太平洋人寿保险,客户鉴定全残,理赔鉴定费第二天报保险保险公司会理赔吗?能不能出

  • 3. 如何申请领取保险金

    除另有约定外,本合同“重大疾病保险金”和“全残保险金”的受益人为 被保险人本人。 您或被保险人可以指定一人或多人为“身故保险金”受益人。 身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确 定份额,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人 指定受益人。 您或被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到 变更身故保险金受益人的书面通知后,将及时在保险单或者其他保险凭证 上批注或者附贴批单。 您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经被保险人同意。 被保险人身故后,遇有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由 本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

    (1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

    (2) 受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;

    (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

    受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

    受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

    您或被保险人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。如果您 或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责 任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或 者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

    在申请保险金时,请按照下列方式办理:

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (3) 由医院的专科医生出具的诊断证明书(包括:完整病历、出院小结、病理组织检查报告、血液检查、其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书);

    (4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (3) 具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的残疾程度鉴定书;

    (4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (3) 公安部门、医院或依法有权出具死亡证明书的机构出具的被保险人 死亡证明书、户口注销证明和民政部门出具的丧葬证明;

    (4) 所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料。 保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文 件。 

    以上所有保险金申请,若办理人为委托代理人,需提供授权委托书、代理 人有效身份证件。 

    以上各项保险金申请的证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请 人补充提供有关证明和资料。

    (1)我们在收到保险金申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5 日 内作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。对属于保险责任 的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付 保险金义务。

    (2) 我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受

    益人因此受到的损失。前述“损失”是指逾期支付保险金的利息损失,该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算。

    (3) 对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出《拒绝给付保险金通知书》,并说明理由。

    (4) 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

    在本合同有效期内,如果被保险人失踪且被法院宣告死亡,我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间,按本合同的约定给付身故保险金,本合同效力终止。如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者身故保险金受益人确知其没有死亡的,身故保险金受益人应于知道后 30 日内向我们退还已给付的保险金,本合同对被保险人的效力依法确定。

    受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当 知道保险事故发生之日起计算。

    本合同保险费的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定,并在保险单中载明。在本合同有效期内,您应在相应的保险费约定交纳日向我们交纳保险费。

    分期交纳保险费时,您交纳首期保险费后,除本合同另有约定外,如果您到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故,本公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

  • 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零 周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

    7.2保险费约定交纳 日

    指保险合同生效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的 对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

    指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如: 居民身份证、护照、军人证等。

     指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额。现金价值在保险单上载明。

    指本公司与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指依法设立的 国家卫生部医院等级分类中的二级或以上医疗机构,但不包括民办医院、 疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无 相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

    专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

    (1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

    (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登

    (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师

    (4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

    本合同所定义的重大疾病共有50种,其中第1至25种重大疾病为中国保险 行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(中保协寿[2007] 9 号)(以下简称“规范”)规定的疾病,第26至50种重大疾病为“规范” 规定范围之外的疾病。符合定义的重大疾病应当由专科医生明确诊断。

    指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可 以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查 结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

    下列疾病不在保障范围内:

    (4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

    (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

    指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下 列至少三项条件:

    (1) 典型临床表现,例如急性胸痛等;

    (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

    (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动

    (4) 发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低

    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永 久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗 留下列一种或一种以上障碍:

    (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(见释义 7.19);

    (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(见释义 7.20);

    (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见

    释义 7.21)中的三项或三项以上。

    重大器官移植术/造血干细胞移植术

    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏 或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了 造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞) 的异体移植手术。

    指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的 手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的 介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

    指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

    指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠 近躯干端)以上完全性断离。

    指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血 清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

    (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重;

    (3) B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

    (4) 肝功能指标进行性恶化。

    指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精 神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、 核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件:

    (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

    (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

    脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

    慢性肝功能衰竭失代偿期

    指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

    (4) 充血性脾大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

    因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

    脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

    指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性 的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷 程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为 5 分或 5 分以 下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

    指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(见释义 7.22)性丧失,在500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于 90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

    3 周岁以下儿童除外(被保险人确诊时间需在 3 周岁以上方符合理赔条件,且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告)。

    指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满 足下列至少一项条件:

    (2) 矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

    指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机 能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三 大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

    指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

    指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明 显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到 他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发 射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法 独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精 神疾病不在保障范围内。

    指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的 功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发 射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指 脑损伤 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。 须满足下列全部条件:

    (2) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    继发性帕金森综合征不在保障范围内。

    指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的 20%或 20%以 上。体表面积根据 《中国新九分法》计算。

    指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已 经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功 能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。

    是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩 症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满 足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项 或三项以上的条件。

    指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

    精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

    3 周岁以下儿童除外(被保险人确诊时间需在 3 周岁以上方符合理赔条件,且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告)。

