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嵊州市城镇医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
嵊州市城镇医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法
根据《嵊州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（嵊州市人民政府令第6号）、《嵊州市城镇居民医疗保障试行办法》（嵊政〔2007〕81号）和《嵊州市人民政府办公室关于完善城镇医疗保险有关政策的通知》（嵊政办〔2009〕88号），为保障部分特殊病种患者的基本医疗待遇，制订本办法。
一、本办法适用于嵊州市城镇职工基本医疗保险、嵊州市城镇居民医疗保障参保人员（以下简称参保人员）。
二、下列特殊病种门诊医疗费纳入住院统筹基金（医疗保障资金，下同）支付范围：
1．恶性肿瘤放化疗；
2．尿毒症肾透析；
3．组织器官移植后抗排异治疗；
4．脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；
5．脑血管意外恢复期，脑瘫（限于未成年人）；
6．高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
7．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；
8．慢性再生障碍性贫血；
9．系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
10．精神分裂症；
11．血友病。
三、特殊病种诊断标准和治疗范围根据医疗规范及医保基金承受能力合理确定（见附件），并可根据特殊病种的实际医疗发生情况作适当调整。
四、特殊病种门诊治疗实行核准制度。参保人员患有以上所列特殊病种需门诊医疗的，须持二级以上定点医疗机构开具的《嵊州市医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》（一式二份）、近两年的病历资料、检查（化验）结果、与病种对应的诊疗科室副主任以上医师提出的具体治疗方案，以及参保人员的《医疗保险手册》到市社保局办理核准手续。
1.恶性肿瘤放化疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排异治疗；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；精神分裂症；血友病等七种病种由医院按上述程序和政策规定认真把好关，提出初步意见，报市社保局审核。
2.脏器（心、肺、肝、脑、肾）功能衰竭症；脑血管意外恢复期、脑瘫（限于未成年人）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）等四种病种由医院按政策规定和程序严格把关，提出初步治疗意见，由市社保局定期组织相关人员和医学专家审核。
经审核符合条件的，由市社保局核发《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》，并由参保人员原则上择定一家本市定点医院作为特殊病种门诊治疗指定医院。特殊病种门诊每年年审一次。如经治疗病情好转、不再符合特殊病种诊断标准的，参保病人应及时到市社保局办理特殊病种注销手续。市社保局定期不定期组织抽查抽检，如抽查结果不符合特殊病种门诊申报条件的，其检查检验费用由个人自负。
五、纳入住院统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费用以医保年度（职工医保为当年7月1日至次年6月30日，居民医保为每年的1月1日至12月31日）为一个结算周期。凡持《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》的参保人员可到指定的定点医疗机构实施治疗，其特殊病种门诊发生的医疗费用属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市社保局进行结算。
特殊病种门诊病人如需使用中草药的，须由病人或家属及时将处方送市社保局进行备案。
六、特殊病种诊断标准和治疗范围外的门诊医疗费用及《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》外其他疾病的门诊医疗费用，不纳入统筹基金支付范围。
