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恩施市城镇居民基本医疗保险知识简介
　　一、参保对象范围：
　　本市境内未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民。
　　二、参保登记地点：
　　（一）城镇非从业居民和未在校少年儿童以家庭为单位，到户籍所在地或居住地乡镇、街道办事处劳动保障服务中心办理参保登记手续；
　　（二）在校学生由所在学校负责集中办理参保登记手续。
　　三、参保程序：
　　城镇居民参保持家庭户口簿（长期居住在本市的外地户籍人员持本人身份证）、近期一寸免冠彩色照片１张（14岁以下的可不提供）、已参保家庭成员社会保障卡（含州、市医保卡）到乡镇、街道办事处社会保障服务中心办理参保登记，凭《居民医疗保险基金征集核定通知单》到市地税部门缴费。其中，低保人员和重残人员另需分别提供《恩施市城市居民最低生活保障金领取证》原件、《中华人民共和国残疾人证》原件。
　　四、缴费标准：
　　（一）在校学生和年龄在18周岁以下的人员个人缴费标准为每人每年20元，财政补助为每人每年100元；
　　（二）低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民个人缴费标准为每人每年80元；财政补助标准为每人每年180元
　　（三）城镇低保对象、重度残疾人个人（以下简称低保重残人员）不缴费；财政补助260元
　　（四）其他人员个人缴费标准为每人每年160元，财政补助每人每年100元
　　城镇居民基本医疗保险个人缴费及财政补助标准随州政府规定同步调整。
　　五、医疗保险待遇：
　　个人门诊补助：
　　少年儿童、在校学生及其他年龄在18周岁以下的参保人员，个人门诊补助为12元/年；年龄在18周岁以上的参保人员，个人门诊补助为26元/年。个人门诊补助金额当年没使用完的，可结转下年继续使用。
　　住院医疗费报销：
　　参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费，超过住院医疗费起付标准以上的费用，按规定比例报销。一年内最高报销金额为3万元。
　　（一）住院医疗费起付标准（以下简称起付标准）
　　参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人承担一定数额的医疗费称为住院医疗费起付标准。
　　（二）住院医疗费报销比例严重慢性疾病门诊医疗费报销：
　　（一）参保人员患有下列疾病，经恩施市基本医疗保险专家委员会鉴定，按60%报销门诊医疗费，一年内最高报销金额1200元。
　　（1）心脏病（心功能二级以上）
　　（2）慢性肾病（肾功能失代偿期）
　　（3）血友病
　　（4）系统性红斑狼疮
　　（5）肝硬化
　　（二）参保患者如接受肿瘤放化疗、血液透析、器官移植抗排异治疗的门诊医疗费，按50%的比例报销，报销金额计入住院报销金额。
主办单位┃恩施土家族苗族自治州中心医院│武汉大学恩施临床学院││
医院地址┃湖北省恩施市舞阳大道158号〔西医部〕│湖北省恩施市航空大道178号〔中医部〕　邮政编码┃445000
咨询电话┃〔西医部〕8224317〔中医部〕
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巴东县兴东建设总公司与巴东县城镇职工基本医疗保险管理局不履行法定职责二审行政判决书
湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院行 政 判 决 书（2014）鄂恩施中行终字第00084号上诉人（原审被告）巴东县城镇职工基本医疗保险管理局，住所地：湖北省巴东县信陵镇中环路162号。组织机构代码：。法定代表人胡朝良，局长。被上诉人（原审原告）巴东县兴东建设总公司，住所地：湖北省巴东县信陵镇营沱小区北京大道132号。组织机构代码：。法定代表人黄泽钧，董事长。原审第三人陈淑明（系死者黄家喜之妻），待业。原审第三人黄慧（系黄家喜之女），待业。原审第三人黄俊凯（系黄家喜之子），在校学生。上诉人巴东县城镇职工基本医疗保险管理局因与被上诉人巴东县兴东建设总公司不履行法定职责一案，不服巴东县人民法院（2014）鄂巴东行初字第00014号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，日，原告巴东县兴东建设总公司按招投标程序承建了巴东县大众公共汽车客运站房及附属楼建设项目，总工期240天。工程开工后，原告依据被告的核定，于日在地税部门缴纳了巴东县大众公共汽车客运站房及附属楼建设项目的工伤保险费用363150元。日，黄家喜在巴东县大众公共汽车客运站一楼安装卷闸门时从人字梯上摔下受伤，经宜昌市中心医院、宜昌市第一人民医院治疗无效，于同年7月22日死亡。事故发生后，原告于当日向被告报告了黄家喜受伤情况，被告接到报告后，派工作人员进行了调查。日，巴东县人力资源和社会保障局根据第三人陈淑明的申请，于日作出《认定工伤决定书》，认定死者黄家喜属因工死亡，决定认定为工亡。日，原告向被告提交巴东县工亡职工工伤保险待遇审批表，要求被告支付黄家喜工亡待遇。被告认为原告未按照（巴政办发（号）文件的第二条第二款的规定在办理保险时提交职工花名册，于日，作出《关于黄家喜工亡保险待遇不予支付的决定》。原告不服该决定，向法院提起行政诉讼，要求被告履行支付黄家喜工亡待遇的法定职责。同时查明，第三人陈淑明系死者黄家喜之妻，第三人黄慧系黄家喜之女，第三人黄俊凯系黄家喜之子。原审认为，原告巴东县兴东建设总公司按招投标程序承建了巴东县大众公共汽车客运站房及附属楼建设项目，后原告依据被告核定的金额于日在地税部门缴纳了巴东县大众公共汽车客运站房及附属楼建设项目的工伤保险费用，为该项目办理了工伤保险。后因原告单位职工黄家喜在该工程的施工过程中受伤死亡，经巴东县人力资源和社会保障局认定为工伤。现原告向被告申请支付工伤保险待遇，被告以原告没有提供投保花名册为由拒绝支付，对于是否提交了花名册双方均未能提供证据证明，但根据被告提供的巴东县工伤保险知识简介上来看，原告单位参加工伤保险应备齐单位营业执照复印件、职工个人信息（含工资）花名册、职工身份证复印件、工伤参保审批表、工程项目合同书或者中标通知书复印件等全部资料后被告方才审批，被告审批后开具核定通知由原告到县行政服务中心地税窗口办理缴费手续。同时巴政办发（号文件中亦规定“建筑行业可按项目工程中标额的4‰以实名制缴纳工伤保险费”。故应认定被告在开具核定单时已对原告提交的参保资料的完整性进行了审查，因此被告以原告为其承建的巴东县大众公共汽车客运站房及附属楼建设项目施工人员办理工伤保险未提供该项目施工人员花名册为由，而拒绝支付其职工伤亡的工伤保险待遇的理由不能成立。被告应依据法律规定为原告支付黄家喜的工伤保险待遇。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项之规定，判决：被告巴东县城镇职工基本医疗保险管理局在本判决生效后5日内按照法律法规的规定支付第三人黄家喜的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告巴东县城镇职工基本医疗保险管理局负担。