工伤医疗费用由谁承担工伤基金报了的剩余部份需要本人承担吗吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-08-30 21:05 标签： 工伤医疗费用由谁承担
我一直有个问题想请教一下高手。职工发生工伤后，工伤保险基金按照国家范围报销医疗费，那么国家范围外的那部分费用应由谁来承担，是职工本人还是用人单位？... 我一直有个问题想请教一下高手。职工发生工伤后，工伤保险基金按照国家范围报销医疗费，那么国家范围外的那部分费用应由谁来承担，是职工本人还是用人单位？

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根据《中华人民共和国劳动保险条例》第十二条“工负伤、残废待遇的规定：甲、工人与职员因工负伤，应在该企业医疗所、医院或特约医院医治。如该企业医疗所、医院或特约医院无法治疗时，应由该企业行政方面或资方转送其他医院医治。其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。在医疗期间，工资照发......”

（那个甲字是编号，这条法规中包括甲、乙、丙三点，后两点都是致残赔偿）

工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要，对于工伤医疗目录以外的治疗，若单位能够举证证明其非必要性与非合理性，则相应治疗费用应由劳动者自行承担。

伟丽系重庆财鑫工贸有限责任公司（以下简称财鑫公司）职工，财鑫公司为其参加了工伤保险。伟丽上班时因头皮被机器拉伤住院治疗，财鑫公司垫付了部分医疗费。伟丽病情好转出院后，自行转院做面部整形手术并支付医疗费36321.8元。伟丽受伤性质被认定为工伤，经鉴定为九级伤残。之后，伟丽申请仲裁，请求解除与财鑫公司之间的劳动关系，由财鑫公司支付其各项工伤保险待遇共计21万余元。仲裁裁决解除双方劳动关系，并由财鑫公司支付伟丽49548.4元，驳回了伟丽其余仲裁请求。伟丽不服，提起诉讼，诉讼请求同仲裁请求。一审判决后，伟丽不服提起上诉。二审期间，财鑫公司收到工伤基金报销的医疗费、一次性伤残补助金等费用，扣除财鑫公司垫付的医疗费后共计41650.96元。因伟丽转院所做整形手术费工伤基金未予报销，双方就该笔费用是否由财鑫公司承担产生争议。

重庆市渝北区人民法院经审理认为，财鑫公司为伟丽参加了工伤保险，应由工伤保险基金向伟丽支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院期间伙食补助费、医疗费，但财鑫公司仍应向伟丽支付一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等应由用人单位承担的费用。遂判决：解除双方劳动关系，由财鑫公司支付伟丽49548.4元，驳回伟丽其余诉讼请求。宣判后，伟丽不服，提起上诉，请求撤销原判，改判支持其一审全部诉讼请求。

重庆市第一中级人民法院经审理认为，因二审期间财鑫公司收到的工伤基金报销费用中，对伟丽转院所做整形手术费未予审核报销，故双方争议焦点为整形手术费应否由单位承担。工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要，对于工伤医疗目录外的治疗，若单位能够举证证明其非必要性与非合理性，则应由劳动者自行承担相应治疗费用。本案中，财鑫公司举示了医院出院证明及工伤保险机构出具的审核说明，证明伟丽经过前期治疗病情已经好转，无继续住院治疗的必要，且伟丽自行转院后的整形项目超出了工伤医疗目录范围。综合上述证据判断，伟丽自行转院所做整形手术应属于过度治疗，产生的费用应由其承担。财鑫公司二审中收到的工伤基金报销费用本应由伟丽享有，为减少当事人讼累，故改判由财鑫公司支付伟丽其收到的工伤基金报销费用41650.96元和本应由财鑫公司支付的各项工伤待遇，共计91199.36元。

1.工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要

根据社会保险法第二条、第三条的规定，社会保险设立目的是为了保障在公民遭遇疾病、工伤、失业等风险时能够维持基本生活，故其以福利性和救济性为特征，强调保障的广覆盖、保基本、多层次与可持续。工伤保险属于社会保险范围，也应以保障受伤职工最基本的医疗需要为宗旨。正因如此，《工伤保险条例》第三十条规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。实践中超出工伤医疗目录外的治疗，可能存在如下情况：一是目录内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要；二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要，故相应费用应由工伤保险基金或用人单位支付；后者则超出了基本医疗需要的范畴，有违工伤保险立法目的，故应由劳动者自行承担。

