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[转贴]中国大陆首个全民免费医疗县试行一年
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中国大陆首个全民免费医疗县试行一年
22:44:12.0 &&【讯】 　　在今年的全国两会上，卫生部部长陈竺对神木的全民免费医疗改革给予了高度肯定，认为照此推广，“大概五分之一的县都可以做起来”。曾亲自前往神木调研的民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀更是认为，神木医改是“中国福利建设史上的一个圣典”，思路简单清晰，真正让老百姓分享到了改革成果。　　郭宝成，这位上过老山前线却爱好诗文书法，并习惯在《老子》、《论语》、《孙子兵法》中寻找治县方略的55岁官员则说：“我年龄大了，胆子也大了。反正快退休了，有一天权力就要为老百姓办点实事。”　　日，神木在全国率先推行全民免费医疗改革：凡是拥有当地户籍的城乡居民患者，在指定的乡镇医院住院开支200元以上、县级医院住院开支 400元以上部分，均由县财政埋单，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元。这个陕北的县城，顿时成为舆论关注的焦点。一年过去了，医改到底进行得怎么样?作为医改方案的“总设计师”，榆林市委常委、神木县委书记郭宝成在接受记者采访时则保持了一贯的低调和坚定：“我们还在不断地摸索和完善，但开弓没有回头箭。”　　大胆变革　　■如何提高百姓的生活质量　　是执政者必须考虑的事　　对于神木的普通百姓来讲，幸福来得似乎有些突然。　　3月17日。神木县人民医院内二科病房。75岁的焦候旦打着吊瓶坐在床上，旁边是专门从内蒙古东胜赶来照顾他的孙子焦明郎。焦老爷子是正月初十从100 多里地外的马镇来到这里住院的，病因是肺叶得了重度炎症。主任医师牛永亮告诉记者，痊愈大约需要花费三四万元，到目前为止已经花了2万多元了。　　焦明郎说，他们家一共4口人：爷爷、父母和他。他在东胜做平面设计，年收入约三四万元;父母也在外打工，年收入一两万元。放在过去，摊上爷爷这样的病，他们全家得去找亲戚借钱，收入的一半多就搁里头了。而现在，只需要自己出 400多块钱就可以了，其余的费用经审核后基本都能报销。　　“这个当然好嘛!”焦候旦有些颤巍巍地说。5年前他也看过一次病，花了 5000多元钱，因为参加了新农村合作医疗，报销了一半费用，但家里还是掏了2500元。对于这个家庭来说，也算一笔不小的开支了。　　 “你知道么?有一个小伙子报销了29万，幸运的是他的病治好了。这不胜造七级浮屠吗?”郭宝成兴奋地向记者讲述道。　　这些听起来像神话的事实，源于神木在日启动的医改。郭宝成说，医改方案并非一时心血来潮，前期的调研论证、技术评估、经费测算足足做了一年零三个月，走访了130多个医药单位和部分乡村企业，并且提交县委常委会讨论了五六次才通过的。“我们去农村，发现一些贫困户本来还有三五万存款，突然得一个大病，只有到处借钱，病还不一定看得好。特别是顶梁柱，一得病全家人生活的希望都彻底破灭了。”　　巨大的财富让执政者有足够的底气来推行这场意义深远的变革。“神木这9年时间进入了发展快车道，前4年经济以61%的速度递增，可以说是奇迹。2005 年地区生产总值才67亿，现在已经是452亿。” 郭宝成说，拿出1.5亿来搞医改，一点问题都没有。事实上，截至今年2月底，全县累计报销医药费1.42亿元，完全在控制范围之内。 　　郭宝成坦言，财富急剧增长的同时，也带来了巨大的贫富悬殊。“三分之一很富裕，三分之一中等，三分之一很穷，这个差别没法说。”他认为，如何使老百姓能分享到改革开放带来的成果，提高生活质量，维护社会和谐稳定，是执政者必须考虑的事情。　　遭遇非议　　■全民免费医疗　　是不是一场“大跃进”?　　神木古称麟州，相传因旧城之南有三棵参天入云的神松而得名，而今看来，更像是对其地下蕴藏丰富煤矿的一个隐喻。史称北宋著名宰相范仲淹曾多次到过此地，那首著名的《渔家傲》里“衡阳雁去无留意”的“孤城”，指的就是神木。　　与早年的荒凉贫瘠以及陕北留给人们普遍的印象相比，神木显然是一个异类：一辆辆运煤的重型卡车呼啸而过，宝马、奔驰、保时捷等名牌越野车不时闪现。当地的消费水平并不低，一些位置地段好的房屋，价格丝毫不逊于首府西安。　　郭宝成向记者介绍，神木全县总人口42万，2009年实现地区生产总值452.6亿元，财政总收入93.26亿元，县域经济综合实力位居全国第59位，西部第五位，陕西省第一位。量大质优的煤矿，的确是上天赐给神木的宝藏。　　但对于不了解内情的评论家们来说，沿海富裕城市都还没有实现的全民免费医疗，居然在陕北一个不知名的县城最早搞起来了，无疑是“大跃进”、“政治秀”甚至“乌托邦”。　　郭宝成坦言，改革初期一些难以避免的混乱现象如人员暴增、床位紧张等，也给了外界诟病和挑刺的理由。在去年5月18日央视的一档节目中，有评论员称神木医改遭遇尴尬，制度设计漏洞太多，难以控制实际费用，结果是医院和病人得利，政府财政受损，“免费午餐”的味道变了。　　舆论的压力迫使郭宝成不得不站出来解释澄清：“去年3、4月份人数比往年同期增加了20%，这是好事，说明老百姓拖延多年的大病来看了，能让他们得到及时救治。当时我们也预计了会出现床位紧张的情况，不过旧县医院还有200张床呢，一旦出现井喷可以拉过去。”曾经上过老山前线的郭宝成打了个比喻：打仗还有预备队呢，我们钱和床位都有预留。高明的指挥员在运筹帷幄的时候就想到了，真用上预备队说明战事吃紧了。“等到高峰过去，也就常态化了。”　　关于是否真的算“全民免费”，郭宝成有自己的解释：神木的免费覆盖率是99.7%，余下的要么长期外出，要么很有钱根本不愿加入。住院也有门槛，一般的头痛拿门诊卡领点药就行了，想住院还得掂量一下花那400元值不值。“我们既有保障，也能管得住。”　　很重要的一点是，这项改革取消了城乡差别以及干群差别。统计数据显示，去年一年住院人群里农民居民占93.98%，干部职工仅占6.02%。　　未来蓝图　　■再过十年　　要让神木进入全国十强　梳理神木近年来的系列政策，你会发现医改并不突兀。“我也没想到免费医疗会引起这么大的反应。事实上，我们这几年一直在做民生保障这一块的事情，有自己很明确的步骤。”郭宝成说。　　针对县城容量不足、地价房价居高不下的现状，2006年，神木在县城北端的窟野河沿岸规划建设了11平方公里的新村，将1.6万亩滩涂地改造成可容纳人口6万至8万的城市新区，相当于再造一个新县城。“不仅可以平抑房价，还能带来50亿的财政收入。”郭宝成心里算着一本明账。　　2007年开始，神木选择200个实力较强的企业与200个村子结成对子，进行为期3年的帮扶。当年就确定帮扶项目286个，完工268个，完成投资1.08亿元。　　从2008年起，神木的学生从小学一年级到高中毕业12年全部免费。“娃娃不交任何钱，课本都是免费的。住校生也免费，每人每天还补助5块半的生活费。”此外还动员社会力量资助贫困大学生，每年在300名左右，保证他们不因经济原因失学辍学。　　2009年，神木又在全县推行孤寡老人和重度残疾人免费供养。考虑到城乡差异，制定的标准是农村一天发8块钱的保障，城市一天发10块钱，从1月份开始全县覆盖。这一年推行的“十大惠民工程”投入12.9亿元，其中大社保资金5.8亿元，免费医疗1.5亿元。　　郭宝成还曾有别的惊人之举：2006年，他顶着压力让两三千干部挂职领办创办企业。在他眼里，与其让他们在机关人浮于事，不如下到企业去学习经验和创造财富。结果是这批干部领办创办企业240多个，投资总规模超过11亿，解决就业 6000多人。两年后，不少人开着奔驰、宝马来参加表彰大会，有的干脆辞去公职彻底下海了。　　在郭宝成的脑海里，还勾勒着一幅更大的蓝图――未来神木的发展定位是：全国经济强县，国家能源新区，西部现代名城，西北生态楷模。争取2013年全县地区生产总值达到1100亿元，财政总收入 260亿元，地方财政收入60亿元。到2020年，综合实力进入全国十强。　　人物经历　　当县委书记之前，“工农兵学官”都干过　　翻阅郭宝成的履历，确如他所说是“工农兵学官”都干过。　 1955年10月，郭宝成出生在陕西定边，一个靠近宁夏的地方。19岁入伍，参加过对越自卫反击战并立下三等功;25岁退伍后在定边县石洞沟公社农机站工作过，后来做过公社党委秘书、县办公室主任、佳县副县长;1997年12月担任神木县委常委、副书记，2005年任书记，2008年进入榆林市委常委。　　