细胞免疫治疗先驱的中国之路

细胞免疫治疗在未来精准医学时代发挥的作用将越来越突出，有望成为继手术、化疗、放疗和靶向治疗后肿瘤治疗领域的一场革命。中国三胞集团以8.19亿美元收购了美国丹瑞公司，从而拥有了全球首个被FDA批准的细胞免疫原研药普列威的完整知识产权

中国新闻周刊记者/安然

美国洛克菲勒大学的细胞生物学家拉尔夫·斯坦曼(Ralph M Steinman)可谓史上最令人伤感的诺贝尔奖获得者。2011年10月3日，当诺贝尔奖委员会宣布斯坦曼获得诺贝尔生理学或医学奖时，他刚刚于此前的9月30日去世，这使得诺奖首次颁给了一个已经不在世的人。

实际上，在斯坦曼被诊断为胰腺癌以后，他以自己发现的树突状细胞——这也是他获得诺奖的原因——为基础设计了免疫疗法，通过使用这种疗法，他在罹患恶性肿瘤的情况下，生命又延续了4年半的时间。而对一般的胰腺癌病人而言，通常在被确诊后只能存活数个月。斯坦曼为自己“量身定做”的治疗，被称为“没有对照组的单人试验”。然而，最终的结果却令人惋惜——享年68岁的斯坦曼哪怕能够再让自己的生命延长三天，他就能亲耳听到自己获得诺奖的消息。

在北京金茂威斯汀酒店顶层的行政酒廊，徐芳在讲述这个故事的时候语气坚定，她现在所做的工作，就是用现代商业的力量推动斯坦曼的科学成就向临床医学发展，最终惠及更多的人。

徐芳目前掌控着一家在美国拥有500多名员工、两个生产基地的生物医药公司。这家公司生产的抗肿瘤疫苗正是以斯坦曼在1973年发现的树突状细胞(Dendritic Cell, 简称DC)为基础研制出来的；公司的名字Dendreon(中文译名“丹瑞”)，也是来自于树突状细胞这个英文单词。迄今为止，他们所生产的抗肿瘤疫苗普列威(Provenge)，已经让超过2万名患者得到了治疗，这种疗法与斯坦曼为自己“私人订制”的疗法相似，只不过，这些患者都是晚期前列腺癌患者。

在丹瑞2017年6月被中国三胞集团以8.19亿美元(约合57亿人民币)收购以后，徐芳被任命为丹瑞公司的董事长。通过此次收购，三胞集团拥有了全球首个被FDA批准的细胞免疫原研药普列威的完整知识产权。

“普列威作为世界上第一个自体细胞免疫治疗产品，它的审批、生产和质量管理过程与传统的化疗药物是非常不同的。”据徐芳介绍，丹瑞公司命运多舛，它是1992年由斯坦福大学教授埃德加·恩格曼(Edgar Engleman)和他的同事共同创立的。创业者们起初也没想到，公司用了5年时间对其产品普列威进行研发，而之后的临床试验却花了整整13年。

据介绍，2007年，公司按照FDA的要求对普列威做了两个三期临床试验。当时，17名专家委员会成员对其安全性一致确认，对其疗效则以15:2的投票结果认可。但FDA当年并没有采纳专家建议，经再三考虑，为慎重起见仍要求对该药做第三个更大规模的临床试验。终于在2010年4月，普列威成为史上第一个正式获批的细胞免疫抗肿瘤产品，用于治疗激素难治性晚期前列腺癌。

“细胞免疫治疗前无古人，后无来者，这项工作太超前了，丹瑞又是一家小公司，所以经历了史上最严的审批流程。”徐芳感叹说。

普列威是一种以树突状细胞为基础的细胞免疫疗法，也可以说，它是一种治疗性肿瘤疫苗，这和肿瘤的预防性疫苗是完全不同的，后者的例子包括通过预防HPV病毒感染而起作用的宫颈癌疫苗。

普列威通过对患者自身的免疫细胞进行重新程序化，使其识别并攻击晚期前列腺癌细胞，从而治疗前列腺癌。在这个过程中，患者的树突状细胞被提取，前列腺癌细胞特有的PAP抗原经融合后被“装载”在树突状细胞上，经过这样的活化过程以后，细胞再被回输到病人体内，这些已经活化的细胞就可以刺激人体免疫系统的T细胞，让T细胞找到并杀灭前列腺癌细胞。

由于普列威是一种每人“独一份”的高度个体化制剂，所以和现有的普通药物和疫苗相比，整个治疗过程非常复杂。对于每一个具体的病人，都需要先采集他的血液，送到生产基地进行“加工”，然后再回输到病人体内。“我们目前在全美共设有140个采集中心，医生在确定病人适合采用普列威治疗以后，要为病人预约就近的采集中心去采集样本，样本要在18个小时内运到工厂。”徐芳介绍说，整个过程都需要经过精确计算，所以，工厂都设在大的航空枢纽，比如亚特兰大和加州。她补充说，“在遇到恶劣天气时，样本运送过程中还发生过许多感人的故事。”

临床数据显示，接受普列威治疗的晚期前列腺癌患者平均生存期提高了约4.1个月，大多数病人能够延长12个月以上。普列威与其他治疗晚期前列腺癌的口服药相比，疗效相当，但安全性更好，副作用很小，仅有类似感冒的症状，且1～2天即可缓解，明显改善了患者生活质量，治疗期间也不排斥与其他药物同步治疗。

细胞免疫疗法和传统的化疗、靶向药物治疗的作用机制完全不同，它通过激活人体自身的免疫机制而杀死癌细胞，无论在技术还是疗效上，它都是颠覆性的。然而它在中国被人们熟悉却是源自魏则西事件。之后，国家卫计委叫停了细胞免疫疗法在国内的临床应用。

其时，三胞集团正在进行大健康产业的布局，收购丹瑞是因为看好细胞免疫疗法的前景，而它所拥有的普列威是经过美国FDA批准、已上市7年的成熟产品。徐芳也因为她资深的国际医药行业高管背景而加入三胞。“我是北京人，有20年在国外从事医药工作的经历，在美国10年，在欧洲10年。2009年回国之后一直做肿瘤产品。”在介绍自己的履历时徐芳提到一连串跨国药企的名字。“当时和我们竞标的有几家美国公司，我们当时做了不少努力才拿下这一项目的。”

