关于做好2014年大连市新型农村合作医疗工作的通知
关于做好2014年大连市新型农村合作
医疗工作的通知
大卫发〔2014〕75号
各区市县卫生局（先导区社会事业管理局）、财政局，各新农合经办机构：
结合深化医药卫生体制改革的要求，为完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，现就做好2014年我市新农合工作通知如下：
一、进一步提高筹资水平，完善筹资政策
2014年我市新农合最低筹资标准提高到每人520元，其中：市级以上财政对参合农民的补助标准提高到315元，县级财政补助标准不低于每人每年100元，乡镇级财政补助标准不低于每人每年5元，农民个人缴费由每人每年60元提高到100元。从2014年开始，新农合筹资标准中各级政府补助与农民个人缴费比例不低于4：1。农村五保户、低保户等缴费困难群体个人缴费部分由区市县财政全额补助，确保困难群体全部参合。
县级财政部门要按照规定的补助标准安排预算，9月底前足额拨付补助资金，不得滞拨、缓拨；市财政将继续通过转移支付的方式对低收入乡镇的新农合乡镇级财政补助资金给予全额补助。
二、提高保障水平，减轻群众经济负担
规范统筹模式，采取住院统筹兼顾门诊统筹，开展大病保险；建立逐级转诊、双向转诊制度，合理拉开不同级别医疗机构报销比例。2014年新农合政策范围内住院和门诊费用报销比例分别保持在75%、45%左右，最高支付限额提高到15万元。
乡、县及县以上定点医疗机构住院补偿实行分级按比例补偿。起付线分别为100元、300元、800元（大连市儿童医院、大连市第六人民医院、大连市第七人民医院、大连市结核医院400元）补偿比例分别为80%、65%、50%；到大连市以外省级定点医疗机构的住院起付线为1500元，报销比例为40%。
进一步完善门诊统筹政策。门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构，定点医疗机构门诊补偿比例45%，年累计200元封顶（含村卫生室门诊定点按人头付费20元）。开展村级医疗机构新农合门诊定点工作，原则上每个行政村确定一所符合条件的新农合村级定点医疗机构（具体办法另行制定），费用实行按人头付费，标准为20元/人&年。
做好新农合重大疾病保障制度与大病保险工作的衔接。全面实施《大连市新型农村合作医疗重大疾病保障管理办法》相关病种；进一步落实《大连市新型农村合作医疗大病保险实施方案》，利用新农合统筹基金在市卫生局规定时间内向商业保险机构购买2014年新农合大病保险，在新农合报销基础上，商业保险为补充，减轻农民就医负担。各地新农合经办机构要配合商业保险公司，做好符合大病保险补偿的参合农民信息采集等相关工作。
三、加快推进新农合支付方式改革
完善费用结算办法，在乡村两级医疗卫生机构推行以门诊总额预付为主的支付方式改革，探索实行按人头付费向乡村医生购买服务方式。积极推行按病种付费、按床日付费等住院支付方式改革。鼓励各地充分利用临床路径等标准，完善按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为，合理确定按病种付费结算标准；按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。
四、加强新农合基金管理，规范基金使用
各地区要有针对性地完善新农合基金管理制度和措施，加大对乡村两级门诊统筹、县级以下民营医疗机构就诊费用和异地就医发生医疗费用的审核力度，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度。控制新农合基金透支风险，加大对新农合基金监管，规范医疗服务行为，开展新农合诚信单位创建活动，加强新农合定点医疗机构监管，有效防范、严厉查处骗保等违法违规行为，实现定点医疗机构动态管理。
落实国家卫计委“90%参合农民在县域内就诊”的目标，引导广大参合农民在统筹区域内就诊；建立新农合逐级转诊制度，对在大连市以外就诊的参合农民，按照省新农合外地就（转）诊住院患者追踪核查要求，将相关信息全部录入到省新农合管理信息系统，便于追踪核查。
建立基金运行情况分析和风险预警制度，合理确定基金结余水平。2013年出现基金超支的地区，要通过控制不合理费用增长等方式，确保基金不出现净超支现象。卫生、财政、审计等部门，加强对新农合基金使用和管理的监督检查，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，依据相关法律法规及时予以惩处。