6年的军旅生涯，给郭宝成留下最深刻的印象是在猫耳洞里蹲守、被困 8天靠啃生木瓜过活。“经历过极端考验，你会更加珍惜生活、珍惜生命。国家的安全、老百姓的幸福真的是拿鲜血和生命换来的，我想，假如有一天走上领导岗位，确实要全心全意为我们的国家和老百姓做点事。”　　在神木任县长的时候，郭宝成曾与当时的领导在建县医院还是盖县宾馆问题上意见不一。郭认为建四星级宾馆投资巨大，建好后不仅耗费财政，而且只能给官员和有钱人享受。建医院则能让一般百姓就近享受到的优质医疗服务。后来宾馆因反对声高拍卖给私人去修，而投资2亿元的县医院，进口了高级的医疗设备，比省上有名的大医院环境还要好，并在这次医改中发挥了龙头作用。　　在一个地方一呆就是13年，50岁才成为县里的一把手，郭宝成自嘲是“稀有物种”，在全国也“绝无仅有”。但也正因为长期扎根基层，有深厚的百姓情结，加之熟悉这里的山山水水，他的施政理念才真正得以贯彻实施。“现在很多干部还担心我走，不希望我走，但铁打的营盘流水的兵，这也不是我能决定的。”他有些自豪，也有些感伤。　　他还记得当初在佳县做副县长的时候，为了给贫困的学生筹资修学校，要钱都要到美国人头上去了。这件事让当时的地委行署专员、现广西政协主席马铁山很感动，主动为他追加了25万元钱多修了一所学校。“我每一次提拔，没花过一分钱，也没去跑过官。哪朝政府都需要干事的人，神木能发展这么快，与班子成员的共同努力密不可分。”　　有别于许多官员的是，郭宝成从小习字，四十年来从未间断，行草自成风格;他还会写古体诗，记录人生旅程中的点滴感悟，譬如“闭户长思难为句，登高放怀易为联”;他对《老子》、《论语》、《孙子兵法》等也颇有研究，并从中寻找到了治县的方略，譬如“立政以仁、施政以礼、为政以德”，以无为而治的心态对待市场经济……　　“等我告老还乡的时候，我就写字、写诗、旅游，这是我一生不变的爱好。”他说，他最大的希望是在他卸任之后，老百姓能说一句：“老郭是个好人，为咱们办了些实事。”　　人物对话　　真理都是　　简单而又朴素的　　记者：最早设计医改方案的时候，有没有请外援高参?　　郭宝成：我们有过一些参考，想请一些专家但没请来，请来就待几天也不能深入了解情况。但我们常委会讨论过五六次，就强调制度要管用，实在。事实上，很多时候没必要过于复杂化。比如刘邦入关的三大约定、毛主席的三大纪律八项注意、小岗村的“交够国家的、留足集体的、剩下就是自己的”。真理都是简单朴素的，理论家的东西不一定套得上。有的专家甚至成了利益集团的代言人，他们不愿意也想不出合适的办法来。　　记者：一年下来，免费医疗改革的成效如何?　　郭宝成：比我预想的好。医院和医生提高了服务质量，改善了服务态度。我们实行公平竞争，有一套科学考核办法，不及格的就出局。它不列入定点医院病源减少啊，大家都不愿意被淘汰。医生开大处方拿回扣的情形也杜绝了，因为报销药物都在目录里，明文标价。老百姓现在都创造新词汇了，说领“慢保”，就是慢性病保障给多少钱。他拿钱回家慢慢养去，不会住院浪费资源。　　记者：怎么看待最初一些误解和批评?　　郭宝成：其实我们也不是回绝采访。我年轻的时候也写过稿子，也愿意和高文化素质的人交流。后来有记者来，我就让他们直接跟我们开会，公开透明。有批评很正常，一些说法也有一定的道理，有则改之，无则加勉。我历来的做法是走自己的路，让大家都有路可走。认为正确的东西，也不会因外界舆论而轻易改变。往好处想，也为神木扩大了知名度嘛!　　记者：一年运行下来有没有需要改善的地方?　　郭宝成：公共卫生服务是今年要做的，需要完善和提升管理。另外还要建立预防体系，真正走向预防为主、治疗为辅的良性循环，增强居民的健康意识，经费减少的同时幸福指数提高。免费医疗只是第一步，是猛药，关键还要看长效机制。　　记者：去欧美、印度等地考察对你有什么启迪?　　郭宝成：资本主义国家都能办到的，我们为什么不能?少盖点宾馆、多办点事情行不行?说实在的，只要所有干部真的按全心全意为人民服务的宗旨去做，我相信都能当一个好官。只要把握住三点：对大多数老百姓有利无利?是否符合潮流规律?是否从当地实际出发?　　记者：你认为“神木模式”能被复制吗?　　郭宝成：客观地讲，神木的经济实力对免费医疗起到了很重要的作用。但财政应该不是根本问题，关键是有没有真心为人民服务的态度。中国地盘很大，各地有各地的情况，我们还不能夜郎自大。　　记者手记　　神木之神在于　　给百姓看得见的实惠　　今年两会前夕，温家宝总理来到中共政府网和新华网与网民交流，曾提到分好社会财富这个蛋糕是政府的良知。　　中国发展研究基金会最近发布的调查结果显示，公众认为当前中国面临的最严峻的三个社会问题分别是下岗就业、医疗改革和住房改革，中国未来最迫切需要达到的社会目标是“社会财富分配更均衡”。　　但倘若重新分配社会财富仅靠执政者个体的悲悯情怀去实现，神木，难保不会成为独木。
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神木造就神话。为什么神木行其他地方就不行？
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陕西神木“全民免费医疗”调研报告&&--------------------------------------------------------------------------------&&　　揭开神木医改的神秘面纱　　――陕西神木“全民免费医疗”调研报告　　按：根据王军副部长指示，最近我司派人赴陕西省神木县就社会广泛关注的该县实行“全民免费医疗”的有关情况进行了调研，并撰写了《揭开神木医改的神秘面纱》的调研报告。对此，部领导作出重要批示：　　谢旭人部长批示：“神木现象”涉及到地区财力不均衡与地区间基本公共服务均等化关系问题，涉及到如何实现地区经济和财政发展可持续问题。神木是一个矿区，当前财力多点是得益于“资源”，财力运用要统筹考虑经济发展与社会事业，要考虑长远发展。　　廖晓军副部长批示：财力不均衡必然会导致某些单项政策不均衡。这固然有省以下财政体制的问题，也有国家的政策导向问题，即是否允许部分地区“先富先试”。“神木现象”在各地几乎都有，只是表现的方式不同而已。我们在关注各单项政策的同时，要多研究推动省以下财政体制改革。请预算司阅研。　　王军副部长批示：这篇报告写得不错。翔实且分析有据。“神木模式”带给了我这样的思考：优先发展起来的、财力富足的一些市或县，在公共服务超一般平均水平方面，要不要有个限度（比如说在3倍以内）？谁来确定这个限度？或者反过来讲，留在市或县里过量的财政收入，要不要从体制上加以调整？如何调整？我觉得这已渐渐成为一个需要深入研究的课题了。否则，任由这些先富起来的市县自己搞“共产主义”，可能会给我们的整体工作带来不小的负面影响。　　走上神坛的神木医改　　神木县位于陕西省北部，隶属榆林市。全县总面积7635平方公里，是陕西省面积最大的县，总人口42万人。二十年前，这个地广人稀的陕北小县曾因发现国内首个大储量的露天煤矿而名噪一时。近日，该县又因实行“全民免费医疗”制度，再次成为人们关注的焦点。　　今年3月1日，“全民免费医疗”制度在神木县正式实行。由于神木县推行“全民免费医疗”正值国家医改方案出台，因此引起了社会各界的广泛关注，有关媒体纷纷予以报道。各方评论可谓仁者见仁、智者见智。有的媒体对神木医改模式给予充分肯定，认为神木县实行“全民免费医疗”，“开国内先河”，是公共财政向民生倾斜的具体体现，是贯彻落实以人为本的科学发展观的生动实践。有的媒体则对神木医改模式提出质疑，认为是“违背市场经济原则的医改闹剧”，“实施俩月已疲惫不堪”。同为央视著名栏目，“新闻1＋1”和“今日观察”的观点也大相径庭。“今日观察”认为神木医改模式是一个特别有意义的尝试，是中国医改的破冰之举，是医改中的小岗村。“新闻1＋1”则认为神木医改模式有点“免费午餐”的味道，听起来很美，吃起来不一定香，其可持续性值得怀疑。　　媒体的集中报道，一时间使神木医改蒙上一层神秘的色彩。为全面了解神木“全民免费医疗”的真实情况，笔者于5月27日赴神木县进行了专题调研。　　“全民免费医疗”实为“全民医保”　　根据神木县委、县政府《关于在全县实施全民免费医疗工作的通知》和县政府《关于印发〈神木县全民免费医疗实施办法（试行）〉的通知》精神，从日起，在全县实施“全民免费医疗”。“全民免费医疗”的对象为拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民。　　神木县卫生局白局长介绍说，“全民免费医疗”基金由城乡合作医疗基金、城镇职工医保基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金构成。