医保体系里的财政力量
作者：谢九来源：三联生活周刊
新医改三年以来，我国财政对医疗卫生事业的投入迅速增长，医改取得了显著的阶段性成效，但和国际水平相比，我国财政对医疗卫生的投入仍有明显差距，在医疗保障体系建设、大病医保以及公立医院改革等诸多方面，财政投入还有很大的提升空间。
财政如何作用于医疗卫生事业？
基本医疗作为一项公共产品，政府无疑应该在这一体系建设中扮演最核心的角色，但在我国医疗卫生事业的发展历史中，由于对公益性和市场性辨识不清，导致改革过程历经波折，看病贵、看病难等问题积重难返。
2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，由此启动了新一轮医改。新医改最重要的一点是首次明确提出了&把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供&。在这样的理念之下，我国医改以政府主导与发挥市场机制作用相结合，初步建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的医保体系。新医改三年以来，我国医疗卫生事业获得重大突破，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比医改前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。成绩的背后，除了基本药物制度改革等技术手段之外，很重要的一个原因在于国家财政增大了对医疗卫生的投入，这使得&看病贵&等问题得到了明显改善。
在新医改启动之前的2008年，全国财政支出中医疗卫生支出为2757亿元，新医改启动之后，国家财政对医疗卫生的投入爆发式增长，2009年的医疗财政投入为3994亿元，比2008年同比大幅增长44.9%，2010年的医疗财政投入为4804亿元，比2009年增长20.3%，2011年的医疗财政投入6429亿元，比2010年增长33.8%，全国财政医疗卫生在过去三年的累计支出达到了1.52万亿元，与2008年同口径支出基数相比，三年新增投入1.2409万亿元，比既定的8500亿元增加了3909亿元。
6月28日，浙江宁波奉化市中医院，护士在给一位小患者输液
国家财政对医疗卫生的投入如此大幅度增长可谓前所未有，在过去相当长时间内，我国财政对医疗卫生的投入相当有限，我国财政收入多年来保持20%以上的高速增长，远远超过同期GDP增长，但医疗卫生的投入远远不及财政增速。作为一项社会公共产品，如果医疗卫生事业无法得到国家财政的大力扶持，任何技术层面的改革措施都难以带来实质性的改善。
在我国的医疗卫生体制改革中，国家财政的作用主要体现在建立基本医疗保障体系和推广国家基本药物制度。在基本医疗保障体系的建设中，国家财政通过持续提高财政补助标准予以扶持，从2008年至今，我国新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准由每人每年80元大幅提高到240元。同时，中央财政还帮助地方统筹解决关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等各类城镇人口医疗保障问题，进一步加大城乡医疗救助力度，资助困难城乡居民参保。在国家财政补贴的作用下，我国的全面基本医保体系初步形成，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上，这样的覆盖率在世界范围也处于领先水平。报销比例也大幅提高，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的54%、48%，提高到2011年的70%左右。
其次，在建立国家基本药物制度上，政府财政也发挥了不可替代的作用。作为我国新医改的核心内容之一，国家基本药物制度能否顺利推进是决定新医改成败的关键因素。基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。但由于我国医疗机构长期以来以药养医的积弊，推广基本药物制度具有很大的现实难度。国家财政通过以奖代补的办法推动建立国家基本药物制度，通过中央财政资金的拨付，激励基层卫生机构实施推广基本药物制度，明显降低了药品价格。新医改3年之后，目前所有政府办基层医疗卫生机构都实施了这项制度，同时，基本药物制度还将向村卫生室延伸，我国基本药物在基层的销售价下降三成，很大程度上减轻了患者负担。
