2018年新春联欢会上院长为员工《过生日会》
公告通知：
医保报销比例
医保报销的范围
&&&&&&&&医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目，您必须自行支付，称为自费项目。而在目录上，部分项目的报销比例会有所不同。但您不需要过分担心，只要您办理入院手续时已经出示医保卡，根据有关规定，医生在开医保范围外的药品、检查等前，必须征求您的同意，并获得您的签字授权。
&&&&&&&&同样的，门诊挂号时也应该出示医保卡，否则医生开出了医保目录外的自费项目，您是不可以用医保卡个人账户进行支付的。
&&&&&&&&如果您是急症病人，需要补办手续的，请向医生声明您是医保参保人。
&&&&&&&&如果您并不在乎钱，且对医保目录上的药品或项目有保留，期望使用自费药物或治疗的，也请向医生声明，否则医生会尽量给你开可报销的项目。
&&&&&&&&提示：医保的报销范围仅限于住院期间及费用及出院带药物的费用。之前的门诊检查和治疗费用是不能报销的。而出院后的检查及治疗费用也是不能报销的。所以，建议：
&&&&&&&&1、 如果您经过初步检查，已经确定要住院的话，尽量不要在门诊做过量的检查和治疗，尽快入院，入院后再详细检查和治疗。只有住院期间的检查和治疗才会报销。
&&&&&&&&2、 尽管医保条例对出院的标准和带药的标准有规范。但如果可能，应该尽量在院内治疗，尽量不要因为其他原因主动提前出院。出院时，如果可能，应该请医生尽量多开几天的药物。出来后的复诊就不再享受报销的待遇了。
参保患者就医流程
&&&&&&&&1、 参保患者请到住院处——办理住院手续;
&&&&&&&&2、 持《医疗保险证》、门诊病历，在48小时内到医院医保办办理医保登记。
&&&&&&&&1、 参保患者请到住院处——办理出院手续;
&&&&&&&&2、 持《医疗保险证》、住院发票（专用票据），到医院医保办办理医保报销相关事宜。
医保人员门诊就诊及住院流程图
社会统筹医疗保险患者住院须知
&&&&&&&&尊敬的住院参保患者：
&&&&&&&&您好，为了进一步提高医保服务质量，提高服务效率，让你明明白白住院治疗，凡参加社会统筹的参保患者，在住院期间与我们协作，做好以下工作：
一、入院程序
1、参保职工（不含离休职工）、城镇居民、芝罘区新农合的患者，在办理住院登记时必须出具患者医保证或身份证办理医保登记，未携带证件者必须48小时内携带证件办理医保登记，患者逾期未办理住院登记，造成住院费用不能报销，责任由患者自负。
2、凡属外伤患者，应填写意外伤害情况说明表。
二、住院期间注意事项
1、住院后必须将医疗保险证交给主管医生进行身份核对，然后自行保管好并随身携带，以备医保工作人员稽查。
2、凡应用报销范围外的药品、诊疗项目等，需由主管医生与参保患者或亲属协商同意并在《自费协议书》上签字。
3、患者住院时，原则上不准外出，特殊情况确需外出的，患者需向主管医生和科主任提出书面假条。患者严禁以任何理由在院外留宿，请假必须在晚上8时前返回销假。患者未按规定履行请假手续或在院外过夜，其行为一律按“挂床”处理，住院费用医疗保险不予报销，由患者自负。
三、出院结算程序
1、接到出院通知后，到住院处结算住院费用同时进行医保结算。
2、患者、单位交足医保费，符合医保报销范围的出院时为患者即时进行医保结算。
3、外伤患者，需持意外伤害情况说明表办理医保结算。
4、患者、单位未交足医保费的，需等其单位交足费用，医院方能与患者结算。
5、凡是参加商业保险的患者，请先复印发票或者清单后，再将发票缴结算处。
四、统筹病种办理程序
1、统筹病种申请需准备1寸照片、身份证、医疗保险证原件及复印件、填写病种申请表及病历复印件等材料，由副主任医师以上人员签字并交医院医保办审批。
2、具体详细手续，可咨询医院医保办。
五、医院医疗保险咨询、投诉电话： 2127020
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 烟台市中医医院
医疗保险业务服务指南
一、住院登记与费用报销
&&&&&&&&1、参保人员因病在已联网的定点医院住院，应在办理入院手续后48小时内持《医疗保险证》到医院医保办登记。属于外伤的参保人员住院需在48小时内到职工医疗保险处（科技大厦二楼227房间稽查科）办理外伤登记手续。未按规定办理医保住院登记手续的，需由医院责任护士及所在单位或居委会出具相关证明后到职工医疗保险事业处办理补登手续，否则就诊医院不能为您办理报销手续。未办理外伤登记手续的医疗费用不予报销。
&&&&&&&&2、住院医疗费用报销流程：持医疗保险证到定点医院医保办登记→治疗→办理出院手续→持相关住院费用发票等单据到医院医保办报销。城镇职工在毓璜顶、烟台山医院住院的患者按上述流程办理住院登记手续外，在出院时需相关单据到医院医保办理费用上传手续，并将发票、费用明细、医疗保险证等交用工单位，由用工单位到医保处办理报销手续。
&&&&&&&&3、统筹病种、慢性病病种患者门诊报销流程：统筹病种、慢性病病种患者在指定门诊定点医疗机构进行治疗→缴费取药后持门诊费用发票（本人签字）、专用病历、专用处方到就诊医院医保办办理报销手续。
&&&&&&&&4、未成年人意外伤害报销流程：持医疗保险证就近到定点医院就医→治疗→本人书面报告外伤经过→医院医保办审核→治疗终结→持发票（本人签字）、门诊病历到医院医保办→属于支付范围的予以报销。在非定点医院急诊治疗→持发票、门诊病历到职工医疗保险处审核→指定医院办理报销手续。
二、相关注意事项
&&&&&&&&1、在职职工所在单位欠缴医疗保险费的，其住院职工暂时无法办理医疗费用报销手续，应妥善保管相关单据，待用工单位补缴至办理出院手续的月份后，再到就诊医院办理报销手续。
&&&&&&&&2、另行参保商业保险或其他保险的参保患者，在办理医保报销前请将发票等资料复印后留存，以便后期申请理赔。
三、小常识：如何计算自己的医疗保险个人账户金？
&&&&&&&&医疗保险个人账户金计发是根据参保人员的年龄、缴费基数、养老金基数及每年公布的年龄系数、缴费系数、养老金系数计算的，计算公式如下：
&&&&&&&&1、在职职工月划入金额=年龄系数0.58×（本人年龄-17）+缴费工资系数0.0125×本人月缴费基数+ 本人月缴费基数×2%；
&&&&&&&&2、退休人员月划入金额=年龄系数0.58×（本人年龄-17）+养老金系数0.0258×本人月养老金总额。
&&&&&&&&例1：某参保职工年龄为40周岁，缴费基数为2000元/月
&&&&&&&&在职职工月划入金额=年龄系数×（本人年龄-17）+缴费工资系数×本人月缴费基数+本人月缴费基数×2%；
&&&&&&&&在职职工月划入金额=0.58×（40-17）+0.+.34元/月
&&&&&&&&例2：某退休职工年龄为70周岁，退休金为1300元/月