上诉人巴东县城镇职工基本医疗保险管理局不服原审法院前述判决，上诉称：一审判决未正确理解建设工程工伤保险的法律概念和具体操作方法步骤。本案中，被上诉人巴东县兴东建设总公司在中标巴东县大众公共汽车客运站房及附属楼建设项目后，经医保局按照其中标金额核发工伤保险费后，于日缴纳了工伤保险费，但在工伤保险费缴纳时该工程并未开工，所以核定和缴纳保险费用时，被上诉人根本未提交也无法提交职工信息花名册。而一审判决按照其他工伤保险的一般流程认为在建立工伤保险关系核定缴纳工伤保险费用时即已提交了职工信息花名册的推论是完全错误的。请求撤销一审判决。被上诉人巴东县兴东建设总公司及原审第三人在二审期间没有提交书面答辩意见二审查明的事实与原审同。本院认为，在卷证据证人证言、住院资料等证据证实了原审第三人的直系亲属黄家喜在工作期间受伤并医治无效死亡的基本事实，已经巴东县人力资源和社会保障局认定为工亡。上诉人接到被上诉人关于死者受伤的报告后，曾派员进行了事故调查，其调查报告称：该同志受伤情况属实，该工程参加了工伤保险。上诉人作为工作资料散发的“巴东县工伤保险知识简介”中参保资料明确规定需要提交“职工信息花名册、职工身份证复印件”等、参保流程明确规定“备齐上述材料后，报送县医保局审批。持医保局核发的通知单办理缴费手续”。作为社会保险行政部门或者社会保险经办机关应该按照《工伤保险条例》等法律、行政法规的规定依法负责辖区内的工伤保险工作，依法承办工伤保险事务。本案中，上诉人巴东县城镇职工基本医疗保险管理局收取保险费用时不考虑企业缴费方式是否符合《工伤保险条例》等法律行政法规、是否符合规范性文件的规定，而在核定支付工伤保险待遇时又强调企业缴费不符合规范性文件的规定，这种双重标准有损社会保险事业的公信力，有损企业缴费的积极性，有损受伤害职工的合法权益。上诉人巴东县城镇职工基本医疗保险管理局决定不予支付工伤保险待遇的理由是县人民政府的规范性文件“企业参保人员发生增减变化时，企业应及时书面报告统筹地社保机构“的规定，该条款并没有强制性规定不及时报告花名册即不予支付工伤保险待遇，该条规定旨在规范参保企业依法缴费参保，加强社保部门对企业缴费的监督管理。而且被上诉人巴东县兴东建设总公司在事故发生后立即报告了上诉人巴东县城镇职工基本医疗保险管理局，上诉人自己派员作出了参保企业职工受伤属实的结论，现不支付工伤保险待遇既不合法也不合理。综上，原审判决上诉人依法履行法定职责并无不当，原判认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，其上诉请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人巴东县城镇职工基本医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。审判长　　蔡斌审判员　　周刚审判员　　彭文二〇一四年九月二十八日书记员　　张宁
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广州市城镇职工基本医疗保险就医指南
一、城镇职工医保卡
（一）领卡后的注意事项
1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。
2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。
（二）医保卡的使用
1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。
2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。
3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。
银行服务电话：
中国光大银行：95595
中国农业银行：95599
广州银行（原广州市商业银行）：96699&&&
4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。
参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。
5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。
广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：。
（三）个人账户支付范围
参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：
（一）缴交社会医疗保险费。
（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。
（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。
（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。
提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。
二、城镇职工医保待遇
就医流程图
＊首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。
（一）享受医保待遇的起始时间
1．城镇职工、外来从业人员基本医疗保险参保人以及参加住院保险的非本市城镇户籍从业人员：从参保缴费次月开始享受相应的医保待遇。
2．灵活就业人员医疗保险参保人的医保待遇须有等待期。参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医保待遇。但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医保待遇：
（1）原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员；
（2）符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员；
（3）政策规定的其他情形。
3．用人单位或参保人员不按时缴纳医疗保险费的，在欠缴费次月起暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付基本医疗保险统筹待遇。参保人员终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇。
（二）医疗保险基金不予支付的情形
有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
1．未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；
2．在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用；
3．自杀、自残的（精神病除外）；