除了医保体系的搭建和国家基本药物制度的推广，国家财政在医疗卫生事业的作用还体现在健全基层医疗卫生服务体系，强化中西部和贫困地区的医院能力建设等，比如支持地方妥善化解基层医疗卫生机构的长期债务、帮助地方解决基层医疗卫生机构实施基本药物制度的后顾之忧、支持部分地区开展基层医疗卫生信息系统建设试点、支持基层医疗卫生机构和城市医院建立远程会诊系统等；促进基本公共卫生服务逐步均等化，提升居民健康素质。支持中西部地区22个省建立市级区域医疗中心。支持全国县级中医院、民族医院维修改造和设备更新，并重点向陆路边境县、国家级扶贫县以及民族自治县、民族地区倾斜，提升中医服务能力，促进中医药事业发展。
财政投入仍不足
尽管三年新医改取得了明显的成效，但是很多历史遗留问题并没有得到彻底解决，我国对医疗卫生的投入水平仍然较低，群众医疗负担依然较重。
以国际标准来看，衡量一个国家居民医药费用负担大小的方法，通常是看居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，该指标越小意味着居民负担越小，反之则意味着居民负担越大。上世纪80年代，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重仅为20%多，但是到了2000年左右，我国居民个人卫生支出占卫生总费用的比重曾高达60%，居民的医药卫生支出负担日渐沉重，与此同时，政府投入占卫生总费用的比重严重不足，2000年左右仅为15%左右，其余25%左右为社会负担。无论以怎样的标准来衡量，我国居民个人卫生支出的比例都远远超出国际水平。
2003年&非典&爆发以后，我国开始增加医疗卫生投入，并逐步降低群众的医药费用负担，尤其是经过三年新医改之后，个人负担比例快速下降至35%左右，按照我国医药卫生事业&十二五&规划，&十二五&末期，个人卫生支出占卫生总费用的比例将降低到30%以下。这一比例和2000年左右60%的峰值相比虽然已经大幅下降，但是因为卫生总费用中包含了医疗支出和公共卫生支出，如果扣除公共卫生支出，个人卫生支出的比重即使降到30%，占医疗支出的比重依然很高。如果和国际标准进行比较，30%也还是一个较高的比重，未来仍有进一步下降的空间，这显然需要国家财政的继续倾斜。
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我国建立大病医保制度
为解决百姓“大病返贫”的问题,日前国家发改委和卫生部等部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,从制度层面进一步完善了我国的医保制度。目前,我国95%的城乡居民已经有了基本医保,城镇居民医保和新农合政策范围内住院报销比例已达70%,但实际报销比例只有50%左右,还有近一半的医疗费用需患者自付,而且患大病使用的多种药物、治疗手段突破政策范围的限制,也需患者自付,给患者造成沉重的经济负担,致使部分患者因病返贫。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台,目的就是补上大病保障的“短板”,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用,在基本医保报销之后再进行第二次报销,使绝大部分人不会因为疾病陷入经济困境。其资金来源首先利用基本医保结余基金,对于结余不足或没有结余的地区,在基金年度提高筹资时统筹解决。大病保险不再额外增加患者个人缴费负担。大病保障能力是一个国家医疗保障水平的体现,覆盖全民的大病保险是社会管理制度的重大创新,它强化了社会互助共济的意识和作用,形成了政府、保险机构、个人共同分担大病风险的机制,推动了医保、医疗、医药互联互动,提高了医保的使用质......(本文共计1页)
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出版周期：月刊
出版地：北京市股票/基金&
医药分开应该怎么改
来源：中国经贸聚焦&
作者：梁春利
　　北京、深圳试水医药分开，加上此前浙江绍兴等地县级医院试点零差率，一度沉寂的医改再次回归众人视野。
　　新医改三年过去了。今年全国卫生工作会议的主旋律是“革除以药养医”，7月1日起，北京市和广东省深圳市开始试水医药分开改革。此消息一出，一度沉寂的医改再次回归众人视野。