&&&&&&&&退休人员划入金额=0.58×（70-17）+0.=64.28元/月
&&&&&&&&为什么我的“社保卡”上没有医疗保险个人账户金？
&&&&&&&&在职职工的医疗保险个人账户的划入时间与用工单位缴费时间相关，如果用工单位欠费，您的“社保卡”上不会有医疗保险个人账户金。但用工单位补缴后，欠费期间的医疗保险个人账户金将会一并划入“社保卡”的。
烟台市城镇居民基本医疗保险政策指南
我市城镇居民基本医疗保险自启动实施以来，政府补助标准进一步提高，参保覆盖范围不断扩大统筹基金医疗保障及互助共济能力进一步增强，为提高医疗保险待遇，减轻参保居民负担，政策完善如下：
一、城镇居民基本医疗保险的参保范围
&&&&&&&&主要是我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民：
&&&&&&&&一是未成年居民，指中小学阶段学生(含职高、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；
&&&&&&&&二是老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；
&&&&&&&&三是成年居民，指其他非从业城镇居民。
&&&&&&&&四是驻本市内各类全日制普通高校(包括民办高校、科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、全日制研究生。
&&&&&&&&未享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休人员及领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，也可参加城镇居民基本医疗保险。
&&&&&&&&己参加新农合医疗的城镇居民(含村改居后的城镇居民)，可在当年新农合缴费年度期满后，参加城镇居民基本医疗保险。未参加新农合医疗的村改居城镇居民，可直接参加城镇居民基本医疗保险。
二、城镇居民医疗保险的费用筹资标准及缴费办法
&&&&&&&&(一)具体筹资标准
&&&&&&&&1、一般未成年居民每人每年个人缴纳40元，低保和重残未成年居民每人缴纳10元，城市无劳动能力、无生活来源、无法定瞻养抚养人的未成年居民(以下简称"三无人员" )缴纳5元。
&&&&&&&&2、老年居民按照每人每年个人缴纳150元，低保和重残老年居民每人缴纳36元，三无老年居民缴纳18元。
&&&&&&&&3、成年居民按照每人每年个人缴纳280元，低保和重残成年居民每人缴纳36元，三无成年居民缴纳18元。
&&&&&&&&对于符合城镇低保对象、重度残疾人及"三无人员"多重条件的，只按其中最低缴费标准进行缴费。
(二)个人负担部分的缴费办法
&&&&&&&&1、在校学生，由所在学校负责统一代收代缴。每学期初，学校按学籍代收参保学生下一年度的保险个人缴纳部分，医疗保险待遇自缴费期次月起开始享受。
&&&&&&&&2、老年居民、成年居民以及非学生的其他未成年居民，由其户籍所在地的街道(乡、镇)劳动保障服务机构代收代缴。保险费按年度一次性缴纳，每年的8月1日至9月30日为缴费期。医疗保险待遇自缴费期次月起开始享受。
&&&&&&&&对于己参保的老年、成年居民，居民只需携带《医疗保险证》或《身份证》前去缴费即可。但对于2008年符合参保条件未参保的居民以及新迁入人员或新生儿等新符合参保条件的居民，在办理参保登记手续时，需填写《城镇居民基本医疗保险参保人员信息登记表》，并需提供本人身份证、户口簿原件及复印件，一寸近期彩色免冠照片两张(1周岁以下的可不提供) ，集体户口的可携带集体户口簿原件及复印件，登记表一般由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其供养、监护人应在《登记表》上签字确认。
&&&&&&&&低保、重残及"三无"人员还应携带《中华人民共和国残疾人证》、《山东省城市居民最低生活保障证》或《福利证》原件及复印件、领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，需同时提供本人的《失业证》 ，如上述证件丢失，应由发证部门补发或出具证明，未及时提供补发证件或有效证明的，当年度不能按上述特殊人员缴费并享受待遇。
&&&&&&&&3、符合参保条件未缴费或中断参保缴费的，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的医疗保险费。医疗保险待遇从参保缴费次月起开始享受，补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
三、医疗保险待遇
&&&&&&&&根据国家有关规定，城镇居民医疗保险重点解决住院和统筹病种门诊医疗费用支出，不建个人账户。我市在重点保障住院和统筹病种门诊医疗的基础上，对未成年居民适当兼顾意外伤害门诊医疗；对成年居民和老年居民适当兼顾普通门诊医疗。
&&&&&&&&城镇居民医疗保险在支付待遇前设起付线，具体为：在一、二、三级定点医疗机构住院的，每次起付线分别为300元、500元、700元；统筹病种门诊起付线，一年300元；未成年居民意外伤害门诊起付线，每次100元；成年居和老年居民普通门诊起付线，一年700元(限药品费用)。在一个医疗年度内，住院及统筹病种门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额为8万元。
&&&&&&&&(一)住院医疗费的报销比例及报销办法
&&&&&&&&一个医疗年度内，参保人员每次因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付线至最高支付限额内，统筹基金根据医院等级按标准支付：一级医院支付70% ，二级医院支付60% ，三级医院支付50%。
&&&&&&&&城镇居民连续缴费(不含补缴年限)满五年以上的，住院费用支付比例提高5%。
&&&&&&&&参保患者出院后，由定点医院在规定的时间内完成医疗费用结算工作。
&&&&&&&&(二)门诊医疗费的报销比例及报销办法
&&&&&&&&1、统筹病种门诊
&&&&&&&&统筹病种患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，一个医疗年度内，在起付线标准至最高支付限额内，统筹基金支付50%。统筹病种患者发生门诊医疗费用，由定点医院负责结算。
&&&&&&&&2、普通门诊
&&&&&&&&(1)未成年居民。因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过100元以上的部分，由统筹基金支付80%，一个医疗年度内最高支付限额为600元。