在完成对丹瑞的收购后，三胞集团目前正将这一生物医疗资产注入旗下以百货起家的上市公司南京新百。南京新百在收购丹瑞的预案中披露，近年来，公司及时调整了发展战略，加大在医疗及养老相关产业的布局。公司将转型的目标锁定在大健康领域。

公开信息显示，2016年南京新百收购了新加坡上市公司康盛人生集团20%股权，布局东南亚脐带血存储业务；2017年年初完成对山东脐带血库、国内居家养老龙头企业安康通、以色列领先的居家养老企业Natali的收购。此外，还参设基金收购了中国脐带血库企业集团、凡迪基因、徐州市肿瘤医院等。

“所以，我们的目标是做细胞产业的龙头，包括免疫细胞和干细胞。现在也有一些早期实验，用干细胞来诱导成免疫细胞的功能。”徐芳说。

近几年，国外关于细胞免疫药物的研发和临床试验一直热火朝天，除了普列威所使用的树突状细胞外，其他各类免疫细胞也被开发用于治疗肿瘤。到2017年下半年，更是由于FDA接连批准了两款抗肿瘤免疫细胞药物而令这一领域站到了风口上。

2017年8月31日，诺华公司(Novartis)的第一个嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(CAR-T) 获批上市，用于治疗儿童白血病。2017年10月19日，FDA又批准了凯特制药(Kite Pharma)针对成年淋巴癌患者的细胞免疫疗法，该疗法同样采用CAR-T技术。它的治疗范围也属于血液肿瘤。

近年来，CAR-T的研究迅速发展，其核心作用元件是嵌合抗原受体(CAR)。CAR通过基因转导技术，赋予T细胞识别肿瘤抗原的能力，使得经过 CAR改造的T细胞能够识别更广泛的靶目标。

如今，在CAR-T技术领域处于领先地位的公司纷纷进入中国寻求机会，其中，产品刚刚获得FDA批准的凯特制药与复星医药合资组成复星凯特。另一家在该领域领先的朱诺药业(Juno??Therapeutics)则和药明康德合资成立药明朱诺。它们都将主攻CAR-T细胞免疫治疗，并寻求在中国进行产业化推广。

“在这个领域，国内有100多家公司参与竞争，其中很多国内公司要到我们在美国的两个生产基地参观，看完了都觉得挺难复制的。”徐芳说，“从整个行业的提升来看，这种竞争与共存是有必要的，大的环境处于蓄势待发的阶段。”据介绍，第一个获批CAR-T产品上市的诺华公司在美国的细胞生产基地就是从丹瑞手里购买的。

业内专家认为，普列威作为第一个被FDA批准的细胞免疫疗法，现在被中国企业收购，对于中国细胞免疫治疗行业具有里程碑式的意义。引进这一成熟、规范的免疫疗法，不仅可以帮助国内的晚期前列腺癌患者获得最好的治疗，而且也将有力地推动中国细胞免疫药物质量管控体系与监管体系的完善，为其他细胞免疫药物如CAR-T、TCR-T提供模板与参照。

据介绍，普列威在中国的技术转移、注册申请等工作已经积极展开，并与相关主管部门进行了多次沟通，得到了积极回应。“对我们来说，这也是个契机，希望通过我们的工作能够提升这个产业的标准。”徐芳介绍，细胞治疗因为是使用病人自体细胞，质控和生产工艺是决定产品疗效、安全性的首要条件。“因为我们在美国就是金标准，我们把普列威引入中国，就带来了最先进的标准体系，因而在中国的审批过程中，也将为主管部门完善和优化细胞免疫治疗药物审评体系提供借鉴。”

与当下热门的其他细胞免疫治疗方法不同，普列威的治疗是一个主动免疫过程。由于免疫细胞具有记忆功能，所以每个病人只需要在6周内注射三次，就可以维持疗效。这一疗程在美国的全部费用约为9.9万美元，属于医保覆盖的范围。

前列腺癌在西方国家是男性最常见的恶性肿瘤，发病率占第一位。中国属于前列腺癌发病率相对较低的地区，但近年来也呈现迅速上升趋势，并成为发病率增速最快的男性恶性肿瘤之一。数据显示，中国近二十年前列腺癌发病率增长超过10倍，每年新发病例达330万人，但早期筛查工作不到位，患者生存率远低于美国。

徐芳说：“由于国内对前列腺癌的早期筛查做得不如美国好，所以往往一发现就是晚期，再加上国内人口基数大，所以实际上适用普列威的病人和美国差不多——在美国和中国各有4万多病人。”

丹瑞被三胞收购以后，按计划将优先考虑在亚洲市场的推广。2017年11月，丹瑞HK收购了中生健康产业集团位于香港黄竹坑的GMP实验室，这标志着普列威将率先在香港落地。“首先考虑香港，是因为在新药审批中，一些先进国家已批核过的新药证明文件，如临床数据资料、药物测试证明书等，香港均认可作为申报资料进行复核，不再要求进行新的临床试验。”徐芳说。

徐芳同样看好普列威在中国大陆的市场。2017年下半年，国家食品药品监督管理总局对进口药品注册管理政策的调整，包括在中国可以同步进行国际多中心临床试验、国外的临床数据国内可以接受等，都是利好消息。

另一个好消息是，2017年12月22日，国家食品药品监督管理总局发布《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则》(试行)，细胞制品未来将按药品评审原则进行管理，这意味着细胞治疗行业将有规可依。

现在，丹瑞在内地和香港已经分别成立公司并开始招人，主要面向做研发、注册以及市场推广方面、有跨国药企工作背景的专业人才。内地生产基地的建设也在考虑之中，除了像香港那样收购已有实验室作为基地外，自建工厂或与第三方合作都将作为生产基地建设的方式。由于细胞免疫治疗需要采集病人样本及回输，所以建厂需要将地理环境包括交通、城市辐射力等因素考虑在内。徐芳表示，普列威在国内上市以后，将把美国全套的FDA批准的流程引进到国内。

同时，徐芳认为，普列威这个产品在美国市场还有潜力，除了把目前只占7%～8%的晚期前列腺癌病人使用率进一步提高外，同时，这个产品过往的临床试验已经证明它对早期前列腺癌也是有效的，只不过公司以前没有资源来推动其适应症的扩大。徐芳说，“同时，我们也在这个基础上准备做CAR-T产品的研究与开发。”