七、《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定范围外的医疗费用，不列入特殊病种门诊支付范围。市社保局可视情对特殊病种门诊检验、治疗、用药范围作适当调整。
八、定点医疗机构应将《医疗保险特殊病种门诊医疗卡》就医者的处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。
九、本办法出台后，其中城镇职工医疗保险从二○○九年七月一日起执行，城镇居民医疗保障从二○一○年一月一日起执行。
特殊病种诊断标准和治疗范围
一、恶性肿瘤门诊放疗、化疗
1．诊断标准：
临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤：组织学诊断；细胞学诊断；影像学诊断。
2．治疗范围：
门诊放疗：放射性同位素治疗；X线治疗机或直线加速器治疗。
门诊化疗：限于西药“抗肿瘤治疗药”。
中成药：限于中成药“抗肿瘤治疗药”（不超过二种）。
中草药：限于本病。
晚期镇痛药。
3．检验：血常规、肝功能（限于门诊放化疗期间）。
二、尿毒症门诊肾透析
1．诊断标准：尿毒症需要透析的病人。
2．治疗范围：
门诊血液透析（包括生理盐水、肝素、创可贴）；门诊腹膜透析（包括腹透液）；重组人红细胞生成素（限血色素低于8g/dl，并按月复查）、复方α-酮酸、降压药。
3．检验：尿常规、肾功能、血常规。
三、组织器官移植后门诊抗排异治疗抑制剂
1．治疗范围：
抗排异治疗：环孢素（胶囊、溶液剂、注射剂）；硫唑嘌呤；强的松；吗替麦考酚（片剂、胶囊剂）；他克莫司（片剂、胶囊剂）。
中草药：限于本病。
2．检验：血环孢浓度、他克莫司浓度测定、尿常规、肾功能。
四、脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）
心衰、心肌梗塞行射频消融、冠脉支架或冠脉搭桥术后抗凝治疗：
1．诊断标准：
心衰：心功能三级，心电图、左心室肥厚及劳损。PE：舒张期奔马律和肺底罗音。X线：左心室肥大、主动脉弯曲延长，靴形心。B超：室间隔增厚，左室肥大，射血分数减弱小于40%。
心肌梗塞的诊断依据（心电图、X线、B超等）、手术记录。
2．治疗范围：
强心剂、利尿剂、扩血管药；抗凝血药、抗血小板药。
中成药：速效救心丸、养心氏片、补心气口服液、参麦注射液。
中草药：限于本病。
1．诊断标准：呼吸困难，血气分析检查：氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压小于50mmHg。
2．治疗范围：
吸氧；平喘、止咳、祛痰药。
中草药：限于本病。
1．诊断标准：血肌酐、尿素氮超过正常标准，出现尿毒症症状。
2．治疗范围：
钙拮抗剂，复方α-酮酸、降压药。
中成药：六味地黄丸、金匮肾气丸。
中草药：限于本病。
3． 检验：肾功能、尿常规。
1．诊断标准：肝硬化腹水失代偿期（有B超、生化指标和物理指标等依据）。
2．治疗范围：
西药：护肝（除肝得健外）药，利尿剂，降门脉高压药，β阻滞剂。
中成药：大黄庶虫丸、复方丹参片、复方丹参滴丸、乌鸡白凤丸。
中草药：限于本病。
3．检查：B超、肝功能。
1．诊断标准：有脑衰症状和体征，符合脑衰标准。
2．治疗范围：脑代谢药。
五、脑血管意外恢复期或脑瘫（限未成年人医疗保障）
1．诊断标准：
脑血管意外恢复期：指脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍转恢复期治疗，时间为出院后一年内。无功能障碍腔隙性脑梗塞不属于此例。
脑瘫：出生病史资料、临床表现、CT、MRI、神经传导检查报告。①出生前至出生后1个月内有导致患儿脑损伤的高危因素；②临床有运动发育迟缓，主动运动减少，姿势、肌张力、反射异常及智力低下、言语障碍等表现；③病程呈非进行性，需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后、肌病等。
2．治疗范围：
针灸、理疗；适当使用神经代谢药物：胞二磷胆碱、脑复康、脑复新注射剂、B族维生素、维脑路通。
中成药：复方丹参片、复方丹参滴丸、华佗再造丸。
中草药：限于本病。
六、高血压病三期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）
1．诊断标准：血压达到确诊高血压的标准，并有下列一项者：　　
脑出血或高血压脑病：三偏、脑水肿、颅内压增高症；
心力衰竭：心电图、左心室肥厚及劳损，PE：舒张期奔马律和肺底罗音，X线：左心室肥大、主动脉弯曲延长，靴形心。B超：室间隔增厚，左室肥大，射血分数减少，小于40%；
肾功能衰竭：肌酐、尿素氮增高、出现尿毒症症状；
眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。
2．治疗范围：
规范内降血压药、强心剂、利尿剂、扩血管药。
中草药：限于本病。
七、糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）
1．诊断标准：
空腹血糖&7.0mmol/L；餐后2小时血糖&11.1mmol/L；慢性并发症：
糖尿病性心脏病：提示心肌损害、严重心律失常心脏扩大及心功能不全二级以上等（有心电图、X线诊断、心超）；
糖尿性肾病变：肾功能障碍，尿素氮、肌酐；
眼：视网膜病变引起视力减退，达到病退标准；
神经病变：多发性周围神经病变引起功能障碍。
合并感染：合并肺结核者；
糖尿病足坏疽者。
2．治疗范围：
普通胰岛素；口服降糖药。
并发症对症治疗：抗痨、B族维生素、弥可保。
中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸。
中草药：限于本病。
3．检验：血糖、尿糖测定。
八、慢性再生障碍性贫血
1．诊断标准：
临床出现进行性贫血、皮肤、粘膜或内脏出血反复感染、发热等症状；
实验室检查：全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少；骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低；一般抗贫血药物治疗无效。
2．治疗范围：
西药：雄激素、肾上腺皮质激素、碳酸锂、利血生、氨酞素，鲨肝醇、环孢素A。
中成药：益血生胶囊、归脾丸、当归丸。
中草药：限于本病。
3．检验：血常规。
九、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）&
1．诊断标准：
符合下列其中四项者即可确诊：蝶形红斑或盘形红斑；光过敏；口腔溃疡；非畸形关节炎或关节痛；浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；神经系统损害（抽搐或精神症状）；血象异常（白细胞&4.0×10ρ/L 或血小板&80×10ρ/L或溶血性贫血）；狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；抗sm抗体阳性;抗核抗体阳性；狼疮试性阳性；血清补体低于正常。
2．治疗范围：
非甾体类抗炎药：如水杨酸类、消炎痛片。
磷酸氯喹。
肾上腺皮质激素：强的松。
免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤。
雷公藤片。
中草药:限于本病。
3．检验：血常规。
十、精神分裂症
1．诊断标准：确诊精神分裂症需门诊继续治疗者。
2．治疗原则： 规范内抗精神分裂症药治疗。
中成药：柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、逍遥丸、苏合香丸。
中草药：限于本病。
十一、血友病
1．诊断标准：临床出血倾向，APTT延长，凝血因子测定FⅧ、Ⅸ、VWF活性降低。
2．治疗范围：
输注新鲜血浆和新鲜冰冻血浆；冷沉淀制剂；凝血酶原复合物浓缩剂；冻干人凝血因子Ⅷ浓缩剂；重组FⅧ及FⅨ；其他止血药物：注射用血凝酶、止血芳酸、氨甲环酸。
中草药：限于本病。
3．检验：血凝全套、血常规。
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淘豆网网友近日为您收集整理了关于浅析新版《基本医疗保险药品目录》的制定
Formulation of New Basic Medical Insurance Drug Catalogue的文档，希望对您的工作和学习有所帮助。以下是文档介绍：浅析新版《基本医疗保险药品目录》的制定
Formulation of New Basic Medical Insurance Drug Catalogue 堕堑堡堕篁里∑山呈旦垒垒旦兰堕璺Q竺璺业《中田医院管理'第豫卷第9期(总凳374期)2012年9月浅析新版《基本医疗保险药品目录》的制定胡月①胡大洋②陆铭①万彬@冷明祥①接要‘基本医疗保险药品目录&是医保基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。其根本目的是保证参保人员的合理用药需求,保障参保人员的合法权益.降低不合理用药支出。通过对新版‘基本医疗保险药品目录)的新特点以及存在不足的分析,提出完善‘基本医疗保险药品目录)制定的政策建议。