&&&&&&&&学生发生的医疗费，由学校负责按规定到所属的医疗保险经办机构结算；其他未成年居民，由居住地的街道(乡、镇)社区卫生服务中心负责结算。
&&&&&&&&(2)成年居民和老年居民。在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的，在下一个年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用(限药品费用)，超过起付线的部分，由统筹基金支付30%，一个医疗年度内最高支付限额不超过72元。
&&&&&&&&参保患者发生的普通门诊医疗费用，由居住地的街道(乡、镇)社区卫生服务中心负责结算。
四、住院管理
&&&&&&&&(一)首诊住院管理
&&&&&&&&为扩大参保居民就医选择权，方便就医，取消参保居民市辖区首诊二级以下(含二级)定点医疗机构住院限制，参保患者可根据病情需要合理自主选择定点医疗机构住院治疗。
&&&&&&&&参保居民因病需要住院治疗，要自办理住院手续起的两个工作日内凭本人《医疗保险证》到定点医疗机构的医保办办理医疗保险登记手续，并将《医疗保险证》存放在所住病房的护士站，以备医保处工作人员稽查。
&&&&&&&&(二)转诊住院治疗
&&&&&&&&参保居民因病情需要市外转诊治疗的，必须由其就医的三级定点医疗机构副主任以上医师提出申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险市外转诊审批表》 ，由分管院长签字及定点医疗机构医保办盖章后，报市医疗保险经办机构备案。转诊的医疗费用，由转诊的三级定点医疗机构代为报销。经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20% ，剩余部分按《试行办法》(烟台市人民政府第109号市长令)的有关规定报销。异地转诊医疗费报销额的90%由医疗保险基金承担，10%由转诊医院承担。转诊的医疗费用，由本人或其代理人在患者出院15日内，持《烟台市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》、住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料，到本人转诊定点医疗机构审核结算。
&&&&&&&&(三)异地居住住院
&&&&&&&&异地(五区以外)居住一年以上的参保居民，应到参保地医疗保险经办机构领取《异地就医登记表》一式二份，由本人或者亲属按要求详细填写，医疗保险经办机构、参保居民各执一份。异地医疗待遇计发时间以医疗保险经办机构备案时间为准。《异地就医登记表》所填内容发生变化时，参保居民或联系人应在15日内，以书面形式通知医疗保险经办机构。
&&&&&&&&参保居民应在居住地的地级市范围内选择二级以下(含二级)和三级两所公立的定点医院作为异地就医医疗机构。所选定点医院原则上一年之内不得变更，如因居住地发生变化或因病情需要更改定点医院的，需重新办理异地就医手续。异地就医后，在烟台市辖五区发生的医疗费用不予报销。办理异地住院的参保居民因病住院后，应在三日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息，通知参保地医疗保险经办机构。出院后应在15日内持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料报送街道(乡镇)社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心负责到参保地医疗保险经办机构审核结算。
&&&&&&&&(四)非定点医疗机构急诊住院
&&&&&&&&需急诊抢救的参保居民可先就近住院，但必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、科室、床位号、疾病诊断等信息报参保地医疗保险经办机构备案，病情稳定后需继续治疗的，应及时转至定点医疗机构就医。出院后15日内，需持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料，报参保地医疗保险经办机构审核结算。参保居民外出、探亲、旅游等期间，非急症在外地医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
五、门诊管理
&&&&&&&&(一)统筹病种门诊管理
&&&&&&&&1、统筹病种范围(共16种) ：白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、脑出血后遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧 伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)、慢性心力衰竭(心功能E级以上)、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再 生障碍性贫血、股骨头坏死(行减压植骨手术后，3年以内或行全髓关节置换术前)、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、 强迫症)。具体诊断标准按《烟台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹病种认定细则》执行。
&&&&&&&&2、统筹病种认定。除白血病、全身各系统恶性肿瘤及已进行透析疗法的慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者，经门诊确诊可提出统筹病种认定申请外，其 他病种患者因病在二级以上(含二级)定点医院住院，经过系统治疗，出院时仍符合统筹病种认定条件的，可由定点医院副主任以上医师提出统筹病种认定 申请，填写《统筹病种认定申请表》。参保患者持《统筹病种认定申请表扒出院记录(须加盖医院印章)、相关检查化验报告单、两张一寸彩色照片，报参保地医疗保险经办机构备案。当地医疗保险经办机构根据参保居民统筹病种申报情况，择期对申请统筹病种的参保人员进行统一体检；对符合统筹病种条 件的参保人员，由医疗保险经办机构统一发放《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》。 医疗待遇计发时间以医疗保险经办机构确认时间为准。
&&&&&&&&3、门诊就医。持《居民医疗保险证》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》到户 口所在地或居住地的社区卫生服务中心就医。
&&&&&&&&(二)普通门诊管理