五、深化基层医疗卫生机构综合改革，落实医改监测任务
各地区要按照医改工作的总体部署，积极配合国家基本药物制度的实施。要将国家基本药物和辽宁省纳入国家基本药物管理的补偿药品全部纳入新农合药品目录。要通过调整补偿方案和支付方式，完善基层医疗卫生机构补偿机制。结合村级医疗机构新农合门诊定点工作，对村卫生室实施基本药物制度给予一般诊疗费补助，按5元标准收取，其中新农合支付4.5元，农民个人承担0.5元；新农合最高支付限额，不超过本地服务人口年人均9元；由新农合经办机构随门诊结算周期与实施一体化管理的乡镇卫生院结算，乡镇卫生院再与其实施一体化管理的村卫生室结算。
各地区新农合主管部门和管理经办机构要加强新农合信息和常规报表的报送工作，及时、准确上报医改任务中新农合工作相关数据，防止错报和漏报。每月3日前，准时上报新农合统计报表、重大疾病医疗保障水平补偿情况表、大病保险补偿表和财务报表。
各地区要及时调整补偿方案，在日开始按调整后方案对参合农民进行补偿。
大连市卫生局
大连市财政局
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大连市卫生和计划生育委员会版权所有 地址：大连市中山区人民路75号 邮编：116001关于印发大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
竹府办〔2014〕64号
大竹县人民政府办公室
关于印发大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
各乡镇人民政府，县级有关部门：
&&& 《大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经县政府研究同意，现印发你们，请遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 大竹县人民政府办公室
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 日&&&&&&&
大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案
&&& 按照《达州市卫生局达州市财政局关于印发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（达市卫发〔2014〕3号）要求，现结合实际，制定《大竹县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案》。
&&& 一、基金筹集和分配
&&& （一）筹资标准。2014年我县新农合筹资标准为390元/人，其中政府补助320元/人，个人缴费70元/人。
&&& （二）基金分配。2014年筹集基金与历年结余统筹基金全部纳入2014年统筹基金预算，其使用范围划分为风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金、大病医疗保险基金四个部分。
&&& 1．风险基金。累计风险基金总规模控制在2014年筹集基金总额的10%，用于弥补统筹基金非正常超支造成的基金临时周转困难。
&&& 2．门诊统筹基金。按2014年筹资总额扣除风险基金后的25%分配，用于普通门诊费用、门诊诊疗费和特殊病种门诊费用的补偿。
&&& 3．住院统筹基金。按2014年统筹基金预算，扣除风险基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金后为住院统筹基金，用于住院费用的补偿。
&&& 4．大病医疗保险基金。按照《四川省政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）及四川省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔号）等有关文件执行。
&&& 二、门诊统筹补偿
&&& （一）普通门诊补偿
&&& 1．补偿范围。参合农民在定点的本乡镇卫生院和本村卫生站就诊发生的普通门诊费用。
&&& 2．补偿标准。不设起付线，补偿比例为70％。以个人为单位，一年累计封顶70元/人?年，家庭成员间可以互用。
&&& 3．补偿程序。参合农民在定点医疗机构就诊后，凭《合作医疗证》、户口簿或身份证、定点医疗机构的门诊发票及处方，到户籍所在地乡镇卫生院报账。普通门诊补偿必须在日前完成，过期不再补偿。