细胞免疫治疗在未来精准医学时代发挥的作用将越来越突出，有望成为继手术、化疗、放疗和靶向治疗后肿瘤治疗领域的一场革命。作为这场革命的参与者，徐芳对人类防治癌症的前景保持乐观，“理论上，恶性肿瘤5年之内不复发就算治愈，所以，癌症以后可以变成一个慢性病，患者可以带癌生存很长时间。随着基因编辑等技术的发展，也有可能出现完全治愈的案例；或者，以后有预防性疫苗，打了之后就不得肿瘤了。”

亚马逊网在评论获得普利策奖的畅销书《众病之王：癌症传》时说：面对癌症，没人能轻言治愈。为了能追上这种疾病的步伐，人类一而再、再而三地创造，学习新知识，扬弃旧策略。我们执着地与癌症进行抗争，时而精明、时而绝望、时而夸张、时而猛烈、时而疯狂、时而凛然。这场不可避免的战争，已经持续了千年。

作为一种新兴的肿瘤治疗模式，细胞免疫治疗为肿瘤的治愈赋予了新的希望。在三胞集团收购丹瑞公司后不久，该公司创始人、斯坦福大学的免疫学家埃德加·恩格曼在写给三胞集团董事长袁亚非的信中说：“大多数癌症专家现在都相信，免疫治疗会成为绝大多数癌症治疗的主导形式，并有望治愈多种之前被认为无法治愈的癌症。普列威为这一卓越的研发工作奠定了基础，推动了癌症治疗革命性的进步，并引领了生物制药行业的转型。”

(《中国新闻周刊》2018年第2期)

　　声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

目前在人源化小鼠模型的研究过程中，还存在哪些问题，还有哪些改进方法与策略？人源化小鼠在哪些领域应用？为此，本期中国实验动物信息网特邀赛业模式生物高级科学家俞晓峰博士为大家详细讲解。

中国实验动物信息网：为什么要构建人源化小鼠模型？人源化小鼠模型的发展历程？ 

俞博士：将人基因、细胞与组织通过基因修饰或移植到免疫缺陷小鼠的方式来构建的小鼠模型即为人源化小鼠模型。人源化小鼠模型已经成为研究人类疾病的重要临床前动物实验模型。

由于直接利用人细胞及组织进行相关研究受到逻辑与伦理方面的限制，动物模型就成为人类生物学研究的替代选择。小鼠因体积小，易维持与操作，繁殖周期短， 与人在基因组和生理学等特征方面相似，以及已经有相应成熟的基因修饰技术方法等因素，使其成为广泛应用的哺乳动物模式生物系统。

尽管小鼠模型研究已经取得了大量基础生物学相关方面成果，然而，对于揭示人类生物学方面，小鼠模型仍然存在局限性。小鼠生物系统中，特别是免疫系统，与人不完全一致，突出表现在先天免疫分子方面存在许多的不同，例如，小鼠缺乏功能性的TLR10，而在小鼠体内表达的TLR11、 TLR12 和TLR13，在人体内却是没有的。

而且，许多人致病因子和药物具有种系特异性。某些病原体引起的免疫反应特性与致病过程只针对人细胞，往往不是小鼠的感染病原体。由于这些问题及因素的存在，限制了小鼠模型成为真正能全面揭示人类生物学系统等研究的可靠性及有效工具。

因此，建立有效的人源化小鼠模型作为研究人特异性感染病原体，癌症生物学及其免疫治疗的临床前模型等方面，将发挥着越来越重要的作用。另外，人源化小鼠作为转化医学模型，包括再生医学、移植和免疫学等生物学研究的需求也在不断增加。

早期的人源化小鼠模型的建立多是通过移植人细胞或组织至免疫缺陷小鼠来实现的。最早的人源化小鼠模型建立要追溯到1962年应用无胸腺裸鼠，然后是1983年因Prkdc基因缺失的SCID小鼠及1995年NOD-SCID小鼠的应用。然而，免疫缺陷小鼠应用的真正突变性进展发生在2000年早期，在原免疫缺陷的小鼠（如NOD-SCID) 的基础上，通过将IL2受体的伽马(γ） 共用链（IL2rg)敲除，而成功研制出新型免疫缺陷IL2rg小鼠。由于该共用γ链是包括许多细胞因子（如IL2，IL4，IL7，IL9，IL15和IL21）受体重要组成部分，所以IL2rg是这些细胞因子高亲和力结合与信号传递不可缺少的成分。因此，在NOD/SCID 突变，或Rag1/Rag2突变基础上，同时敲除小鼠IL2rg结构部分而构建的免疫缺陷IL2rg小鼠，具有先天免疫缺失（包括无小鼠NK细胞）和获得性免疫都明显缺失的特征。

IL2rg)。NOG小鼠含有缩短γ链胞浆部分，虽然此部分可以结合细胞因子，但因无信号域部分，所以无信号传递功能；而NSG和BRG小鼠则完全缺失γ链部分。与以前的人源化小鼠（如NOD-SCID）相比，当人细胞，组织和免疫系统移植至小鼠体内后，在此类人源化小鼠体内的生物学反应更能真实地反应人体内的生物学现象。

中国实验动物信息网：建立在免疫缺陷小鼠基础上的人源化小鼠模型有哪几种主要的构建方法？ 

俞博士：目前，通过将人细胞及组织移植到免疫缺陷小鼠体内，实现人源化小鼠模型建立的方式，由于其操作过程相对简单，效率高，且成本低，所以用该方法建立人源化小鼠已经广泛应用于人感染性疾病，癌症，再生医学，移植与宿主，过敏和免疫等领域的基础与临床前实验动物模型的研究。目前应用免疫缺陷小鼠构建人免疫系统，通常有三种方法。1. Hu-PBL-SCID模型，借助注射人外周血白细胞实现。该方法可以很快（第一周末）就可以获得人CD3 + T细胞，是体内研究人T细胞功能的极好模型。由于致死异种导致的移植物抗宿主疾病（GVHD)的形成，该方法的缺点是实验观察窗口较短（通常只有4-8周）, 但此实验窗口期可以通过改造NSG小鼠，使其缺失MHC-I或II得到延长。

