福州市马尾区人民政府
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分享到： 马尾区城镇基本医疗保险政策问答发布时间： 发布单位： 【字体：大中小】 城镇职工基本医疗保险 （一）职工参保篇 1. 城镇基本医疗保险主要有几种？主要区别在哪里？ 答：目前福州市城镇基本医疗保险主要有两种，一是城镇职工医疗保险(以下简称“职工医保”)，二是城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。二者的主要区别在于参保条件、缴费比例、统筹基金筹集及支付方式的不同。 2.哪些对象参加职工医保或居民医保？ 答：参保人员与用人单位建立劳动关系后，按“社会保险法”规定应当参加职工医保。根据福州市城镇职工医疗保险实施细则规定，用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记,并按规定缴纳医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员也可以参加职工医保。 未参加城镇职工医保的城镇居民，均可参加居民医保。 3 . 什么是统筹？ 答：社会保险的统筹，是指在一定范围内，统一筹划社会保险基金的征缴、管理和使用。目前福州市医疗保险实行的是市级统筹，即本市行政区内医疗保险基金统一征缴、管理和使用(不含省医保)。 4. 什么是统筹基金？ 答：职工医保的统筹基金主要是指用人单位缴纳的基本医疗保险费，以及历年来的结余和银行利息等。职工个人缴纳的医保费全部划入个人帐户，不计入统筹基金。 居民医保的统筹基金主要是指参保人员每年缴纳的居民医保费、各级财政补助，以及历年来的结余和银行利息等。 5. 如何参加职工医保？缴费比例多少？如何缴费？ 答：职工医保由用人单位向医保中心直接申报，当月申报次月生效。职工医保缴费由单位和职工个人共同承担，单位按职工工资总额的8%缴交，职工个人按职工工资总额的2%缴交。根据当月参保数据，地税部门直接向用人单位征收医保费，职工个人缴交部分统一由用人单位代收。 6.职工医保的缴费基数是怎么规定的？ 答：职工医保以职工工资总额作为缴费基数，最低不低于福州市上年度社平工资的70%，最高不高于福州市上年度社平工资的300%。灵活就业人员以福州市上年度社平工资的70%作为缴费基数。 7.职工医保个人帐户是如何划拨的？ 答：职工医保个人帐户用于本人在定点医院及药店看病买药。其个人帐户按职工的缴费金额划拨，个人缴交部分全部划入个人帐户，同时单位缴交部分41周岁以下的按缴费基数的0.8%、41周岁及以上的按缴费基数的1.5%划入个人帐户，比如：张三，缴费基数为2500元，个人每月缴费2500×2%＝50元，如果张三今年30周岁，每月划拨个人帐户50元+%＝70元；如果张三今年42周岁，每月划拨个人帐户50元+%＝87.50元。 8.职工退休时医保要缴多少年？ 答：职工达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）至少要满25年。25年缴费年限中，职工在按规定参保缴费前原在国家机关、事业单位、国有企业及国有控股企业、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄可视同为基本医疗保险缴费年限。 例如：某退休人员在实际参保缴费前已有工龄10年，按规定参保后，医保实际缴费20年，那么该职工退休时医保的缴费年限为30年，已经满足25年的规定，可以享受相关医保退休待遇。如果不满25年，在退休时按福州市上年度社平工资为基数，按10%比例一次性补足。 9.享受医保退休待遇对实际缴费年限有要求吗？ 答：职工达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）要满25年。对于灵活就业人员、跨统筹转入人员在办理医保退休待遇时，除了25年的缴费年限规定外，另外还有10年的实际缴费年限规定，具体如下： （1）灵活就业人员达到国家法定退休年龄时,缴费年限（含视同缴费年限）须满25年且实际缴费年限满10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。 （2）从外统筹地区转入我市的参保人员，转入后达到法定退休年龄时,累计缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）应满25年且在我市实际缴费年限达到10年的，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。 