想要和女儿医保账户共济账户影响报销吗有什么要求？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-11-28 12:36 标签： 共济账户影响报销吗

看这里！市社保局专家一招教会你|

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　　从去年8月1日起，市民的医保个人账户就有了新功能：医保历年个账结余资金可以与家人共享。截至目前，市区已经有4554人通过社保自助终端服务机或社保个人自助服务系统完成个人账户医保共济操作。那么，个人医保账户“家庭共济”绑定具体怎么操作？

　　什么叫医保个人账户家庭共济？

　　据市社保局相关负责人介绍，根据浙江省人力资源和社会保障厅等4部门《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》，结合实际情况，市区关于医保个人账户家庭共济政策为：参保人员个人账户历年结余资金可以共济授权给参保市区基本医疗保险的一个或多个近亲属（配偶、子女、本人父母）使用；参保人员作为共济授权人时，不可同时接受他人共济授权。特殊（慢性）病种参保人员的个人账户历年结余资金不能共济授权他人使用。参保人员门诊就医、购药时，按市区医保政策由个人承担的自理、自付、自费医疗费用，本人个人账户当年及历年结余资金不足支付的，可由共济授权人的个人账户历年结余资金支付。

　　举个例子：王奶奶是我市城乡居民医保参保人员（没有医保个人账户），每次去医院看病，自付费用必须全部用现金支付，而王奶奶的老伴李大爷是我市企业职工退休人员，他身体倍棒，每年医保个账都基本未动。根据新政策，李大爷将自己的社保卡与王奶奶的社保卡进行绑定，实现个人账户家庭共济后，他们再去医院门诊看病，王奶奶医保报销后的自付费用就可以在李大爷的历年账户余额中进行支付了。

　　个人账户医保共济操作须知

　　据市社保局相关负责人介绍，我市个人账户医保共济授权可以通过市人力社保局网站或者社保自助终端服务机实现绑定。

　　1、打开“金华市人力资源和社会保障网”（/jhlss/），点击网页右侧“办事大厅入口”的“个人社保自助服务”进行登录；

　　2、点击后显示“浙江政务服务网”登录界面，输入浙江政务服务网账号密码，登录成功后自动转至“金华市社会保险个人自助服务系统”；

　　（1）用户系统由浙江政务服务网统一提供账号及登录服务，原金华市本级查询系统已关闭，原账号（身份证号）原密码（社保卡卡号后六位、六个1等）已作废，请按浙江政务服务网要求进行注册；

　　（2）社保信息查询等业务需要用户实名等级为中、高级实名用户，请按浙江政务服务网要求进行实名认证。金华市本级暂未开通办事大厅现场认证服务；

　　（3）浙江政务服务网账户登录、注册和认证时如遇问题，请拨打服务热线（0）。

　　另外，登录成功后自动转至“金华市社会保险个人自助服务系统”。该系统可为金华市市本级参保人员提供个人社保信息查询、业务经办、凭证打印等服务，其中医保共济业务需政务网高级实名认证；

　　点击“个人业务”中的“医保账户家庭共济”模块进入操作界面；

　　如需绑定，在“享受人信息”区域输入享受人身份证号码，系统会自动显示人员姓名和个人编码，同时需手工选择“与本人的关系”；

　　系统会自动提取显示绑定人手机号码，先点击获取验证码并输入，再点击右上角“绑定”按钮，点击确认后绑定成功与否会有相关提示；

　　如需解绑，在享受人信息列表中会显示已绑定人员信息，在相应的人员后面点击“解绑”按钮；

　　进入解绑操作界面，信息确认无误后，点击“解绑”按钮并确认解绑，成功后会有相应的提示。

　　二、社保自助终端服务机医保共济操作

　　1.在自助终端服务机主页面点击“业务经办”；

　　2.进入读卡界面，在相应位置放置身份证或插入社保卡后，点击“开始读卡”；

　　3.读卡成功后进入业务选择界面；

　　4.如需绑定，点击“家庭账户共济”进入绑定操作页面；

　　5.点击“读取需绑定的证件”按钮，进入读卡界面；（注意：此时需更换社保卡或者身份证，读取受益人身份信息）

　　6.读取受益人身份信息成功后回到绑定主界面；

　　7.此时绑定主界面上会显示主人员和受益人的相关信息，确认信息无误后，点击“与本人关系”输入框选择绑定关系；

　　8.选择关系后点击确认后回到绑定主页面，确认信息无误后点击“绑定”按钮，绑定成功与否会有相关提示；

　　9.如需解绑，点击“家庭账户共济解绑”进入解绑操作页面；

　　10.在解绑操作界面已绑定受益人信息会显示在列表中，在相应的人员后面点击“解绑”按钮；

　　11.确认解绑，成功后会有相应的提示。


明年1月1日起，四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施，将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