&&& （二）门诊诊疗费用补偿
&&& 1．补偿范围。参合农民在县内定点乡镇卫生院、村卫生站发生的门诊一般诊疗费用和县内实行县级公立医院改革后门诊急诊诊查费上调部分。
&&&& 2．补偿标准。乡镇卫生院10元/人次；村卫生站4.5元/人次；实行改革的县级公立医院6元/人次。每人每天最多只能补偿1次门诊。
&&& 3．补偿程序。一般诊疗费补偿实行“总额预算、乡镇管理、据实报账、超支自负”的办法。县新农合服务中心根据各乡镇卫生院和村卫生站的实际情况进行总额预算（各乡镇预算总额另文下发），超出预算的，由各乡镇卫生院自行负责，县新农合服务中心不予支付。乡镇卫生院负责管理辖区内村卫生站的一般诊疗费补偿。实行改革的县级公立医院按实际门诊量补偿。
&&& （三）特殊病种门诊补偿
&&& 1．补偿病种。乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲状腺癌等恶性肿瘤、尿毒症、白血病、肺结核（各级结防所归口治疗病人）、肝硬化（失代偿期）、糖尿病、精神病、慢性风心病、脑血管意外康复期、2级以上高血压（伴靶器官损害）。
&&& 2．补偿范围。在定点医疗机构（含定点药店）发生的针对所患疾病必须使用的门诊费用，并符合《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《达州市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》和《大竹县新型农村合作医疗服务项目目录》。
&&& 3．认定程序。患有特殊病种的参合农民，持1寸近期彩色照片3张、居民身份证、合作医疗证，到县新农合服务中心指定医疗机构检查。由检查的医疗机构填写《大竹县新型农村合作医疗特殊病种审批表》一式两份，将相关检查报告单附后，经所检查医疗机构审查确认后填写、发放特殊病种确认证。各经办医疗机构定期将特殊病种鉴定资料交县新农合服务中心复核、备案、存档。补偿时间从检查确诊之日起计算。
&&& 其中，精神病由达州市民康医院大竹分院和大竹康宁门诊部检查；肺结核由大竹县结防所检查；2级以上高血压（伴靶器官损害）先由户籍所在地乡镇卫生院指定1名医生初审、院长签字并加盖公章后，再由大竹县人民医院或大竹县中医院指定的医生复审；尿毒症、恶性肿瘤、白血病、肝硬化、糖尿病、慢性风心病、脑血管意外康复期7种疾病由大竹县人民医院或大竹县中医院检查。
&&& 4．补偿标准。不设起付线，补偿比例为70%。其中，2级以上高血压（伴靶器官损害）、精神病、糖尿病3种疾病每个病种补偿总额不超过600元/人?年；肺结核、肝硬化、慢性风心病、脑血管意外康复期4种疾病每个病种补偿总额不超过1000元/人?年；白血病、尿毒症（限门诊透析、肾移植术后抗排斥反应治疗费用以外的门诊费用）、恶性肿瘤（限门诊放疗、化疗以外的门诊费用）3种疾病每个病种补偿总额不超过3000元/人?年。尿毒症（限门诊透析、肾移植术后抗排斥反应治疗费用）、恶性肿瘤（限门诊放疗、化疗费用）不设起付线，按治疗医院的住院补偿比例补偿。
&&& 参合患者患有两种或两种以上特殊病种的，只按补偿标准最高的一种疾病补偿。
&&& 5．补偿程序。肺结核由大竹县结防所负责补偿，在大竹县人民医院门诊透析的尿毒症由大竹县人民医院负责补偿，在新农合定点药店购药由定点药店负责补偿，其余由户籍所在地各乡镇卫生院合医办补偿。特殊病种的门诊补偿必须在日前完成，过期不再补偿。
&&& 其中，精神病补偿需提供精神病专科医院的门诊发票及处方；肺结核补偿需提供各级结防所门诊发票及处方；其他特殊病种补偿需提供定点医疗机构（县外定点医疗机构必须是二级或二级以上的公立医疗机构）或定点药店的门诊发票及处方。未定点的村卫生站的门诊发票不纳入特殊病种门诊补偿范围。
&&& 6．特殊病种年审。特殊病种实行年审，除肺结核由大竹县结防所负责年审外，各乡镇新农合办应在2014年底前完成次年特殊病种证的年审工作。对未参合或已治愈或已死亡的特殊病种病人，应注销其《特殊病种确认证》，并将《特殊病种确认证》交回县新农合服务中心。
&&& 三、住院补偿
&&& （一）补偿范围
&&& 1．药品费：按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发〔号）规定执行，进口药品不予报销。