    指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板 减少,须满足以下全部条件:

    (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

    (2) 外周血象必须具备以下三项条件:

    ② 网织红细胞<1%;

    ③ 血小板绝对值≤20×109/L。

    指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病 损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和 腹主动脉的分支血管。

    动脉内血管成形术不在保障范围内。

    克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学变化。 诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管 形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

    被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性(多发性)多 时相(至少 6 个月以内有一次以上(不包含一次)的发作)的病变,须由 计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实,且已经造成自主生活能力完全丧失,无法独立完成六 项基本日常生活活动中的三项或三项以上,持续至少 180 天。

    指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力 和肌肉萎缩。须满足下列全部条件:

    (1) 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变;

    (2) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的 三项或三项以上。

    是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局 部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉 及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉,须经本公司认可的神经科医师确 诊。其诊断必须同时具有下列情况:

    (1) 经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

    (2) 出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

    (3) 症状缓解、复发及恶化交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

    一种丧失生理、意识和交流功能后的临床依赖状态。可以是由脑外伤、缺 氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成。患者无法从事主动或者 有目的的活动,而只能对疼痛刺激产生反应。被保险人需要在医院使用辅 助机器维持生命。只有在因植物人状态持续 180 天以后并且必须有神经科 专科医生的医学诊断证明的情况下才能得到理赔。

    指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病,原发性肥厚型 心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍 而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功 能达四级*),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180 天。 

    本病须经专科医生明确诊断,继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成 的心肌病变不在保障范围内。

    *美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸,呼吸困难等心力衰竭表现。

    系统性红斑狼疮-III 型或以上狼疮性肾炎

    系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特 点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。 本保障所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 VI 型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他 类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保障范 围內。

    II型:系膜增殖性狼疮性肾炎

    III 型:局灶节段增殖性狼疮性肾炎

    IV 型:弥漫增殖性狼疮性肾炎

    VI型:肾小球硬化性狼疮性肾炎

    类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变 形,侵犯至少三个主要关节或关节组(如:双手(多手指)关节、双足(多 足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节)。类风湿性关节炎必须明 确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级 III 级以上的功能障碍(关 节活动严重限制,不能完成大部分的日常工作和活动)并且满足下列全部 条件:

    (5) X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

    指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗,以 进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏 死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

    坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:

    (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;

    (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位永久完全失去功能。所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180 天者。

    有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作超过三次以上,导致胰腺进行性破 坏,并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT 检查证实胰腺存在广泛钙化,且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上。诊断必须有消化科专科医生确诊。 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

    由我们认可的呼吸科专家确诊被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭,其诊断标准包括以下各项:

    (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;

    理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。

    指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫 痪性疾病。诊断必须由神经科专科医生确认并提供相关的脊髓灰质炎病毒 感染的证据(例如:脑脊液检查或血清学抗体检查报告)。被保险人若无 因此感染而导致的瘫痪,则不符合理赔条件。未导致肢体瘫痪及其它病因 所致的瘫痪,例如格林-巴利综合征(急性感染性多神经炎)则不在保障范围 内。

    慢性肾上腺皮质功能衰竭

    因为自身免疫功能紊乱,使肾上腺组织逐渐受损,而需要长期接受糖皮质 激素及肾上腺皮质激素替代疗法。该病必须经国家机关认可的有合法资质 的内分泌专科医生确诊,并有以下报告作为证据:

    慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任,其他原因引起的除外。

    慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:

    (3) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗。

    理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告。

    系统性硬皮病(须累及内脏器官),指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和 皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医 师明确诊断,并须满足下列至少一项条件:

    (1) 肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;

    (2) 心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级;

    (3) 肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。

    指末期丝虫病,按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿,其临床表现为肢体 非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经医院的专科医 生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

    溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病 变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结 肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且 被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

    非阿尔茨海默病所致严重痴呆

    指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可 逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力 减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活 活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的 疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

    指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭 窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影 等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:

    (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

    因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

    指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到 美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且持续至少90天。

    严重川崎病是一种以皮肤粘膜出疹、淋巴结肿大和多发性动脉炎为特点的 急性发热性疾病。 本合同仅对因川崎病合并的冠状动脉炎导致的冠状动 脉瘤 (Nakano II级)予以理赔。理赔时冠状动脉瘤必须存在180天以上,且 必须提供冠状动脉瘤的超声心动图或血管造影的检查结果诊断报告。 NakanoII级:可为单发、多发或广泛性,最大内径为4-8mm。

    严重幼年型类风湿关节炎

    需要由类风湿专科医生确诊,有广泛的关节损坏,临床及X线检查发现明 显的畸形。至少下列3个关节受累:手关节、腕关节、肘关节、膝关节、 髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节。关节炎的症状须持续1年以上且 已接受以治疗为目的的膝或髋关节的置换手术。

    胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛β细胞毁坏而导致的胰岛素分泌的绝对 缺乏引起的慢性血糖升高,并需要持续性地依赖外享性胰岛素维持180天 以上。该病必须由医院的内分泌科专科医生确诊,可以用其他方法(非胰 岛素注射)治疗的糖尿病不在本合同保障范围内。

    溶血性链球菌引起的坏疽

    包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在 短时间内急剧恶化,已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微 生物或病理学专家进行相关检查后证实。

    指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。 猝死不属于意外伤害。

    指被保险人在合同有效期内发生下列残疾程度之一的:

    (2) 两上肢腕关节以上或者两下肢踝关节以上缺失;

    (3) 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失;

    (4) 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失;

    (5) 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失;

    (8) 中枢神经系统机能或者胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动(指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等),全需他人扶助。

    注 1:包括眼球缺失或者摘除、或者不能辨别明暗、或者仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02,或者视野半径小于 5 度,并由本公司认可的医疗机构的眼科医生出具医疗诊断证明。

    注 2:指关节永久完全僵硬、或者麻痹、或者关节不能随意识活动。

    注 3:由于牙齿以外的原因引起器质障碍或者机能障碍,以致永久完全不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽状态。

    对于犯罪行为的认定,应依据法院的判决来决定是否构成犯罪,如果当事 人已经死亡,无法对其进行审判,则应理解为事实上明显已构成犯罪。

    指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、 吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药 品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有 毒品成分的处方药品。

    指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克。

    指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达 到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的 规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

    7.14无合法有效驾驶证驾驶

    (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

    (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;

    (4) 未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;

    (5) 持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

    (6) 持学习驾驶证在高速公路上驾车;

    (7) 公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况。

    事故发生时法律法规的相关规定与上述释义不符的,以事故发生时的法律法规为准。

    (1) 机动车被依法注销登记的;

    (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

    指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起 的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

    7.17先天性畸形、变形或染色体异常

    指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形 和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

    7.18感染艾滋病病毒或患艾滋病

    艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临 床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体 征的,为患艾滋病。

    7.19肢体机能完全丧失

    指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括 肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

    7.20 语言能力或咀嚼 吞咽能力完全丧失

    语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音 和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而 患失语症。 咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

    7.21六项基本日常生活活动

    六项基本日常生活活动是指:

    (2) 移动:自己从一个房间到另一个房间;

    (3) 行动:自己上下床或上下轮椅;

    (5) 进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

    (6) 洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

    指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通 过现有医疗手段恢复。

  • 3 如何申请领取保险金

    除另有约定外,本合同“轻症疾病保险金”、“重大疾病保险金”、“癌症保险金”、“特定心脑血管疾病保险金”、“护理关爱保险金”和“全残保险金”的受益人为被保险人本人。

    您或被保险人可以指定一人或多人为“身故保险金”受益人。

    身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

    被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。

    您或被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更身故保险金受益人的书面通知后,将及时在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

    您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经被保险人同意。

    被保险人身故后,遇有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

    (1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

    (2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;

    (3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

    受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

    受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

    您或被保险人应在知道保险事故发生之日起 10日内通知本公司。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

    在申请保险金时,请按照下列方式办理:

    轻症疾病保险金、重大疾病保险金、癌症保险金、特定心脑血管疾病保险金申请

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (1)有效的保险合同原件;

    (2)受益人的有效身份证件;

    (3)由医院的专科医生出具的诊断证明书(包括:完整病历、出院小结、病理组织检查报告、血液检查、其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书);

    (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (1)有效的保险合同原件;

    (2)受益人的有效身份证件;

    (3)医院或本公司认可的其他医疗机构的专科医生出具的护理状态的诊断证明,或司法鉴定机构出具的护理状态的鉴定结果;

    (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (1)有效的保险合同原件;

    (2)受益人的有效身份证件;

    (3)具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的残疾程度鉴定书;

    (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

    由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

    (1)有效的保险合同原件;

    (2)受益人的有效身份证件;

    (3)公安部门、医院或依法有权出具死亡证明书的机构出具的被保险人死亡证明书、户口注销证明和民政部门出具的丧葬证明;

    (4)所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料。

    保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

    以上所有保险金申请,若办理人为委托代理人,需提供授权委托书、代理人有效身份证件。

    以上各项保险金申请的证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

    (1)我们在收到保险金申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5日内作出核定;情形复杂的,在 30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10日内,履行给付保险金义务。

    (2)我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指逾期支付保险金的利息损失,该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算。

    (3)对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3日内向受益人发出《拒绝给付保险金通知书》,并说明理由。