10. 福州市以外的国有或集体企业下岗工人，工龄能否视同缴费年限？ & 答：福州市以外的国有或集体企业下岗工人，按照福州市有关规定进行政策性补缴后工龄予以视同缴费年限。 11.退休时无力补缴怎么办？若干年后可以补缴吗？ 答：退休时无力补缴的职工，可转为参加城镇居民医保或新农合医保。若干年后职工可以重新办理退休补缴手续，以办理手续时福州市上年度社平工资为基数，按10%比例一次性补足25年，就能享受医保退休待遇。 12.职工退休后还要缴交医保费吗？医保个人帐户怎么划拨？ 答：职工退休后单位和个人无需再缴交医保费。退休人员月退休金在500元及以下的，按本人月退休金的6.4%划入个人帐户，&退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。 13.职工离职后医保怎么续保，可以转外地吗？ 答：职工离职后，个人可凭离职证明、社保卡、身份证到医保中心办理个人续保、缴费手续，缴费时以福州市上年度社平工资的70%为基数按10%比例缴交，一次性缴交到当年底，就可以继续享受职工医保待遇。职工离职后医保关系可以转到外地，只要在外地还是参加职工医保，都可以将医保关系转移到重新就业的其它省市，职工医保缴费年限全国互认，个人帐户余额随医保关系转入对方医保中心。 14.跨统筹转移怎么办理？ 答：医保关系从马尾转移到其它省市的，本人或委托他人到马尾医保中心开具“参保凭证”，凭“参保凭证”到新参保地医保中心办理相关手续。从其它省市转移到马尾医保的，凭“参保凭证”到马尾医保中心填写申请即可。 15.职工重新就业后，要补缴中断期间的医保费吗？ 答：根据有关规定，不论原职工医保在哪里参保，中断时间不超过3个月的,应以本人重新就业后的工资为医保缴费基数，按10%比例进行补缴，补缴后其中断期间的医保待遇可按正常参保人员享受。中断时间超过3个月的,本人可以选择补缴或者不补缴，本人愿意补缴的,以福州市上年度社平工资的70%为基数，按10%比例补缴中断期间的医保费,中断缴费前后视为连续参保；本人不愿补缴的,中断缴费前后不视作连续参保,连续参保时间重新计算。 16 . 首次参保职工和连续参保缴费职工待遇有哪些区别？ 答：职工医保参保人员连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的,统筹基金报销的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,统筹基金报销的最高限额为2万元；连续参保时间24个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。 17. 灵活就业人员重新就业后，原缴交的医保费能退还本人吗？ 答：在马尾参保的灵活就业人员重新就业后，由新单位报增员或提供证明，医保中心会将新单位增员或提供证明的次月起到当年底个人已缴交的医保费退还本人，在新单位开始续保、缴费。在马尾区以外参保的灵活就业人员，在马尾重新就业后，原缴交的医保费能否退还本人以原参保地医保中心的规定为准。原缴交的医保费退还的，次月起转入新单位续保，不能退还的可在次年1月起转入新单位续保。 18.未参加职工医保的原福州市国有、集体企业的下岗职工，新登记参保及医保费补缴有哪些规定？ 答：未参加职工医保的原福州市国有、集体企业的下岗职工人，可以灵活就业人员身份参加职工医保，重新就业的可直接在新单位办理参保登记。根据福州市有关规定补缴相关的医疗保险费后，原在国有、集体企业的工龄可视同缴费年限，具体如下： （1）日前解除劳动关系的，从日起补缴；（2）日到日期间解除劳动关系的，从解除劳动关系的次月起补缴；（3）2004年以后解除劳动关系的，从日起补缴。以办理补缴手续时福州市上年度社平工资的70%为基数按10%比例补缴，一次性补缴到新单位办理医保的前一个月，办理时需要提供本人档案。 19.什么是大病商业补充医疗保险？ 答：大病商业补充保险是指为满足参保人员基本医疗保险保障范围之外的医疗保障需求, 由福州市医保中心统一为全市参加职工医保的在职及退休职工办理的补充医疗保险，其目的是为了降低参保职工发生大病时的个人支付比例。参加大病商业补充保险每人每年缴费65元，由单位或职工个人负担。职工发生医疗费用超出医保统筹报销限额的，由商业保险公司按一定比例报销，参保人员可直接在定点医院刷卡结算。 （二）职工医保待遇篇 1 . 职工医保有哪些医疗待遇？ 答：职工医保医疗待遇主要分为药店购药、普通门诊、特殊病种门诊、住院。 （1）药店购药 ―― 参保职工在福州市五区八县市医保定点的药店均可使用社保卡购药，费用由职工个人帐户支付，个人帐户不足时由个人现金支付。 （2）普通门诊 ―― 参保职工在福州市及马尾医保定点的医疗机构就医，除门诊特殊病种外，参保人员年度内医疗费用符合基本医疗保险目录范围内的，按以下标准报销：& 1)1500元以下（含1500元）的部分，由个人帐户支付，个人帐户不足部分由个人现金支付； 2)1500元以上、6000元以下（含6000元）的部分，由统筹基金按以下比例报销：在职人员在定点医院的费用按60%报销，在定点社区医疗机构的费用按65%报销；退休人员在定点医院的费用按70%报销，在定点社区医疗机构的费用按75%报销。 （3）特殊病种门诊&&1)特殊病种种类：共16种。包括恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、血友病、白内障门诊手术治疗、强直性脊柱炎、重症肌无力、重性精神病人门诊药物治疗。 2)特殊病种确认：门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由医疗保险管理中心定点的二级（含二级）以上综合性医院或专科医院组织完成，其中高血压、糖尿病指定由福州市第一医院、福州市第二医院、省级机关医院、省第二人民医院、福州开发区医院进行确认。 3)特殊病种报销比例：特殊病种起付线为800元，起付线以上部分统筹基金报销比例为：在职人员在定点医院的费用按85%报销，在定点社区医疗机构的费用按90%报销；退休人员在定点医院的费用按90%报销，在定点社区医疗机构的费用按94%报销。 高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高报销限额（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）为&4500&元。 （4）住院 ―― 住院起付线分为三级以上医院800元，三级以下医院600元，年度内多次住院的，按上述标准依次下降200元。起付线以上部分根据医院等级不同报销比例不同。具体如下表： 参保人员 住院医疗费用 三甲 三乙 二甲 二乙 一级 社区 在职职工 85.0% 86.0% 87.0% 88.0% 90.0% 92.0% 退休职工 90.0% 91.0% 92.0% 93.0% 94.0% 95.0% 医保费用10万元以内（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）统筹基金按上表比例报销，10万-30万由商业补充保险按90%报销。 2.职工医保看病或住院具体有哪些流程？ 答：参保职工在需要看病或住院时，只需使用社保卡到定点医疗机构就诊、住院即可。在看病、住院时根据各医院的规定需要缴纳一定的预交金，在看病、住院结束后，凭社保卡到医院收费处结算，应个人负担的由个人现场支付，应由医保统筹基金报销的由医院与医保中心结算。 例如：某在职职工今年第一次到三级甲等医院住院，住院时社保卡内有5000元，同时按医院规定预交了3万元现金，总共住院花了15万元，15万元费用中属于医保目录范围的为14万元，那么该职工可报销的费用如下： 三甲医院在职职工统筹基金报销：(最高支付限额10万-住院起付标准800)X三甲医院报销比例85%=84320元； 大病商业保险报销：(14万元-10万元)X商保报销比例90%=36000元； 合计：=120320元。 个人应负担的费用如下： &&&&住院起付标准：800元； &&&&非医保范围费用：15万元-14万元=1万元； &&&&医保范围内个人负担费用：（医保目录范围费用14万元-住院起付标准800元）139200元-统筹基金及商保报销120320元=18880元； &&&&合计：800+=29680元（即除统筹基金和商保报销以外的费用）。 在办理结算时，该职工社保卡内有5000元，预交金30000元，医院应现场退回职工本人-元。 3.外地发生的医疗费能报销吗？ 答：因工作需要长期驻外（半年以上）的在职人员和异地安置的退休人员，由单位或本人填报“福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表”，到医保中心办理登记手续，同时选择两所安置地医保定点医疗机构就诊。参保人员在福建省内医保联网城市的，凭社保卡在安置地定点联网医院看病就医；参保人员在省外的，由参保人员先行垫付医疗费用，当年内凭相关材料到医保中心办理报销手续。 参保职工因出差、探亲、法定节假日因突发性疾病在外地发生的医疗费用，由参保人员先行垫付，一个月内可凭相关材料到医保中心办理报销手续。 4.办理转诊转院手续有哪些？ 