各有关单位，各长护险定点机构：
现将《2021年嘉定区开展长护险“假评估、假服务、假结算，骗取医保基金”专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
上海市嘉定区长期护理保险试点工作领导小组办公室
2021年嘉定区开展长护险“假评估、假服务、假结算，骗取医保基金”
为进一步加强和完善长护险综合治理，严厉打击“假评估、假服务、假结算，骗取医保基金”行为，切实保障基金安全，根据《2021年上海市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》（沪医保基管发[2021]16号）相关工作要求，结合本区实际，制定以下工作方案。
全面落实区委、区政府加强长护险综合治理的部署要求，坚持关口前移、源头管控，强化综合治理、多管齐下，不断提高服务质量和切实保障医保基金安全。开展以长护险定点机构自查自纠、管理部门复查抽查为内容的专项整治工作，进一步规范机构内部管理和长护险服务行为，营造优胜劣汰、风清气正的市场环境。
1、全区所有长护险定点评估机构、定点护理服务机构。
2、2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。
聚焦长护险领域“假评估、假服务、假结算”等欺诈骗保行为。
1、诱导、协助他人冒名或者虚假评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证、电子信息、服务计划、服务确认单等有关资料；
3、虚构护理服务项目；
4、违规跨区域接收、服务老人；
5、以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：
（1）评估或服务人员冒用资质；
（2）重复结算评估或服务费用；
（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；
（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；
（5）未按文件规范提供评估或服务；
6、其他骗取医保基金支出的行为。
综合采取行政管理、协议管理、执法监督等措施，严厉打击各类违法违规行为。
（一）关口前移，优化行政管理政策制度
1、实施长护险随机观察员制度。委托第三方机构观察员对正在评估、服务家庭开展随机上门监测，并如实做好观察记录。第三方机构定期将观察情况分析报告反馈评估机构及相关行业主管部门，以此达到规范长护险行为，提高评估、服务质量的目的。
2、建立居家护理员服务近亲属备案制度。全面梳理各居家服务机构护理员服务本人近亲属（包括配偶、父母、祖父母及配偶父母、祖父母）情况，经护理员确认后予以备案，并上报区医保部门。如有个别护理员只服务近亲属，无其他服务对象的，由机构核查是否存在违规行为，并上报核查情况。
3、整治违规跨区域接收、服务老人问题。通过机构填报、系统核查等方式，理清我区长护险新政实施后（2020年7月1日后）各居家服务机构违规接收、服务老人情况，责令限期整改，妥善做好服务老人分流工作。对拒不整改、整改不到位或仍有违规跨区域新增行为的服务机构，给予暂停新增、暂缓支付、暂停结算等处理措施。
4、加强质控管理。通过区医养结合质控组与社区护理中心加强对统一照护需求评估机构和护理站质量考核，考核结果视情况抄送区卫生健康委监督所，对违法违规行为实施处罚或记分管理。
（二）规范履约，细化协议管理等各项措施
1、强化履约考核。把机构履约考核作为重要管理手段，突出行为规范、服务质量，细化考核内容，明确违约行为及对应处理措施，不断增强协议管理的针对性和有效性。区内已细化了履约考核指标，专项整治期间将根据指标开展履约考核。根据考核结果，对违反《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》有关规定的，视情节给予责令改正并追回相关费用、暂停长护险结算直至与其终止服务协议的处理。
2、落实记分管理。医保、卫生健康、民政等部门按照《嘉定区长护险定点护理服务机构记分管理办法（试行）》工作要求，梳理在行业管理、协议管理、质控考核、监督检查以及投诉举报调查等方面发现的违规行为，对照记分标准实施记分管理并落实相应处理措施。
3、推进信用管理和行业自律。探索建立定点护理服务机构信用记录制度和信用信息共享机制，将相关违约失信行为纳入机构信用记录，并与全区信用信息共享。进一步发挥行业协会在服务规范、自律管理、失信惩戒等方面的积极作用，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业自我约束。
（三）依法惩戒，强化执法监督检查力度
1、加强大数据分析核查。动态更新分析方法，完善规则信息，对失能老人全年无相关医疗费用产生数据以及民政、残联、妇联相关服务对象数据等多部门、多环节信息进行聚类分析，及时发现疑点数据，深入开展核查，及时发现违规行为。
为确定违规行为，必要时寻求公安、电信等部门支持，通过技术手段（如调取人脸识别、移动轨迹等）作为违规行为认定的依据。
2、加大区域内专项整治执法检查力度，将现场检查与非现场检查有机结合，通过开展专项检查、飞行检查，抓典型、强震慑，严肃追究欺诈骗保定点机构和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
3、继续推进联合监管。医保、卫生健康、民政、残联、妇联等部门在政策联动的基础上继续推进监管联动，进一步加强协调沟通，统筹推进联合执法和重大案件查处等工作。
4、加快推进信息化监管。以长护险居家照护监管平台为依托，推进护理服务“时间印迹”技术加速落地，全面提升监管效能。
（一）组织部署阶段（至6月中旬）
由区医疗保障局牵头部署专项整治工作，长护险试点工作领导小组成员单位密切配合，完善工作方案，建立沟通协调机制。各长护险定点机构应结合本单位实际，成立专项整治工作组，制定具体自查方案。
（二）自查自纠阶段（至7月中旬）
各定点机构应紧紧围绕整治重点开展自查自纠。主要任务：一是对以往发现的问题，分类梳理，全面自查，不留死角；二是认真排查新的问题，即知即改；三是针对基金使用中的风险，完善人防技防措施；四是对发现的违法违规行为，及时上报。
各定点机构要书面报送自查自纠报告，列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。