2.对超出工伤医疗目录以外治疗是否合理与必要，应由用人单位承担举证责任

通常情况下，劳动者对治疗的药物及项目是否属于工伤医疗目录范围并不知情，而工伤医疗过程中是否必须使用目录外的药物更属于专业判断的范畴，因此，若由劳动者对目录外治疗的必要性承担举证责任，不利于保护劳动者的人身健康权。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”在工伤保险待遇纠纷中，用人单位是赔偿义务人，故本案可参照适用该解释，确定由用人单位对目录外治疗的必要性承担举证责任。本案中，财鑫公司举示的医院出院证证明伟丽的病情已好转，无继续住院治疗的必要。工伤保险机构出具的审核说明进一步证明伟丽自行转院后的医疗项目超出了工伤医疗目录范围。综合上述证据判断，伟丽转院所做整形手术不符合《工伤保险条例》规定的享受工伤保险待遇的条件，属于过度治疗，故产生的相应费用应由伟丽自行承担。

3.用人单位未为劳动者参加工伤保险不构成扩大其赔偿责任的事由

本案中，用人单位为劳动者缴纳了工伤保险，但实践中也有用人单位未为劳动者参保，而劳动者治疗超出了工伤医疗目录的情况，此种情形下，有观点认为，在用人单位未为劳动者参加工伤保险的情况下，基于用人单位存在过错，只要治疗与工伤疾病有关，无论是否超出工伤医疗目录范围，都应由用人单位承担赔偿责任。笔者认为，此种观点缺乏法律依据。《工伤保险条例》第六十二条规定，用人单位未为劳动者参加工伤保险，劳动者发生工伤的，由该用人单位按本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。因此，用人单位未为劳动者参加工伤保险所应承担的责任，应当与参加工伤保险的责任相同，其中也包括了工伤医疗费，故未参保并不能成为扩大用人单位赔偿责任的事由。

本案案号：（2015）渝北法民初字第07128号，（2015）渝一中法民终字第05213号

案例编写人：重庆市第一中级人民法院 吴学文 黄 晨

这是一个关于工伤保险PPT模板，主要是介绍了一、工伤、工伤保险的概念二、工伤保险的产生和发展三、工伤保险的相关法规政策四、工伤保险的立法目的和基本原则五、工伤保险的适用范围 六、工伤保险的参保七、工伤认定、劳动能力鉴定的申报和处理八、工伤保险待遇的支付九、工伤保险的注意事项 十、工伤事故的预防等。工伤保险，是指国家或社会为生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及家属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。员工或其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿。工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，也是建立独立于企事业单位之外的社会保障体系的基本制度之一。2015年7月22日，人力资源社会保障部发布《关于调整工伤保险费率政策的通知 》，并于2015年10月1日起实施，欢迎点击下载工伤保险PPT模板哦。