2. Hu-SRC-SCID模型， 通过静脉或股骨内注射来自人骨髓，脐带血，胎肝，或G-CSF激活的外周血等的人CD34 + HSC细胞。该模型支持完整的人免疫系统的移植。 虽然，B细胞，T细胞，髓系细胞和抗原提呈细胞（APCs) 存在于外周造血干细胞，但是，在小鼠血液中观察到的来自骨髓的粒细胞，血小板和红细胞的量却非常低。而且，小鼠胸腺通常缺乏一些可以完全模拟人T细胞成熟所需要的相应人特异性因子。

3. BLT模型（Bone marrow/liver/thymus)模型， 该模型的建立是通过肾囊和静脉血管注射，移植人胚胎干和胸腺。可以形成较强的人粘膜免疫系统，以及自体同源人胸腺的HLA限制的人T细胞。然而，在许多实验室实际操作时，小鼠会出现GVHD样综合症，从而限制了实验窗口期。

每种模型都有其优势与不足，研究者需要根据自己特殊的研究目的，需要解决的特殊生物学问题，选择合适的构建方法。

中国实验动物信息网： 针对目前常用免疫缺陷小鼠模型存在的问题，有哪些改进方法与策略？

俞博士：虽然相对于早期的免疫缺陷小鼠（如SCID, NOD-SCID等），免疫缺陷IL2rg小鼠已经具有支持人细胞，组织和免疫系统成功移植的能力。然而，为了进一步改善该模型在实际应用中存在的某些不足，在此类模型基础上，全球许多实验室也在为进一步完善免疫缺陷小鼠模型，研发更加有效的人疾病模型持续不断努力着。在这方面的努力主要集中在如何增加有利于人先天免疫系统和体液免疫发育成熟与功能效果等领域。

为了改善骨髓细胞在免疫缺陷IL2rg小鼠中发育成熟与功能， 研究者们在BRG小鼠的基础上，构建了人M-CSF, IL-3, SIRPa,  TPO, GM-CSF 基因插入的MISTRG小鼠。该小鼠具有表达功能性的人单核细胞和NK细胞能力，而且，在接受人胎干HSC移植和皮下注射人黑色素瘤细胞系Me290后,  M2巨噬细胞如同在原位肿瘤组织一样，可以侵润肿瘤微环境。与Hu-SRC-SCID NSG肿瘤移植小鼠模型相比，肿瘤生长在Hu-SRC-SCID/MISTRG小鼠中是增加的，提示巨噬细胞/骨髓细胞具有促进肿瘤生长的作用。

逐步增加的发展趋势表明，这些改进的人源化小鼠模型正在被应用于人生物学反应和疾病许多研究，且将成为临床前药物评价，以及深入探讨人疾病发生机理潜在机制的重要工具。

中国实验动物信息网：目前免疫缺陷小鼠存在的问题与挑战是什么？

俞博士：目前这些免疫缺陷小鼠存在的主要问题，还是因为小鼠自身存在的先天免疫系统及细胞因子，仍然阻扰了人淋巴细胞和骨髓细胞在小鼠体内的发育成熟与功能。为了解决这一问题，已经构建了多种敲除小鼠株（包括破坏小鼠粒细胞和巨噬细胞功能等），达到进一步降低小鼠先天免疫的作用。如在移植人HSC后，由于人和小鼠细胞因子的种系特异性，使得人免疫细胞的分化和成熟不完全。针对此现象，也可以通过转基因或敲入等基因修饰技术与方法，将人细胞因子基因导入免疫缺陷小鼠的基因组DNA中来解决。

应用转基因方法的一个潜在的问题，是可能造成小鼠相应细胞因子基因的干扰，表现为虽然可以发生相应的结合反应，但却无法引起人细胞因子的相应靶信号效应。因此，对于许多表达人分子的转基因小鼠，建议同时将小鼠相应细胞因子基因进行敲除修饰。

另外，针对通过增加人细胞因子的改进型人源化小鼠模型（如MISTRG）小鼠的研究发现，该类小鼠表现有较严重贫血症状现象，这与人巨噬细胞对小鼠红细胞的损伤，以及来自人HSC对小鼠相应HSC的排斥作用可能有关。

而且，人源化小鼠不完整的体液免疫仍然是没有解决的问题，这可能与缺乏系统的继发淋巴细胞结构，包括免疫刺激后，无法形成有效的类转换和亲和力成熟等原因，从而限制了体液免疫反应。为了解决此问题，通过增加淋巴组织刺激细胞发育，但不需要借助IL2-rg受体的信号的研究努力也正在进行。例如，对现有的模型中敲除小鼠MHC类型I和类型II基因的修饰已经构建成功，当作为主要供体人PBMC移植小鼠MHC，可以达到降低GVHD发生。这些努力在总体上，增加了改进型人源化小鼠人免疫细胞移植的成功率及功能性。

中国实验动物信息网：人源化小鼠模型对人感染性疾病方面研究有哪些帮助？

俞博士：人源化小鼠模型为研究那些具有种系特异性致病源，即需要人组织而发挥其感染及复制功能，提供了机会与可能性。通过移植人免疫细胞至免疫缺陷小鼠，可以使许多人特异性致病源发挥感染作用。当然，根据需要研究解决问题的不同，需要结合不同的小鼠品系和移植方法，选择最为优化动物模型。目前，人源化小鼠已经有应用于包括HIV，登革热病毒，EB病毒，流感病毒，伤寒/沙门氏菌，结核杆菌，埃博拉病毒，疟疾，败血症等感染性疾病的研究报道。

人源化小鼠模型已经广泛应用于人免疫缺陷病毒 （HIV）的研究。1988年应用CB17-SCID 小鼠移植人免疫系统的构建以前，黑猩猩是用于HIV研究的唯一动物模型。 由于HIV感染人CD4 T细胞，巨噬细胞和树突状细胞，因而，人源化小鼠模型为体内研究HIV不仅提供了可能性，而且已经用于HIV感染，疾病发展过程，潜伏期，以及病毒学等方面研究。 虽然，一些实验室应用Hu-SRC-SCID模型来研究HIV，但更多的实验室是用BLT模型，因为这种模型可以获得移植效率更高的人粘膜系统，从而利于研究HIV在阴道和肠道的传播机制。这类模型已经应用于各种HIV预防性药物的测试，抑制HIV复制及其清除的细胞治疗的评估。

应用Hu-PBL-SCID小鼠最早在体内揭示了HIV感染，复制和致病性，而HSC-移植和BLT模型则再现了人感染疾病过程。HSC移植的免疫缺陷小鼠可以被CCR5或CXCX4-热带HIV株感染，表现为较长时间（超过一年）的血清病毒血症。BLT模型已成为研究HIV突变导致逃逸CD8 T细胞应答的有用模型。