&&&&&&&&1、未成年居民发生意外伤害门诊时，应持本人《医疗保险证》就近到定点医疗机构就医，需急诊抢救的不受"定点"限制，可就近就医。未成年居民意外 伤害的需本人或监护木写明情况经过，由居住地街道(乡、镇)劳动保障服务机构或学校盖章加以证明，经医保经办机构调查取证后，属于统筹基金支付范 围的，给予报销。
&&&&&&&&2、成年居民和老年居民普通门诊，需持《居民医疗保险证》 ，到户口所在地或居住地的社区卫生服务中心就医。由社区卫生服务中心建立成年居民和老年居民普通门诊台帐，范围内药品费用累计达到700元以上的部分，按规定结算。
六、六区住院定点医疗机构范围
&&&&&&&&烟台毓璜顶医院、烟台山医院、烟台中医院、解放军107医院、烟台市芝宋医院、烟台市海港医院、烟台海军407医院、烟台经济技术开发区医院、福山区人民医院、牟平人民医院、牟平区中医院、烟台市毓璜顶医院莱山分院、烟台凤凰台医院、新安总医院、烟台市传染病医院、烟台市肿瘤医院、烟台市心理康 复中心、烟台市口腔医院、芝宋区肺科医院、康爱眼科医院、癌症康复医院、芝宋区妇幼保健院、烟台万华医院、烟台通华医院、烟台市芝宋区黄务中心卫生院、烟台市芝果区幸福医院、烟台市只楚医院、烟台海洋医院、新东方中西医结合医院、开发区首钢医院、开发区八角卫生院、开发区古现镇医院、开发区大 季家镇医院、福山区门楼镇卫生院、福山区斗余镇卫生院、福山区高幢镇卫生院、福山区东方镇卫生院、福山区张格庄镇卫生院、福山区囚里镇卫生院、福山 区福新街道办卫生院、福山区清洋街道办卫生院、牟平区水道中心卫生院、牟平区姜格庄中心卫生院、牟平区龙泉中心卫生院、牟平区大窑卫生院、牟平区 高陵中心卫生院、牟平区养马岛社区卫生服务中心、牟平区刘家商卫生院、牟平区玉林店卫生院、牟平区富格庄卫生院、牟平区院格庄卫生院、牟平区观水 中心卫生院、牟平区王格庄中心医院、牟平区武宁中心卫生院、莱山区第三人民医院、福山妇幼保健院、牟平区妇女儿童医院、烟台白石脏肠医院、烟台仁爱 医院、烟台康博医、烟台市泰山中医院、烟台东海中西结合医院、烟台新凤凰妇科医院、烟台阳光丽人医院、烟台百信妇科医院、东方泰克医院、烟台国医糖尿病医院、烟台新安男科医院、烟台仁济泌尿外科医院、烟台广济脑科康复医院、烟台京华眼科医院、烟台光明眼科医院。
七、不予报销的范围
&&&&&&&&(一)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
&&&&&&&&(二)因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用；
&&&&&&&&(三)因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用；
&&&&&&&&(四)因妊娠、生育发生的医疗费用；
&&&&&&&&(五)国家法律法规规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用；
&&&&&&&&(六)在国外和境外发生的医疗费用；
&&&&&&&&(七)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。
烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法
第一章 总 则　　
&&&&&&&&第一条
&&&&&&&&为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，加快社会保障体系建设，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》（鲁政发[1999]94号），结合我市实际，制定本办法。　　
&&&&&&&&第二条 基本医疗保险制度改革的主要任务：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。　　
&&&&&&&&第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：　　
&&&&&&&&（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；　　
&&&&&&&&（二）城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险，实行属地管理；　　
&&&&&&&&（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。　　
&&&&&&&&第四条 市、县市区劳动和社会保障部门主管本辖区基本医疗保险管理工作，其所属社会医疗保险经办机构负责日常的基本医疗保险业务和基本医疗保险基金的管理与支付工作。事业经费由各级财政预算解决。　
&&&&&&&&卫生、财政、物价、药品监督等有关部门按照各自的职能协同劳动和社会保障部门做好本办法的实施工作。　　
第二章 实施范围　　
&&&&&&&&第五条 凡驻本市城镇的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。　　中央、省、市属驻芝罘区、莱山区、福山区、牟平区、经济技术开发区的单位及其职工，参加市级基本医疗保险。　　
&&&&&&&&第六条
&&&&&&&&在乡镇企业工作的城镇户口职工和大中专毕业生、技校毕业生，《国务院关于印发〈国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法〉和〈国务院关于工人退休退职的暂行办法〉的通知》（国发[号）中规定的退休、退职的人员（以下统称退休人员），亦适用本办法。　　
&&&&&&&&第七条 具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围。　　
第三章 基金的征缴　　
&&&&&&&&第八条
&&&&&&&&基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：用人单位暂按在职职工工资总额的8%缴纳，两年内过渡到7%；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。根据经济发展及基金收支状况，经省有关部门批准，缴费率可作相应调整。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工缴费工资低于上年度当地职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。　　
&&&&&&&&第九条