答：办理转诊转院手续应符合以下条件之一：（1）经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外住院就医的疑难病症；（2）因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。 具体流程：由福州市三级甲等医院出具“福州市基本医疗保险转诊转院审批表”，参保职工在转诊转院前持该表到医保中心办理审批手续，转诊转院后的医疗费用由参保人员先行垫付，出院后凭相关材料到医保中心办理报销手续。 5.哪些医疗费用医保不能报销？ 答：参保人员在境外、非定点医疗机构( 急救和抢救除外 )、工伤、打架斗殴、自残、交通事故及其它规定以外情况所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 职工生育保险 1.职工生育保险如何参保？缴费比例多少？如何缴费？ 答：职工生育保险由用人单位向医保中心直接申报，当月申报次月生效。生育保险费由用人单位按其职工工资总额的0.7%缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。 2.生育保险缴费基数是怎么规定的？ 答：职工生育保险以职工工资总额做为缴费基数，职工月缴费基数最低不得低于福州市上年度社平工资的60%，最高不超过福州市上年度社平工资的300%。 3.生育保险是否可以补缴？ 答：福州市统筹区内或省内外统筹区转入到我市参保的职工，因各种原因中断缴费三个月以内的，应以本人现工资总额为缴费基数一次性补缴后，方可视同连续缴费。中断缴费时间超过三个月或省外跨统筹区转入到我市参保的职工，连续缴费时间重新计算，从最后一次建立生育保险关系起计算缴费年限（经组织调动除外）。 4.生育费用如何报销？ 答：日起，生育实行预登记制度，自确认怀孕起可持生育服务证原件及复印件、本人社保卡、确认怀孕的诊断依据（标明预产期）到医保中心办理登记手续，登记后可持社保卡在福州市医保定点机构直接结算产检及生育费用。 在外地生育的应在分娩两年内（流产半年内）到医保中心办理手工报销手续，需提供以下材料：本人社保卡、生育服务证原件及复印件、本人农行帐户、住院生育发票原件、生育费用汇总清单、医嘱单、出院小结、产检发票原件、产检清单、产检病历原件及复印件（以上医院材料需加盖医院公章）。 参加生育保险并连续缴交生育保险费12个月以上（分娩当月往前计算）的职工，可以按照规定报销不高于以下金额的生育费用：产前检查费用600元，住院分娩单胎顺产2500元，难产（包括多胎）3300元，剖宫产5300元；流产（引产）2000元。女方不符合生育险报销待遇条件的，可由其符合条件的配偶报销住院分娩费用，报销总额最高不超过女职工应报销额的70%。 5.生育津贴发放有哪些规定？ 答：参加生育险的女职工符合国家计划生育政策的，按以下产假天数发放生育津贴： && （1）正常分娩的，产假98天（其中产前假15天）； && （2）难产（含剖宫产）的，增加产假15天； && （3）生育多胞胎的，每多生育一婴，产假增加15天； && （4）晚育并领取独生子女光荣证的，产假135天（难产且晚育并领取独生子女光荣证的天数累加不得超过135天）； && （5）婴儿分娩后夭折的，产假90天； && （6）怀孕3个月（含）以内流产的，产假15天；怀孕3个月以上流产的，产假42天。 生育津贴标准按参保职工生育时所在单位上年度职工月平均工资计算，每月30天按天发放，即企业年度缴费工资总额÷企业年度参保总人数÷12个月÷30天。 城镇居民基本医疗保险 （一）居民医保参保篇 1.哪些人可参加居民医保？ 答：凡马尾区内(含琅岐)具有本区户籍未参加城镇职工医保的居民，以及在本区幼儿园、中小学、职高、中专、技校就读的在校学生，均可参加城镇居民基本医疗保险。 2.居民医保怎么参保登记？ 答：马尾区(含琅岐)户籍居民于每年7－12月到户籍所在社区登记。需提供材料为：“福州市马尾区居民参加医疗保险登记表”1份、近期1寸免冠彩照1张、居民身份证原件及复印件1张、户口簿（户主页、本人页）原件及复印件1张。 3.新生儿怎么参保登记，享受日期从什么时候开始？ 答：1周岁以内新生儿由其监护人持新生儿户口簿原件及复印件1张、“福州市城镇居民参加医疗保险缴费登记表”1份（加盖社区居委会公章）直接到医保中心窗口办理参保登记，并一次性缴纳当年的医保费。 新生儿出生三个月内参保的，从出生之日起享受居民医保待遇；出生三个月后参保的，从参保缴费之日起享受居民医保待遇。 4.港澳台居民可以参保吗？& 答：港澳台非从业人员在马尾区居住满一年的，可以参加城镇居民医保。