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海南安宁医院骗2400万元医保金给员工发奖金
经济参考报
在长达三年多的时间内，海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人2962人次，套取医保金2400余万元，用于发放医护人员奖金，医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪，海口市中级人民法院数罪并罚，决定执行有期徒刑十七年，剥夺政治权利五年，并处罚金人民币十万元，没收个人财产人民币十万元。
作为老百姓救命钱的医保金为何屡屡被骗取，医保基金监管为啥总缺位？不少业内人士认为，强化医保基金监管，使其不流于形式已迫在眉睫。
医院“下套”骗医保只为员工发奖金
海南省安宁医院在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利收入也大幅提高，然而，这些收入的提高竟然源自于骗取国家医保基金的非法途径。
记者从海口市检察院了解到，海南省安宁医院属于精神病专科医院。精神病复发率较高，患者一般需要长期治疗。久而久之，有科室利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保、增加收入。
“所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，为什么医护人员愿意“以身试法”呢？记者从海南省安宁医院了解到“挂床住院”骗取医保基金，主要为增加医护人员的奖金收入。医护人员的奖金与科室收入挂钩的分配模式，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。
“例如科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”一位护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。
海南省纪委审查结果显示，海南安宁医院年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414多万元。
事实上“挂床病人”越来越多，其漏洞也越来越多。据海南省纪委办案人员介绍，他们在调查中发现，一些伪造的病历材料，不仅出现多个雷同病历，甚至不同患者检查项目的化验单数据竟然完全相同。
海南安宁医院的内部人士透露，那段时间给病人办理入院手续时只要说“这是请假病人”，大家就心照不宣地明白了：这类病人不用交住院押金，也根本不用住院。
医保覆盖面作“加法”监管机制不应作“减法”
一位名叫詹连丽的患者家属介绍，其父亲詹其全在省安宁医院住过两次院，第一次是在2001年，第二次是2006年到2007年间。日至日期间其父亲没有在省安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生说挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药，所以他们就同意了。他们对该期间产生的治疗费用6.7万元不知情，医院也没收取过家属任何费用。
海南省安宁医院临床四科医生许某向记者介绍说，他2007年开始在海南省安宁医院临床三科工作，当时很多病人都没有享受医疗保险，所以挂床的很少，但2010年后有医疗保险的挂床病人就增多了。科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处，病人可以免费吃药和治疗，在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入，但这种情况是不允许的，病人请假期间在正常情况下医院是不应该有相关的医疗费用产生。省安宁医院科室对收治的挂床病人给予一些常规的药物治疗和做一些常规的医学检查，这些都是免费的。
事实上，全国医保全面扩容后，医保金保证供给与控制费用的双重责任加重。目前，医保基金已逐渐成为医疗机构主要收入来源。为此，部分医院千方百计通过骗取医保基金，增加医院收入。
据记者了解，在海南省，医院骗取医保基金的违法行为，也绝非仅海南安宁医院一家。海南省东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元，该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉；海南那中建农场医院套取医保资金47万余元，该院院长于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。
记者采访发现，医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍，海南省安宁医院内部监督机制不健全，疏于对医院领导管理监督，虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑，但在医院院长带头违规违法时，单位监督机制形同虚设。
与此同时，大多数地区还在沿用按项目付费的后付制医保支付方式，最大的弊端在于无法约束医疗服务提供者诱导参保人购买服务的行为。一些业内人士认为，当前医保覆盖面不断扩大，监管机制却没有相应跟进完善，导致骗保、套保者有恃无恐，而医保部门取证难度大，执法手段还是依靠现场检查。