参加城乡合作医疗的人员，每人每年需缴纳10元的参合费，县财政每人每年补助400元。参加城镇职工医保的人员，继续执行职工医保制度的规定，由单位和个人缴费。　　白局长说，未参加城乡居民合作医疗和职工医保的人员，不能享受免费医疗。“全民免费医疗”也不是对患者发生的所有费用全部报销，而是有一套严格的报销制度。在门诊方面，实行门诊医疗卡制度。凡参合居民均可享受每人每年100元的门诊医疗卡待遇，参加职工医保的从职工医保基金中直接划入，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。慢病患者长期在门诊治疗的，实行全年限额报销制度。在住院方面，实行住院报销起付线和封顶线制度。起付线标准为乡镇卫生院每人次200元、县级医院每人次400元、县外医院每人次3000元；封顶线为30万元。另外，对于大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗、县外就医等，还需患者自负一定比例的费用。如对于CT、ECT、核磁共振等检查费用，患者需自负10%；需做器官移植或导管、支架等介入治疗的，国产材料自负10%，进口材料自负30%；对于县外就医的，各种检查费用由患者自负，医药费用自负30%。　　该县分管卫生工作的双县长说，从严格意义上讲，我们实行的“全民免费医疗”实际上是“全民医保”，是高水平的“全民医保”。但是，目前该县城乡居民合作医疗和职工医保的参保率已超过99%，不参保的主要是经营煤炭生意的个体户等有钱人，因此，尽管规定未参保人员不能享受免费医疗，但实际上已经几乎是全民享受了。　　调研一年始出台　　近年来，神木县经济快速发展，财力明显增强。为贯彻落实科学发展观，加快和谐社会建设，神木县委、县政府出台了一系列改善民生的惠民措施，涉及教育、医疗、公共文化、社会保障等领域。2008年，神木县在全县范围内实施了12年免费义务教育，基本解决了“上学难、上学贵”的问题。今年1月1日起，又陆续启动了孤寡老人、残疾人免费供养、城乡居民社会养老保险等，在就业、低保、住房等方面也采取了一些优惠政策。　　为解决群众“看病难、看病贵”问题，2008年初，神木县成立了康复工作委员会，下设办公室（康复办），负责全县“全民免费医疗”有关工作。康复办组织有关部门开展了一年多的调研论证工作，一方面对全县医疗卫生资源进行了全面摸底，对前三年医疗费用支出和资金来源情况进行了详细测算分析，推算出实施“全民免费医疗”的资金需求。另一方面调查了130多个医药单位和16个部门以及部分村、镇，广泛征求有关部门和群众意见。经过反复论证，研究制定了神木县全民免费医疗实施办法及实施细则，提交县委常委会讨论通过后，在网上发布，向社会各界公开征求意见。在此基础上进行修改完善，最终定稿。　　双县长说，神木县2006年就基本实现了城乡居民“全民医保”，经过几年的运行，在制度运行和基金管理等方面积累了丰富的经验，再加上近几年神木县医疗卫生事业迅速发展，医疗条件大大改善，诊疗水平不断提高，这一切均为实施“全民免费医疗”奠定了基础。针对有媒体说神木“全民免费医疗”纯属“拍脑袋”、未经科学论证等言论，双县长说，“作为一级政府，我们哪敢拿百姓利益开玩笑？”　　狠抓管理保运行　　为从制度上保证“全民免费医疗”的实施，神木县先后出台了《关于在全县实施全民免费医疗工作的通知》、《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》、《神木县全民免费医疗实施细则（试行）》、《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列规章制度。　　在严格审核的基础上，神木县确定了7所县级定点医院、5所省级定点医院和6所省外定点医院。在7所县级定点医院中，只有1家是公立医院，其余6家全部为民营医院。卫生局白局长说，我们对公立医院和民营医院在定点准入和医保报销政策上一视同仁，就是要让他们之间有竞争。定点医院和非定点医院也不是一成不变的，而是实行动态管理，违反规定的要及时退出。　　为加强定点医院管理，神木县制定了一套控制医院和医务人员行为的指标体系。如规定，一般住院患者平均每日住院费用在乡镇卫生院不得超过200元、在县级医院不得超过400元、危急重症患者在县级医院不得超过1600元，人均住院总费用不得超过4000元，检查阳性率不得低于75%，药品费用不得超过50%，自费药所占比重不得超过10%，群众满意度不得低于90%等。根据考核情况，对医院和医务人员相应采取不同的处罚措施，包括通报批评、责令限期整改，给予经济处罚，直至最终取消定点资格。为有效控制医疗费用，神木县对30种常见病探索实行单病种付费办法，如规定阑尾炎手术2200元、肾结石手术3800元、住院分娩900元等。　　笔者认为，神木在加大对需方投入力度的同时，对供方采取指标量化、严格细致的管控措施，规范供方行为的做法，值得其他地区在推进医改的过程中效仿借鉴。　　运行两月尽在掌握　　神木县“全民免费医疗”启动之后，受到了广大城乡居民的赞扬和拥护，群众的医疗需求得到了释放。卫生局白局长说，许多过去有病不敢进医院的患者纷纷到定点医院就医，有的长期患病的重病号硬是被我们从“鬼门关”拉回来了。从3月下旬开始到4月上旬，住院病人达到高峰，与上年同期相比增加了30%。有的医院病床全满，不得不在走道上加床。从医药费报销情况看，3月份报销医药费960万元，4月份报销1270万元。　　白局长介绍说，上述情况我们在研究方案时就已经预料到，费用支出也没有超出我们的预算。4月下旬住院人数已经开始下降，病床紧张的情况正在得到缓解。5月20日，7所县级定点医院已有空床125张。5月份的医药费支出与4月份相比也有所下降。笔者随后来到距神木县城约20公里的西沟乡镇卫生院，也没有看到患者排队、人满为患的场面，病床也有8张闲置，与白局长介绍的情况基本一致。　　神木模式难复制　　上世纪八十年代中期以前，神木还是一个有名的陕北穷县，每年财政收入仅三、四百万元，连“吃饭”都不够。八十年代末期以后，随着煤炭的大量开采，神木县“一夜暴富”，财富呈“井喷”之势，急剧膨胀。2008年，神木县实现生产总值290亿元，比上年增长47%；财政总收入72.3亿元，其中地方财政收入17.2亿元，比上年增长59%。经济综合实力居全国第92位，为陕西省首富。神木城乡一体化进程较快，城镇化水平达到75%。县内基本设施完善，乡乡通油路、村村通公路。财政局刘局长介绍，最近几年神木地方财政收入增长较快，加上预算外收入，目前全县可支配财力达到40亿元左右。神木的经济实力，源于其境内丰富的资源。刘局长说，全县煤炭探明储量500亿吨，是全国第一产煤大县。按照目前每年开采1亿吨计算，可开采500年，保守估计也要开采200年。同时，县域内还有丰富的石英砂、铁矿石、石灰石等资源。　　刘局长还说，今年县财政预算安排1.5亿元用于实施“全民免费医疗”，从目前制度运行情况看，应能满足支出需要。全县每年用于城建的支出就达10多亿元，即使“全民免费医疗”出现超支，我们完全可以通过追加预算解决，哪怕砍掉几个代表“形象工程”的城建项目，也要确保民生领域的支出。笔者深感神木县的“财大气粗”，神木“全民免费医疗”模式的出台，全靠雄厚的财力做后盾。如果这一模式移植到其他地区，恐无法推行，更难以为继。　　“全民免费医疗”存隐忧　　神木“全民免费医疗”的推出，在全国上下掀起了一股不小的波澜。其得失功过，自有历史评说，笔者自不待言。然而通过调研，笔者感觉到神木实施“全民免费医疗”的背后，也还存在些许隐忧。　　神木境内的非神木户籍居民感觉不公平。神木县规定，中央、省、市驻神木各单位、各企业职工继续执行城镇职工医保制度，不享受“全民免费医疗”。这样一来，只有神木户籍的人才能享受“全民免费医疗”待遇，同在神木工作的其他人员则享受不同的医疗待遇，招致这些人心理不平衡。　　神木周边县的居民感觉不平衡。财政局刘局长介绍说，由于神木有钱，特别是实施12年免费义务教育和“全民免费医疗”后，周边县的居民很是羡慕，一些人想方设法要加入神木籍。目前，神木的小伙子娶了外地的媳妇、神木的姑娘嫁了外地的老公，都要回到县里定居，为的就是要享受神木提供的各种福利待遇。为此，县里不得不采取一些限制措施，外来人口要想取得神木籍户口，必须经过县委常委会审批。榆林市财政局孙局长说，神木周边县对神木的做法也感到不平衡，因为神木有钱并不完全是靠“勤劳致富”，而主要是靠“天赐”的资源。因此，市财政也在考虑如何加大调控力度，使神木的财力更多转移到周边贫困县。