为了努力重现因移植了CCR5缺失供体的骨髓能达到治愈HIV“柏林病人”现象，有许多研究专注于用抑制CCR5表达的HSC进行小鼠移植实验。如用ZFN技术对HSC中CCR5进行基因打靶修饰，导致CD4 T细胞的损失减少及HIV病毒拷贝数的下降。也有研究者应用慢病毒技术，将特异性作用于CCR5的相应microRNA导入至HSCs,  然后将修饰的HSCs移植NSG小鼠，发现这些小鼠表现为人CD4阳性T细胞的存在和病毒量的降低，表明该小鼠对CCR5热带HIV株感染具有抵抗性。

另外，也有通过构建同时针对CCR5和CXCR4热带病毒的双靶点HIV慢病毒表达载体，达到不仅可以下调CCR5，且有可以抵抗CXCR4热带病毒的作用。应用该双靶点载体转染的人HSCs来建立NSG-BLT人源化小鼠,  结果表明，来自这些小鼠的脾细胞具有在体外抵制CCR5和CXCR4热带病毒感染的作用。

中国实验动物信息网：人源化小鼠在人鼠嵌合肝小鼠模型应用中有什么意义？

俞博士：通过建立了人肝嵌合体小鼠模型，可为了研究人肝脏致病因子（如丙型肝炎，乙型肝炎和丁型肝炎等病毒）提供可能性。应用这类模型的常用策略是首先破坏小鼠的肝细胞，使其为移植人肝细胞提供空间。例如，通常的模型是通过破坏延胡索酰乙酰乙酸水解酶（Fah）。另外的方法是，通过表达可调控的所谓“毒性/自杀”基因，如尿激酶型纤溶酶原激活子（uPA),  白喉毒素受体（DTR），以及单纯疱疹病毒1型胸苷激酶（TK）等基因，发挥其对肝细胞的特异性损伤作用。

丙型肝炎病毒（HCV）是引起慢性感染，进行性肝硬化，以及导致肝细胞癌症的重要诱发因素。目前，SCID/Alb-uPA和Fah Rag2 IL2rg小鼠已经应用HCV的研究。近年来更多的研究是利用白蛋白（Alb) 启动子控制FKBP-capase8融合蛋白（AFC8）表达的BRG小鼠，通过利用AP20187来去除活性Caspase8的二聚作用，使移植人肝细胞和HSCs成为可能。研究表明，人肝嵌合小鼠可以被HCV感染，引起人病毒特异性T细胞对HCV的应答及肝纤维化。但是，HCV复制在小鼠体内只观察到约50%，提示为了能更有效地研究HCV致病性与免疫性，仍需要建立更加优化改进的小鼠模型。

HCV进入细胞需要通过Claudin-1受体密切接触介导实现，用人肝嵌合uPA-SCID小鼠研究发现，针对该受体的阻断抗体可达到抑制病毒复制，降低感染肝细胞数量的作用。另外，在NRG-Fah小鼠中，借助AAV载体表达针对多个HCV特异性的中和抗体联合应用的疗法，也具有降低HCV复制和病毒感染量的作用。而且，用MUP（Major urinary protein)启动子表达uPA 建立MUP-uPA/SCID/beige小鼠，应用该模型研究发现，HCV感染可引起约25%的感染小鼠形成原发性肝肿瘤，这为研究肝肿瘤的形成机制提供了独特的机会。

另外，人鼠肝嵌合小鼠模型也可应用于药物代谢的研究。许多药物是通过肝脏进行代谢，小鼠和人肝的代谢机制是明显不同的。因此，简单应用小动物模型研究药物代谢动力学显然是不适合的。目前，许多人鼠嵌合肝模型就是通过破坏小鼠肝细胞的方式，结合脾内注射人肝细胞来开展的。例如，一种新型免疫缺陷小鼠是通过利用白蛋白（Alb) 启动子控制表达白喉毒素受体（DTR），构建Alb-TRECK/SCID小鼠。当注射白喉毒素后，小鼠肝脏很快被破坏，然后用人肝细胞取而代之。这类人鼠肝嵌合小鼠模型具有如同人肝一样的药物代谢特征。由于种系的不同造成的原因， 可用于人的药物如利尿磺胺，对小鼠则是有毒性的。然而，应用人肝嵌合的TK-NOG小鼠则有有助于解决这一问题，并应用于人药物的毒性试验。如研究表明，利尿磺胺药物对TK-NOG小鼠的毒性作用降低，与在人体内观察的副反应相似。

中国实验动物信息网：人源化小鼠在肿瘤生长和癌症免疫学等研究领域有哪些方面应用？

俞博士：在过去的50多年时间，研究者们通过将来自病人肿瘤移植到无胸腺裸鼠及SCID免疫缺陷小鼠的研究方法，已经成为验证与评估人癌症疾病治疗效果方面非常有价值的工作。不幸的是，无胸腺裸鼠仍然保留了小鼠的先天免疫系统和B细胞，特别是保留能抑制肿瘤生长和转移的小鼠NK细胞。而包括缺失NK细胞的免疫缺陷IL2rg小鼠的建立，则有利于成功移植各种人肿瘤，包括肿瘤细胞系，原位实体瘤及血液系统肿瘤等领域的研究及应用。

肿瘤病人来源的异种移植（PDX）至免疫缺陷IL2rg小鼠，可以实现保留原位肿瘤的异质性和基质效果。由于PDX小鼠中存在有人肿瘤侵润免疫细胞，该模型成为肿瘤微环境中的非自发的异质性现象的贡献之一。因此，免疫缺陷IL2rg小鼠为研究肿瘤与免疫系统相互作用提供了机会，研究者们可以通过移植人肿瘤细胞及免疫系统至免疫缺陷小鼠，探索肿瘤是如何与免疫系统相互作用，肿瘤免疫逃逸的机制，免疫调节潜在疗法的机理。当然，PDX肿瘤经过再次传代后，迅速损失原肿瘤基质，而被小鼠基质细胞所替代。

基于肿瘤细胞系在人源化小鼠模型而获得的肿瘤及免疫系统相互作用的相关结果，由于其缺乏肿瘤异质性等因素，因而存在一定的应用局限性。而进一步改进的肿瘤模型如PDX肿瘤模型则有助于解决这方面的不足，因为原位移植的PDX肿瘤模型可以实现肿瘤组织的异质性与更加完整肿瘤微环境相结合的目的。