&&&&&&&&参加基本医疗保险的用人单位，必须按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，到当地社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险的有关手续，并于每月10日前，到当地社会医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处理。　　
&&&&&&&&第十条
&&&&&&&&基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，二者分别核算，不得互相挤占。用人单位缴纳的基本医疗保险费，65%划入统筹基金，35%划入个人帐户，划入比例可根据基本医疗保险基金的收支情况，作适当调整。　　
&&&&&&&&第十一条
&&&&&&&&基本医疗保险费的列支渠道：行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”；事业单位列“事业支出”的“社会保险费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在职职工列“应付福利费”；企业退休人员列“劳动保险费”。
第四章 统筹基金支付的范围和标准　　
&&&&&&&&第十二条 用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，职工享受基本医疗保险待遇。　　
&&&&&&&&第十三条
&&&&&&&&基本医疗保险统筹基金主要用于住院医疗费用和统筹病种患者的门诊医疗费用。在一个医疗年度内（从当年4月1日起至翌年3月31日为一个医疗年度），参保人员因病每次住院医疗费用（不含不予从统筹医疗金中支付的费用）在起付标准以上的部分，从统筹基金中分段支付：起付标准至5000元（含5000元）的部分按70%支付；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按75%支付；10000元以上至最高支付限额的部分按80%支付。退休人员，在上述支付比例的基础上，再提高10%。统筹病种患者的日常门诊医疗费用，从统筹基金中支付75%，退休人员支付80%。　　
&&&&&&&&第十四条 下列疾病暂列为统筹病种：　　
&&&&&&&&（一）白血病；　　
&&&&&&&&（二）尿毒症；　　
&&&&&&&&（三）脑出血急性期（含急性期后需特殊护理依赖的）；　
&&&&&&&&（四）颅内占位性病变；　
&&&&&&&&（五）椎管内占位性病变；　　
&&&&&&&&（六）全身各系统恶性肿瘤；　　
&&&&&&&&（七）大面积烧伤（全身Ⅱ°50%以上，Ⅲ°30%以上的急性期）；　
&&&&&&&&（八）肝硬化失代偿期；　　
&&&&&&&&（九）慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）；　　（十）心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）；　　
&&&&&&&&（十一）糖尿病合并并发症；　　
&&&&&&&&（十二）脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）。　　统筹病种的鉴定细则及程序，由市劳动和社会保障部门会同卫生部门另行制定。统筹病种将根据统筹基金的支付能力，适时调整。　　
&&&&&&&&第十五条
&&&&&&&&统筹基金的起付标准：一级医院为当地上年度职工平均工资的8%，二级医院为10%，三级医院为12%；统筹基金的最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍。统筹基金起付标准以下部分和参保人员在一个医疗年度内累计支付超过最高支付限额以上部分，不予从统筹基金中支付。
&&&&&&&&第十六条 每个医疗年度统筹基金的起付标准、最高支付限额将根据职工工资水平和统筹基金收支等情况，由市劳动和社会保障部门发布执行。　　
&&&&&&&&第十七条 参保职工医疗费的具体结算办法，由当地劳动和社会保障部门会同有关部门制定。　　
&&&&&&&&第十八条 下列情况的医疗费，不予从统筹基金中支付，应按有关规定处理：　
&&&&&&&&（一）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；　
&&&&&&&&（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；　　
&&&&&&&&（三）违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用； 　
&&&&&&&&（四）国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。　　
第五章 个人帐户的划入和管理　　
&&&&&&&&第十九条 根据效率优先，兼顾公平，适当照顾退休人员的原则，参保人员医疗保险个人帐户按以下标准划入：　　在职职工月划入金额＝年龄系数×（本人年龄－17）＋缴费工资系数×本人月缴费基数＋本人月缴费基数×2%；　　
&&&&&&&&退休人员月划入金额＝年龄系数×（本人年龄－17）＋养老金系数×本人月养老金总额。　　
&&&&&&&&第二十条 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人帐户。其年龄系数、缴费工资系数和养老金系数，由市劳动和社会保障部门根据参保人员的变化及基本医疗保险基金的收支状况，适时调整并公布。
&&&&&&&&第二十一条
&&&&&&&&基本医疗保险个人帐户实行专款专用，主要用于门诊医疗费用和住院医疗费用的自负部分，不得挪作他用。职工在本市范围内调动工作，只办理个人帐户转移手续。职工调离本市时，可以一次性领取或随同转移。　
&&&&&&&&第二十二条 参保人员的个人帐户由社会医疗保险经办机构负责记载和管理。个人帐户的本息归个人所有，可以结转使用和继承。　
&&&&&&&&第二十三条 用人单位欠缴医疗保险费时，其参保人员个人帐户停止记入，补缴后按规定补记。 　　
第六章 基金的管理和监督　　
&&&&&&&&第二十四条
&&&&&&&&基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。　
&&&&&&&&第二十五条
&&&&&&&&市、县市区两级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。各级劳动和社会保障、财政部门，要加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。 　　第七章 服务管理　　