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扬州市人力资源和社会保障局工伤保险处    严登宇
一、工伤、工伤保险的概念
工伤亦称职业伤害，指职工在工作中所发生的或与之相关的人身伤害，包括事故伤害和职业病以及因这种情况造成的死亡。上下班途中非本人主要责任的交通事故产生的伤亡和出差中的伤亡因与工作相关，亦属于工伤。
工伤保险亦称职业伤害保险，是国家通过立法建立，用社会统筹的方式建立基金，为因工伤残和患职业病的以及这两种原因死亡的职工、遗属，提供社会保险待遇的一种制度。它包括与之相关的职业康复和事故、职业病的预防。
工伤保险的早期形成是雇主责任保险。在工伤保险产生以前，工人因工负伤，由自己负责，必要时求助于慈善机构救济。随着社会化大生产的发展，工伤事故日益增多，慈善机构难以解决问题，势必影响劳动力生产和再生产，于是出现了国家立法，强制雇主负责工伤赔偿。雇主责任制有很大的局限性，如雇员之间立场不同，事故难以协调，小企业经济力量单薄，很难承受赔偿，一般待遇较低，不能解决问题。因此，雇主责任制逐步被工伤保险取代。
德国是世界上第一个建立工伤保险制度的国家。1884年7月6日，德国颁布工伤保险法，其基于与民法不同的原则，即“不以追究事故责任者确定赔付的原则”。其含义为，在工伤赔付上，无需再追究是雇主还是雇员方面的过错，而是以是否发生在就业过程中为确定工伤赔付范围的划定标准。工伤保险法律将过去由工人方面承担事故后果，转移向由雇主方面承担。但雇主的责任不是以企业主个人承担民事责任的形式来体现，而是由社会互济的方式来承担。
1919年国际劳工组织（ILO）成立时，在《章程》序言中指出：“对工人因工患病和因工负伤予以防护——规定养老金和残废抚恤金”。
            1968年国际劳工组织在东京召开了第六届亚洲地区会议，在一项亚洲社会保障发展的决议中强调：对受职业伤害的工人应由社会保险代替雇主责任制，普及缴纳社会保险基金以确保工人的权益。
（三）工伤保险在我国的发展
从20世纪50年代初期到现在，我国工伤保险制度经历了建立、发展和改革的过程。随着市场经济体制的建立，社会保险制度越来越显示其迫切性和重要性。工伤保险是社会保障制度的重要组成部分，关系到广大劳动者的基本权利和切身利益，关系人民生活、经济发展和社会稳定。建立和完善工伤保险的法律制度，是我国社会发展的客观要求。
（三）工伤保险在我国的发展
1996年原劳动部在总结多年工伤保险实践经验的基础上，颁布施行了《企业职工工伤保险试行办法》。这对保障工伤职工的合法权益，均衡和减轻企业负担，发挥了积极作用。
            但是，试行办法也存在一些问题，主要是：工伤保险适用范围仅限于企业，工伤保险基金用于救治、补偿工伤职工以外的项目过多，应当认定为工伤的情形不够明确，试行办法作为部门规章缺乏全面推行工伤保险制度的权威等。
（三）工伤保险在我国的发展
为了进一步完善工伤保险制度，国务院有关部门在总结我国工伤保险实践经验和借鉴国外通行做法的基础上，起草了《工伤保险条例(草案)》。2003年4月27日，国务院第375号令公布《工伤保险条例》，决定自2004年1月1日起施行。2010年12月20日，国务院第586号令公布《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》，决定自2011年1月1日起施行。
①《工伤保险条例》（国务院令第586号）
1、保障因工伤遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿。工伤保险条例就是针对职工因工作遭遇意外事故或者因职业病造成人身伤、病、亡时，职工及家属能够获得医疗救治和经济补偿所做的法律规定。
2、促进工伤预防和职业康复。做好预防工伤事故和职业病的发生，对改善劳动条件，保护劳动者在生产、工作环境中的安全与健康具有积极和实质性的作用。通过工伤保险差别费率的运行机制，将用人单位重视安全健康与用人单位的经济利益联系起来，并通过预防的研究及宣传、培训，促进用人单位改善劳动条件、提高防病防伤的意识，防止和减少伤亡事故和职业病的发生。
3、分散用人单位的工伤风险。工伤保险共享商业保险的机制和法则。商业保险的机制是在大数法则基础上分散同质风险。工伤保险的有效运行，通过社会共济的方式，分摊各用人单位的负担，减少经济损失。工伤保险不仅是保障补偿工伤职工，还通过工伤保险降低用人单位的负担，促进经济的发展。
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）三类视同工伤情形
1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（三）三类不予认定工伤或者视同工伤情形
就具体形式而言，劳动关系是劳动者与用人单位以劳动合同的方式明确的权利和义务。
            3、以其他合同代替劳动合同，即在这些合同中双方规定了涉及劳动权利与义务方面的条款。如在租赁合同、承包合同、兼并合同中规定职工的安置意见和待遇问题；
（一）各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当按照《工伤保险条例》参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。