&&& 2．诊疗项目：按照《大竹县新型农村合作医疗服务项目目录》规定执行。同时，实行大额费用控制。单项目收费在2000元以下的全部纳入可报销范围，2000元―5000元的自付20%（含2000元），5000元以上的自付30%（含5000元）。
&&& 3．医用材料：单品种在200元以下的全部纳入可报销范围，200元―1000元的自付20%（含200元），1000元―2500元的自付40%（含1000元），2500元以上（含2500元）的均以1500元纳入可报销范围，进口材料不予报销。
&&& 4．《达州市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》（达市卫发〔2014〕3号）（见附件）
&&& （二）补偿标准
医疗机构&起付线&补偿比例
达州市内定点一般乡（镇）卫生院（一级医院）&150元&85%
达州市内定点中心卫生院（一级医院）&200元&85%
达州市内县级定点医疗机构（二级医院）&500元&75%
达州市内市级定点医疗机构（三级医院）&800元&65%
达州市外省内定点医疗机构&1100元&55%
四川省外定点医疗机构&1300元&50%
非定点医疗机构&1500元&40%
达州市内定点一般乡（镇）卫生院（一级医院）&150元&85%
&&& （三）补偿程序
&&& 在县内定点医疗机构住院的，除意外伤害外均实行“出院即报，即报即兑”；在县外定点医疗机构住院的回户籍所在地乡镇卫生院报账，参合农民报账时需提交《合作医疗证》、户口簿、身份证、住院发票、费用清单和出院证。在县外住院（直接与大竹县新农合服务中心签订协议的医疗机构除外）的，需提供《新型农村合作医疗转院登记表》或务工证明或居住证明或其它证明。非定点医疗机构还需提供当地新农合管理部门的定点证明。
&&& （四）其它补偿
&&& 1．住院分娩补偿。正常产住院分娩孕产妇实行定额补偿，最高补偿额不超过600元。剖宫分娩按住院补偿标准给予补偿。享受农村孕产妇专项补助项目的，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。新农合报账金额加上专项补助金额不得超过发票总金额。
&&& 2．重大疾病保障。按四川省卫生厅等部门《关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗9
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关于印发勃利县2014年新农合住院统筹实施细则（试行）的通知
关于印发勃利县2014年新农合住院
统筹实施细则（试行）的通知
勃政办发〔2013〕75号
各乡（镇）人民政府，县政府直属各有关部门：
现将《勃利县2014年新农合住院统筹实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&& 勃利县人民政府办公室&&
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&& &&日&
勃利县2014年新农合住院统筹实施细则
为建立与我县经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，提高全县农民健康保障水平，根据黑龙江省卫生厅《关于做好2014年新农合工作的通知》（黑卫农发〔号）文件精神，结合我县实际，特制定本实施细则。
第一章&总则
第一条&建立和完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），做好参加新农合人员（以下简称“参合人员”）基本医疗保障工作，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对减轻农民医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会和谐稳定，全面建设社会主义新农村具有重要意义。
第二条&新农合是在政府的组织、引导、支持下，农民自愿参加，以大病统筹为主、门诊统筹为辅的农民医疗补偿制度，是农村社会保障体系的重要组成部分。
第三条&新农合制度必须遵循以下原则：
（一）新农合的基金筹集应与我县经济社会发展水平、农民家庭经济能力和医疗费用需要相适应，逐年提高筹资数额和补偿比例。
（二）自愿参加、多方筹资。政府引导农民以家庭为单位，整户自愿参加新农合，每年按照规定日期缴纳下一年度新农合自筹基金。有条件的乡（镇）、村集体组织要给予资金扶持，鼓励社会团体和个人资助、支持新农合制度。