因此，在业内人士看来，在医保基金支出压力日增的情况下，虚假就医、挂床、分解住院、刷卡套现、倒卖药品等医保欺诈违规行为就见惯不怪了。
扎紧医保金监管笼子，不让救命钱再“受伤”
一些业内人士表示，随着医保覆盖面的全民扩容，医保基金支付压力持续增大，各种违法违规套取医保基金的现象较为突出，原有的医保管理方式在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力。
中国社科院经济研究所公共中心主任朱恒鹏说，医保部门不仅需要通过信息技术手段进行精细化审核，更重要的是，要对医疗数据信息进行研发分析，尽快转型为专业性医保经办机构，依托“医保基金智能管理平台”，创新医保监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。
“要加强对医院医保基金管理、医疗器械购销渠道等环节的适时跟踪监督，确保监督不流于形式。”海南省预防腐败局负责人表示，对一些医院主要负责人权力要适当分解，避免个人专权，使掌握权力的人，只有正确行使权力的职责，没有滥用权力的条件。
“医疗卫生管理机制亟待完善，相配套的法律法规及调控手段不健全，在一定程度上诱发了医疗卫生系统职务犯罪。”海南省卫生厅负责人坦言，其“医药合一、以药养医”体制使得医院的赢利性目标急剧膨胀，医院科室及相关人员为增加收入，甚至有恃无恐地暗箱操作。
此外，记者采访发现，一些医务人员法律意识需要强化。在海南骗取医保基金的系列案件中，涉案人员普遍文化程度较高，有的是医院的主要领导或部门负责人，有的是行业的专家骨干，一些医务人员却对违规与违法的界线认识不清。“医保的钱没到自己的口袋里，一直认为不会出事，更不会犯罪。”海南安宁医院原院长符永健说。（记者傅勇涛）
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　精彩图片济南职工医保执行新规 门诊看病最高报销2400元
来源：济南时报
[提要]《济南市职工基本医疗保险办法》自今年4月1日起施行，新办法将对全市 183万参保职工带来哪些变化？济南市人力资源和社会保障局相关人士对此作了相关解读。
　　原标题：济南职工医保昨起执行新规 门诊看病最高报2400　　《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称办法）自今年4月1日起施行，2002年10月公布的《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。新办法将对全市 183万参保职工带来哪些变化？市人力资源和社会保障局相关人士对此作了相关解读。　　【变化一】　　每月多缴14元，全年门诊最多报2400元　　门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。　　一般情况下，参保人到门诊产生的费用刷医保卡就可实现即时结算，不过一个医疗年度内只能选择一个定点医疗机构。起付标准以下的费用由个人支付。　　目前，已正常享受医疗保险待遇的参保人，按照&当月参保次月享受&的原则，4月开始缴纳普通门诊统筹资金，4月中下旬开始选择定点医疗机构，5月1日起享受相关待遇。选择定点医疗机构的时间另行通知。　　【变化二】　　取消的12个门规病种实行&老人老办法&　　市人社局相关人士介绍，将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可基本满足需要的12个门规病种予以取消，保留其余23个病种。对于取消的这12个病种，实行&老人老办法&,办法实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变；4月1日起不再受理这12个病种的新的鉴定申请，参保人可按照普通门诊统筹的政策享受待遇。　　取消病种　　舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）、脑萎缩、甲状腺功能减退症（原发性）、结石病（泌尿系、消化系）、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）、椎间盘突出症、股骨头坏死病和眼科疾病等　　【变化三】　　退休人员账户金超&封顶线&的保持原额　　办法规定，退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的4%划入，实行保底封顶。　　&保底封顶&金额，是指扣除了个人应缴纳的10元门诊统筹资金和8元大额医疗补助金后的标准。办法实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，目前保持原划账金额不变。　　保底封顶　　60周岁以下　　月划账金额50元-170元　　60周岁以上70周岁以下　　月划账金额60元-190元　　70周岁以上80周岁以下　　月划账金额70元-220元　　80周岁以上90周岁以下　　月划账金额80元-220元　　90周岁以上　　月划账金额90元-220元　　【变化四】　　最高支付限额由29万元提高至44万元　　最高支付限额，通俗地说，就是老百姓常所说的统筹基金给付的&封顶线&,不是说花多少就报多少，超出最高支付限额以上的医疗费用，是不在医疗保险基金支付范围内的。