可于每年7－12月携带所居住社区开具的一年以上居住证明、“福州市城镇居民参加医疗保险缴费登记表”1份（需社区盖章）、港澳台身份证原件及复印件1张以及近期1寸免冠彩照1张到所属社区或区医保中心窗口办理参保登记。 5.居民医保个人缴费金额是多少？ 答：成年居民每年150元，在校生和未成年居民每年40元。1-2级重度残疾人员、城镇低保人员以及优抚人员，个人不缴费由政府全额补助。 6.参加居民医保怎么缴费？忘记缴费可以补缴吗？ 答：每年7月－12月为次年城镇居民医保缴费时间。缴费方式主要有：(1)参保人员持社保卡或医保卡号（首次参保未领卡的）到福州市中国农业银行各网点现金缴交、银行自助缴费或网上银行进行缴费；(2)参加职工医保的职工可持社保卡到定点药店代缴；(3)参加职工医保的职工与医保中心签订协议后，使用个人帐户资金为其亲属代缴（限两人以下）。 在规定缴费时间忘记缴费的，凭本人身份证或社保卡到医保中心窗口办理补缴手续，医保待遇从缴费之日起两个月后生效。 7.如何办理职工医保个人帐户为其亲属代缴？ 答：参加职工医保的职工，本人带身份证原件复印件1份、户口簿原件及复印件1份、亲属身份证复印件1份、户口簿复印件1份（非户口簿上家庭成员的亲属需提供关系证明），到参保所在地医保中心签订“个帐代缴协议书”，使用其职工医保个人帐户余额为亲属缴纳城镇居民医疗保险费。每年7－12月，从其职工医保个人帐户扣缴相应的居民医保费，个人帐户余额不足的，应及时到农业银行现金缴交。 8.居民社保卡如何领取？丢失了怎么办？ 答：居民社保卡由社区或学校到医保中心统一领取，个人向社区或学校领取即可。 社保丢失的，本人带身份证原件复印件1份、任一银行卡，到医保中心现场办理补卡手续，需缴社保卡工本费25元/张（只刷银行卡不收现金）。代办未成年人的需提供户口簿原件复印件1份或关系证明。 （二）居民医保待遇篇 1.居民医保待遇有哪些？ 答：居民医保待遇主要有普通门诊、特殊门诊和住院。居民医保不设个人帐户，不能在药店购药。 2.普通门诊的使用范围及额度？ 答：参保居民在户口所在地医保定点的社区卫生服务中心或乡镇卫生院普通门诊通过刷社保卡就医，享受普通门诊统筹待遇。每次就诊起付标准为10元，统筹基金报销比例为50%&，全年累计最高报销限额为1000&元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。 3.居民医保特殊病种有哪些？ 答：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；（2）重症尿毒症透析；（3）器官移植术后抗排异治疗；（4）精神分裂症；（5）糖尿病；(6)高血压病；（7）血友病；&（8）结核病规范治疗；（9）苯病酮尿症；（10）重性精神病人门诊药物治疗；（11）强直性脊柱炎；（12）重症肌无力。未成年人另增：(1)&再生障碍性贫血；（2）门诊危重病抢救；(3)癫痫病；(4)系统性红斑狼疮；(5)支气管哮喘；（6）儿童先天性心脏病。 4.居民医保特殊病种如何确认？ 答：先由二级以上医保定点综合性医院或专科医院相关专科副主任以上医师，做出临床诊断，填写“福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表”，报医院医保办（或医务科）确认签章；再由参保患者（或其家属）持社保卡、“确认表”、就医病历及相关检验报告等到医保中心审核、报备。 高血压病、糖尿病临床确认工作由福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院、省第二人民医院和福州开发区医院组织进行。 5.住院和特殊病种的起付标准和医保基金报销比例是多少？报销封顶线是多少？ 答：首次住院和门诊大病的起付标准和医保基金报销比例： 医疗机构 类别 三甲（不含专科） 三乙、二甲及二甲以上专科 二乙、一级 社区卫生服务中心、乡镇卫生院 起付&标&准 成年人 800元 400元 300元 150元 未成年人 400元 200元 150元 75元 支付&比&例 成年人 55% 65% 75% 85% 未成年人 60% 70% 80% 90% 年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。其中高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高报销限额为&4000&元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。 