然而，如何获得足够量的自体同源的HSCs开展大批量的研究，则是构建人源化小鼠应用于PDX研究中一个潜在不利因素。最近，一种从脐带血或G-CSF刺激并转染tat-MYC和tat-Bcl2融合蛋白的PBL，分离获得扩增的HSCs的方法，可以在体外扩增HSCs。如XactMice， 即将经体外扩增的HSCs移植的NSG小鼠， 再移植来自头颈部体鳞状细胞癌（HNSCC）病人的PDX样品，肿瘤在此类小鼠中有人CD45阳性CD151阳性细胞，以及增加的淋巴血管密度，提示在小鼠的肿瘤微环境中人免疫细胞和基质细胞已经再生形成。

人源化小鼠应用T细胞编辑方面的研究也已成为现实。一种通过作用于免疫系统达到改善抗肿瘤免疫的机制，是通过导入TCR或嵌合抗原受体（CAR）基因改造T细胞方法，达到重新提升T细胞特异性的T细胞疗法。CAR疗法是基于构建针对特异性抗原T细胞受体，该抗原受非依赖于MHC限制，使得TCR被引导至选择的任何靶点。虽然，T细胞再定位的疗法已经用于临床，人源化小鼠模型则可作为优化TCR/CAR调节的药效及安全，以及扩大癌症治疗范围等的评估方法。

将肿瘤特异性TCR通过转基因（Tg) 方式导入T细胞的优化机制，已经在人源化小鼠模型进行了研究。关于Tg TCR疗法的安全性考虑问题，是Tg TCR与内源性TCR之间可能发生错误配对，引起脱靶特异性，从而增加了细胞毒性。有研究者利用ZFN方法将内源性TCRa和TCRb基因破坏后，表明在移植源WT-1阳性白血病的Hu-PBL-SCID模型中，编辑的Tg T细胞具有只表达WT-1肿瘤特异性TCRs。

人源化小鼠也可作为免疫检查点抑制剂的评价工具。利用检查点抑制剂的作用机制作为肿瘤免疫调节疗法，已经成为当前最具潜力的研究领域。 目前在临床上成功研制的两个免疫检查点单克隆抗体，如抗细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）单抗， 该抗体具有阻断抑制通路，激活T细胞的作用；和抗程序化细胞死亡-1（anti-PD-1)单抗，可以达到阻断PD-1与其程序化细胞死亡-配体1（PD-L1）相互作用。这些阻断作用在抵抗黑色素瘤方面都具有明显效果，但不是所有的病人对CTLA-4和抗PD-1治疗都有反应。因此，移植肿瘤的人源化小鼠被应用，可以成为更好地揭示阻断与免疫系统之间的相互作用机制，以及测试与评价免疫调节剂效果与效率的工具。

最近的研究表明，应用人源化小鼠分析免疫调节抗体的药物动力学，以及抗肿瘤的特性，如在人结直肠HT-29癌细胞和异源人PBMCs移植的Rag2 IL2rg小鼠中，或移植病人来源的胃癌组织及自体PBMCs的小鼠，利用抗hCD137和抗PD-1单抗联合作用具有显著降低肿瘤生长的效果。

中国实验动物信息网：应用基因修饰方法建立人源化小鼠模型有哪些基本技术方法？赛业模式生物在这方面有什么优势与贡献？

俞博士：前面介绍的人源化小鼠模型多是基于免疫缺陷小鼠基础上，通过移植人细胞和组织实现的。通过基因修饰的技术方法，将人相关基因直接替换小鼠相关基因，建立人源化小鼠模型的方式，也已广泛应用于人基因功能研究、肿瘤免疫药物研发、感染性疾病建立以及药物临床前评估与考核等生物医药领域研究。比如，通过对免疫检查点相关的小鼠基因（如CTLA4和PD1等）进行人源化修饰，构建能与抗CTLA4和PD1人源化抗体相互作用的人源化小鼠，为这类抗体药物的临床前筛选与评估提供了有效的工具。通过对不感染小鼠，但感染人病原体感染分子机理的研究，探索建立可被这些病原体感染的人源化小鼠模型，为在小鼠体内研究其发病过程，建立有效疾病的防御与治疗评价体系提供了可能性。如基于对引起中东呼吸道综合症（MERS)的冠状病毒感染人细胞的分子机制研究的基础上，利用基因打靶技术，将冠状病毒感染结合人细胞DPP4基因替换小鼠的相应基因，构建了人源化DPP4敲入小鼠，研究表明，该人源化小鼠对冠状病毒具有易感性，并可作为筛选评估MERS相应中和抗体效果的工具。

另外，近年来在人源化抗体制备的快速发展中，利用基因修饰的方法构建可制备人抗体的人源化小鼠，已经成为抗体药物研发的重要研究领域。其中最为成功的例子为美国Regeneron制药公司研发的VelocImmune小鼠。该人抗体人源化小鼠的制备策略是通过多轮基因打靶操作过程，分别用人抗体重链/轻链可变区替换小鼠同源区域获得。该人源化小鼠在受到相应抗原刺激后，可生产针对特异性抗原的含人抗体可变区部分，以及小鼠抗体恒定区的人源化抗体。研究表明，与其他体外DNA重组方法获得的人抗体比较，这类通过人源化小鼠筛选获得人抗体具有更佳有效的亲和力与活性。