4．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
5．交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分；
6．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；
7．属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
8．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
（三）普通门（急）诊待遇标准
1.普通门诊统筹金的筹集标准和办法
本年度本人基本医疗保险
月缴费基数
每人每月1％
从个人医疗账户中划扣
上年度本市单位职工
月平均工资
灵活就业人员
上年度本市单位职工
月平均工资
每人每月1％
从其缴纳的基本
医疗保险费中拨转
外来从业人员
上年度本市单位职工
月平均工资
每人每月0.7％
从外来从业人员
基本医疗保险基金中拨转
2.普通门诊统筹待遇标准
统筹基金支付比例（%）
统筹基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构（含指定专科定点机构)
每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。
灵活就业人员
外来从业人员
★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。
3.就医须知
除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外，参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为门诊选定医疗机构。自2010社保年度（日-2011年6月30日，以下简称“新年度”）起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：
（1）首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。
（2）参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。
（3）参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。
（4）新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。
（5）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。
（四）指定慢性病门诊待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：
统筹基金支付比例（%）
统筹基金最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构
每个病种每月150元
灵活就业人员
外来从业人员
（五）门诊特定项目待遇标准
1．类别、就医地点、确诊与登记
确诊与登记
登记有效期
二、三级医疗机构
恶性肿瘤化疗、放疗
在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理
尿毒症血透、腹透
指定的二、三级医疗机构
肾移植术后抗排异治疗
指定的三级医疗机构
肝脏移植术后抗排异治疗
血友病治疗
慢性丙型肝炎治疗
指定的医疗机构
六个月(最多登记三次)
重型β地中海贫血治疗
指定的二、三级医疗机构
慢性再生障碍性贫血治疗
指定的医疗机构
凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理
*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
2．起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额
门诊特定项目类别
共付段统筹基金支付比例（%）
基金每月最高支付限额
在职职工、灵活就业人员
外来从业人员
在职职工、退休人员、灵活就业人员
外来从业人员
在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）
外来从业人员（元/月）
1600元/社保年度
800元/社保年度
与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致
恶性肿瘤化疗、放疗
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗
肝脏移植术后抗排异治疗
重型β地中海贫血治疗
血友病治疗
慢性再生障碍性贫血治疗
慢性丙型肝炎治疗
与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致
*最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
（六）住院待遇标准
1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
●自费费用；
●先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；
●起付标准及以下费用；
●共付段自付费用；
●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。
2. 每次住院起付标准（元）
定点医疗机构等级
在职职工、灵活就业人员
外来从业人员
※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
3.共付段基金支付比例及个人自付比例（%）
定点医疗机构等级
在职职工、灵活就业人员
外来从业人员
统筹基金支付
统筹基金支付
统筹基金支付
4. 住院床位费每床日结算标准（元）
定点医疗机构等级
门（急）诊留观
【注意事项】
1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡/社保卡和有效身份证件。
2.在出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
3.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。
4.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗。
5.住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。
（七）统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）
在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的6倍，2010社保年度为272190元；外来从业人员基本医疗保险的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍，2010社保年度为217752元。