办法对住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由本市上年度在岗职工平均工资的4倍增长为6倍。为此，市人社局同时下发《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》，确定自日起，济南市职工医保最高支付限额达到44万元。　　最高限额　　调整前，最高支付限额是29万元　　调整后，最高支付限额达到44万元　　职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元大额救助金的保障额度 20万　　【变化五】　　医疗保险年度从原来的4月改到1月了　　医保年度原为每年的4月1日至次年的3月31日。在办法中，将医保年度调整为每年的1月1日至12月31日，与自然年度、会计年度保持一致。这一调整意味着2014医保年度只剩9个月（门诊统筹待遇享受期只有8个月），为保证参保人医疗待遇，门诊规定& 病种、门诊统筹年内起付标准、最高支付限额将临时按比例予以调整（见表），下一年度恢复全额标准。　　也就是说，今年会有一个&特殊&的起付线。比如定点社区卫生服务机构门诊统筹起付标准正常年度是400元，今年会调低至266元。　　【变化六】　　部分参保人可异地即时结算 骗保将按所骗金额的2至5倍罚款　　办法规定，长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。长驻外地工作人员和异地安置退休人员在外地医疗机构住院的，所选医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当向社会保险经办机构备案，出院时医疗费用即时结算。　　参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。　　办法对违规行为细化明确了，处罚力度进一步加大。对用人单位或个人来说，有7种行为是被明令禁止的。比如，冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药等行为，违反规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。　　特别提示　　灵活就业人员需每月在银行卡中多存14元　　自本月起，职工医保参保人每月要多缴纳14元，按照有关规定，建立基本医疗保险个人账户的参保人（含退休人员），将由社会保险经办机构从职工基本医疗保险基金划入个人账户金部分直接扣缴；未建立基本医疗保险个人账户的参保人，要按照上述标准缴纳。市社保局提醒未建立个人账户的参保人（主要是按5.5%的比例缴纳职工医保费的灵活就业人员），要在个人银行卡中存足资金，以免因资金不足扣款失败，给自己带来补缴或影响待遇享受等不必要的麻烦。
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劳动合同解除了1年多了，医保卡里的钱去那里取现金，怎么能取现金？
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劳动合同解除了1年多了，医保卡里的钱去那里取现金，怎么能取现金？
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您好！感谢您对人力资源和社会保障工作的关注。参保职工个人账户结算审批程序：（1）参保职工调离本市；（2）参保职工死亡；（3）参保职工与参保单位解除劳动关系。&1.打印结算单2.结算单由原单位加盖公章3.部长审批&（1）调离本市，由调出单位凭有关调动证明原件及复印件到市医疗保险中心办理个人账户结算手续；（2）职工死亡，由参保单位凭死亡证明及复印件到市医疗保险中心办理医疗保险注销手续；（3）解除劳动关系&，由调出单位凭解除关系证明及复印件到市医疗保险中心办理个人账户结算手续。&经办：医保中心16号窗口&电话：7&。申报期（每月前5个工作日）&
版权所有：吉林市人力资源和社会保障局
地址：吉林市松江路65号 邮编：132011 邮箱我母亲前几年开始交养老保险和医疗保险，类型好像是企业职工养老保险和城镇职工医疗保险，今年两种加起来交了6000多，现在有几个问题想问下：
1.企业职工养老保险好像是补交了几年，然后交足15年就可以退休领养老金，是不是这么回事？
2.企业职工养老保险现在每个月能领多少钱？前两年就听说一个月能拿1000左右，但最近又听一个亲戚说是500左右！
3.城镇职工医疗保险说事要在退休的时候，一次补足25年，才能在退休后继续享受这个医疗保险的待遇，是不是这么回事？
4.城镇职工医疗保险和新农村合作医疗有什么不同？尤其是在心脑血管疾病方面待遇有什么差别？
5.当初养老保险和医疗保险是捆绑在一起的，要办必须两个都办，现在好像不捆绑了，我妈可以不交城镇职工医疗保险，改办新农村合作医疗吗？
6.当初办这两种保险的时候有年龄限制，后来又放宽了限制，我妈托亲戚去办的，开始年龄差几个月，亲戚就把身份证复印件的月份那位数字改了，然后拿到的那个保险的小本子上身份证号码也是不对的，这样到退休的时候能领到养老金吗？或着说能不能取消这个保险，退回养老保险所交过的钱？-阜宁人力资源和社会保障网
