为促进呼伦贝尔市职工基本医疗保险制度可持续、高质量发展，构建多层次医疗保障就医体系，逐步解决职工医保参保人员门诊保障不足的问题，近期我市印发了《关于印发<呼伦贝尔市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则>的通知》。
就呼伦贝尔市职工医保门诊共济保障的相关政策，内蒙古广播电视台新闻综合广播《行风热线》节目采访了呼伦贝尔市医疗保障局待遇保障科科员苏伶俐。
（一）什么是职工基本医保门诊共济保障机制？
职工基本医保门诊共济是指通过改进个人账户，完善职工基本医保门诊保障的制度安排。通过改进个人账户，将个人账户中的一小部分资金节约出来，汇入统筹基金，用于建立普通门诊统筹制度。简单来说，就是普通门诊看病也可以像住院一样进行医保报销，既提升了门诊保障水平，又减轻了参保人员医疗费用负担。该项政策将于今年10月1日起执行。
（二）职工基本医保门诊共济主要解决哪些问题？意义所在？
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度建立20余年，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户的局限性逐步显现。健康者用不了，患者不够用，家庭成员间个人账户不能共用，导致个人账户资金无法盘活。实行职工基本医保门诊共济，一是实现了社会“大共济”。统筹基金可以在参保职工间相互共济使用，减轻参保职工普通门诊就医费用负担。二是实现了家庭“小共济”。个人账户资金可以家庭共济使用，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担。
（三）开展普通门诊统筹有什么好处呢？
今年10月1日起，普通门诊费用纳入报销范围。一个自然年度内，普通门诊医疗费用累计计算起付标准，为每人每年1000元。在制度的设置上对退休人员给予一定倾斜。统筹基金最高支付限额在职职工为4000元，退休人员为5000元。在职职工支付比例三级定点医疗机构为50%，二级定点医疗机构为70%，一级定点医疗机构为80%。退休人员支付比例较在职职工高5个百分点，即三级定点医疗机构为55%，二级定点医疗机构为75%，一级定点医疗机构为85%。未来，将视基金收入和支撑能力情况，逐步调整最高支付限额和支付比例。
（四）改革后，我们的个人帐户还存在吗？
个人账户还会存在，并且还可以家庭成员共同使用。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用。个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
（五）使用共济账户需要提前做好哪些准备工作？
为提高职工医保个人账户资金使用率，今年，内蒙古自治区医疗保险服务中心、异地就医结算中心印发了《关于内蒙古自治区基本医疗保险职工个人账户家庭共济支付医药费用有关工作的通知》，进一步规范全区职工医保个人账户支付家庭成员医药费用流程。一是做好共济绑定。参保职工本人应先通过参保地医保经办窗口完成家庭成员账户共济绑定。二是注意费用结算。使用人就医购药时应出具本人医保电子凭证或医保卡原件等有效凭证，个人负担的医药费用先由使用人个人账户支付，使用人个人账户资金为零或余额不足以支付本次医疗费用的，由授权人个人账户直接联网支付，无需出示授权人医保电子凭证或医保卡原件等有效凭证。具体经办流程可咨询属地医保经办窗口。
（六）职工普通门诊费用可以报销后会增加医保缴费额度吗？
不会。因为个人和单位部分的医保缴费比例不变。门诊共济保障是通过调整优化个人账户资金结构来提高门诊待遇保障，不会增加参保人员及单位的缴费负担。优化资金结构是对个人账户计入办法进行了改革。10月1日起，在职职工个人账户仍然按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金；退休人员个人账户逐步调整到由统筹基金按定额划入，是以内蒙古自治区2021年平均基本养老金为基数，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。
（七）异地发生的门诊费用也可以报销吗？
可以。办理跨省异地长期居住、跨省临时外出就医备案的参保人员，可在跨省异地定点医疗机构直接结算门诊统筹费用，实行与呼伦贝尔市同级别医疗机构同比例待遇政策。
（八）享受门诊共济待遇时需要注意哪些事项？
1.个人账户家庭成员共济使用的个人账户内的资金不能与门诊统筹起付线相混淆。
2.参保人员有下列情况的不享受门诊统筹待遇：一是住院期间；二是基本医疗保险等待期和断保期间不能享受；三是不能与门诊慢性病、门诊特殊用药待遇同时享受。
3.呼吁全区参保人员积极下载和使用“国家医保服务平台”手机应用软件，及时认证、开通医保电子凭证功能，提高使用率，待遇享受将变得更加便捷，也是邀请大家一起见证和体验医保结算方式由“卡”时代向“码”时代的变迁。
本月起，我省全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革，将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。
职工医保个人账户怎么给家里人用？改革后个人账户的钱会减少吗？门诊共济机制对老年人有哪些保障？……近日，记者采访了市医保局有关负责人，就广大参保人员关注的问题进行解答。
这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，建立门诊共济，将门诊多发病、常见病治疗费用纳入职工医保统筹基金报销；扩大慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病保障范围，比照住院保障政策予以报销；随着处方流转信息系统的建立完善，参保人员可以持定点医疗机构的外配处方，在符合条件的定点零售药店购药和结算，符合规定费用的纳入统筹基金支付范围。
改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。
需要提醒的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；在非定点医药机构发生的医疗费用等不纳入门诊费用报销范围。
改革后，个人账户实行家庭共济，进一步拓展和规范了个人账户的使用范围。在定点医疗机构就医时，原来只能参保职工本人使用，现在应由职工本人及其配偶、父母、子女个人支付的医药费用，都可以由个人账户支付；在定点药店购药时，原来只能参保职工本人使用，现在职工本人及其配偶、父母、子女购买药品、医疗器械的费用，都可以由个人账户支付；可以用于支付参保职工个人缴纳的职工大额医疗费用补助费（职工大病救助费）；可以用于支付参保职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
市医保局有关负责人表示，改革后，职工医保个人账户划入额度有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。首先，个人账户改革以后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间的共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上，门诊费用报销水平还将稳步提高。再次，现行的职工医保慢性病、特殊疾病门诊保障政策继续施行，并不会因为建立门诊共济保障机制而影响原有待遇。此外，改革后还有利于提高医保基金使用效能，进一步优化基层医疗资源配置，提升基层服务能力。
据了解，职工医保个人账户绑定家庭成员（配偶、父母、子女）后，个人账户即可用于支付家庭成员在定点医药机构就医时应由个人负担的医疗费用可通过支付宝、微信“安徽医保公共服务”小程序，或皖事通APP“安徽医保公共服务”模块进行绑定。绑定的家庭成员，目前为职工本人参保统筹地区的基本医疗保险参保人员，随着医保信息化建设推进，逐步扩大到异地参保的家庭成员。
此次门诊保障机制改革从常见病、多发病、慢性病出发，将老年人作为最突出的保障人群进行制度考量。一方面，对退休职工给予倾斜支付，普通门诊统筹保障水平从50%起步，退休职工报销比例较在职职工相应提高5个百分点。另一方面，完善老年人慢病门诊保障，为有效减轻老年人患慢性病、特殊病长期门诊看病的费用负担，将老年人常患的阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病等疾病纳入慢特病门诊保障范围。老年人患上述疾病在门诊看病购药的费用比照住院政策予以报销。除此以外，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用，进一步减轻老年患者医药费用负担。
市医保局有关负责人表示，随着经济社会的发展，人民需求的提高，职工医保个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，此次改革旨在解决“有病的不够用，没病的不能用”问题。参保人员如有疑问，可向市医保局或定点医疗机构咨询。
来源：蚌埠日报 (记者 吴媛媛 通讯员 邵飞)