    (4)我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

    在本合同有效期内,如果被保险人失踪且被法院宣告死亡,我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间,按本合同的约定给付身故保险金,本合同效力终止。如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者身故保险金受益人确知其没有死亡的,身故保险金受益人应于知道后 30日内向我们退还已给付的保险金,本合同对被保险人的效力依法确定。

    受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    本合同保险费的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定,并在保险单中载明。在本合同有效期内,您应在相应的保险费约定交纳日向我们交纳保险费。

    分期交纳保险费时,您交纳首期保险费后,除本合同另有约定外,如果您到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起 60日为宽限期。

    宽限期内发生的保险事故,本公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

  • 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

    指保险合同生效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

    指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、护照、军人证等。

    指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。现金价值在保险单上载明。

    指本公司与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或以上医疗机构,但不包括民办医院、疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

    专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

    (1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

    (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

    (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

    (4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

    指被保险人在合同有效期内发生下列残疾程度之一的:

    (1)双目永久完全失明(注  1);

    (2)两上肢腕关节以上或者两下肢踝关节以上缺失;

    (3)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失;

    (4)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失;

    (5)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失;

    (6)四肢关节机能永久完全丧失(注  2);

    (7)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失(注  3);

    (8)中枢神经系统机能或者胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动(指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等),全需他人扶助。

    注 1:包括眼球缺失或者摘除、或者不能辨别明暗、或者仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02,或者视野半径小于 5度,并由本公司认可的医疗机构的眼科医生出具医疗诊断证明。

    注 2:指关节永久完全僵硬、或者麻痹、或者关节不能随意识活动。

    注 3:由于牙齿以外的原因引起器质障碍或者机能障碍,以致永久完全不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽状态。

    本合同中所述长期护理状态指被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力:

    (1 )步行:是指室内从房间到房间之间的平地行走;

    (2 )进食:是指在食物已经准备好的情况下,自己进食;

    (3 )更衣:是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力,包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器具;

    (4 )洗澡:是指沐浴或淋浴(包括自行出入浴缸或冲淋房)或以任何其他方式清洗身体;

    (5 )如厕:是指自行使用厕所和控制大小便,需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作;

    (6 )移动:是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上。

    指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。

    指符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断:

    极早期恶性肿瘤或者恶性病变

    指被保险人生前经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变,并且接受了相应的治疗。

    (2)相当于 Binet分期方案  A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

    (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

    (5)TNM分期为  T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌。

    指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗虽然未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准,但满足下列全部条件:

    (1)肌钙蛋白有诊断意义的升高;

    指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或者脑梗塞,在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或者后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。

    冠状动脉介入手术(非开胸手术)

    为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或者激光冠状动脉成形术。

    心脏瓣膜介入手术(非开胸手术)

    为了治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或者经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或者修复手术。

    视力严重受损(三周岁始理赔)

    指因疾病或者意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准,但满足下列条件之一:

    (1)双眼中较好眼矫正视力低于  0.1(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

    (2)双眼中较好眼视野半径小于  20度。

    申请理赔时,被保险人年龄须在三周岁以上,并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

    主动脉内手术(非开胸手术)

    为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

    脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

    指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)或者其他影像学检查被确诊为下列病变,并实际接受了手术或者放射治疗。

    (3)脑动脉瘤、脑血管瘤。

    若未达到重大疾病保险金的给付标准,但对于皮肤烧伤面积小于20%的全身体表面积但是等于或大于10%的全身体表面积的Ⅲ度烧伤,我们将按约定给付及时援助保险金。体表面积根据《中国新九分法》计算。

    指因头部遭受机械性外力伤害,引起脑重要部位损伤,并且由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍,并且符合以下条件之一:

    (1)已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术(颅骨钻孔术除外);

    (2)在外伤  180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力  III级或  III级以下的运动功能障碍。

    (3)在外伤  180天后语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失。

    本合同所定义的重大疾病共有50种,其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(中保协寿[2007] 9号)(以下简称“规范”)规定的疾病,第26至50种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。符合定义的重大疾病应当由专科医生明确诊断。

    指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

    下列疾病不在保障范围内:

    (2)相当于  Binet分期方案  A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

    (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

    (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

    指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

    (1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

    (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

    (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

    (4)发病  90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于 50%。

    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(见释义  7.24);

    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(见释义  7.25);

    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见释义 7.26)中的三项或三项以上。

    重大器官移植术/造血干细胞移植术

    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

    造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

    指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

    冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

    指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

    指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

    指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

    (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

    (3) B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

    (4)肝功能指标进行性恶化。

    指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

    (1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

    (2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

    脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

    慢性肝功能衰竭失代偿期

    指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

    (4)充血性脾大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

    因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

    脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

    指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为 5分或  5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96小时以上。

    因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

    指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(见释义 7.27)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和   2000赫兹语音频率下,平均听阈大于  90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