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> 我母亲前几年开始交养老保险和医疗保险，类型好像是企业职工养老保险和城镇职工医疗保险，今年两种加起来交了6000多，现在有几个问题想问下：
1.企业职工养老保险好像是补交了几年，然后交足15年就可以退休领养老金，是不是这么回事？
2.企业职工养老保险现在每个月能领多少钱？前两年就听说一个月能拿1000左右，但最近又听一个亲戚说是500左右！
3.城镇职工医疗保险说事要在退休的时候，一次补足25年，才能在退休后继续享受这个医疗保险的待遇，是不是这么回事？
4.城镇职工医疗保险和新农村合作医疗有什么不同？尤其是在心脑血管疾病方面待遇有什么差别？
5.当初养老保险和医疗保险是捆绑在一起的，要办必须两个都办，现在好像不捆绑了，我妈可以不交城镇职工医疗保险，改办新农村合作医疗吗？
6.当初办这两种保险的时候有年龄限制，后来又放宽了限制，我妈托亲戚去办的，开始年龄差几个月，亲戚就把身份证复印件的月份那位数字改了，然后拿到的那个保险的小本子上身份证号码也是不对的，这样到退休的时候能领到养老金吗？或着说能不能取消这个保险，退回养老保险所交过的钱？
我母亲前几年开始交养老保险和医疗保险，类型好像是企业职工养老保险和城镇职工医疗保险，今年两种加起来交了6000多，现在有几个问题想问下：
1.企业职工养老保险好像是补交了几年，然后交足15年就可以退休领养老金，是不是这么回事？
2.企业职工养老保险现在每个月能领多少钱？前两年就听说一个月能拿1000左右，但最近又听一个亲戚说是500左右！
3.城镇职工医疗保险说事要在退休的时候，一次补足25年，才能在退休后继续享受这个医疗保险的待遇，是不是这么回事？
4.城镇职工医疗保险和新农村合作医疗有什么不同？尤其是在心脑血管疾病方面待遇有什么差别？
5.当初养老保险和医疗保险是捆绑在一起的，要办必须两个都办，现在好像不捆绑了，我妈可以不交城镇职工医疗保险，改办新农村合作医疗吗？
6.当初办这两种保险的时候有年龄限制，后来又放宽了限制，我妈托亲戚去办的，开始年龄差几个月，亲戚就把身份证复印件的月份那位数字改了，然后拿到的那个保险的小本子上身份证号码也是不对的，这样到退休的时候能领到养老金吗？或着说能不能取消这个保险，退回养老保险所交过的钱？
作者：社保中心 医保中心　阅读次数：12956次
网民朋友，你好！关于参保人员缴费年限满15年后，要不要继续缴费的问题。江苏省人民政府令第36号《江苏省企业职工基本养老保险规定》第十八条规定，参保人员享受基本养老保险待遇应当同时具备三条件：一是达到国家、省规定的退休年龄；二是用人单位和参保人员均按照规定足额缴费；三是缴费年限15年以上。根据上述规定，参保人员缴费满15年后，如未达到国家法定退休年龄的，应继续按规定缴费，待达到国家法定退休年龄时，按规定享受养老保险待遇。个人享受基本养老金与个人缴费年限、缴费额直接相关，缴费年限越长，缴费基数越大，退休后领取的养老金就越多。由于每个人的具体缴费情况不相同，您母亲退休时的具体待遇暂不能确定。
1.退休人员必须同时具备以下三个条件方可享受医保退休待遇：（1）日以后连续参保缴费；（2）实际缴费年限满10年；（3）退休时最低缴费年限男满25年、女满20年2.参加城镇职工医疗保险的人员如发生住院医疗费用时，符合医保政策范围内的医疗费用，起付标准以上部分，实行累计分段报销办法。起付标准以上5000元以下部分在职人员报销80%（镇卫生院85%），5000元至10000元部分报销90%，10000元以上30000元以下的部分报销95%。退休人员上述相应段费用结报比例分别为90%，95%，97.5%。30000元以上的部分按大额补充医疗保险政策报销，结报比例为85%。基本险加补充险年结报封顶线为30万元。城镇职工医疗保险补偿待遇：门诊医疗费用补偿分为（一）普通疾病门诊医疗费用，起付500元，对起付以上至2500元的部分，费用补偿65%。（二）大病门诊医疗费用（恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑血管意外等疾病的参保人员门诊费用），先负担300元，结报比例为70%，报销限额为在职人员2400元、退休人员3000元。（三）慢性病门诊医疗费用（患有慢性乙型活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、重症肌无力、血小板减少性紫癜、类风湿病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、肺心病、银屑病等疾病的参保人员用于该病种治疗的门诊医疗费用），先负担300元，结报比例为70%。年最高支付限额分别为在职人员1200元，退休人员1800元。目前心脑血管方面的疾病仅有脑血管意外以及肺心病在门慢（特）病种照顾范围以内，发生的门诊费用除享受普通疾病门诊统筹补偿外，还可享受门慢（特）病种照顾补偿。&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 新型农村合作医疗主管部门为卫生局。职工医疗保险政策咨询电话：.3、如果无力参加城镇职工医疗保险，可以参加城镇居民医疗保险或新农合。
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