关t词基本医疗保险药品目录对比分析中图分类号 R197 文献标志码 B 文章编号 (1--03Formulation of New Basic Medical Insurance Drug Catalogue/’HU Yue.HU Da-yang.LU Ming.et a1.//Chi·nese Hospita(来源：淘豆网[/p-9204569.html])l Management,):61-63Abstract Bas/c Medica¨nsurance Drug Catalogue is the policy basis and standards for health insurance fund of payinginsurance drug costs and strengthening the medicaI insurance management.Its fundamental purpose iS to ensure thereasonable medication need of insured persons,safeguard the legitimate rights and interests of insurants,and reducethe unreasonable drug expenditure.Through the analysis for the new feature an(来源：淘豆网[/p-9204569.html])d defect of new version Bas把MedicafInsurance Drug Catalogue,some policy mendations of improving the formulation of Basic Medical Insurance DrugCatalogue were provided.Key words basic medicaIlnsurance drug catalogue,contrast。analysisFirst-author’S address School of Health Policy and Management.Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu,210029.China&基本医疗保险药品目录)(以下简称&医保药品目录&)是医保基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。其根本目的是保证参保人员的合理用药需求,保障参保人员的合法权益.(来源：淘豆网[/p-9204569.html])降低不合理用药支出。1977年.国家针对劳保医疗制度参保人员医疗费用的上涨现象,由卫生部联合财政部、劳动部发布了劳保医疗自费药品的范围。1979年针对公费医疗制度参保人员医疗费用浪费严重、增长过快的问题,国家制定了《公费医疗基本用药目录》.实行医疗费用与个人适当挂钩,增强参保人员费用意识。经过改革探索.1998年,我国建立具有中国特色的社会统筹基金与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。2000年5月我国正式制定第一版《医保药品目录》,并实行动态调整原则。2004年、2009年。我国依据临床用药需求,对《医保药品目录》作了较大幅度的调整。1我国《医保药品目录&钥定与舅蔓纳入我国《医保药品目录》的药品品种原则上既要考虑I临床治疗的基本需要.也要考虑地区间的差异和用药习惯,中西药并重,并且市场能够保证供应。《医保药品目录》分西药、中成药和中药饮片3个部分。西药部分和中成药部分用准人法.规定基金准予支付费用的药品.基本医疗保险支付时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类;中药饮(来源：淘豆网[/p-9204569.html])片部分用排除法,规定基}基金项B:江苏省医疗保险研究会课题OsYB20n007)①南京医科大学医政学院江苏南京210029②江苏省医疗保险基金管理中心江苏南京210003③南京医科大学第一附属医院江苏南京210029通讯作者:冷明祥:E-mail:m.,deng@126.(tomGhlnoso Hospital Management V01.32 No.9(SUM No.374)Sep.2012金不予支付费用的药品。甲类药品由医保基金按照规定支付;在使用乙类药品时,参保患者需要先自付一定比例的费用。各省(自治区、直辖市)可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯.对国家制定的“乙类目录”适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家乙类目录药品总数的15%。