如果这样，神木再想加大对“全民免费医疗”的支持力度，恐怕就没现在这么容易了。笔者认为，对于像神木这样依靠资源先富起来的地区，如何通过完善财政体制来促进地区之间的财力均衡，进而逐步实现地区之间的公共服务均等化，值得我们认真研究。　　宣传过火招致老百姓误解。神木县推出“全民免费医疗”之初，充分利用广播、电视等途径加强宣传，力求做到家喻户晓。但是，由于过分强调“全民免费”，而没有强调患者自负等内容，导致许多患者认为看病住院完全免费了，到结算时发现还需自负一定的费用后，就感觉是上当受骗了，从而引来不少纠纷，也影响了政府在百姓心目中的形象。笔者也由此联想到，时下全国各地在推进医改工作时，也要准确把握宣传口径，既要让百姓了解医改带来的实惠，又不要把百姓的胃口吊得过高。　　沉陷区治理、防沙治沙等方面的支出需求呈大幅增长之势，给县财政带来很大压力。财政局刘局长介绍说，许多煤矿只顾眼前利益忙于采煤，而对矿区缺乏必要的治理措施，目前许多矿区已经出现沉陷区，给当地百姓生活带来很大隐患。部分地区由于地下水干涸，村民被迫到数十里以外去买水。而对沉陷区进行治理，又需要大量投资，目前县财政尚未安排这笔预算。另外，神木地处毛乌素沙漠边缘，土地沙化十分严重，而防沙治沙成本很高，最近几年县财政用于这方面的支出大幅增长，给县财政造成了巨大压力。可以预见，这些方面的支出压力在未来还会持续增长，势必影响财政对“全民免费医疗”等领域的支持。　　对于上述隐忧，神木的同志也直言不讳。双县长表示，神木推行“全民免费医疗”毕竟是一种新的探索和尝试，出现这样那样的问题也在情理之中，我们会针对问题研究应对措施，及时调整有关政策。但是，“全民免费医疗”的大方向不会改变。 （财政部网站：）
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;&日10:02&&三联生活周刊 =600 || (this.width>=100 && this.height>=100)){this.style.cursor='pointer';}if(this.width>=600){this.height=parseInt(this.height*600/this.width);this.width=600;}">此主题相关图片如下： 三联生活周刊2009021期封面　　[文章导读]&&&&公平的程序设计&&&& 免费的“午餐”&&&& 公共财政是社会的平衡器　　陕西神木医改调查　　公平的程序设计　　主笔◎朱文轶&&&&记者◎陈晓　　为了避免病床紧张，神木县原本计划今年1月1日实施的“免费医疗”政策推迟了3个月――政府在等待县医院的搬迁竣工。从3月份起，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，将享受近乎免费的住院起付线报销制度。　　但免费医疗的开闸还是在神木县引起了短暂的混乱，所有定点医院在片刻平静之后就出现了爆满，以至于政策设计者不得不给一家原本在“定点医院”名单之外的民营医院开了绿灯，将它增补吸收进这个公共医疗体系中。政策执行机构“全民康复医疗办公室”对无序迅速给予了回击。一个拿着别人的“合作医疗证”前去看病的冒充者被揪了出来，那个受牵连的不幸家庭将面临被吊销“医疗证”、免除“免费医疗”福利的严厉惩罚。　　挑战刚刚开始。十年间，这个陕北县城的财政收入增加了百倍以上，民间财富的增值还要更为惊人。“这里的经济现象经济学家也解释不了。”“康复办”主任张波对本刊说。如何分配和使用这些资源是一个巨大的考验。管理和约束这笔体量巨大的资金，成为县委书记郭宝成需要面对的任务，如果一不小心，它们会给已经失去平衡的城市继续增加困扰，还会成为机关和部门腐败的源头。　　神木县的老书记王振武遇到过类似挑战。十几年前，因为央企神华集团下属神东公司的进驻，第一次为这个县城储量惊人的煤炭打开了市场，刺激之下，神木曾掀起了第一轮官办民采煤矿的高潮。结果，煤炭销售的利润不加控制地流向几乎神木所有的行政部门，每个单位都想方设法在这桶金里插上一手。这些通过行政性收费游离在财政预算之外的资金，更加削弱了地方政府积贫多年的财力。“这在当时是一笔可观的收入，它的分散使县政府手中调控财富分配的公共资源越来越少。”王振武接受本刊采访时说，“我的想法是，必须把这些钱集中起来。”于是，在王振武的主导下，神木成为国内最早实行“收支两条线”的城市。而和现在相比，当年的那些资金简直微不足道，神木的财富积累那时不过刚开了个头。　　从今年3月开始的“免费医疗”，是郭宝成这任县委班子制定的一系列公共财政支出计划的一部分，寻找极端财富现状下通向社会公平的路径是这些计划的初衷。但它引起了始料未及的讨论和争议。　　“我压根儿不担心这里的财政能力。”神木前任县委书记王玉虎对本刊说，“神木拥有令人难以置信的煤炭资源。”这里的煤充满优点：它发热量高、煤灰少，即使在煤炭市场大萧条的年代，这儿生产的煤炭也有基本的出路保证。它容易开采的程度在全国已经探明的煤炭资源城市中首屈一指――这里一个年产2000万吨的普通大矿，只需要四五百名工人；而同样位于陕西的铜川，2000万吨的产量养活着全县20万名煤炭工人。更为重要的是，这里矿井顶棚结实、瓦斯含量极低，整个县多年保持了亿吨煤零死亡率的优秀纪录，这无疑让它避免了山西那样在频频被政治问责中断发展的窘境。而且，神木还是座年轻的资源城市，“在资源枯竭前，你要多少煤，这儿能给你生产出多少”。王玉虎告诉本刊。　　财政并非事情的全部。神木“免费医疗”是一套复杂程序设计下的制度产物，它的部分参考坐标是欧洲一些高福利社会国家。从王振武1988年执政以来，去西方发达国家考察成为神木县官员的重要传统，他们觉得，出国考察的结果，使常委会讨论一些重要决策时大家更容易沟通了。“神木是陕西第一个大批公派干部出国的城市，1989年国家科委组织全国7个县长到日本考察，我从日本回国后又向上面要了六七个出国指标。”王振武向本刊回忆，“一开始，像‘要不要允许外地人到神木做生意’这样的事都会拿到常务会让讨论，几个主要领导还要喋喋不休地争吵，出去见了世面以后，谁也不会在这上面浪费时间了。”　　领导层的共识并不意味着类似的理念在相对封闭的陕北就能深入人心。先进制度和顽固传统、穷困区域和富裕城市、旺盛资本和贫瘠社会的矛盾，一直延续在这个城市的种种变革中，并在这次“免费医疗”政策的实施中体现出来。
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　　免费的“午餐”　　神木为当地人的免费医疗支付了高出国家平均水平3倍多的补助标准。这项旨在通过“免费医疗”这个杠杆，撬动财富分配和社会公平再造的公共财政计划，真正执行起来比设计要更困难。　　如何杜绝公共资源不受节制地滥用？如何将公共福利的实现纳入一套规范严密的程序？在目前医疗系统这个利益环节环环相扣的领域，医院、医生、病人、政策设计者、政府监管者之间的博弈几乎无处不在。从今年3月以来，神木医改在求解这些问题的过程中，一边提供着公平和福利，一边生产着误解和麻烦。　　主笔◎朱文轶&&&&记者◎陈晓&& 摄影◎张雷　　并不容易的制度设计　　从2009年3月以来，张波每天的行程排得满满的。他是神木县卫生局康复医疗办公室主任，作为神木“免费医疗”执行机构的中心人物，他要不断回应质疑，还要频繁解决麻烦。　　5月31日这天仍是这样。上午10点，张波要召集康复办的工作人员开会，掌握免费医疗实行以来7家定点医院的运行情况。下午他要去卫生局，为第二天将要举行的免费医疗协调会商讨情况。这一天，他还要准备迎接一批来自成都的考察团。成都是中国首先试行城乡一体化的城市，曾经是神木城乡统筹的学习对象，但是现在，在削平城乡差别进程和医疗改革的尝试上，后者已经成为前者的示范。　　“免费医疗政策刚刚推行的前几天，神木县平静异常。”张波当时去医院调查，竟没有发现拥挤无序的现象。“是这里医疗供给过剩了？还是我们的调研出了问题？”张波对本刊记者回忆，“我心里疑问重重。”　　学医出身的张波，上世纪80年代从陕西省中医学院毕业，进入神木县中医院行医。上世纪90年代初的全民经商风潮中，张波下海办了一家小诊所。两年后，国家政策收紧，他又顺势上岸，进入县卫生局当干事，一路做到卫生局副局长。2003年医药分家时，张波被调任神木县药监局局长。他几乎亲历了神木医疗资源发育起来的全过程，熟悉医疗体制的演变史。这位“既懂医，又懂药，还长期参与管理”的技术型官员，在免费医疗政策2008年启动调研程序时，被郭宝成选为免费医疗制度的设计者之一。　　康复办位于神木县计划生育服务站二楼，一共两间办公室。