目前，应用基因修饰的方式构建人源化小鼠模型的技术方法主要有以下几种，1. 借助原核注射的方法，将人基因导入小鼠体内，达到表达人基因的目的；2. 利用小鼠ES细胞系，进行传统基因打靶的方法，达到用人基因定点替换小鼠基因或插入人基因的目的；3. CRISPR/Cas9基因组编辑技术，通过原核注射方式，构建特殊目的的人源化小鼠模型；4. Turobo KO优化的ES打靶技术，该技术是赛业生物对传统ES打靶技术进行优化，使其在构建人源化小鼠模型的研制中更加高效稳定。由于以上几种技术方法都有其各自的优势与不足，因此，在实际应用中，需要根据各自的研究需要与目的选择更加适合方法。比如，虽然原核注射的转基因构建方法本身方便，快速，成本低，但因DNA随机插入的特性，可能对内源性基因干扰引起的风险，以及插入位置效应对基因表达的可能抑制影响，可能导致对以后研究带来的不确定性因素。传统基因打靶技术因其成熟性与稳定性，一直都是基因修饰小鼠制备的金标准，然而，由于该方法技术要求较高，操作步骤多而复杂，使其制备周期相对较长，也不利于其推广应用。CRISPR/Cas9技术因其设计与操作相对简单，对一般基因修饰的效率高，且没有物种限制的特性，大大促进了其在人源化模式动物模型的研制。当然，因为存在脱靶效应，以及对复杂修饰效果难控制等风险也在一定程度上限制该技术等应用。在传统ES打靶技术的基础上，赛业生物经过多年的探索努力，推出的Turobo KO基因打靶技术，包括建立生殖遗传高效的TetraOne ES细胞系，以及Neo抗性筛选基因自删除系统等技术改进，不仅保留了传统基因打靶技术的稳定性与成功率，而且提高其制备过程的有效性，使ES打靶技术的制备周期大大缩短。因此，赛业生物Turobo KO基因打靶技术的建立，将更加有助于构建相对复杂的基因修饰人源化小鼠模型，为应用基因修饰技术制备不同类型的人源化小鼠模型提供了更多的选择。目前，Turobo KO基因打靶技术的建立也是赛业生物有别于其他同类供应商的明显优势之一。

中国实验动物信息网：人源化小鼠模型的研究与应用未来需要解决的问题是什么？

俞博士：对建立在免疫缺陷小鼠基础上的人源化小鼠模型需要从以下几个方面进一步的改进与优化，1. 降低小鼠的先天免疫，使其达到更加有效的移植具有功能性的人细胞，组织和免疫系统，表达人分子，如能于供体人细胞相配的HLA等位基因，从而更加有利于人免疫发育和功能；2. 构建有助于免疫缺陷IL2rg小鼠的人相关淋巴结构（如含生发中心的淋巴结）发育，使人造血干细胞成为发挥完整功能性人免疫反应；3. 研究寻找与替换人免疫系统形成相关的特异性因素，因为这些因素可能是小鼠自身缺乏的，但却是理想人细胞分化与功能需要的；4. 进一步评估与验证PDX和PDX/免疫模型应用实际效果，使其实现能真实反映病人肿瘤微环境与免疫系统相互作用的机制，为探索新的有效肿瘤免疫治疗方法与策略提供依据和基础；5. 由于移植物抗宿主疾病在许多人免疫移植模型中都会发生，因此，建立降低或防止移植物抗宿主疾病发生的有效方法，为人源化小鼠模型作为有效的临床前研究的工具，以及未来新药开发与应用创造了条件。

而对于基因修饰人源化小鼠模型研制，如何筛选到合适有效的相关靶基因，对修饰靶基因自身的结构，剪切及表达特点的深入了解，基因修饰打靶策略的选择，以及对目前不同基因修饰技术与方法的改进与优化等因素，都将是基因修饰人源化小鼠模型未来需要探索解决的问题。

总之，人源化小鼠模型等建立促使了人感染性疾病，癌症，再生医学，移植与宿主，过敏和免疫等领域的研究发展。利用人源化小鼠模型最终有可能实现临床上真正“个性化” 医疗的目的。

中国实验动物信息网：非常感谢俞博士接受中国实验动物信息网的特邀专访。

HIV依然是威胁全球人类健康的一大问题，到目前为止HIV已剥夺了3400多万人的性命。2014年，全球范围内HIV相关原因所致的死亡人数达120万。

至2014年底，全球的HIV病毒感染者将近有3690万；2014年，全球范围内HIV新感染患者达200万。

撒哈拉以南非洲是HIV感染最严重的地区，2014年该地区有2580万HIV病毒感染者;此外，全球所有的HIV新感染患者，有将近70%来自该地区。

通常，HIV感染诊断是通过快速诊断试验(RDTs)检测是否存在HIV抗体完成的;绝大多数情况下，试验当天就可出检测结果，这对当天诊断和早期治疗护理具有重要意义。

虽然HIV病毒感染者目前还没有治愈方法，可抗逆转录病毒(ARV)药物可有效控制病毒，使HIV病毒感染者可以享受健康、富有成效的生活。

据估计，目前只有51%的HIV病毒感染者知晓他们的状况。在2014年，来自129个低收入和中等收入国家的约1亿500万儿童和成人接受艾滋病毒检测服务。

在2014年，在全球范围内有1490万HIV病毒感染者正在接受抗逆转录病毒疗法(ART)治疗(ART)，其中1350万是来自低收入和中等收入国家。而这接受ART的1490万的患者才只是全球HIV病毒感染者的40%。

人类免疫缺陷病毒(HIV)专门侵害人类的免疫系统，削弱人体对抗各种感染和某些类型癌症的防御系统。随着免疫细胞的功能被病毒破坏和损伤，被感染的个体就会逐渐发生免疫缺陷。人体的免疫功能通常由CD4细胞计数测量。免疫缺陷会导致人体对很多感染和疾病的易感性增加，而免疫系统健康的人体是可以对抗这些感染和疾病的。

HIV病毒感染发展的最高阶段是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，根据个体差异，发展到该阶段可能需要2至15年不等的时间。AIDS诊断是根据是否存在某些癌症、感染或其他严重的临床表现而定的。

HIV的症状取决于感染的阶段。虽然HIV病毒感染者在最初几个月往往具有最强的传染性，可是很多人都是到后期才知道他们的状态。初次感染后最初的几个星期，被感染者可能会无任何症状或具有流感样症状如发热、头痛、皮疹或咽痛。

随着感染逐渐削弱免疫系统，被感染者会发生其他体征和症状，如淋巴结肿大、体重减轻、发热、腹泻和咳嗽。如果不进行治疗，他们也可能会出现一些危重性疾病，如结核病、隐球菌性脑膜炎和癌症(如淋巴瘤和卡波济氏肉瘤)等等。

HIV能通过被感染患者的各种体液进行传播，如血液、乳汁、精液和阴道分泌物。普通日常的交往是不会被传染的，如接吻、拥抱、握手或共同使用个人物品，食物或水。

下列行为及情况被感染HIV病毒的风险较高：

不采取保护措施的肛交或阴道性交;

患有另一种性传播疾病，如梅毒、疱疹、衣原体感染、淋病和细菌性阴道病;