门诊共济包括什么？职工医保个人账户如何改革？个人账户如何实现家庭共济使用？10月30日，四川在线记者独家采访了四川省医疗保障局相关负责人。

四川在线：《四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）出台的意义是什么？

答：一是顺应时代发展，改进职工医保保障模式。原来的保障模式是统筹基金和个人账户相结合，这种制度模式是在社会经济发展条件有限的情况下，集中精力解决群众的住院大病问题。同时，拿出一部分基金来解决门诊小病的问题，形成个人缴费节约意识。俗称“统筹基金管大病，个人账户管小病”。采取这样的制度模式有它的历史必然性和当时社会经济条件的制约。随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，个人账户结余大、共济弱的矛盾问题日益凸显。这次改革是“腾笼换鸟”，是制度的转轨，补齐了省本级职工医保门诊费用保障的制度短板，医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

二是着眼问题导向，提高医保基金使用效率。当前，大量沉淀下来的个人账户资金是别人不能使用的，部分地区积累比较多，而有的地区积累不足。这次改革以后，将会有5亿多的基金用于加强门诊统筹保障。通过制度的改革，在不新增缴费的情况下，激活了沉淀资金，提升了基金使用效率和制度效能，是一项利民的改革举措。

三是关注使用体验，优化医疗服务资源配置。原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致本可以在门诊就医的直接转为住院治疗。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。《实施细则》的出台，填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，进一步完善了职工医保制度和政策体系。

四川在线：门诊保障范围还有哪些？

答：《实施细则》明确规定将零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。零售药店具有分布范围广、市场程度化高、服务灵活便捷的特点，与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的药品服务供应。符合条件的零售药店都可以自愿申请成为门诊共济保障的定点药店。

四川在线：这次改革对于个人账户是如何调整优化的？

答：《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数，按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

四川在线：门诊共济保障的“共济”如何体现？

答：这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济，一个是大共济和一个是小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险最鼓励的。

对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人费用，也可以支付家庭成员费用，这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。

四川在线：医保个人账户如何实现家庭共济？

答：我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

同时，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，以及支付家庭成员（父母、配偶和子女）参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

但也要注意，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

此外，《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法；个人账户资金可以结转使用和依法继承；参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

医保个人账户里的钱可以分给家人用了，这到底是好事还是坏事？我们家要不要也试试？自多地启动医保个人账户家庭共济组网以来，不少参保人积极响应，也有一些人心里犯起了嘀咕。

所谓个人账户家庭共济使用，是指“个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定范围内的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”。也就是说，职工医保个人账户的历年结余资金，从职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员共济使用。

2021年4月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确各省级人民政府要按照要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台医保个人账户家庭共济的实施办法。当时就引起了广泛的社会关注。

如今，这一政策在上海等多地正式落地，释放出什么信号？为此，记者采访了医保领域专家、复旦大学经济学院教授、公共经济系系主任封进。

“在国办《意见》出来前，业内已经就医保个人账户的问题讨论了很久。”封进介绍，我国城镇职工基本医保采用统筹账户与个人账户相结合的模式。根据2021年全国医疗保障事业发展统计公报，截至2021年底，全国基本医疗保险基金累计结存3.6万亿元，其中职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。

“个人账户结余多了，就不利于医保基金发挥在不同健康人群之间分担医疗风险的功能。”封进分析，原来个人账户仅限本人使用，年轻人、健康人的个人账户中存在不少结余，相对地，一些老年人的医保个人账户却远远不足以覆盖日常就医用药的开支。同时，参加城乡居民医保的少儿、学生和老人没有个人账户，如若罹患重大疾病，将导致个人和家庭医疗负担沉重。

在这一背景下，推出个人账户家庭共济使用，无疑能够提高医保基金使用效率，避免个人账户资金过度沉淀，从而减轻参保人员医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续。