张波的房间内除了办公桌、文件柜外，还有一张被褥齐全的床，一个放置洗脸盆等洗漱用具的铁架。免费医疗试行以来，他需要经常加班，甚至睡在办公室。“调研的工作量很大。”张波说，“整个康复办的配备只有3名工作人员和1台电脑，但需要摸清整个神木县城，包括21个乡镇和700多个行政村的就医群体、支出费用、潜在的就医需求。”　　调查先从人口开始。免费医疗需要的服务对象是多少？这是制度设计者要面对的第一个问题。煤炭开发给神木县带来了大量的外来人口，“华能精煤公司(神东公司前身)进驻神木大柳塔镇时，因为本地没有煤炭产业的管理人才，陕西省将韩城矿务局整个搬到了神木，这一次就过来几百人”。华能精煤公司的创办人之一、原神木县计委主任贺长江对本刊回忆说：“这拉开了这个半封闭的陕北县城外来移民的序幕。”　　煤炭开发的深入进一步伴随着人口流入，另一方面，神木本地人的流动也开始加剧了。因为矿产资源集中在神木北部，南部乡镇的农民大量放弃土地成为北部乡镇的外来客，这种短时间内形成的人口流动高峰完全打乱了神木原有的户籍制度。　　“神木事实上很早已经被动完成了城乡一体化，到2006年前后，5个煤炭重镇集中了全县70%的人口。”国家城调大队神木分队的一名调查员接受本刊采访时说，“政府顺势而为，鼓励神木人户籍的自由转化。”但户籍登记混乱，给“免费医疗”要进行的人口调查制造了麻烦。“我跑了3个部门，统计局、流动办、公安局，3个部门统计的户籍人口数据都不一样，有39万多人，有40万人，还有42万人。这很麻烦，数据不准确，会把有的神木人遗漏在‘免费医疗’制度之外。”张波告诉本刊，“最后政策设计时将人口取了一个中间数，定为39.2万，再减去流出人口6万人，整个免费医疗的服务对象约为33万人。”　　接下来，政策设计者要设计这些公共服务对象能够精确匹配的医疗资源量，这同样需要有一套有章可循的制度流程。神木县卫生局局长白枝堂接受本刊记者采访时说，在医疗资源的配备上，县政府对县城内的10家医疗机构进行打分排位，以医院是否拥有50名以上的医务人员，主治医生数量，是否拥有CT机、彩超、核磁共振等医疗设备为标准评分，得分排名前7位的医院被作为免费医疗的定点医院。它们分别是县医院、县二院、电力医院、大兴医院、开发医院、高新医院、麟州医院。7家医院的床位为1243张，“神木人口不到40万，每千人拥有4张病床，而陕西省卫生厅对医疗资源配备的标准是千人3.17张床位。我们认为，7家定点医院的资源就足够维持全县人的免费就医”。白枝堂说。而对于“定点医院”的筛除选择，神木官方的解释也引起了一小部分人的质疑，这些人的代表是云集在神木的外地投资。他们认为，神木县显然有意借医改之机清理医疗市场资源，保护本地民营医院，因为被排除在外的两家民营医院都是南方人到神木开设的。但白枝堂认为，这种恶意揣度不值一提，“逐步扩大定点范围，只是为了在公共资源的政府整合中兼顾竞争，更好培育市场的健康”。　　免费医疗政策并非平地惊雷，某种意义上，它是神木从2005年开始的“城镇职工合作医疗”和“新农村合作医疗”两项改革实验的延续。在费用测算上，张波及其团队的测算资料则完全以2005年至2007年“合作医疗”3年来的就医数量和诊费金额为基础。　　他们用了两种方法。第一种方法是考察费用的结算地。根据2007年公疗办和合疗办的医疗费用数据，住院费用为7063万元。截止2007年，公疗办、合疗办参保人数为31万人，按照全县39.2万总人口计算，尚有8万人未参保。按人均住院费用4500元和住院率4%来计算，8万人应有1440万元住院费用存在。“7063万元加上1440万元，全民住院费用为8503万元。”　　第二种方法则是考察费用的发生地。根据全县各级医疗机构2007年的医疗数据，全县总医药费为2.2亿元，其中住院费为1.1亿元，但其中包含着外地人员和非医保病种的费用支出。“根据调查这类患者应占总数的20%，因此实际参保人的住院费用应为8800万元。”张波告诉本刊。两种方法得出的数据互相印证，如今神木县一年需要的住院费用约为8000万～8500万元。　　神木最终决定拨出的金额为1.5亿元，多出的7000万元则为意外情况出现的不时之需。　　混乱和反击　　调研并没有出任何问题。政策设计者预计的高峰在3月底4月初出现了，同时出现的，还有他们不愿意看到的情况：病床满员率高居不下，慢性病挤占病床、急性病则要排队住院，以及医疗欺诈的出现。　　高峰期，神木就诊人数比去年同比增加30%，“全县医疗资源前三甲的医院：县医院、县二院和电力医院都病床全满，不得不在走道上加了不少病床”。白枝堂告诉本刊。连规模最小的民营社区医院麟州医院的住院统计表也显示，在4月31日，内外科入院数达到107人，超过医院最大容量7人。　　县城康复办给本刊出示的统计资料则显示，3月份县内医院的门诊量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超过3万人，尽管去年政府投资1亿多元修建了陕北第一流的新县医院，已经全力接诊，但是该县所有医院的病床加起来还不到2000张。　　尽管制度设计极近理想，但与此同时，那些医疗系统的旧问题照样在新制度下沉渣泛起。从郊区农村赶来的患者好几天等不到床位，医院边的旅馆因此生意红火了一阵。一位民营医院的办公室主任告诉本刊记者，床位最紧张的时候，县城内最好的一家医院，需要给医生200元红包才能入院。而“医患关系”似乎也并未能在1.3亿元的财政买单中得以缓解和消除：医院人手不够，有的病人等待一天仍不能得到治疗，就把医院的护士当成出气筒，大骂公共服务的质量低劣。更让人不安的是，到“免费医疗”实施两个月后，一些欺诈者被发现混迹其中。政府的反击则更像是一场制度和农民式智慧相结合的运动。　　6月2日，在神木县医院，一个8个月大的婴儿被发现病历和医保证不符。“冒用别人的医疗证，这笔费用就不能报销。按规定，出借‘合作医疗证’的小孩一家都要被取消医保资格。”县医院结算处负责人宋平(化名)对本刊记者说。这只是神木医改实行以来发生在医院的几例冒充者之一。　　“康复办”需要弥补这一漏洞并强化免费医疗系统上的安全程序。“结算处”是通向免费医疗的第一道关卡，也是各个医院进行身份控制、费用控制的第一道防线。办理出院费用结算的病人或家属，需要携带一套厚达几十页的病历、合作医疗证、户口本、身份证，接受结算处的第一道审核。　　按照不断修订的《神木县免费医疗实施办法》，医院对查证是否冒充参保人员守土有则。其监管奖惩一章的第一条就是“身份证件审查不严，将外籍人员列入全民免费医疗范围的”医院，将给予通报批评，情节严重则取消定点资格。　　第二道防线是驻扎在各个定点医院的合作医疗办公室干部。详细审核住院病人的病历如今是这些政府干部每天的新工作，“住院时间比较长的病人是查看重点”。县合作医疗办公室官员张艳芬分管县医院的审查工作，她每天需要审核的资料包括每个病人的黄色牛皮纸病历袋里的所有资料。“诊断证明、住院病历、长期医嘱单、户口、合作医疗证复印件、医保基金缴费证明、病人住院费用清单，这些全都要看。”张艳芬接受本刊采访时说，“全部核对，才能排除做假可能。审核的重点是住院病历和长期医嘱单，前者有医生用两页篇幅详尽写明的病人的症状、需要住院的理由，后者则标明了病人住院每一天的医护注意事项和用药量。审核员们的专业都是临床医学，这保证他们能从一套病历繁杂琐碎的医嘱中看出端倪。”当然，前提还必须是他们能秉公排除干扰的影响。　　张艳芬只是神木为此次医疗派驻在医院的众多干部之一，神木县康复办在每个定点医院都安排了两个以上的核查人员。这个在某些制度架构上全面复制西方国家免费医疗模式的“神木模式”一旦发现设计漏洞，仍然要采取这里人最拿手的群策群防的人海战术去弥补――在监管上面，神木“免费医疗”使用了极为庞大的人力成本。　　相比之下，一家民营医院麟州医院的自查办法更像是“土法炼钢”。这家入选“定点医院”的办公室主任杜民建告诉本刊记者，每天医院办公室的一位工作人员会根据当天的入院登记表，去病床前核对每一个新入院的病人与其医保证上的资料相片是否相符，并听其口音是否是神木县人，每通过一个就在名字前画一个小圆圈。　　“康复办”是这一程序流程上最终的把关者。他们负责抽查所有审核过的病历，有时候，张波也会亲自参与。张波对本刊记者说起从一份病历中看出医生乱用抗生素的经历，“那是个年轻医生，他解释说病人吃药后会产生强烈胃酸，抗生素是为了中和胃酸。这是瞎讲！我懂医，该不该用这种药，他们瞒不了我”。　　针对困扰他们很久的“慢性病”挤占病房资源问题，一种被称为“门诊定额报销制度”的制度在实践中被发明出来。“这种制度参考了一些东北和南方城市的做法，在此基础上加以衍变。”张波向本刊介绍，“康复办”出面组织专家评审团，测算出各类慢性病每天普通药品的服药量。比如高血压，一天的用药金额大概为10元，一个月为300元，一年需要的普通药品总量为3600元。“医院收到高血压、糖尿病慢性病患者后，可向合疗办提出申请，申请累积到十几二十份的时候，由康复办出面，召集专家评审组开会，审核这些申请病人的病历资料，确定是否属于需要长期用药的慢性病。如果通过审核，这些病人可以持医保证，每年去合疗办领取3600元的长期服药补助，实现在家治疗。”