（三）复查抽查阶段（7月中旬-8月）
复查抽查阶段，区内全面实施质控管理、履约考核、执法监督等各项措施。对定点评估机构、居家服务机构开展全覆盖复查，对定点养老服务机构按不小于30%的比例开展抽查。
医保、卫生健康、民政等部门按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
（四）总结完善阶段（9月）
全面总结专项整治的做法和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，进一步完善长护险综合治理制度措施。
（一）提高认识，落实责任
各部门、各单位要充分认识到开展专项整治的重要性和必要性，切实加强组织领导，落实工作责任。要认真组织实施专项整治，加强监督指导，密切掌握工作进度，协调解决工作中的矛盾和问题，并为专项整治提供必要条件，确保顺利推进。对发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
各定点机构应认真组织开展自查自纠，对发现的问题剖析原因，明确整改措施，立即整改，并对自查结果如实上报，切实提升基金风险防控能力。各定点机构应进一步强化主体责任，须建立一支长护险督查员队伍，善于运用信息化手段，加强督查力度,定期开展护理人员和参保人服务情况全覆盖自查，并留存记录备查。要完善内部考核制度，通过制定合理的激励约束机制引导护理人员提高服务质量和维护基金安全。
（二）密切配合，形成合力
各部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息，重要情况或进展应及时反馈。要加强沟通协商，共同落实好专项整治各阶段工作。
医保部门作为牵头部门，要加强对专项整治的组织协调；民政部门要加强对各类养老服务机构的管理和指导，切实规范服务行为；卫生健康、民政部门要督促和指导评估机构自查和整改，完善相关规范。要切实加强对居家护理服务机构的行业管理，降低服务中各类风险隐患和管理漏洞。对专项整治中发现的违规评估人员、护理服务人员依法依规进行处理；人力资源社会保障部门要会同相关行业管理部门加强人员培训管理，规范补贴资金发放。
各街镇要结合本市创新社会治理、加强基层建设的成效，引入社会治理有效模式，根据长护险评估和服务居家化、分散化的特点，发挥居(村)委会贴近服务对象、贴近服务现场的优势，配合做好政策宣传、评估结果公示、服务质量评价、服务真实性核查等工作。
（三）严肃纪律，依法行政
各部门在开展专项整治中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。
（四）剖析总结，完善制度
专项整治结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。要强化综合治理长效机制，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。
附件：嘉定区定点护理服务机构履约考核表
嘉定区定点护理服务机构履约考核表
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建立健全长护险服务管理制度，明确分管长护险相关工作的负责人
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1、建立护理服务机构医疗保险管理制度
2、根据管理配备相应的专、兼职管理人员
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按长护险服务项目清单和相关服务标准、规范等有关要求提供服务，并进行质控；
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护理服务机构的名称、法人、地址、核定床位数变更应在主管部门批准之日起15个工作日内到医保中心办理变更手续
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护理服务机构应当明确参保人员的投诉渠道并公布举报电话，对维护参保人员维护合法权益、护理服务质量等方面的投书应当及时核实情况并予以处理。
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（机构举报电话及医保投诉举报电话）
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评估等级与护理需求相匹配
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根据参保人员的评估等级和护理服务质量管理要求，提供符合护理要求的基本生活照料和常用护理服务
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护理服务机构的人员配备应符合所属行业的相关规定
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护理人员应持证上岗，护士应持执业护士资格证书、养老护理员应持养老护理员证书、养老护理员（医疗照护）证书
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护理服务人员应当执行与执业资质相符的服务项目，无违法违规记录
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服务项目与执业资质不符
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护理服务机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或协议
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及时签订劳动合同或协议
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护理服务机构不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡
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护理服务机构应当购买第三方责任险，用于乙方及护理人员在提供服务时因发生意外和事故应当承担的责任（检查保险合同）
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评估等级二级或三级每周服务时间达到3小时的，每周服务频次不应低于3次，评估等级为四级每周服务时间达到5小时的，每周频次不应低于5次，评估等级五级或六级且每周服务时间达到7小时的，每周服务频次不应低于7次，每次服务时间一般不少于30分钟，每天服务时间不超过1小时30分钟；
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评估等级与服务时间及频次不符合要求
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评估等级为二至六级的参保人员可享受养老机构照护，按入住天数计算服务时间
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实际住院天数与结算天数相符合
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执业护士80元/小时，养老护理员（ 医疗照护）65元/小时，养老护理员40元/小时；
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护理服务人员资质与结算金额一致
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照护等级二级至三级者20元/天，照护等级四级者25元/天，照护等级五至六级者30元/天
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照护等级与结算天数相符合
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接到参保人员的信息后的5个工作日内由执业护士或中级以上养老护理员制定服务计划
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养老机构照护的护理服务机构应在参保人员入住1个工作日内制定护理计划，并安排护理服务
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参保人员因患病住院、外出、外省市定居、国外定居或去世等原因暂停或终止服务的，护服务机构应协助参保人员填写《暂停（或终止）长护险服务的说明》
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及时填写《暂停（或终止）长护险服务的说明》
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根据参保人员的长护险凭证、长护险服务项目、服务计划、服务确认报告等资料为参保人员结算服务费用，并提供结算收费票据及清单
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乙方应确保结算网络与其它外部网络采用有效安全的隔离措施，并具备能检测出内网用户未获准许私自连接外网的能力。
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护理服务机构及时传输长护险服务过程的参保人员信息、服务计划、服务费用和费用申报信息，保证信息真实可靠，不得冒用、借用
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服务费用和申报信息不一致
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安装长护险移动监管APP和长护险智能监管系统，登录数据真实、数据、完整
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为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人员选择或者提供不必要的服务、虚构服务，进行长护险结算
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违反长护险有关规定，将长护险支付范围以外的服务费用，进行长护险结算
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向参保人员重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行长护险结算
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伪造或者变造的护理记录、病史记录、记录单据、费用单据、上传数据等，进行长护险结算
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伪造或变造护理记录进行结算
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私自联网并进行结算长护险相关费用
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结算地址与联网地址不一致
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违反长护险的政策规定和服务内容进行虚假宣传和促销
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以鼓励参保人员为目的，护理服务机构为参保人员批量代办长护险申请服务的
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被终止长护险相关业务的护理服务人员，2年内不得从事与长护险相关的业务
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在岗护理人员资质是否符合要求
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