&&&&&&&&第二十六条 市劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价等有关部门，按照国家和省制定的基本医疗服务范围、标准，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，制定具体的实施标准和办法。　　
&&&&&&&&第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，由市劳动和社会保障部门会同有关部门另行制定。
&&&&&&&&第二十八条
&&&&&&&&社会医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，有利于管理，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。　　
&&&&&&&&第二十九条
&&&&&&&&社会医疗保险经办机构定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策规定、向参保人提供医疗服务的情况进行监督、检查。对不履行合同，违反医疗保险政策规定的定点医疗机构和定点药店，劳动和社会保障与卫生部门视情给予通报批评，直至取消定点资格。
&&&&&&&&第三十条 基本医疗保险定点医疗机构、定点药店和社会医疗保险经办机构的工作人员有弄虚作假、违规违纪行为的，由其主管部门或所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。　　
第八章 有关人员的医疗保险待遇　　
&&&&&&&&第三十一条
&&&&&&&&离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）、老红军的原医疗待遇不变。其医疗费用以上年度统筹范围内全部离休人员人均医疗费用为标准，由所在单位于每年的3月一次向社会医疗保险经办机构缴清。医疗费不足部分，由当地人民政府解决。具体管理办法由当地劳动和社会保障部门另行制定。
&&&&&&&&第三十二条
&&&&&&&&二等乙级以上革命伤残军人原医疗待遇不变。其医疗费用以上年度统筹范围内全部二等乙级以上革命伤残军人人均医疗费为标准，于每年的3月份一次缴清。有工作单位的，由所在单位缴纳；在乡村的由当地财政部门缴纳。社会医疗保险经办机构为其单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府解决。　　
&&&&&&&&第三十三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。　　
&&&&&&&&第三十四条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金中支付；未参加统筹的，由原资金渠道列支。　　
&&&&&&&&第三十五条
&&&&&&&&破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向社会医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。　
第九章 附 则　　
&&&&&&&&第三十六条 基本医疗保险全市统一政策，起步阶段分别实施，今后逐步过渡到全市统筹。　　
&&&&&&&&第三十七条
&&&&&&&&有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，允许其建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从企业“应付福利费”中列支，“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险办法，经职工代表大会讨论通过后实施。　　
&&&&&&&&第三十八条
&&&&&&&&参保人员超过最高支付限额的医疗费用，通过建立大额医疗救助金等办法适当解决。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。用人单位和职工个人，也可以通过参加商业保险建立多层次的医疗保险，提高医疗保障水平。　
&&&&&&&&第三十九条 市劳动和社会保障部门可根据本办法制定具体实施方案，经市政府批准后实施。　
&&&&&&&&第四十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
如何使用医保卡
&&&&&&&&有了医保IC卡，大家就可以到医保定点医院轻松解决看病事宜。在打卡看病时可能会遇到这几个问题，一是不清楚自己卡上到底有多少钱；二是医疗费用如何报销；三是卡上的余钱是否也会记息。
&&&&&&&&我们以重庆的小王为例，来看看医保卡上的资金是怎么积累起来的，看病时需要缴纳的现金又是怎么算出来的。
&&&&&&&&小王现年35岁，月工资在2700元，上一年他的个人医疗卡上累积金额为25元，今年1至3月医疗卡上又划入了317.8元。今年已看过三次病，共花去医药费230元，本次花的医药费为120元。根据小王的具体情况，他可支配的个人账户资金总额由三部分组成：①个人缴费划入：2700×2%×3=162元；②单位缴费划入：2700×6%×30%×3=145.8元；③上年积累转入金额：25元。以上三项累积起来，即为他今年个人账户总额资金332.8元。
&&&&&&&&那么，个人账户又是如何付费的呢？按照规定，参保人的医疗费用支出分为三个阶段。医疗费用首先从个人IC卡的钱中支出，当IC卡上的钱用完后，进入个人自付阶段。一般来说，自付阶段都是有上限的，未达到上限的金额都要由自己承担。如重庆规定个人治疗费用在400元以下者，在消费完个人IC卡上的金额后，剩下的费用都由自己承担。
&&&&&&&&当治疗费用超出自付阶段的上限后，参保人就进入了社会统筹阶段。在这个阶段，参保人的治疗费用由社会保险管理单位统一承担，但个人仍需负担一定比例的费用，地方不同，个人承担的比例也不相同。重庆规定医疗费在5000元以下的个人负担25%；5001～1万元，个人负担20%；1万元至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下，支付15%；如果金额超出，就不属于基本医疗保险的范围，这时可参加大病医疗保险。
&&&&&&&&以小王的情况来说，他本年度前3次看病已花去230元医药费，本次医药费为120元，累计医药费为350元，此时个人医疗IC卡中的钱已不够支付，进入了个人自付段(但尚未进入统筹段)，所以应该自付现金17.2元(即所花350元医药费，减去个人IC卡中的总额332.8元)