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2:13:55 &&
倘若重新分配社会财富仅靠执政者个体的悲悯情怀去实现，神木，难保不会成为独木。
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2:17:05 &&
;&日10:02&&三联生活周刊 　　就在“看热闹”的人把注意力越来越多投向这个县城时，神木病床供不应求的状况到4月中旬已经奇迹般地开始减轻了。在麟州医院的入院统计表上，本刊记者看到，截止5月31日，麟州医院的在院人数下降为60张，仅为高峰期的一半。“康复办”的反击初见成效，而卫生局局长白枝堂将其分析为一个自然消减的过程。“一个多月的时间基本释放了这个县城边远地区农民长期积压的住院需求，一部分只是想享受免费医疗这个‘便宜’的市民，也发现并不是没有成本的免费午餐。400元起付线已经超出了很多感冒发烧等常见小病的费用上限。”白枝堂对本刊说。　　这并没有完全消除制度设计者的隐忧。一位在神木行医40年的诊所医师任鹏兰告诉本刊记者，是不久前神木一场久违的雨减轻了空气中的扬尘，并缓解了这个毗邻毛乌素沙漠的地方要命的干燥，从以往经验看，这会大大减少一些季节性病人。另外，节气也帮了这个县城的忙，“4月农忙季节到了。因为这边冬天寒冷，大量停工的基建项目开工时间也是从4月开始”。张波因此一直暗中担心，等到秋收结束，农村的看病大军是否会卷土重来。　　超标和惩罚　　“大药方”是监管者要警惕的重点之一，以防止公共资源流入私人腰包。自3月1日以来，每天各定点医院的简报统计都要送到张波的办公桌上，“我主要看两个指标：一是剩余病床数，一是报销金额”。张波说。　　经费控制是平衡医院、医生和政府三者利益的关键。“成都代表团内一位官员告诉我，成都市城乡居民共有1200万人，如果实行全民免费，初步测算市政府需要为此支付20亿元。”张波告诉本刊，“这远远赶不上我们。”他的设计方案为神木市民的免费医疗标准设置为400元/人，这是一个远远超过国家平均水准的补助金额。按新医改的补助要求，到2010年，每个国民的医疗补助是120元，但在一个以赢利为目的的民营医院占绝对多数的城市里，如何控制费用看起来需要复杂的智慧。　　神木县的控制方法是定额制，每项定额的枷锁都套在医生的手上。按照《神木县全民免费医疗实施办法》中的细则规定：为防止“以药养医”，规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超出部分由开药医生买单。为防止“小病大养”，规定患者平均每人每日的总费用，控制在400元以内，人均总住院费用不超过4000元，总住院天数一般不得超过12天。为防止医生滥开检查单，规定机器检查的阳性率不得低于75%，“就是说，医生给患者开CT单，如果结果老是正常、正常，就要受调查”。张波告诉本刊。　　神木还规定了30种常见病的报销定额。“比如自然分娩一个孩子900元，摘除肾结石3800元，阑尾炎一律按2200元报销。”张波说，“这些标准都是由熟悉该病种的专家测算出来的费用，全陕西省执行一个标准。”单病种定额报销制一部分也来自于张波对考察过的西欧发达国家的借鉴，“国外实行免费医疗，定额的单病种已经达到几百种”。　　在6月2日神木召开的关于继续推行免费医疗的协调大会上，“康复办”对之前免费医疗中出现的问题进行公布和强调。在会上，各医院的费用控制成为主要被批评的议题。政府统一掌控神木所有医疗资源，平均分配，却并没有取消医院之间事实上存在的差异，这样一来，病源充裕甚至紧张的大医院不仅没有更明显的收入增加，相反会为控制费用增加巨大的额外成本，在一定程度上鼓励了大医院的放任自流。这样，一个奇怪现象出现了：神木县医疗条件越好的医院超标越多，条件差的医院医疗费用反而控制得较好。　　大兴医院因为达不到人均住院费不超过4000元的标准，在费用超标排行榜上名列第一，尾随其后的是县医院。这家神木县唯一的公立医院，在4月份的费用考核中也超标了，每人每天住院总费用接近600元，比限额高出200元。　　协调大会上的最差排名仅仅是一次口头训诫。按照县政府会后新下发的文件，6月开始即将兑现的惩罚措施是：费用超标前三位的医院，将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。罚金来源是医院每月向康复办报销医药费时，将有10%作为风险金扣留在康复办，待到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。屡教不改者则暂停或被取消定点资格。　　仅仅是罚款并不足以对每年盈利分红为20%的医院造成威慑，控制条款的约束力更多来源于此前的差额定点。如果有医院长期在医疗服务和经费控制上违规，就将面临被踢出定点队伍的惩罚。在这个人口50多万人(外来人口约有15万人)却有10家医院和100多家小诊所、医疗市场竞争充分的县城，控制住客源的流向无疑摁住了医院的命脉。　　自3月实行免费医疗以来，非定点医院的现状便是前车之鉴。精煤职工医院和光仁医院是两家未能获得定点资格的医院。精煤职工医院内科医生矫旭仁说，以前他一天至少看10个病人，现在能有三四个就不错了。光仁医院的办公室主任黄志武则闲在医院的地下室里看网上电影，他告诉本刊记者，未能进入定点行列，让光仁医院每天损失了1/3的病源。　　另一方面，用医院去限制医生，这本身是“定额制”的硬伤。为了控制费用，县医院在被政府警告后将每日住院费用的定额降到了每天每人200块。“我们是唯一一家公立医院，要更严格要求自己。”县医院办公室主任对本刊记者解释。而县医院有医生向外抱怨时说，费用控制太严苛，他们要考虑退病人了，因为他们的收入从病人增加中得不到任何体现。　　“定额制”的一刀切在有些地方还显得过于粗放，它限制了“恶意”，有时也伤害到了“良民”。此次费用超标第一的大兴医院院长李增厚接受本刊记者采访时说，神木的各家医院都有自己的强项和侧重，大兴医院以内外科为主，开展的业务主要是手术、化疗等一类收费较高的病人，“这类病人平均费用都在5000元以上，而县二院是从妇幼保健院改制，以妇产、儿科病人居多，全县一年6000名婴儿出生，一半都在二院。现在统一规定人均住院费用不超过4000元，如果按同样的指标标准，那边生一个孩子的费用只需要900块，他们要多占有多少指标？而我这边一个化疗病人的费用就上万元，在经济上太吃亏了。”李增厚说，“公平政策在医院之间产生了不公平。”相似情况也出现在县医院，李增厚听说县医院有这样一个案例：医院接到了一个膝关节损伤的病人，“两个膝关节的费用约为十几万元，这样一个病人就要分摊掉多少个4000元/人的成本？这种手术接还是不接呢？”　　对于种种问题，张波回应说，神木县的主政者也知道，免费医疗政策有很多需要修改处，“我一开始根本没想到有这么大影响，很多调研的资料都是用手写的，根本没有形成体系”。一项现代制度，因为地方经济发展猛然加速，而提前诞生在这个偏远的西部小县城中，“肯定会有问题，没问题才是怪事”。但从3月开始，他们一直在被外界观看和打扰，这个县城还没来得及安静下来。■
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2:19:23 &&
如果是真的话，即使贪点占点也无就所谓了，仍然是好官，但千万别说是清官，这年月，这官场。。。
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2:30:48 &&