各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省(自治区、直辖市)的乙类目录,并对乙类I+t录中的药品根据当地实际,制定个人自付比例。&医保药品目录)采取动态调整机制,主要是根据实际将符合条件的新药纳人目录.将不符合条件的或违反有关规定的药品及时(来源：淘豆网[/p-9204569.html])从‘医保药品目录&中删除。目前已有2000年、2004年和2009年3种版本的&医保药品目录&,各省则在国家&医保药品目录&的基础上出台相应的省级&医保药品目录&。2新版&医保药吕目曩&帕新特点2.1 再次扩客相比于2004年版(医保药品目录),2009年版共增加了260个药品,增幅为13.7%,其中甲类药品增加了53个,增幅为11.8%。新版《医保药品目录&也同时适用于“生育保险竹m。2.2基本药物全部纳入甲类管理新版&医保药品目录&与《国家基本药物目录&相衔接,将基本药物中的治疗性药品全部纳入医保甲类药物目录中.充分保证国家基本药物的报销比例高于非基本药物.提高基本药物的使用量12l,一定程度上降低r参保人员药品费用负担。2.3体现医药技术进步新版《医保药品目录)新增部分新药,如国内已经上市的碳青霉烯类抗生素品种:比阿培南注射剂型、法罗培南13服常释剂型.限用于其他抗牛素治疗无效的重度感染。这些新药调入&医(来源：淘豆网[/p-9204569.html])保药品目录),为临床治疗重度感染增加了药物选万方数据浅析新版‘基本医疗保险药品目录)的嗣定——胡月等(中田医院管理)第32卷薨9期(总嘉374瀚)2012年9月择,也使&医保药品目录》体现了医药科技进步【lI。2.4调出部分药品新版&医保药品目录&对循证医学证明无效或有严重不良反应的药品、不符合药物经济学评价的药品和基本医疗保险基金难以支付的药品、原目录中部分可以被更好的药物替代的药品、使用频率较低的药品。均予以调出.使《医保药品目录&更符合临床需要,其结构更趋合理12I。3江苏省撕版《医保药品目录&在‘床使用中存在的向叠随着国家各版本&医保药品目录》的颁布,江苏省分别于2001年、2005年、2010年调整并颁布与之配套的江苏省&医保药品目录》,2010年10月开始实施新版江苏省《医保药品目录》。3.1 部分基础性药品列为乙类.同类价格较高的药品却列为甲类新版&医保药品目录》中仍然存在部分基础性药品列为乙类,同类价格较高的药品却列为甲类的现象。(来源：淘豆网[/p-9204569.html])以止血类药物为例.见表l。这与药品目录制定中,甲乙药品分类原则有所讳背表名称氨甲环酸注射液氨甲苯酸注射液酚磺乙***注射液止血类典型药物类型甲类乙类乙类价格(元)38.205.001.733.2 同类药品严格限定甲类药品使用范围.乙类药物却未有限制新版《医保药品目录》中同种类的药品,甲类药物严格限定使用范围。乙类药物却未有限制,这限制了相关甲类药物的使用,这样促进了价格相对较高的乙类药物的使用。以中成药中补气扶正类药物为例.见表2。表2名称类型生脉注射液甲类参麦注射液甲类参麦注射液甲类参附注射液甲类参芪扶匝注射液乙类补气扶正类典型药物限制范围价格(元)限急霹症用药 95.50限二级以上医院急重症抢救 57.50限二级以h医院急重症抢救 57.90限一级以上医院急救和抢救 117.00无 159.003.3部分药品限制条件过于明确.影响了临床的使用新版《医保药品目录》中部分药品限制条件过于明确,影响了临床的使用。此现象较为典型的是抗生素类药物万古霉素。新版《医保药品目录》明确其使用范围是耐甲氧西林金(来源：淘豆网[/p-9204569.html])葡球菌感染。在实际应用中,万古霉素是抗生素的“最后一道防线”,在采用高档抗生素(如泰能)无效后。即使药敏培养阴性,临床也符合使用万古霉素的适应症,新版《医保药品目录》制定的限定范围,对高度感染的医保患者使用万古霉素产生限制作用.、3.4一些药物限制条件不舍理新版《医保药品目录》中一些药物限制条件不合理。如表3所列的门冬胰岛素注射液.临床上要求糖尿病人尽早用胰岛素注射治疗,新版《医保药品目录》对其使用范围的限制,II型糖尿病医保患者无法使用。因此.建议该类药物。I、II型糖尿病均可使用。表{ 门冬胰岛素汪射液红称类删限:酬范…价格(儿)I-)冬帙岛求汀q.t液乙奖|i{J互复发n f瞳dn舳的 l='()3(J1剐瞻r{触昧瓶I】冬筷岛东3(J汴射液乙炎瞅应复发作低m梆f n≈ 103.