&&&&&&&&那么，小王这次看病的费用怎么报销、怎么结算呢？专家提醒，参保人员在门诊就医后，可以直接与医院结算，并保存好单据，并且医保的看病费用是根据医院等级和费用数额进行报销，一般来说，医院的等级越高，费用报销的比例就越少。报销时需先到劳动保障行政部门审批签字然后到医保中心核销，报销时须持有医疗费用明细、入院诊断、病历复印件、单位介绍信、单位交费收据复印件、医保卡复印件、出院诊断以及化验检查报告及收据等。
&&&&&&&&那IC卡里的钱没有用完怎么办呢？按照相关规定，个人IC卡中结余的资金是要给付利息的。具体的计算标准为：当年筹集的部分按活期存款利率计息；前一年结转的资金按3个月期整存整取银行存款利率计息。医疗IC卡中的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
社医保知识
一、内容概念篇
&&&&&&&&1、社会保险的概念
&&&&&&&&社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。
&&&&&&&&2、养老保险的概念
&&&&&&&&社会养老保险制度是国家根据人民的体质和劳动力资源情况，规定一个年龄界限，当劳动者达到这个年龄界限时作为年老丧失劳动能力，解除劳动义务，由国家和社会提供物质帮助，保障其晚年基本生活的一种社会保障制度。
&&&&&&&&3、失业保险的概念
&&&&&&&&失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。它是社会保障体系的重要组成部分，是社会保险的主要项目之一。
&&&&&&&&4、工伤保险的概念
&&&&&&&&劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度
&&&&&&&&5、生育保险的概念
&&&&&&&&生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。
&&&&&&&&6、医疗保险的概念
&&&&&&&&医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
二、缴纳标准篇
&&&&&&&&1、养老保险缴纳基数：公司实行最低标准工资制，即缴费基数为1100元/月。
&&&&&&&&养老保险缴纳比例：单位承担18%，即198元； 个人承担8%，即88元。
&&&&&&&&2、失业保险缴纳基数：缴费基数与养老保险一致，均为1100元。
&&&&&&&&单位承担2%，即22元； 个人承担1%，即11元。
&&&&&&&&3、工伤保险缴纳基数为1255元，公司承担比例为1%，即为12.55元。
&&&&&&&&4、生育保险缴费基数为1255元，公司承担比例为0.7%，即为8.79元。
&&&&&&&&工伤、生育费用个人不缴交。
&&&&&&&&5、医疗费用缴费基数为1911元，公司承担比例为7.5%，即为143.33元； 个人承担比例为2%，即为38.22元。
三、待遇受益篇
&&&&&&&&1、缴纳社保者：
&&&&&&&&①退休前个人缴费达15年者，退休后可享受按月领取养老金待遇；
&&&&&&&& ②非个人意愿中断就业的且缴纳失业保险达1年以上者，可按月领取养老金；
&&&&&&&&③员工工伤期间可享受一次性伤残补助金、符合规定的医疗费给予报销等待遇；
&&&&&&&&④女职工符合国家计划生育者且缴费达1年以上者，可享受符合规定内的医疗费用报销及生育津贴。男职工缴费满一年者且配偶没有工作者，可享受相当于女职工生育津贴50%的一次性生育补助金。
&&&&&&&&2、参加医保者：
&&&&&&&&①每月会有一定比例的费用存入员工个人账户，供员工个人买药或普通门诊；
&&&&&&&&②按缴交年限长短，可享受不同比例的医疗费用报销待遇。
四、关系转移篇
&&&&&&&&1、养老保险转移
&&&&&&&&①大泉州之内：无需任何转移手续，直接由新单位社保经办人办理增员即可；
&&&&&&&&②大泉州之外：离职时，凭个人工作、物品交接清单到员工关系专员处打印离职证明，携带离职证明及个人身份证复印件至南安社保中心打印缴费凭证。到新单位缴纳社保后，将该凭证转交新单位社保经办人，后续由社保经办人及两地社保中心自行对接。
&&&&&&&&2、失业保险转移：
&&&&&&&&3、工伤、生育关系转移
&&&&&&&&工伤、生育不存在保险关系转移问题。职工在不同单位流动不必办理保险关系转移。
&&&&&&&&4、医疗保险转移
&&&&&&&&凭转入地开具的医疗商转函及个人IC卡办理转移手续，但不转年限。
五、公司政策篇
&&&&&&&&1、集团转正员工，均可申请参加社保；有意参加医保者，可在K3上自助申请；一线员工由所在部门文员协助申请；
&&&&&&&&2、集团员工无论职等高低，均采用统一的缴交基数；
&&&&&&&&3、从今年起，公司将持续完善社医保福利政策，争取到明年年底实现全员参保。
六、常见问题解析
&&&&&&&&1、如何查询养老保险个人账户余额？
&&&&&&&&答：①个人账户对账单
&&&&&&&&每年7月份左右社保机构会将上年度个人缴费金额体现在个人账户对账单上发给各企业员工。
&&&&&&&&② 自主计算
&&&&&&&&个人账户金额=个人本金（每月=800*8%）+当年利息
&&&&&&&&2、按月领取养老金必须具备什么条件？
&&&&&&&&答：需同时具备两个条件：
&&&&&&&&① 达到法定退休年龄：男年满60周岁、女干部满55周岁、女职工年满50周岁；
&&&&&&&&② 缴费年限≥15年。至退休时，缴费年限累计月数的尾数为6个月及以下的按0.5年计算，7个月及以上的按1年计算。
&&&&&&&&3、如何领取养老金？
&&&&&&&&答：达到法定退休年龄且累计参保满15年，从职工被批准退休次月起享受养老金。社保公司会通过银行储蓄、邮汇形式发放；
&&&&&&&&4、若是为缴满15年，个人账户如何处理？
&&&&&&&&答：职工达到法定退休年龄但参保年限不足15年者，其个人账户存额一次性支付给个人，同时终止养老保险关系；
&&&&&&&&5、若是为到达法定年龄死亡，个人账户余额如何让处理？
&&&&&&&& 答：如果职工未达法定退休年龄死亡的，其法定继承人可一次性领取个人账户存额本息；
&&&&&&&&6、退休养老金如何计算？
&&&&&&&&答：基本养老金＝基础养老金＋个人账户养老金
&&&&&&&&①基础养老金
&&&&&&&&基础养老金＝（参保人员退休时本省上一年度在岗职工月平均工资＋本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限×1%；
&&&&&&&&本人指数化月平均缴费工资＝参保人员退休时本省上一年度在岗职工月平均工资×本人平均缴费指数；
&&&&&&&&本人平均缴费指数=(每年缴费基数总和/每一年全省平均工资总和) ÷累计缴费月数