（二）工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。
（三）用人单位应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
（一）申报工伤时限：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。超过规定时效的，社会保险行政部门不予受理。
（二）申报工伤材料：登录扬州人力资源和社会保障网查看（办事指南—>社会保险—>工伤认定提交材料须知），其中的《职工工伤认定申请表》也在此网站下载（资料下载—>职工工伤认定单位申请表(新表)）。
            （三）申报工伤地点：用人单位所在地的各县（市、区）人力资源和社会保障局工伤保险行政部门；市直、广陵区、开发区的用人单位在市人力资源和社会保障局服务大厅（扬子江中路746号1楼）申报。
（四）工伤认定简单流程：申请—>（材料不齐全，申请人补齐；材料齐全，工伤保险行政部门接收）—>不符合受理条件，不予受理；符合受理条件，受理—>调查核实—>60日内确认（不符合认定条件，不予认定工伤；符合认定条件，认定工伤）—>20日内送达双方当事人—>60日内未申请行政复议、3个月内未提起行政诉讼，不予认定工伤决定或认定工伤决定生效。
（五）劳动能力鉴定简单流程：认定工伤且工伤职工伤病情稳定—>用人单位或者工伤职工申请—>（材料不齐全，申请人补齐；材料齐全，工伤保险行政部门接收）—>参加体检—>体检后10日内召开评审会评定伤残等级—>鉴定后20日内送达用人单位和工伤职工—>收到鉴定结论15日内双方可申请市复核鉴定或者省再次鉴定（最终结论）；超过15日鉴定结论生效—>享受相应伤残等级工伤待遇—>鉴定结论生效1年后，用人单位或者工伤职工或者社会保险经办机构可根据伤病情的变化申请复查鉴定。
（一）工伤保险基金支付的待遇项目：
            1、工伤医疗费用：①治疗工伤所需费用；②住院治疗工伤的伙食补助费，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、住宿费用；③到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用。
            2、辅助器具安装配置费用：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需的费用。
（一）工伤保险基金支付的待遇项目：
            3、按月支付生活护理费用：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的费用。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活不能自理3个不同等级支付。
4、一次性伤残补助金：按一至十级伤残等级一次性伤残补助27个月至7个月（一级27个月，二级25个月，三级23个月，四级21个月，五级18个月，六级16个月，七级13个月，八级11个月，九级9个月，十级7个月）的本人（职工工伤前12个月平均月缴费，下同）工资。
（一）工伤保险基金支付的待遇项目：
1、已参加工伤保险的职工，发生工伤或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，所在单位应当向所在地的县（市、区）社会保险行政部门提出工伤申请。超过30日后申报工伤的，职工工伤之日起至受理工伤之日止的期间，工伤职工所发生符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担（30日内申报工伤的，此费用由工伤保险基金支付）。
            2、职工工伤或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，所在单位、工伤职工及其近亲属、工会组织都可直接按有关规定提出工伤认定申请。超过规定时效的，社会保险行政部门不予受理（2005年省29号令第十二条）。
            3、职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。所在单位应在收到社会保险行政部门限期举证告知书之日起15日内，向社会保险行政部门提供相应的证据材料。逾期视为放弃举证，社会保险行政部门将按有关规定作出认定工伤的结论。
4、工伤职工、所在单位对社会保险行政部门作出的工伤申请不予受理决定或者认定工伤决定等不服的，可在自收到《工伤申请不予受理决定书》、《认定工伤决定书》之日起，60日内向同级人民政府或上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，或3个月内向人民法院提起行政诉讼。逾期视为放弃行政复议、行政诉讼权利，相应行政决定生效。
            5、工伤职工、所在单位对扬州市劳动能力鉴定委员会作出的职工劳动能力鉴定结论、复核鉴定结论不服的，可在自收到鉴定结论、复核鉴定结论之日起15日内，向省劳动鉴定委员会提出再次鉴定申请。逾期视为放弃再次鉴定申请权利，鉴定结论、复核鉴定结论生效。

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