(M)l掣、瞻性船腻抵4政策毫议4.1 增强《医保药品目录》制定的科学性,并动态调整我国制定《医保药品目录》的传统做法是通过专家对不同药品品种及其诊疗方案的安全性、有效性和经济性进行综合评分,以确定优选品(来源：淘豆网[/p-9204569.html])种及其诊疗方案,其最大的缺陷在于药品安全性、有效性和经济性在综合评分中分值权重的确定不够科学.而且评分缺乏客观指标。政府应加快相应政策的制定.将药物的安全性和有效性数据作为一个药物能否进入药物报销目录的重要指标.并要求厂商提供该药与国内同类药物或以适当的非药物治疗措施作为对照比较物131。在条件成熟的情况下,应考虑借鉴国外经验,药品进入《医保药品目录》时,必须提供该药的经济学评价结果。同时,应对《医保药品目录》形成动态调整机制,将更多安全可靠、疗效确切的药品及时遴选进目录中。将质次价高、疗效欠佳的药品及时淘汰出局.使参保人更加有效地利用目录内药品。此外, 《医保药品目录》的制定、调整应依据相关深入的调查研究。研究如何鼓励I临床基础性药物使用.如何根据I|缶床适应症对药物(如万古霉素等)的使用条件进行限定等.从而保证目录的科学性.达到宏观调控自付药品比例的目的。4.2各地充分根据地方用药特点对《医保药品目录》中乙类目录调整根据规定,各省(自治区、直辖市)可结合当地经济水平、医疗需求和用药习惯.对(来源：淘豆网[/p-9204569.html])国家制定的“乙类目录”适当进行调整.增加和减少的品种数之和不得超过国家乙类目录药品总数的15%.比例十分有限。为使各地药品目录更大限度地满足地方用药的特点.建议地方将不符合地域性疾病治疗用的品种,如治疗“麻风病、血吸虫、疟疾、高原疾”等疾病的药物和部分民族用药从地方药品目录中调出.但不占调入与调出比例.遇到偶发病例可申请支付。使《医保药品目录》更加符合当地实际情况,提高《医保药品目录》制定的科学性、客观性.4.3《医保药品目录》内同种药品可探索限价管理《医保药品目录》内的药品采用通用名,同一通用名可能与多种药品对应。课题组对医院用药分析发现.抗生素总体费用水平较高.抗生素的种类繁多.出现反复用药、重复用药的现象。在报销比例的制定中,可以借鉴德国的“参考价格”体系….对药理作用相同的药品,探索以其代表药品的价格为限价标准,超过部分自费。4.4完善公立医院补偿机制.促进目录内药品的合理使用在我国.公立医院是提供医疗服务的主体。在维护人民健康水平方面起着重要作用。政府对医院的财政补贴绝对数值虽逐年增长,但占医院业务收入的比例偏低.只占7%左Chinese Hospital ManagementV01.32No.9《SUM No.374)sep.2012万方数据浅析新版‘基本医疗保险药品目录’的制定——胡月等右.而医疗服务收入和药品收入各占到40%以上。政府补偿的不到位必然带来医院生存发展中的逐利性.《医保药品目录》涵盖的药品范围较宽,在药品费用支付粗放管理的情况下.医生在用药上仍有相当的自主权.必然引发“大处方”行为, 《医保药品目录》在医院的使用价值就会出现一定程度的扭曲【5】。课题组调查发现.江苏省7家医保定点医院中结石性胆囊炎以及脑栓塞医保患者所使用的目录内.用药以中高档药物为主,医生用药趋利现象明显。可借鉴法国经验,将列入报销目录的药品实行流通差率控制嘲.实现医院补偿机制的合理化。同时,应弱化药品对医疗机构的补偿作用,通过提高医疗技术价格等方式转变补偿机制.真正使适宜药品从“目录”走向处方17].4.5加强对医疗保险中道德风险的监控由于医疗保险市场是一个存在着信息不对称的特殊市场.医疗保险机构对医疗服务提供方与需求方的监管更需要制度的保障.医务人员具有医疗服务提供者和医疗服务购买者代理人的双重身份,对《医保药品目录》内药品的消耗处于相对主动的地位。由于甲类药品完全免费.乙类药品自付比例较低。少数医生在经济利益驱动下。变相诱导医药消费,最终造成医保患者的药费高于自费患者嘲。为此.应建立主要针对医疗服务供方的费用约束机制.比如可通过制定和实行用药规范来约束医生服务提供和药品费用的支出水平。采用用药规范对每位医师诊治病人的用药及其费用的合理性进行审核。此外.还可将药品费用的控制结果作为医院绩效的主要指标.如果条件成熟.还应积极探索按病种付费等多种预付制付费方式。4.6加强药品目录管理.引导医疗机构合理用药随着我国全民医保政策的推广.参保人员的大幅度增加。《医保药品目录》指导临床用药的纲领性作用13益显现。伍俊妍等【8】对2004版《医保药品目录》调整前后广州7家医院的用药取向进行分析.发现其对医保药品的选择集中趋势更明显.增加了多种抗菌药物,尤其是乙类用药。课题组调查发现,抗生素类药品费用位于各类药品费用之首.并且目录外的高档抗生素类药品使用也较多,个人自付费用高、自付比例高,是病人药品费用的主要经济负担。因此.合理使用抗生素是控制统筹资金指标的关键.