;&日10:02&&三联生活周刊 　　公共财政是社会的平衡器　　――专访陕西省榆林市委常委、神木县县委书记郭宝成　　郭宝成的一天从被人“包围”中开始，他要去乡下考察两个待定工业项目，中间还不乏媒体挤进来想继续打探“免费医疗”的话题。我们的访问约在6月3日晚上20点，晚上22点后郭宝成还有一个公务会谈。他说，在神木这样一个经济权重巨大的县，一把手如果哪天闲下来，就太不正常了。　　主笔◎朱文轶&& 摄影◎张雷　　这位自称“老县官”的地方官员，说话和他的陕北口音保持了同样的风格。他仍然习惯去“四书五经”里寻找现代城市管理的经验和智慧。他对局势的控制能力不容置疑，他是神木医疗程序的“主设计师”，而就在他前不久写的一篇《老子与治县》的执政心得中，他也流露出“‘无为而治’是官员的一种境界”的想法。　　神木在榆林市甚至陕西省举足轻重的经济地位，某一方面，决定了它的人事安排一直保持着高度连贯性，而很少受到外派官员的干预。“神木向来维持着这种模式，每届搭班的书记和县长，书记下了，县长上。”神木的老县委书记王振武说，一把手都是熟知县情民意的人。郭宝成是神木解放建县以来的第七任父母官。　　郭宝成在神木一待就是13年。13年前，国务院撤销煤炭部，煤炭产业由此开始的一轮史无前例的“国退民进”，为神木这个建立在煤炭资源上的城市种下了难以预料的未来。郭宝成的执政生涯始终伴随着一场剧烈而后果未知的变革：他不光要面对如何为这座城市积累财富的问题，另一方面，如何管理和使用迅速膨胀的财富、平衡财富带来的社会风险，更是严峻的挑战。我们的谈话从“免费医疗”开始，追溯了一个县委书记眼中完整的神木故事。　　“灾难性医疗支出”　　三联生活周刊：“免费医疗”这个政策是怎样来的？　　郭宝成：我没想到“免费医疗”引起这样的反应，实际上，它在神木并不是一个很突兀的举动。我们这几年有钱了，一直就在做民生保障这一块的事情，我们有一个自己的步骤。　　我们2008年实现了12年免费教育，不止是国家义务教育的概念。就是说，你家的孩子来上学就行了，什么都不用管，同时还给你提供“伙食补助”，保证你在校期间每天有一顿免费的午餐。实现免费教育后，我们去年底就开始着手考虑免费医疗和全县孤寡老人、残疾人免费供养。　　本来这两件事情都是计划在今年1月1日就开始实施的，但因为我们新建的县医院的搬迁工作还没有完成，我担心没做好准备的话，“免费医疗”一实施床位肯定吃紧，就先启动了孤寡老人、残疾人免费供养。这个标准也还是很高的，考虑到这里面存在反向的城乡差别，农村的老人毕竟有点土地，而城里的这个人群几乎没有任何生活来源。我们制定的标准是农村一天发放8块钱的保障，城市一天发10块钱，从1月份开始，这项政策就全县都覆盖了。　　等到县医院的搬迁就绪，我们第一时间3月1日就发布了“免费医疗”政策，它是神木县包括教育、医疗、公共文化、社会保障、扶贫济困等一系列公共财政支出计划的一部分，这部分总投资是13亿元。　　三联生活周刊：一开始出现的“混乱”你们事先想到了没有？一下子医院病房都住不下了。　　郭宝成：实施政策的初期，神木县比往年同期增加了30%的病人，这是我们预料之中的事情。关于“免费医疗”的启动，我们很慎重，用了1年零3个月时间来调研。我们有一个事先的预测，病人增加比例，相应财政支出的免费医疗费在3月份到4月份大概会达到2600万元。我还做了一层打算，在神木经济条件相对差的地区，积累了一批历史遗留下来的病人，他们会来看病，那么有可能再超支400万元，达到3000万元。　　可实际上，3月份报销的经费是960万元，4月份报销的经费是1270万元，这两个月加起来还不到2300万元，离预期的2600万元都差了一截。这个事情反过来说明我们的居民素质，并不像那些坐在房子里面的评论家们想象得那么糟糕，相反，人们爆发性地去看病，不是道德问题，是长期看不起病的结果。　　三联生活周刊：这1年零3个月的调研怎么来做的？发现了我们县城医疗体制中的哪些问题？“康复办”是个怎样的机构？　　郭宝成：我到每个乡镇走了一遍，发现在我们神木县境内所有贫困家庭几乎无一不是灾病、残疾、孤寡家庭。好多是干了几年，富了，结果一家出了一个大病，又穷得叮当响，把家里所有的钱都花完了，病看不好，还背了十几万元的债。最后农民们不看了，顺其自然，等死。因为他倾家荡产了，贷也贷不来款，借也借不来钱。　　根据世界卫生组织的定义，如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出的30%，就意味着发生了“灾难性医疗支出”。在神木，发生这种灾难性医疗支出的家庭不少，这是咱们这免费医疗政策最重要的救助对象。多年来，很多地方公共财政中的卫生投入比例逐年缩减，而神木这几年一直在增加这个比例。　　为了解决“免费医疗”以及孤寡老人、残疾人特殊人群这几个问题，我们县委常委会议定，专门成立了两个工作委员会：一个叫康复工作委员会，一个叫特殊人群工作委员会，两个委员会下设了自己的办公室。　　委员会主任人选，我提议我自己担任，同时我还提议县长和县委副书记担任这两个委员会的副主任。当时考虑到残疾人、孤寡老人这块数量相对较少，事情要好办些，就没有专门成立办公室，由民政局局长兼任。而“免费医疗”是新东西，所以成立了专门的办公室“康复办”。我考虑选调过去一个主任，他过去是我们县卫生局的副局长，是学医的，有医学的专业知识和医院方面的管理知识，同时他又在药监局当了几年的局长，对药这块也比较熟悉，由他具体负责这项制度的推进。　　免费覆盖率99.7%　　三联生活周刊：神木的人口流动很大，那些流出的人口，也在这个制度包括的范围之内吗？　　郭宝成：流动出去的人，他们愿意参与就能享受。有人说我们“全民免费”这个提法不对，实际上，我们的免费覆盖率是99.7%，剩下0.3%，有长期外出的，也有自己本身很有钱、不愿意加入到这里来的。这都是自愿的，99.7%的覆盖率要说是全民免费也不过分。　　神木推行免费医疗有一个优势。我去国内很多兄弟县，包括好多排在全国百强县前面的县，它们有压力，人多，外来人口甚至超过了本地户籍人口，外来人口又是当地建设的主力军。比如昆山，户籍人口150万，可外来人口比150万还要多，它这样一个县城，固然是全国第一县，但它要在全县实行“全民免费”，它的成本就要大得多。　　你看我们是陕西面积最大的县，7600平方公里，实际上广大土地上没有多少人。神木现在的城镇化率已经达到75%，42万人口，光在县城就生存了18万人。我们利用城乡一体化搞了个第一新村和第二新村，事实上就是两座新城，而且跟老城连起来了，用不了5到10年功夫，我们有32万人都将是城镇居民。人少、人口集中，这些对推广免费医疗都是有利的。　　三联生活周刊：我相信大多数人担心的同样不是道德问题，而是关于“免费”的制度设计问题，如何去防范传统的权力关系和人事关系会干扰这个“公平政策”实施的公平性。比如，有关系的人可以开到好药，没关系的人用不上好药；有关系的人可以小病大养，没关系的老百姓住院需要排队住院？　　郭宝成：这是我们当初担心的问题。我们县委这个班子，副县级以上干部40多个，反复讨论了多少次，请专家来论证，反复斟酌，我们充分利用县医院搬迁这个延迟期。在是不是要全民免费这点上，大家完全一致，都认为有必要通过公共财政的杠杆，使得神木的收入差距、贫富差距缩小，不然相应的社会问题会很多。但也就是在具体的制度设计上，大家意见不同的地方是最多的。　　所以我们一开始，就不只是出台一个粗放的政策，根据大家不同意见，这个政策下面有众多的实施办法和细则。包括单病种的最高限额；包括哪些病只能在门诊治疗而不能住院，但是还给钱，最高补贴多少；包括制定一个详细的《药品目录》，什么病开什么药，目录上是明确规定的。本来你得的是这个病，你就应该开这个药，你非要把人参开上，那不行，这有人管着――我们在医院的监管，设在医院的合作医疗办的监管，还有康复办的监管。出了错就要处罚医生和医院。　　说实话，在这项免费医疗中，政策设计的主要对象是城乡市民、农民，政府干部基本上还是保持原来的保障程度，没有任何增加，相反倒还多了一个门槛。过去干部外出医疗没有3000元的门槛，现在纳入“免费医疗”之后，干部要和市民一样，到外地定点医院享受医疗服务，超过3000元的部分才全额报销。不然，你光给农民设门槛，不给干部设，这不又是制造差别、把人三六九等了吗？考虑到我们县医院的条件现在不比省级医院差，该有的设备都有，高价聘的外地专家也很多，我们鼓励在本地就医。　　我看到有些人评论说，这些“土老帽”县官、县领导没啥文化、没啥知识，脑袋一拍就决定这么干。他们不了解我们之前做的工作。之所以3月份和4月份的医药费还没有达到当初我们预算的指标，某一方面也说明我们的准备是充分的。当然你要说这项制度完善不完善？不完善。这是一个全新的东西，没有经过实践的检验，不可能尽善尽美，所以我们是打算先运行半年，通过运行中制度暴露出的毛病，不断纠正，对一些制定得不对的细则要调整修改。　　这个事情我们当初是不想报道的，也没有想让谁来复制我们的东西，根本想都没想。这就是我们神木的事情。我们把自己这个县40多万人的事情办好，我觉得我这个当县官的责任就尽到了。每个县都把自己的事情做好了，国家的事情也好办了。