　　为弄清医药分开的进展，10月底，《中国经贸聚焦》赴北京第一家试点医院友谊医院进行了实地调查。据了解，友谊医院取消了1500多种药品的15％加成，旨在破除以药补医，规范医疗行为，根除乱开大处方、滥用抗生素等问题。同时，为方便患者就医，友谊医院还实行了挂号收费合一政策，即取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。
　　深圳医药分开改革则是一个“1+6”的综合方案，即取消公立医院药品加成、推进医疗服务支付制度改革、完善公立医院补偿机制、建立药品流通企业与医院药房竞争机制、改进药品采购方式、查处医药购销领域商业贿赂行为等以及健全公立医院监督机制。
　　然而，北京和深圳并不是最早进行公立医院改革的试点，最早的试点是在一些县级医院，比如2011年12月就开始公立医院改革试点工作的浙江嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点县（县级市）。
　　日，在公立医院改革试点工作会议上，党组书记张茅提出：“公立医院改革要以县级医院为突破口”，这成为新医改以来，政府关于公立医院改革路径最明确的表态。今年全国卫生工作会议上，卫生部部长在报告中也特别提到浙江省。
　　浙江省公立医院试点改革情况现在如何？其对于北京、深圳的医药分开改革有何经验借鉴之处？11月中旬，《中国经贸聚焦》记者赴浙江省试点之一的绍兴县中心医院进行了实地探访，看看县级医院是如何革除以药养医的。
　　绍兴医改模式
　　从绍兴市坐上不到一个小时的汽车，便可到达距离市区15公里左右的绍兴县。下车后映入眼帘的是的高楼和众多的商场。绍兴县的柯桥街道享有国际纺织品贸易集散地之称，当地轻纺业很发达，仅下面的镇街每年财政收入超过10亿，这也是绍兴县作为公立医院改革试点的原因之一。
　　绍兴县中心医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健为一体的三级乙等综合性医院，系绍兴市（县）医保、新兴农村合作医疗定点医疗机构。中心医院位于金柯桥大道、绍兴县行政中心旁，占地面积6万平方米。当记者到达医院大门口后，见到的是中心医院优美的环境和繁忙而有序的车流。
　　终于见到中心医院院长马高祥，他告诉记者：“医院自日起实施县级公立医院改革工作。浙江省当初选择嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点是出于全盘考虑，既有经济发达的试点，也有经济相对落后的地区。”
　　当药品零差率以后
　　据统计，中国13亿人一年要吃掉大约3700亿元的药，其中浙江省就吃掉了400亿元，超过10％。而浙江省所有用药中80％以上是由市级以上医院开出来的，但是，很多大医院基本药物的使用率却不到5％。浙江省副省长郑继伟曾明确表示，新医改三年来，只有公立医院改革这一项浙江省没有实质性突破。于是，浙江省决定啃下这块硬骨头，革除以药养医这个毒瘤。
　　首先第一步就是取消药品15％的加成。过去在此模式下，医院收入很大一部分来自药品销售，一定程度上导致老百姓看病贵、看病难。不同于一些省市对一些基本药品实行零差率，浙江省6家公立医院改革的试点则是一步到位实行了全部药品零差率。
　　据马高祥介绍，绍兴县中心医院药品收入去年占比为44.31％，医院注重对药品的控制，用药量没有和员工奖金挂钩。去年12月实施药品零差率后，直接体现的效果是医院收入结构优化，医疗费用得到有效控制。据统计，前十个月，中心医院总体药品收入比率为38.13％，较去年同期44.31％下降6.18％。十个月中，医院药品总让利2159.57万元，门诊每人次让利11.62元，住院每人次让利365.23元。
　　那么，药品让利后，医院收入减少部分由谁来埋单呢？经过反复研究，浙江省相关部门发现，如果适当提高医疗服务价格可以弥补一定的药品差价，于是出台了“一减一调一补”政策，而不是简单地采取政府财政补偿方式。
　　“一减一调一补”
　　日，浙江省出台的《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，确定采用“一减一调一补”，即减少药品费用、调整医疗服务收费、适当增加财政对公立医院改革的投入。在实行全部药品零差率的同时，同时跟进医疗服务费用价格调整、支付制度改革、增强财政投入、加强药品总量控制及医院加强内部控制以降低运行费用等五项措施。
　　首先，浙江省把医疗服务费用调整的测算权下放给了县，各试点县根据自身情况，对手术费、治疗费、护理费、诊查费及床位费五项内容进行调整。绍兴县物价局制定了几套方案，最后在实际执行时，允许试点医院的医疗服务收费价格最高调整到药品差价的70％，其余30％由政府财政补偿。而在其他经济相对落后的试点如遂昌，医疗服务收费价格最高可调整到药品差价的90％。