连续参保每满1年的，其医保统筹基金报销比例按上一年度报销比例提高1个百分点，累计不超过首次参保时的5个百分点。 每年统筹基金最高报销限额为14万元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分），6万以内按上述表内比例报销，6万-14万按30%报销。 6.居民医保可以报销生育费用吗？ 答：符合我省计划生育政策规定的城镇女性参保居民，生育医疗费用可以报销，最高报销800元。办理报销手续时，需提供出院小结、住院发票原件、费用总清单、生育服务证原件及复印件、本人农业银行帐号。 7.外地的医疗费用能报销吗？ 答：参保居民长期居住外地的，应提供在异地的长期居住证明，到医保中心填写“异地安置申请表”，办理异地安置手续，自行选择一所外地医保定点医疗机构就医。在福州市五区八县的可直接使用社保卡结算医疗费用，福州市以外的需个人先行垫付，本年度内持相关材料到医保中心办理手工报销手续。 临时去外地因突发性疾病发生的医疗费用，应由参保人员先行垫付，出院后一个月内可凭相关材料到医保中心办理报销手续。 8.怎么办理转诊转院手续？ 答：办理转诊转院手续应符合以下条件之一：（1）经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外住院就医的疑难病症；（2）因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。 具体流程：由福州市三级甲等医院出具“福州市基本医疗保险转诊转院审批表”，参保职工在转诊转院前持该表到医保中心办理审批手续，转诊转院后的医疗费用由参保人员先行垫付，出院后凭相关材料到医保中心办理报销手续。 9.未领到社保卡，发生的医疗费用如何报销？ 答：未领到社保卡的参保人员发生的医疗费用，由本人先行垫付，待治疗结束后携带相关材料到医保中心办理报销手续。 （三）学生医保篇 1.什么条件可以参加学生医保？ 答：凡马尾区内(含琅岐)幼儿园、中小学、职高、中专、技校就读的在校学生，均可参加城镇居民基本医疗保险。 2.学生参保个人缴费金额是多少？ 答：在校生每人每年缴费40元，1-2级重度残疾人员、城镇低保人员以及优抚人员，个人不缴费由政府全额补助。 3.在校学生怎么进行参保登记？ 答：每年7－12月由马尾区各参保学校组织学生填写“福州市马尾区在校中小学生参加医疗保险登记表”，并将登记表和学生户口簿本人页复印件汇总后统一报送区医保中心。 4.外籍学生如何参保？ 答：外籍学生由学校统一组织于7－12月办理参保，提交“福州市马尾区在校中小学生参加医疗保险登记表”并提供外籍身份证或护照复印件（原件学校审核）。 5.学生参保怎么缴费？忘记缴费可以补缴吗？ 答：每年7月－12月为次年城镇居民医保缴费时间。缴费方式主要有：(1)参保人员持社保卡或医保卡号（首次参保未领卡的）到福州市中国农业银行各网点现金缴交、银行自助缴费或网上银行进行缴费；(2)参加职工医保的职工可持社保卡到定点药店代缴；(3)参加职工医保的职工与医保中心签订协议后，使用个人帐户资金为其亲属代缴（限两人以下）。 在规定缴费时间忘记缴费的，凭本人身份证或社保卡到医保中心窗口办理补缴手续，医保待遇从缴费之日起两个月后生效。 6.参加职工医保的学生家长怎么为学生办理代缴？ 答：参加职工医保的学生家长，本人带身份证原件复印件1份、户口簿原件复印件1份、学生身份证或户口簿复印件1份到参保所在地医保中心签订“个账代缴协议书”，使用其职工医保个人帐户余额为学生缴纳城镇居民医疗保险费。每年7－12月从其职工医保个人帐户扣缴相应的居民医保费，余额不足的应及时到农业银行现金缴交。 7.在校学生毕业后医疗保险要如何接续？ 答：在校生毕业后可转为户籍所在地居民医保、新农合医保或灵活就业人员职工医保，已就业的转入用人单位参加职工医保。 8.在马尾区学校参保，后又到福州市其他区县读书，医保该怎么接续？ 答：由福州市其他区县的学校统一报送当地医保中心参保，其他区县的学校未组织参保的可转为户籍所在地居民医保或新农合医保。 9.学生医保享受哪些待遇？ 答：除了居民医保的普通门诊、特殊门诊和住院待遇外，在校学生还享受学生意外险。学生医保不设个人帐户，不能在药店购药。 10.什么是学生意外险？报销比例是多少？ 答：参加居民医保的在校学生，因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害补充保险。 学生意外险报销比例如下： （1）意外伤害时发生的急救车费、医院门（急）诊符合福州市居民医保“三目录”范围内的医疗费用，按95%比例赔付。全年赔付限额为5000元。 （2）意外伤害导致伤残、烧伤的，根据伤残程度给予赔付，最高赔付金额为1.5万元； （3）意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金1.5万元。 11.学生意外险报销手续有哪些？ 答：由本人先行垫付医疗费用，待治疗结束后提供相关材料到医保中心办理报销手续。办理时应提供门诊病历复印件1份，门诊医疗费用原始发票原件，门诊医疗费用明细单，学生社保卡复印件1份，申请人（即监护人）身份证复印件1份，学生意外伤害保险理赔申请书（需学校或社区盖章），户口本原件复印件1份。若监护人、学生的户口本不在同一本户口本上的，需提供结婚证复印件以及出生医学证明复印件一份或者所在地公安局的户籍证明原件一份；学生理赔申请书上的申请人（即监护人）银行存折或银行储蓄卡复印件&(需备注开户行的银行网点）。 12.&学生普通门诊的使用范围及额度？ 答：参保学生在学校所在地医保定点的社区卫生服务中心或乡镇卫生院普通门诊通过刷社保卡就医，享受普通门诊统筹待遇。每次就诊起付标准为10元，统筹基金报销比例为50%&，全年累计最高报销限额为1000&元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。 13.学生特殊病种有哪些？ 答：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；（2）重症尿毒症透析；（3）器官移植术后抗排异治疗；（4）精神分裂症；（5）糖尿病；(6)高血压病；（7）血友病；&（8）结核病规范治疗；（9）苯病酮尿症；（10）重性精神病人门诊药物治疗；（11）强直性脊柱炎；（12）重症肌无力。未成年人另增：(1)&再生障碍性贫血；（2）门诊危重病抢救；(3)癫痫病；(4)系统性红斑狼疮；(5)支气管哮喘；（6）儿童先天性心脏病。 14.特殊病种治疗项目如何确认？ 答：先由二级以上医保定点综合性医院或专科医院相关专科副主任以上医师，做出临床诊断，填写“福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表”，报医院医保办（或医务科）确认签章；再由参保患者（或其家属）持社保卡、“确认表”、就医病历及相关检验报告等到医保中心审核、报备。 其中高血压病、糖尿病临床确认工作由福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院、省第二人民医院和福州开发区医院组织进行。 15.学生住院和特殊病种的起付标准和医保基金报销比例是多少？报销封顶线是多少？ 答：首次住院和门诊大病的起付标准和医保基金报销比例： 医疗机构 类别 三甲（不含专科） 三乙、二甲及二甲以上专科 二乙、一级 社区卫生服务中心、乡镇卫生院 起付 标准 未成年人 400元 200元 150元 75元 报销 比例 未成年人 60% 70% 80% 90% 年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。其中高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高报销限额为&4000&元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。 连续参保每满1年的，其医保统筹基金报销比例按上一年度报销比例提高1个百分点，累计不超过首次参保时的5个百分点。每年统筹基金最高报销限额为14万元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分），6万以内按上述表内比例报销，6万-14万按30%报销。 16.学生未拿到社保卡医疗费用如何报销？ 答：学生未领到社保卡发生的医疗费用，由本人先行垫付医疗费用，待治疗结束后将相关材料送到医保中心办理报销手续。 17.外籍学生如何制卡？ 答：当年医保费已缴交的学生，本人携带有效证件（需与参保时证件一致）原件及复印件到医保中心直接办理；如代办还需提供代办人身份证原件及复印件。 马尾区医保中心联系方式 福州市医保统一政策咨询电话968906 马尾参保管理科：163705 马尾医疗管理科：163707 马尾社保卡挂失、补卡： 马尾医保值班电话： 上班时间：8:30－12:00&　14:30－17:30（法定公休、节假日除外） 夏令上班时间：8:30－12:00　&15:00－17:30（法定公休、节假日除外） 福州市医保中心网站：www.
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