（三）以收定支，保障适度。新农合制度要坚持以收定支、收支平衡的原则，适度扩展特需人群服务，保证新农合制度有效运行。
第四条&新农合工作实施半年后，医药费报销支出超过筹集基金总额的45%，县合作医疗管理委员会有权对报销政策进行调整与完善。年内合作医疗基金如有结余，要结转下一年度使用，不得挤占或挪作它用。
第五条&县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室(以下简称“县合管办”)，人员由卫生系统内部调剂解决，人员和工作经费列入财政预算。负责全县新农合的组织领导、政策制定、宣传解释、考核奖惩、监督管理等工作。
第二章&组织机构
第六条&县合管办具体职责：
（一）执行县新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定。
（二）制定新农合年度计划和发展规划，制定新农合筹资方案、实施细则及检查考核、监督奖罚措施。
（三）宣传新农合的惠民政策，积极组织、发动和引导农民参加新农合。
（四）严格执行新农合基金管理办法和基金财务核算制度，预决算新农合资金，按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金，及时研究协调解决新农合基金运行中的问题，确保基金运行安全，使新农合基金发挥最大效益。
（五）严格新农合门诊、住院医药费用报销补偿审核和转诊审批工作，定期对定点医疗机构的医疗服务行为和新农合执行情况开展监督检查，及时纠正和查处违法违规行为。
（六）建立新农合信息网络系统和统计报告制度，及时准确收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报新农合信息。
（七）严格《勃利县新型农村合作医疗证》的核发管理，避免重复参加医疗保险现象发生。
（八）定期向社会公布新农合基金的收支和使用情况，并向县人大、县政府汇报工作，主动接受监督。
第七条&乡镇合作医疗管理委员会具体职责：
（一）负责新农合的政策宣传，组织领导各村收缴参合人员自筹基金，按规定时间将本乡镇各村收取的自筹基金存入县新农合基金专户。
（二）定期对本辖区内定点医疗机构的服务能力、服务质量和服务收费等情况开展监督检查和调查核实。
（三）认真开展参合、续合人员的信息核实工作，准确将信息录入新农合管理软件。
（四）定期公示本辖区内参合人员住院医药费用补偿信息，并及时提供给所属村。
（五）定期向同级政府和县农村合作医疗管理委员会汇报新农合的运行情况。
第八条&村新型农村合作医疗管理领导小组具体职责：
（一）做好新农合政策的宣传和动员工作，积极引导农民参加新农合，扩大参合面，确保参合率。
（二）负责本村参合人员自筹基金的收缴工作，收缴的基金要在当天上缴到乡镇合作医疗管理委员会。
（三）协助乡镇合作医疗管理委员会对本村卫生室进行监督管理，并做好参合人员医药费报销补偿情况的公示工作。
（四）严格核实参合人员信息，把好参合续合关，确保参合人员符合国家政策规定，协助核实本村参合人员住院情况及外出经商、务工、探亲访友、上学期间在县外的住院情况。
第九条&各成员单位职责：&
县卫生局：为新农合工作牵头单位，负责新农合工作的指导、协调、培训工作，对定点经办机构新农合管理、政策执行、医疗服务、收费价格等进行督导检查，依法查处违规违纪行为；负责县、乡、村三级定点医疗机构资格的初审和年审工作；及时研究解决新农合运行中存在的问题，并定期向县农村合作医疗管理委员会汇报。
县财政局：负责中央和省政府、县政府新农合基金的申报划拨工作，设立新农合基金专用账户，保证新农合基金专户储存、专款专用；研究落实相关政策，加强新农合基金管理，监督新农合基金安全运行。
县农业局：负责乡村新农合实施过程中的组织、宣传和动员工作，协助各乡村自筹基金的收缴。
县民政局：负责弱势人群的医疗救助工作，做好贫困对象的确定与统计，帮扶农村五保户、贫困人口参加新农合。
县物价局：负责监管定点医疗机构医疗服务价格。
县审计局：负责新农合基金筹集、管理和使用情况的专项审计工作。
县广播电视局：负责新农合的新闻宣传报导工作。
乡镇政府：负责组织领导和宣传贯彻新农合各项政策规定，并将新农合工作纳入到年度目标管理。
第三章&参合人员条件、权力
第十条&参合人员条件
凡持有本县农村户籍的人员均可申请参加新农合，参加新农合必须以户为单位全部参加(包括外出务工、经商人员、学生等)，已参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的居民不得参加新农合，不准重复参保、不准重复补偿。