（八）重大疾病医疗补助金支付比例
享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。
（九）补充医疗保险支付标准
已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先支付部分费用（不含“三个目录”规定应由个人先支付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
三、异地就医
（一）异地就医范围
参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的职工基本医疗保险待遇：
1．在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上，已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的；
2．经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；
3．异地急诊住院或急诊留观的。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。
（二）异地就医管理
对于在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上的参保人，按长期异地就医管理。参保人可就近在我市医保经办机构办理异地就医手续，申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》，记录异地就医信息。
市级统筹实施后，参保人在纳入市级统筹的广州市行政区域内就医时无需办理异地就医手续，原办理了广州市行政区域内异地就医的参保人不再享受异地就医待遇，参保人在当地定点医疗机构就医发生的费用可直接记帐结算。
四、零星报销
通常情况下，参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续：
1．符合异地就医范围的基本医疗费用；
2．因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；
3．经我市医保经办机构核准，参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。
原各独立统筹区参保人在市级统筹实施前发生的符合原统筹区规定范围的医疗费用，仍需在原统筹区医保经办机构办理零星报销手续。
五、个人先支付费用比例调整标准
从日开始，参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先支付费用比例按以下标准调整：
（一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。
（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。
六、就医管理有关规定
（一）参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
（二）不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。
（三）参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医疗费用记帐或零星报销手续。
（四）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准而故意延长住院时间。
（五）参保人个人骗取医保基金，情节严重未构成犯罪的，由公安机关按《治安管理处罚法》处理；情节严重的，移送司法机关依法追究刑事责任。
七、温馨提示
（一）广州市城镇职工基本医疗保险政策中涉及的年度，除特别注明外，均指社会保险年度，即当年7月1日至次年6月30日。
（二）本指南所称的基本医疗费用是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。
（三）在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项一般均可由医疗机构通过系统直接办理，参保人无需亲临医保经办机构。在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。
（四）从日起，我市各独立统筹区将分步实施市级统筹，统一执行市本级统筹区的城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定。具体实施时间如下：从化市日，花都区日，增城市日，番禺区日。各独立统筹区在市级统筹实施前仍执行当地医保管理有关政策及规定。
（五）本指南未尽之处，可通过以下方式查询。
广州市劳动保障信息网网址：
广州医保管理网网址：
省、市劳动保障咨询热线：12333
3．亲临我市医保经办机构
医保经办机构名单
对外服务时间
市医保局越秀分局
越秀区梅东路28号4-7楼
周一至周五 9：00～17：00
周六 9：00～12：00
市医保局海珠分局
海珠区新港西路千禧一街2-4号首层
周一至周五 9：00～17：00
市医保局荔湾分局
荔湾区芳村大道友伦里1号首层
周一至周五 9：00～17：00
市医保局天河分局
天河区广和路17号首层
周一至周五 9：00～17：00
市医保局白云分局
白云区景云路38号首层自编05号
周一至周五 9：00～17：00
市医保局黄埔分局
黄埔区大沙东路311 号（2010年10月启用）
周一至周五 9：00～17：00
南沙区环市大道中17号三楼
周一至周五上午8：30～12：00
下午14：00～17：00
市医保局萝岗分局
广州经济技术开发区志诚大道331号
周一至周五上午8：45～11：30
下午13：30～16：30
花都区医保办
花都区新华街公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内
周一至周五上午8：30～12：00
下午14：30～17：30
番禺区医保办
番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼
周一至周五上午8：30～12：00
下午14：30～17：30
从化市医保中心
从化市新城东路54号
周一至周五上午8：30～12：00
下午14：30～17：30
增城市医保中心
增城市荔城街荔兴路18号广发银行5-6楼
周一至周五上午8：30～12：00
下午14：30～17：30
温馨提示：本宣传资料内容如与政策有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。
广州市医疗保险服务管理局
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二〇一〇年十一月编印