注射药物时，共用被污染的针头、注射器和其他注射设备和药物溶剂;

接受不安全的注射、输血和未经未消毒的切割或穿刺等医疗程序;和

遇到意外针刺伤害，包括医务人员。

血清学试验如RDTs或酶免疫测定(EIA)可对HIV-1/2和/或HIV p24抗原是否存在进行检测。但这些试验要在根据验证测试算法制定的检测策略下应用才能实现较准确的HIV检测结果。要注意的是，血清学试验只是对个人免疫系统产生部分可抵抗外来病原体的一些抗体进行检测，并不是对HIV本身进行的直接检测，明确这点是非常重要的。

大多数个体产生HIV-1/2抗体的时间28天，因此感染早期并不能检测到这些抗体的存在，这个时期就是所谓的窗口期。而这个感染早期也是被感染者传染性最强的时期;然而，HIV的传播可发生在感染的任意阶段。

最好策略是，在初步诊断为HIV阳性的人群接受护理和/或治疗前，对其进行二次检测，已排除任何错误检测或报告的可能。

HIV检测应该是自愿的，被检者有拒绝检测的权利。无论是医疗保健提供者、官方还是被检者的伴侣或家庭成员都不得强制或胁迫其进行检测，否者就破坏了良好的公共卫生行为，也是一种侵犯人权的行为。

一些国家已经出台或正在考虑出台一个附加选项——自我检测。 HIV自我检测指的是，想要了解自身HIV状态的个人可自行收集样本，进行检测和进行检测结果解读。

HIV自我检测并不提供一个明确的诊断，而只是一个初步检查，还需要卫生工作者使用国家验证的检测算法进行深入的检测。

个人可以通过减少暴露于危险因素的机会来降低感染HIV的风险。预防HIV的主要方法(通常是结合使用)包括：

1.男性和女性使用安全套

在阴道或肛门插性交时坚持正确使用男用或女用避孕套可以防止性传播疾病的发生，如HIV。有证据表明，男用乳胶安全套抗HIV和其他性传染疾病(STIs)的防护有效性可达85%，甚至更高。

强烈建议对接触任一风险因素的所有人群进行HIV和其他STIs检测，这样人们就可以了解到自己的感染状况，立即获取必要的预防和治疗服务。WHO还建议对性伴侣或夫妻双方提供的检测服务。

3. 男性自愿行包皮环切术

在医院由训练有素的专业医务人员进行的男性包皮环切术可使男性在性接触时感染HIV的风险降低约60%。这是HIV患病率较高而包皮环切术发生率的地区可实行的一项关键干预措施。

4. 抗议转录病毒(ART)的预防性应用

2011年的一项试验已经证实，如果一位HIV阳性患者坚持采用一个有效的ART方案治疗，他/她将病毒传染给其未感染性伴侣的风险可减少96%。如果夫妻双方一方为HIV阳性、另一方为HIV阴性，WHO建议给予HIV阳性的一方ART治疗，如论她/他的CD4细胞计数如何。

HIV的口服PrEP法是HIV未感染人群为防止HIV感染而采取的一种每天服用ARV药物的方法。10项以上的随机对照研究已经证实PrEP可有效降低HIV在各种人群中的传播风险，如血清不一致的异性伴侣(一方被感染，另一方未被感染)、男性同性恋者、变性女性、高风险异性夫妇和注射吸毒者。

在2014年7月，WHO发布了“关于重点人群HIV预防、诊断、治疗和护理的综合准则”，推荐将PrEP作为一种HIV预防选择纳入男性同性恋HIV综合预防服务包中。

暴露后预防(PEP)是为了防止HIV感染在暴露接触HIV72小时内使用ARV药物的一种方法。PEP包括咨询、急救护理，HIV检测和在进行后续护理的同时连续应用ARV药物28天。

2014年12月发行的WHO更新指南建议无论是职业和非职业HIV暴露接触，还是成人和儿童都应该使用PEP。这个新建议提供的ARVs方案，与已在治疗中使用ARV方案相比，更为简单。新指南的实施将有利于意外暴露接触HIV者如医护工作者、未实施保护的性接触或被性侵犯者为预防HIV感染开具药方、增加PEP的使用依从性和完成率。

5.降低注射吸毒者的危害

注射吸毒者可通过使用消毒后的注射工具来防范HIV感染，包括每次注射时使用的针头和注射器。预防和治疗HIV的一系列综合干预措施如下：

给予使用阿片类药物和其他已有证据证明具有药物依赖性疗法进行治疗的人群阿片类药物替代疗法;

STIs、结核病和病毒性肝炎的管理。

HIV阳性的母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中将HIV传播给其孩子的HIV传播方式被称为是垂直传播或母婴传播(MTCT)。如果在这些阶段没有采取任何干预措施，HIV经母婴传播的机率介于15-45%之间。但是，如果在可能发生HIV感染的各个时期对母亲和孩子进行ARV药物干预，MTCT几乎可以完全避免。

WHO为预防母婴传播(PMTCT)提供的建议包括在妊娠、分娩和产后三个时期给予母亲和婴儿ARV药物干预，以及为HIV阳性孕妇提供终身治疗(不论其CD4细胞计数如何)。

在2014年，全球范围内被估算的150万HIV阳性孕妇中，有73%的孕妇为避免孩子HIV感染接受了有效的ARV药物治疗。

HIV可通过3种或3种以上ARV药物的联合应用进行抑制，ART虽然不能治愈HIV感染，但可以控制感染者体内的病毒复制，增强其免疫系统，使身体重获对抗各种感染的能力。

组合技术组成的更多抗逆转录病毒药物来抑制。艺术不能，但控制一个人的身体内的病毒复制，并允许一个人的免疫系统，加强和恢复抵抗感染的能力。

在2014年底全球范围内将近有1490万HIV感染者接受了ART治疗，其中823 000是儿童。

2014年，接受ART药物治疗的人数有大幅增多，仅2014年一年就增加了190万。

WHO建议在CD4细胞计数下降到500个细胞/立方毫米或以下的情况开始应用ART;可是，无论CD4计数如何，ART都可以应用下列人群中，如血清不一致的夫妻、HIV感染的孕妇和哺乳期妇女、患有TB的HIV感染者，以及同时感染HIV和乙肝病毒且合并重度慢性肝脏疾病者。同样，ART还被建议用于所有5岁以下的HIV感染儿童。（更新于2015年7月）