也是引导医疗机构合理用药、维护参保人健康的关键。目前,各大医院在用药上有一不容忽视的现象,就是使用抗生素的频率太高、档次太高,不但外科疾病使用广泛。而且内科也广泛使用[9/。可考虑出台抗菌药物应用指导原则及研究常见、多发疾病的临床路径,使临床抗生素药物应用更加科学规范。另外可通过适应症限制的设定“限秘”医生的用药行为。在药品使用中.应首先保证中低价格药品的供应.价格合理的药品在医疗机构中应得到合理的应用.让广大参保患者有充分的选择余地。同时.应得到广大医务人员的支持,各个医疗机构的医生应熟练掌握医保用药管理办法、日清单消费制度等.防止诱导患者消费f101。4。7积极探索合理、有效的医保支付方式实行《医保药品目录》是控制药品费用的措施之一,其中支付方式是影响其控制费用效果的重要政策手段。课题组调查发现:苏中地区药品费用控制情况较差。苏北所在市实行Chinese Hospital Management V01.32 No.9(SUM No.374)Sep 2012《中固医院管理)第32卷第9期(总第374期)2012年9月“病种分值结算办法”,能够促使医院节约开支.缩短住院天数,控制住院患者人均药品费用、药占比:同时在用药档次上,甲类药品档次也相应较低。苏南二级样本医院所在市城镇职工医保住院患者“按服务单元”支付方式.促使医院建立内部考核机制.更合理用药.有效控制医保患者的总体费用和用药水平:苏南三级样本医院对腹腔镜下胆囊结石伴胆囊炎切除等17种病种实施了单病种定额结算.该院结石性胆囊炎医保患者的药品费用控制水平好于其他样本医院。可见医保的支付方式对药品目录的有效实施起到了重要的作用。因此,应积极探索总额预付制、按服务单元付费以及“病种分值”付费方式.从支付方式上控制医生用药行为.真正发挥《医保药品目录》的作用,从而合理、高效地利用医保基金。4.8制定《医保药品目录》管理指标考核审l度新版《医保药品目录》的扩容,减轻了参保人员的药品费用负担.给临床医师提供更多的用药选择权.这种“宽入严审”【ll哟管理模式也对《医保药品目录》使用中的管理提出了更高的要求。课题组通过比较不同级别医院间《医保药品目录》执行情况显示.三级样本医院的药品目录执行效果好于二级样本医院。调查发现.与二级医院相比。三级医院建立并且认真执行药品目录管理指标考核制度。《医疗保险服务协议管理办法》是药品目录管理指标考核制度的重要组成部分,其中界定的药品占总费用比例、乙类药品使用率、自费药品使用率的总体目标.依据临床各专科实际病种、用药特点下达对临床各科医保用药的具体管理指标,并纳入奖金考核。从考核的角度控制用药行为,能够进一步提高医疗机构对《医保药品目录》的执行效果。参考文献f11贡联兵.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2009年版与2004年版对比分析【J】.药品评价,):24—30.【2]海波.新版《药品目录》调整十大看点【J].中国医疗保险,-14.【3】陈淑君.药物经济学在医疗保险用药管理中的作用叨.中国药物与临床,2010,lO(3):355—356.[4】李享,叶露.德国药品价格形成和补偿机制对我国的启示【J】.中国卫生资源,):307—309.【5]王岩,吕景睿.《基本药物目录》和《基本医疗保险药品目录》实施面临的挑战fJl.中国医疗保险,—49.【6]陈祥君,叶露.法国药品管理体制及其对中国的借鉴【J】.中国卫生资源,:148—150.f71曹志辉,刘瑜,李萌萌,等,沧州市急性阑尾炎“医保”患者药品费用分析叨.中国药房,):.『81伍俊妍,伍俊斌,陈楚雄,等.医保目录调整对医院抗菌药物使用倾向的影响【J】.中国实用医药,):43—44.【9】陈国明.加强基本医疗保险用药管理的几点思考【J】.中国实用医药,):257—258.『101吴晶,郑亚明,吴久鸿.天津市医保住院患者常见疾病住院及药品费用分析【J】.中国药物应用与监测,):181—184.[11】苏明丽.对医疗保险《药品目录》规范化管理的探索和思考[J】.中国卫生事业管理,):24—25,29. 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Formulation of New Basic Medical Insurance Drug Catalogue 堕堑堡堕篁里∑山呈旦垒垒旦兰堕璺Q竺璺业《中田医院管理'第豫卷第9期(总凳374期)2012年9月浅析新版《基本医疗保险药品目录》的制定胡月①胡大洋②陆铭①万彬@冷明祥①接要‘基本医疗保险药品目录&是医保基金支...
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