    3周岁以下儿童除外(被保险人确诊时间需在 3周岁以上方符合理赔条件,且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告)。

    指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

    (1)眼球缺失或摘除;

    (2)矫正视力低于  0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

    (3)视野半径小于  5度。

    指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180天后或意外伤害发生  180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

    指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

    指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

    指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

    (1)药物治疗无法控制病情;

    (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    继发性帕金森综合征不在保障范围内。

    指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

    指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。

    是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

    指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

    精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

    3周岁以下儿童除外(被保险人确诊时间需在 3周岁以上方符合理赔条件,且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告)。

    指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,须满足以下全部条件:

    (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

    (2)外周血象必须具备以下三项条件:

    ①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;

    指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

    动脉内血管成形术不在保障范围内。

    克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

    被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性(多发性)多时相(至少 6个月以内有一次以上(不包含一次)的发作)的病变,须由计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且已经造成自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,持续至少 180天。

    指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足下列全部条件:

    (1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变;

    (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

    是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉,须经本公司认可的神经科医师确诊。其诊断必须同时具有下列情况:

    (1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

    (2)出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

    (3)症状缓解、复发及恶化交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

    一种丧失生理、意识和交流功能后的临床依赖状态。可以是由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成。患者无法从事主动或者有目的的活动,而只能对疼痛刺激产生反应。被保险人需要在医院使用辅助机器维持生命。只有在因植物人状态持续 180天以后并且必须有神经科专科医生的医学诊断证明的情况下才能得到理赔。

    指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病,原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种 ,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级 *),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。

    本病须经专科医生明确诊断,继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

    *美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸,呼吸困难等心力衰竭表现。

    系统性红斑狼疮-III型或以上狼疮性肾炎

    系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

    本保障所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合WHO诊断标准定义  III型至  VI型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保障范围内。

    本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊。

    世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

    II型:系膜增殖性狼疮性肾炎

    III型:局灶节段增殖性狼疮性肾炎

    IV型:弥漫增殖性狼疮性肾炎

    VI型:肾小球硬化性狼疮性肾炎

    类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组(如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节)。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级 III级以上的功能障碍(关节活动严重限制,不能完成大部分的日常工作和活动)并且满足下列全部条件:

    (3)类风湿性皮下结节;

    (4)类风湿因子滴度升高;

    (5) X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

    指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

    坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:

    (1)符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;

    (2)细菌培养检出致病菌;

    (3)出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位永久完全失去功能。所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180天者。

    有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作超过三次以上,导致胰腺进行性破坏,并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。 CT检查证实胰腺存在广泛钙化,且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上。诊断必须有消化科专科医生确诊。

    酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

    由我们认可的呼吸科专家确诊被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭,其诊断标准包括以下各项:

    (2)病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;

    理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。

    指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。诊断必须由神经科专科医生确认并提供相关的脊髓灰质炎病毒感染的证据(例如:脑脊液检查或血清学抗体检查报告)。被保险人若无因此感染而导致的瘫痪,则不符合理赔条件。未导致肢体瘫痪及其它病因所致的瘫痪,例如格林-巴利综合征(急性感染性多神经炎)则不在保障范围内。

    慢性肾上腺皮质功能衰竭

    因为自身免疫功能紊乱,使肾上腺组织逐渐受损,而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法。该病必须经国家机关认可的有合法资质的内分泌专科医生确诊,并有以下报告作为证据:

    (1)促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验;

    (2)胰岛素血糖减少测试;

    (3)血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定;

    (4)血浆肾素活性(PRA)测定。

    慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任,其他原因引起的除外。

    慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:

    (2)动脉血氧饱和度(SaO2)<80%;

    (3)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。

    理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告。

    系统性硬皮病(须累及内脏器官),指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医师明确诊断,并须满足下列至少一项条件:

    (1)肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;

    (2)心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级  IV级;

    (3)肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。

    指末期丝虫病,按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿,其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经医院的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

    溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

    非阿尔茨海默病所致严重痴呆

    指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

    神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

    指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:

    (2)持续性黄疸病史;

    (3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

    因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

    指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且持续至少90天。

    严重川崎病是一种以皮肤粘膜出疹、淋巴结肿大和多发性动脉炎为特点的急性发热性疾病。本合同仅对因川崎病合并的冠状动脉炎导致的冠状动脉瘤  (Nakano II级)予以理赔。理赔时冠状动脉瘤必须存在180天以上,且必须提供冠状动脉瘤的超声心动图或血管造影的检查结果诊断报告。

    NakanoII级:可为单发、多发或广泛性,最大内径为4-8mm。

    严重幼年型类风湿关节炎

    需要由类风湿专科医生确诊,有广泛的关节损坏,临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累:手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节。关节炎的症状须持续 1年以上且已接受以治疗为目的的膝或髋关节的置换手术。

    胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛β细胞毁坏而导致的胰岛素分泌的绝对缺乏引起的慢性血糖升高,并需要持续性地依赖外享性胰岛素维持 180天以上。该病必须由医院的内分泌科专科医生确诊,可以用其他方法(非胰岛素注射)治疗的糖尿病不在本合同保障范围内。

    溶血性链球菌引起的坏疽

    包围肢体或躯干的浅筋膜和 /或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

    即中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(中保协寿[2007] 9号)定义的“恶性肿瘤”:

    指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范围。

    下列疾病不在保障范围内:

    (2)相当于  Binet分期方案  A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

    (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

    (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

    指符合释义 7.11“重大疾病”定义的急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、主动脉手术。

    指被保险人被明确诊断或被明确鉴定符合“长期护理状态”后连续的 90天期间。

    对于犯罪行为的认定,应依据法院的判决来决定是否构成犯罪,如果当事人已经死亡,无法对其进行审判,则应理解为事实上明显已构成犯罪。

    指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

    指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80毫克。

    指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

    (1)没有驾驶证驾驶;

    (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

    (3)驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;

    (4)未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;

    (5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

    (6)持学习驾驶证在高速公路上驾车;

    (7)公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证驾驶的情况。

    事故发生时法律法规的相关规定与上述释义不符的,以事故发生时的法律法规为准。

    (1)机动车被依法注销登记的;

    (2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

    指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

    7.22 先天性畸形、变形或染色体异常

    指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

    7.23 感染艾滋病病毒或患艾滋病

    艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。

    在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

    指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

    7.25 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

    语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

    咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

    7.26 六项基本日常生活活动

    六项基本日常生活活动是指:

    (1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

    (2)移动:自己从一个房间到另一个房间;

    (3)行动:自己上下床或上下轮椅;

    (4)如厕:自己控制进行大小便;

    (5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

    (6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

    指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗 180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。  

 王维红去世的两年多时间里,他的妻子焦小云已两次与中国平安人寿保险有限公司庆阳分公司(以下简称为平安保险公司)对簿公堂。

2016年3月15日,王维红开车途经国道212线麒麟寺水库时,坠入水库身亡,他生前曾在平安保险公司购买了两份保险。焦小云向保险公司申请赔付,但遭拒赔。

2016年3月15日,王维红开车途径国道212线麒麟寺水库时,从此处坠入水库身亡。家属供图 2016年7月18日,焦小云将平安保险公司诉至庆阳中院,要求赔付保费共计2400万元。一审期间,平安保险公司认为,王维红驾车坠入水库身亡系自杀;王维红作为投保人,未能履行如实告知义务,明确其真实的家庭收入、负债及在同行业投保情况,严重影响了其承保决定,根据相关规定应不予理赔。

对王维红死亡的鉴定曾出现波折,他的血样送检时,前一份血液检测报告显示王维红血液中乙醇浓度为273.0mg/l,重新鉴定则显示血液中未检测出乙醇成分。“交警部门又在事故调查分析报告中指出车辆坠入水库‘是在自主意识支配下完成’。”焦小云说,丈夫死后,“醉驾”“自杀”等说法充斥在整个事件当中,平安保险公司拒赔保费,她也随之被指骗保。

2017年11月5日,庆阳中院以“王维红驾车坠入水库系其在自主意识支配下完成的,不属于交通事故”等为由驳回了焦小云的诉讼请求。一审败诉后,焦小云上诉,甘肃高院以一审存在审判人员应当回避的情形为由,将案件发回重审。

2018年8月29日,该案在庆阳中院重审开庭,经5个多小时审理,法庭宣布择日宣判。

火锅店开业前四天,老板驾车坠入水库身亡

王维红是甘肃省庆阳市人,曾经在庆阳、天水、环县等地经营了三家火锅店、三家加盟店和两家鱼庄。他的妻子焦小云说,这几家饭店每年能带给他们600-800万元收入。2015年下半年,王维红开始筹备在西安再开一家火锅店。

“经过半年多准备,2016年3月西安的店铺装修完毕,我们便计划在3月19日开业。”焦小云说,在开业前,丈夫王维红一边要筹备西安的生意,一边还要在甘肃文县考察原材料及市场,“那些天他基本都不在家,忙得停不下来,我心想等开业之后就也能轻松点了,没想到在3月15日突然出事了。”

焦小云回忆称,2016年3月15日上午10时左右,她接到一个电话,对方自称是文县公安局交警队的交警,“他告诉我有一辆车掉进了水库,他们怀疑可能是我丈夫王维红出事了。”