第十一条&参合人员的权力：
（一）享受新农合规定的基本医疗卫生服务。
（二）按规定的补偿政策享受门诊统筹医药费补偿和住院统筹医药费的补偿。
（三）对新农合补偿基金的公正性和合理性进行监督，对违反新农合规定的行为进行举报，对新农合工作提出意见和建议。
第四章&基金筹集和管理
第十二条&基金筹集：
（一）新农合实行参合人员个人自愿缴费和中央、省、县补助相结合的筹资机制。
（二）参合人员以户为单位参加新农合，参合人员每人每年缴费70元，中央、省、县三级财政投入320元。
（三）参合人员实行属地管理原则，以村民委员会为单位对参合人员进行登记和收缴参合费。
（四）参合人员个人缴费基金时间为日至日。
第十三条&基金管理：
（一）新农合基金实行县级筹集，纳入县财政新农合基金专户管理，封闭运行，严格遵循“先筹后用、专户存储、专帐核算、专款专用”的管理原则，任何单位和个人不得挤占挪用。
（二）新农合基金由县合管办按照“以收定支、保障适度、略有节余”的原则负责运行。
第五章&&补偿标准、转诊
（一）补偿标准：
1、起付线：乡镇卫生院100元，县级定点医疗机构500元，县级以上定点医疗机构800元。
2、补偿比例：扣除起付线和不符合政策补偿医药费后，符合补偿政策的医药费，乡镇卫生院90%补偿，县级定点医疗机构70%补偿，县级以上定点医疗机构45%补偿。未办理转诊手续的按25%比例报销补偿，单次封顶线1万元。非公立医院不予报销（不包括省市级定点医疗机构)。
3、儿童先天性心脏病（0-14周岁）、儿童白血病、重症精神病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药性肺结核、终末期肾病、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂按70%比例报销补偿（合管办转诊的指定省级定点医疗机构，执行国家临床路径标准享受此报销比例)。以上22种重特大疾病中的癌症手术和第一次放、化疗按70%比例报销补偿。
（二）封顶线：每年个人累计最高支付普通住院封顶线6万元，重特大疾病住院封顶线9万元。
（三）单病种定额补偿标准：对以下5种疾病实行单病种最高限价和定额补偿，标准如下：&
第十四条&参合人员患病就医补偿范围：
《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》以内的药费，注射费、化验费、物理检查费、抢救监测费、手术费、理疗费、住院床费等。
第十五条&参合人员患病就医，必须符合住院条件，才能享受农村合作医疗保障待遇。有下列情形之一的，不得享受农村合作医疗补偿待遇。
（一）因工伤事故、交通事故、医疗事故、违反计划生育政策怀孕而导致疾病、计划生育手术费、意外伤害、职业病、不孕症、性功能检查治疗发生的医疗费用；
（二）由于打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀（包括精神病患者）、自残、性病、封建迷信和邪教等属个人行为不当、违法乱纪、犯罪行为所致疾病而发生的医疗服务费用；
（三）镶牙、假肢、配镜、假眼、助听器、按摩、医学美容、国外进口材料(药)费等特殊服务费用，就医交通费（急救车费）、挂号费、卫生耗材费（国产一次性使用的医用高值耗材，单个单价3000元以上，纳入新农合报销补偿范围，报销比例20%）、住院陪护费、取暖费、空调费、营养费、自请医生费、自购药品费和各类健字号、食字号滋补保健品及妇女孕期的检查费、矫形、近视矫正、康复治疗、血费、购置活体器官费用、健康供器官者医疗费等费用；
（四）院外会诊、远程会诊、病历工本费、高间床费（超正常床费以外部分）、微波治疗、伙食费、生活用品费、洗理费、电视电话费、服装费、拆洗费、煎药费、血费互助金等费用；
（五）出院带药或与疾病无关的检查费、治疗费及处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
（六）《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》及《国家基本药物目录》以外的药品费用；
（七）计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务所发生的费用；
（八）未按转诊规定自行在营利性医疗机构、游医药贩就医的医疗费；
（九）其他不属于新农合应承担的责任。
第十六条&转诊