　　绍兴县中心医院的具体做法是，体现医疗技术的项目手术费、治疗费、护理费在原来的基础上提高25％，将普通门诊诊查费提高到10元，专家门诊副高为16元，正高为20元，床位费因不体现技术含量，不作调整。“但是，通过提高医疗服务的价格并不能完全覆盖药价下降带来的损失，职工对改革是有抵触情绪的。为体现政府的主导地位，缓解压力，医院基本建设、设备购置、学科建设、离退休人员经费、政策性亏损及公共卫生专项经费等方面需要得到财政的持续投入。”马高祥对记者说。
　　据了解，绍兴县政府财政补贴主要是五个方面：一是“五险一金”单位缴费补助，二是基本建设和大型设备购置补助，三是扶持重点学科发展补助，四是公共卫生投入，五是政策性亏损补贴。
　　为进一步巩固公立医院改革的成果，浙江省卫生、财政、人社、物价和纠风办联合下发了控制医药费用的文件，主要是控制医药费用的不合理增长。“像绍兴县这样经济发达的地区，人们的医疗需求不断增强，去年看病只要查B超，今年很可能还要做CT，所以要均次费用零增长很困难。我院的住院均次费用为6000元，遂昌也超过5000元，我们感到很困惑，会不会有点一刀切呢？”
　　总之，作为浙江省医改试点单位，绍兴县中心医院实施县级公立医院综合改革试点工作10个月来，还是取得了很好的成绩，完成门急诊83万人次，较去年同期增加22.18％；出院病人3.3万人次，增加15.45％；业务收入3.8亿元，增长25.38％。
　　总额预付是将来的趋势
　　为配合县级公立医院综合配套改革，绍兴县社保局于7月1日开始启动支付制度改革，实施总额预付。不过，由于该制度刚刚实行，医保部门和医院之间就具体细节还在进一步磋商中。
　　总额预付，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。说得简单点，总额预付就是医保部门给医院一笔钱，请医院把参保者看病治病的服务搞好。
　　其实医保付费改革在新医改之前就有人提出了，最近中央才就此达成一致。而且2009年3月陕西省神木县就开始了“有条件的全民免费医疗”，在神木，医疗机构只要违反医疗费用的规则，就会被取消医保定点资格。政府集中财力补充需方，对医院产生了有效的约束。除神木之外，据报道，更早的试点是在1995年的江苏省镇江市，镇江市将医疗、医药和医保三联动作为一个基本模式，实施总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的医保综合支付方式，有效地让医院降低了成本。在医保改革先行的背景下，后续的医疗改革推行也很顺利。
　　马高祥也十分赞成总额预付制度，他认为，总额预付对医院来讲有一定压力，束缚力更大一些，确实是医院控费的一个途径，在英美发达国家落实得很好。“不过，预估的费用资金可能和现实有差距，我们希望医保部门将预付资金额度核准得尽量接近于现实，我们正在和医保部门积极沟通，相信双方之间的博弈慢慢会找到一个平衡点。”马高祥认为，总额预付制是把双刃剑，对超过预付资金额度的部分应具体分析，相应改革配套措施也需要不断完善。
　　医药分开的规则得说清楚
　　尽管绍兴还未试水医药分开改革，但在马高祥看来，继药品零差率后，医药分开是水到的事情。他说，老百姓反映看病贵的很大一部分原因是因为药品及其加成的费用，实施县级公立医院改革后，药品实行了零差率销售，药品由香饽饽变成一个包袱，医院在药品上不但没有利润可言，反而是使用药品越多，人力物力支出更大的现实。一旦医药分开，对医院的效益、病人的负担、医疗行风都将产生积极的影响。
　　马高祥可谓未雨绸缪，他已开始寻找可接管药房的医药公司了，他认为，只要规范且提供优良服务的公司都在考虑之列，包括原配送商。“如果可以，我们愿将药房和管理人员移交给他们，在业务上由医药公司来管理，在技术上由医院来指导。只要政府下定决心，大家解放思想，彼此多一些包容，我相信医药分开肯定能做好。”
　　不过，马高祥向记者透露，对医药分开改革他有一个顾虑，即医院、医药公司和医保部门之间的利益如何分配。“医院不再是药房的经营主体，门诊还好，住院的药品怎么介入医保，这需要明确规定。”马高祥进一步表示，医药分开并不是在医院能单独实行的，这需要政府卫生行政部门的统一部署，“我们将密切关注北京和深圳的试点情况，同时积极向上级主管部门提供意见建议。”
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