文县位于甘肃省陇南市,距离庆阳市约800多公里,车程13个小时。焦小云一家人赶到文县公安局交警队时,已是3月16日早上。

焦小云说,直到见到交警,她仍不愿相信丈夫出了事,但3月17日,涉事的车辆被打捞上来,她在车上发现了王维红的衣服和手包,“到3月18日上午10点多,他的遗体也被打捞上来了。”

王维红生前曾购买过几份保险。焦小云说,在确认丈夫出事后,她第一时间通知了保险公司,“他们在当天就派人赶了过来,随后的尸检等相关工作,他们也都参与了。”

在王维红确认死亡的第二天,他在西安的火锅店照常开业,这一天,王家没有一个人出现。焦小云说,决定让火锅店如期开业也是为了圆丈夫的心愿,“但这个火锅店开业仅几个月就倒闭了,我家其他的饭店也在他出事之后,因为无人经营打理,陆续停业,3家加盟店因我们不能继续提供原料,也纷纷退了加盟费。”

两次血液鉴定结果截然不同,保险公司解除合同

焦小云说,在丈夫去世之后,各种打击接踵而至,保险理赔相关事宜进展得也并不顺利。

2016年3月21日,陇南市公安局交警大队对王维红的血液样本送检后,四川民生法医学司法鉴定所出具了一份血液检验结果,其中显示:“送检的王维红的血液中检出乙醇浓度为273.mg/100ml。”

“这就意味着我丈夫在事发时是醉酒驾驶。”焦小云说,她对这一结果并不信服,因为王维红平时滴酒不沾,而在事发前一晚,王维红还曾给她打过电话询问孩子状况,并表示他3月15日要从文县前往西安,安排火锅店开业事宜。

焦小云说,在拿到血液检测报告后,警方曾在事发地附近的商店挨个询问,王维红是否曾买过酒,“商店都说没有买过,我于是提出重新做鉴定。”

这一次,焦小云选择了上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心,“我和交警队的民警以及保险公司的工作人员一起去上海做的鉴定。”

2016年3月28日,第二次鉴定结果出来了,其中显示,送检的血液中未检出乙醇、吗啡、杜冷丁、氯胺酮和甲基苯丙胺等苯丙胺类兴奋剂成分。

排除了醉驾、毒驾之后,2016年4月15日,平安保险公司向焦小云出具了一份理赔决定通知书,“解除与王维红的保险合同;不予退还保险合同之保险费;不予承担保险合同解除之前发生事故的保险责任。”

平安保险公司在理赔决定通知书中描述了做出上述决定的理由:因本次事故属于条款约定的责任免除情形,故歉难给付保险金;投保人在投保上述保险合同时故意未向本公司如实告知,严重影响了本公司的承保决定。

焦小云说,她在2015年9月,经平安保险公司业务员推销,与王维红商议后,便在业务员推荐下,购买了平安保险公司的“平安福”和“百万任我行”两份保险,一个月后通过审核,完成了投保。据她提供的投保合同显示,《平安福终身寿险》保额为300万元,其中有附加《长期意外伤害保险》保额为1000万元(自驾双倍赔付2000万元);另一份《平安百万任我行两全保险》保额为10万元,合同中列举说明保险保障为“自驾车意外全残或身故保险金”给付金额100万元。焦小云认为,根据合同,保险公司本应赔付2400万元。

因怀疑第一次鉴定血样被污染,焦小云及家人投诉至四川省司法厅,2018年8月21日,四川省司法厅和绵阳市司法局同时对此事做出书面答复,希望焦小云提供更多证明材料。

而此时,焦小云早已与平安保险公司对簿公堂。

交警认定案件“不是交通事故”,警方称无法证实骗保

2016年7月18日,焦小云将平安保险公司诉至庆阳市中级人民法院,要求赔付2400万元保费。该案于2016年12月19日一审开庭。一审期间,文县公安局出具的一份《03.15事故调查分析报告书》成为主要证据。

澎湃新闻注意到,在这份调查报告书中,文县公安局查明王维红所驾驶车辆的GPS纪录显示,2016年3月15日凌晨5点37分左右,王维红从中庙乡开往碧口镇方向,在文县国道212线肖家店西南71米处车辆速度降至6km/h,继续向前行驶至肖家店119米处时车辆停下来并熄火,6点24分车辆启动GPS信号消失,此时王维红已坠入水中。

调查报告称,警方勘查中没有发现路面有制动痕迹,“在车辆驶出路面点位置边缘有微小痕迹,证明车辆在驶出路面之前未采取制动措施而是加速行驶。”调查分析报告中同时指出,事发地路况好,道路直,视野开阔,轻微坡度,“在没有其它因素影响下在此发生交通事故的概率极低”。