早在《意见》出台之前，各地已经做过相应探索。2017年，浙江成为全国首个出台政策允许家庭成员之间医保资金进行共济互助的省份。此后，四川、重庆、广西、福建等地陆续跟进。各省市的实施细则有一些差别，总的来说大同小异。

“组建了医保个人账户家庭共济网，通过共济资金支付家人看病配药的费用，那家人本来可以享受的医保待遇岂不是也没了？”不少参保人都有这样的担忧。

封进说，这样理解并不正确，并不是“跟着组建人组网了以后，我的报销待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的历年结余资金”，而是遵循“两不变”原则，即持卡就医的规则不变，仍是持本人的社保卡(或医保卡)报销费用，且本人的医保待遇与共济前保持不变。所以市民围绕待遇的顾虑是多余的，“待遇始终不变，只是你本来要自负的那笔钱，变成了家人用闲置的钱来帮你付”。

“对参保人而言，医保个人账户家庭共济只有好处，没有坏处。”封进解释，参保人相当于多了一个选择：可以选择不参与家庭共济，使用原本的医保支付方式；也可以通过共济来提高个人账户保障效率，减轻家庭现金支付的压力，增强家庭抵抗疾病风险的能力。从这个角度来说，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

有医保工作人员表示，如果说医保统筹基金为每位患者报销门诊或住院医疗费用是“大共济”，实现了“我为人人，人人为我”的目标，那么个人账户资金家庭共济就是“小共济”，将构建“我为家人，家人为我”这一新的保障机制。

同时，有人提出，这是不是医保支付方式由全市统筹转移到以家庭为主、弱化统筹支付比例的信号？

封进也否定了这一说法，“恰恰相反，这传递出弱化个人账户、强化统筹支付的信号”。

她指出，医保个人账户是历史过渡时期的产物。在过去的公费医疗阶段，只要家里一个人有公费医疗，全家人甚至亲戚朋友都会去享用，这就导致医疗支出过度，带来道德风险。

个人账户正诞生于从公费和劳保医疗向职工医保转型的历史时期。“有了个人账户，钱的所有权是参保人的，万一去世了也可以继承，所以参保人就会有意识地控制过度消费行为。”封进指出，个人账户一度对激励职工积极参保、约束过度医疗消费起到了重要作用。

然而，社会保险的制度基础是互助共济，个人账户与之有本质上的区别。纵观世界各国医保制度，除了新加坡等个别国家以外，大部分国家的基本医保体系中都不包含个人账户。我国个人账户结余越来越多，这显然不利于发挥基本医保的共济功能。

因此，如何处理个人账户这一过渡产物成为当前医改的重点之一。“拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济是一条路子。”封进说，将更多门诊费用纳入医保报销、单位缴费不再计入个人账户、探索个人账户用于购买商业保险等也是类似思路下的举措。这样一来，个人账户的钱变少了，社会统筹部分变多了，健康人对患病者的共济得以增强。对于健康人来说，日后自己生病也可获得来自社会成员的更多共济，由此回归到医保互助共济的本质。

那么医保个人账户会退出历史舞台吗？在她看来，“大方向肯定是逐步缩小个人账户规模”。不过，自1998年我国建立城镇职工医保制度至今，个人账户的观念已经深入人心。考虑到民众接受度问题，“完全取消个人账户还需要一个漫长的过程”。

医保个人账户家庭共济也对医疗控费提出了新的要求。封进介绍，近年来我国推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费或按病种分值(DIP)付费改革，在推动医疗机构提质控费增效方面取得了积极的成效。但DRG/DIP支付方式改革主要作用于住院医保基金支出，对于门诊控费影响相对较小。

而门诊控费是个人账户家庭共济的关键问题。以上海为例，在上海整体的医保基金支出中，门诊费用支出本就占了大头。实行医保个人账户家庭共济以后，门诊医保基金支出难免还会增加。“比如原本小孩老人的居民医保只能报销50%，剩下都要自己掏，那开药的时候患者或患者家属肯定会嘱咐医生注意控制费用。现在有了家庭共济，可以用组建人的历年账户来付钱，在账户余额比较多的情况下，他们可能就不那么在意到底花多少钱了。”

对此，封进认为后续应及时跟踪门诊基金支出情况，对于医保基金收支平衡以及门诊控费政策的完善，都要有进一步的备案，从而保障医保基金的可持续性。


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