（一）转诊的条件：定点医疗机构无法确诊或无条件治疗的疾病，危急重症病人须转院抢救的。
（二）参合人员转往县外医疗机构诊治的，需携带合作医疗证原件、身份证复印件一份、一寸照片一张到县直医疗机构（县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）办理转诊手续；也可凭诊断书，入院通知书到县合管办办理转诊手续。急诊患者可三日内电话转诊，自入院之日起五日内到县合管办补办手续，需携带急诊证明和入院通知书；22种重特大疾病必须由县合管办直接转诊，其他医疗机构转诊无效。
第六章&定点医疗机构管理
第十七条&新农合实行定点医疗机构年检制度，凡取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构，经卫生局审批方可确定为定点医疗机构，颁发《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并向社会公布。
第十八条&定点医疗机构必须严格执行物价政策，使用统一的医药费收据，不得擅自抬高药品及服务收费价格，损害农民利益。
第十九条&定点医疗机构医务人员必须核实就诊参合人员的《勃利县新型农村合作医疗证》、户口簿（或身份证），做到人、证相符，杜绝冒名顶替，医务人员对冒名顶替就诊人员有权扣留其《勃利县新型农村合作医疗证》，由定点医疗机构上缴县合管办。杜绝挂床现象发生。
第二十条&各定点医疗机构要严格执行医疗服务规范，不断提高服务质量，改善就医环境，满足广大农民群众就医需求。医务人员要坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊”的原则，为参合农民提供优质、高效、价廉、安全的医疗服务。
第二十一条&实行大额费用申报制度，县级定点医疗机构住院费用超过4000元的要向县合管办申报，不申报或未经批准的，超出部分的医药费由医疗机构承担。
第七章&罚则
第二十二条&县合管办要不定期深入到各定点医疗机构开展专项检查，对违法和违规行为，要视情节轻重给予严肃处理。
第二十三条&定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改不到位的，依照《勃利县新型农村合作定点医疗机构管理规定》取消其定点资格，并对单位主要负责人和具体责任人给予行政处分。
（一）新农合工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响新农合工作正常进行的。
（二）不严格执行《关于医疗机构药品价格有关规定的通知》和《勃利县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》规定，分解收费、乱收费、乱检查，不严格执行国家物价政策的。
（三）未落实“公示”制度，不执行补偿管理规定和报帐程序的。
（四）不遵守医疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。
（五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的。
（六）虚报住院病人，做假病历，与患者串通套取新农合基金的。
（七）其他违反新农合管理规定的。
第二十四条&新农合经办机构人员有下列行为之一的，视情节轻重，对其单位主要负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追回非法违规所得，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的。
（二）贪污、截留及挪用新农合基金或索贿、受贿、徇私舞弊的。
（三）擅自批准不属于新农合报销项目或更改报销比例的。
（四）其他违反新农合规定的。
第二十五条&参合人员有下列行为之一的，由监督管理部门和司法机关依法处理，并追回已补偿的医药费用。
（一）参合人员将《勃利县新型农村合作医疗证》转借他人就诊的，没收《勃利县新型农村合作医疗证》，同时取消持证户当年新农合医药费补偿政策。
（二）对虚假和涂改医药费收据和处方，冒领和套取合作医疗补偿资金的。
（三）其他违反新农合管理规定骗取资金的行为。
第八章&附&则
第二十六条&本细则从日起施行，原勃政办发〔号文件同时废止。
第二十七条&本细则由县合管办负责解释。
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