文县交警最终在这份事故调查分析报告书中认为,该事故是在“自主意识支配下完成的”,并在随后出具了一份《不予处理决定书》认为王维红驾车坠入水库不是交通事故。

平安保险公司据此认为,王维红系自杀,并指出王维红在投保时,几份保单中的家庭收入金额出入巨大,并刻意隐瞒了负债情况以及在同行业保险公司的投保情况。保险公司以投保人未能履行如实告知义务,严重影响了其承保决定等为由,要求法院驳回焦小云的诉讼请求。

对于上述问题,焦小云及其代理律师认为,王维红做餐饮生意,企业之间资金周转、相互之间存在债务是正常情况,且保险公司所指的债务系公司债务并非个人债务。

对于事故调查分析报告中的相关内容,原告认为,该报告在无法排除其它多种可能性的情况下,推断出事故“是在当事人王维红自主意识支配下完成”的结论,且错误理解和适用法律。

焦小云就“醉驾”血液检测一事投入后,四川省司法厅及绵阳市司法局作出书面答复。家属供图 澎湃新闻注意到,在该案一审期间,焦小云曾被指“骗保”,案件也因此停止审理,转为刑事侦查。庆阳市公安局于2017年6月27日回复庆阳中院,“经复查核实,仍无法证实该案当事人涉嫌保险诈骗罪。”

2017年11月5日,庆阳中院对该案作出一审判决,法院认为文县公安局制作的《“03.15”事故调查分析报告书》以及《不予处理决定书》,应当作为证据在该案中适用,并最终以“王维红驾车坠入水库系其在自主意识支配下完成的,不属于交通事故”等为由驳回了焦小云的诉讼请求。

案件重审开庭,痕鉴专家出庭作证

值得注意的是,在该案一审期间,2017年1月5日,甘肃省保险行业协会曾向庆阳中院发了一份函件称,“如果焦小云的诉讼请求得到支持,将会使公平、公正的社会价值取向无法得到弘扬。”焦小云认为,甘肃省保险行业协会的这一表述,有干预司法的嫌疑,“并且一审时合议庭一名法官是保险公司员工家属,我不服判决提出上诉。”

甘肃省保险行业协会曾向法院发了一份函件,被原告认为干预司法。家属供图 2018年3月30日,甘肃高院以“一审存在审判人员应当回避的情形,未回避可能影响案件的公正审理”为由,将案件发回重审。该案于2018年8月29日在庆阳中院重审开庭。

澎湃新闻在当天的庭审现场获悉,庭审期间,原被告双方主要围绕案件中原告在投保期间是否履行如实告知义务,明确投保人同行业投保、个人收入及负债的真实情况;文县公安局《03.15事故调查分析报告》以及《不予处理决定书》应如何认定;王维红驾车坠入水库该如何认定以及保险公司是否应该理赔4个焦点展开辩论。

平安保险公司认为,王维红及焦小云在投保期间故意隐瞒了其真实的家庭收入情况及负债情况,未如实告知其在其它同行业保险公司的投保情况,严重影响了其承保决定。另外,按照文县公安局相关调查报告,王维红驾车坠入水库系在自主意识支配下完成的,应当认定其为自杀,按照有关规定保险公司不予理赔。

针对“自杀”一说,焦小云及其代理律师邀请了中国政法大学法庭科学技术鉴定研究所痕迹鉴定工程师程刚出庭作证。程刚称,他接受焦小云委托后于2018年8月13日前往事发地对现场进行勘察发现,事发地为近“s”形道路,并非交警所称的“道路直,视野开阔”。此外,交警部门在事故分析报告中指出,路面无痕迹,因此推断王维红在事发时未采取任何制动措施,“但涉事车辆上装有防抱死系统,一般在制动过程中不会留下制动印记。”

程刚说,交警部门的报告书中还称事发地第二棵树干东侧61cm处树皮脱落,痕迹最高点距路面76cm,因此推断事发时王维红曾加速行驶导致车辆腾空而起,“但在该树距地面约15厘米处还留有一处擦痕,且该树树干细小,因此与车辆发生接触时,并不是刚性接触,树干会发生倾斜。结合现场情况,树干高处的痕迹属于擦蹭形成,也说明了这一点。”

程刚说,经过计算事发地所留下的痕迹只要车辆时速超过31.4km/h,都可以留下来,“因此现场痕迹只能说明事故车辆是从此处坠入水库,并不能得出加速行驶及腾空而起的结论。”

对于专家意见,平安保险公司则表示,程刚的专家证言中针对案件进行的痕迹鉴定系个人行为,并曾收取了鉴定费用,其证词均是针对警方的“03.15”事故调查分析报告进行反驳,这并不是他的鉴定范围,且证人证言具有感情偏向。

当天的庭审共持续了5个多小时,下午3时许,法庭宣布该案将择日宣判。

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