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;&日10:02&&三联生活周刊 　　三联生活周刊：能不能给我们透露一下神木县财政收入的底子，它如何能支付在别人看来如此庞大的一项公共支出？我手上的材料，神木县2008年地方财政收入是17.19亿元，同比增长59.2%，而你们预计在“民生工程”上的钱就有13亿元。剩下4亿元，连吃饭都不够了，怎么保证发展呢？　　郭宝成：你问对了。财政的事情比较复杂，这17.19亿元是明码标价的预算内收入，这个收入是一笔账。地方预算内可支配财力又是一笔账，我们神木去年财力是23亿元，这是我们可以花的钱。当然还有一部分预算外收入，像神木这样的经济大县预算外收入就高，这部分应该还有七八亿元。这些加起来，县上去年可以支配的钱应该有30亿元左右。所以，我们可以拿出13亿元来，也还不至于捉襟见肘。　　当然这是一个执政理念。我可以少拿点钱，多搞点政绩工程，我修一个大桥修一个广场，我的GDP也增长。说实话，我不需要这些，我不需要作秀，我今年55岁一大把年纪了，你看我满脸沟壑，“十八大”的时候我就60岁，快到我告老还乡的年龄了。我还需要给谁作秀啊？当然我做的这些事如果算起来，都是政绩工程，但不是形象工程，它是明码标价、货真价实的，没有任何虚假的东西。这些钱花在民生上，看不见摸不着，但这是实实在在老百姓的收益。　　“免费医疗”实行这两三个月以来，我体会最深的，是全县、特别是贫困的农民和市民得到了治疗，有一部分濒临死亡线而又没钱看下去病的人，我把他们从鬼门关上拉了回来，得到了重生的机会。这是我感到最欣慰的事情。　　三联生活周刊：这13亿元具体怎么花？　　郭宝成：这13亿元里，直接用于老百姓的钱，比如说免费教育、免费医疗、孤寡老人和残疾人的免费供养、农村和市民的低保、五保户的供养，也就是说群众能直接拿到手的钱，6亿元。里面“免费医疗”一项是个大头，占了1.3亿元。其他剩下的7亿元，基本用于城市生产和改善生活条件的基础设施建设上面，比如说通村公路等等。　　神木县有很多特殊性，我们这个通村公路，名义上是通村路，实际上标准远高于通村公路的级别，有时修得非常宽――不宽没办法，要跑60吨的大车啊。国家规定通村公路3.5米宽，我们神木是两个3.5米都不够，有时候要四五个3.5米才行；国家规定是铺3厘米的油面，我们3个3厘米都不行，大车过来碾个五趟路就得散架了，所以我们这里修路的成本比其他地方高得多。再有一些是水库的投资、饮水工程的投资，这也得有3亿元。　　假如1万名干部下海　　三联生活周刊：我看到，神木县去年的财政总收入是72.27亿元，这里面在中央、地方、省市之间是如何分配的？1994年分税制改革之后，煤炭上的税收已经大部分都上缴国家了，我采访神木前任县委书记王振武时，他回忆说，分税前神华集团神东公司的税是留给地方的，当时几乎占了神木县财政收入的半壁江山，分税后只是保留给神木3000万元的基数，等于说来自神东公司的税收，以后每年的增量部分都被中央拿去了。后来这是怎么变化了？　　郭宝成：我在佳县做了5年的副县长后，1997年奉调到神木，在这里一待就是13年。当年我刚来的时候，这里的财政总收入7000多万元，去年是72亿元，10年时间增长了100倍。　　就在2005年，市政府一声令下，把神华集团所属在神木的所有企业收入全由市上收。在我们这里设了两个税务局，一个国税分局一个地税分局，这样，它就把这部分钱都拿走了。这一下子就是60亿元。　　所以说我们对榆林市财政转移的力度之大是比较少见的，也就是说在我们财政总收入的72亿元之外，榆林已经从源头上拿走了60亿元，当然这60亿元还包括向省上交的、向中央交的，和向榆林地区贫困县转移支付的。另外，我们还向温总理交了40亿元，应该说我们对国家和地区的贡献算是可以了。　　三联生活周刊：我不是很明白，神华集团在神木的税收不是应该由神木县收，然后按国税、地税分，国税上缴中央后，再由中央转移支付吗？为什么是2005年把这收到市里了？　　郭宝成：我们这个蛋糕做大了嘛。2005年是县财政收入井喷的一年，钱太多了，人怕出名猪怕壮，猪壮了还不割你一刀。当然2005年它拿的时候还没有60亿元，大概是二三十亿元，去年底才到60亿元。现在的分配制度麻烦得很，说不清楚。市上管县嘛。从税法来说，这样做是不合规矩的，但中国很多事情，往往官比政策还大。　　神华也为我们县里打抱不平，说“市上太不像话了，你总得让人家分一杯羹啊，你全拿走了，县里对神华发展没有积极性了”。我们也确实没有积极性，你那么大一个公司发展了，效益好了，结果全收上去了，你还要占我们县里的土地、污染我们的环境，还要占我们的环境容量，还要给我们弄那么多采空塌陷区。现在是上面叫我们支持央企，我们当然就要支持，但是说实话积极性不高。不过换个角度说，神木县起步是神华带起来的，我们也要念其旧情。　　三联生活周刊：这样一种财税分配的现实应该说对神木县是很不利的，神木是如何在这样的背景下完成如此惊人的财政积累的？　　郭宝成：我们可支配收入里的80%都是来自于私营经济。现在全县民营经济的总数量应该有1700多家，当然比起昆山我们少多了，他们有3.5万多家，不过我们企业数量小资本大，十几亿元、几十亿元的企业就有不少。在整个县域经济总量上，民营这块已经快接近65%了。　　我刚到神木的时候，神木的收入主要是国有经济。然后就把这些半死不活的国有企业全都改制了，当然这些企业最后也没干成啥事，改制了也不行。到2000年，我当县长发动了一个运动，一定要把我们自己的草根经济给搞起来。　　我常跟干部们讲危机感。当年我们县民营经济的总量比邻县府谷县差远了，它的经济总量占榆林市的1/3，现在是我们占1/3。当时我就说，下决心我们用3年时间民营经济超过府谷。　　那时我当县长胆子大啊，我把那些焦化厂、电石厂全部私有，不加任何限制全面放手，谁申请给谁做，占地不出钱，零地价，只要你去干，不用这手续那手续。干起来再规范嘛。小孩长起来我们再给他起名字不迟啊，不用非在肚子里就硬要给叫个名。　　这也担风险。2003年正好面临“五小”整顿，问题就来了。国家监察部、国家环保总局、国家计划委员会一大群官员们指着我们锦界工业区的17家电石厂就问：“这些电石厂谁批的？”省政府说，我没批过；市政府说，我也没批过；然后问我，你是县长，谁批的这些小企业？实际上当然是县里批给锦界的，我只能说，“我也没批过，这些企业就是如雨后春笋冒出来了，是我们监管不力”。　　到整顿完了，其实不止我们这儿，其他地方很多小企业也得办啊，整顿小组的领导们给我们的电石厂下了个定义：“中国目前小型电石厂最为标准的，可以作为样板，其他地方照这个去建，就符合标准。”哈哈。当然当时就是那个环境，后来这个就越来越严格了。　　三联生活周刊：神木的民营资本就是在那个时候都起来了？都是跟煤炭有关的企业吗？　　郭宝成：我当县长那个时候，神木起码有七八百家企业，快上千了。一次常委会开会，有30个项目，全部通过，一个也不卡。但是，我那时候办企业有三句话，叫“三远离”，远离水源、远离村庄、远离公路，这和国家环保总局后来提出的要求是一致的。远离村庄和水源，尽量对人不造成危害；远离公路，怕被人看见啊，咱们那些官员视察也都是走马观花，谁去还步行，老远看不见还下去找啊。一夜之间，不知不觉工厂就都冒起来了，几大片。　　基本上都是跟煤有关系的企业，小电厂、小焦化厂、小电石厂、小铁厂、小金属镁厂，还有一些第三产业和相关配套项目。煤炭的产业链很长。从2000年开始布局，到2005年，我们神木就一下子财富膨胀起来了，所以说这一年是神木的一个井喷。　　三联生活周刊：正好赶上煤价的一个井喷。　　郭宝成：煤炭从2003年开始涨价，涨幅比较大，最后井喷是在2008年的7、8月份，那个时候一吨煤的价格到了750元，现在降下来了，在400到500元左右。煤炭一涨，从坑口，到我们那些聚氯乙烯厂、各个加工厂，价格都上去了，所以一下子，2005年我们初步完成了原始积累。
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2:52:12 &&
1.5亿、40万人平均每人375元。其他地方很难做到吗？全国统筹按15亿人口计算不足6000亿元。中国政府拿出1万亿元解决全国人民的医疗问题很难吗？管理水平高的话5000亿元应该够用。
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3:06:03 &&
在全世界的国家几乎全实现了全民医疗的时候，我神州大地还在羞羞答答地遮遮盖盖地进行着。这不知道是该我们这些屁民们高兴还是感到悲哀？
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