&&&&&&&& ②个人账户养老金
&&&&&&&&个人账户养老金＝退休时个人账户储存额÷本人退休年龄相对应的计发月数
&&&&&&&&7、 退休后，个人账户余额可支付多久？
&&&&&&&&答：退休年龄 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
&&&&&&&&计发月数 233 230 226 223 220 216 212 208 204 199　　
&&&&&&&&退休年龄 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
&&&&&&&&计发月数 195 190 185 180 175 170 164 158 152 145　　
&&&&&&&&退休年龄 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
&&&&&&&& 计发月数 139 132 125 117 109 101 93 84 75 65 56
&&&&&&&&8、享受失业保险待遇应该具备哪些条件？
&&&&&&&&答：（1）按规定参加失业保险，所在单位和个人已按规定履行缴费义务满1年的；
&&&&&&&&（2）非因本人意愿中断就业的；
&&&&&&&&（3）已办理失业登记，并有求职要求的。
&&&&&&&& 9、什么情况属于非本人意愿中断就业？
&&&&&&&&答：（1）被用人单位解除劳动合同的；
&&&&&&&&（2）被用人单位开除、除名和辞退的；
&&&&&&&&（3）因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，与用人单位解除劳动合同的；
&&&&&&&&（4）因用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件，与用人单位解除劳动合同的。
&&&&&&&&（5）法律法规另有规定的。
&&&&&&&& 10、失业救济金在什么时候可以申领？
&&&&&&&&答：失业职工向当地失业保险机构申请办理失业和求职登记手续后，按月领取失业救济金。
&&&&&&&&11、失业金可领取多久？
&&&&&&&&答：每缴满一年可领取两个月失业保险金，最长期限为24个月。
&&&&&&&&12、每月可领取的保险金金额为多少？
&&&&&&&&答:（1）累计缴费时间满1年不满10年的，按当地法定最低工资的70%标准发放；
&&&&&&&&（2）累计缴费时间满10年不满20年的，按当地法定最低工资的75%标准发放；
&&&&&&&&（3）累计缴费时间满20年以上的，按当地法定最低工资的80%标准发放；
&&&&&&&&13、到就业管理中心办理失业金领取手续需准备什么材料？
&&&&&&&&答：凭个人缴费证明、解除劳动合同证明、劳动合同、社保减员证明到就业管理中心领取申请表及审批表，等待审批结果。
&&&&&&&&14、什么情况下不再享受失业保险金救助？
&&&&&&&& 答：（1）重新就业的；
&&&&&&&& （2）应征服兵役的；
&&&&&&&& （3）移居境外的；
&&&&&&&& （4）无正当理由，拒不接受当地人民政府指定的部门或是机构介绍的工作的；
&&&&&&&& （5）被判刑收监执行的；
&&&&&&&& （6）法律、法规规定的其它情形的。
&&&&&&&&15、什么情况算是认定工伤及视同工伤？
&&&&&&&& 答：（1）认定工伤
&&&&&&&&①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
&&&&&&&&②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
&&&&&&&&③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
&&&&&&&&④患职业病的；
&&&&&&&&⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
&&&&&&&& （2）视同工伤：
&&&&&&&&①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的；
&&&&&&&&②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
&&&&&&&&③职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
&&&&&&&& 16、需缴纳多久的工伤费用，出工伤时才能享受相应待遇？
&&&&&&&& 答：只要出工伤的当月有缴纳工伤费用事实，即可享受工伤待遇。
&&&&&&&&17、什么是劳动能力鉴定？
&&&&&&&& 答：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
&&&&&&&&① 劳动功能障碍分为10个等级，最重为一级，最轻为十级；
&&&&&&&&② 生活自理障碍程度分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。
&&&&&&&& 18、工伤待遇明细：
&&&&&&&& 答：①职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残者，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
&&&&&&&&Ⅰ、一次性伤残补助金。标准为：一级：24个月本人工资；二级：22个月本人工资；三级：20个月本人工资；四级：18个月本人工资。
&&&&&&&&Ⅱ、伤残津贴：一级：本人工资的90%；二级：本人工资的95%；三级：本人工资80%；四级：本人工资的75%。按月领取。
&&&&&&&&Ⅲ、工伤员工退休后，停发伤残津贴，享受基本养老待遇。
&&&&&&&&②职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残者享受以下待遇：
&&&&&&&&Ⅰ、一次性伤残补助金。标准为：五级：16个月本人工资；六级：14个月本人工资。
&&&&&&&&Ⅱ、难以安排工作者可享受伤残津贴：五级级：本人工资的70%；六级：本人工资的65%；。
&&&&&&&&③ 职工因工致残被鉴定为七级至十级者，可享受以下待遇：
&&&&&&&&Ⅰ、一次性伤残补助金。标准为：七级：12个月本人工资；八级：10个月本人工资；九级：8个月本人工资；十级：6个月本人工资。
&&&&&&&& 19、生育险报销应满足什么条件？
&&&&&&&& 答：①连续缴费满一年及一年以上者；
&&&&&&&& ②符合国家计划生育者。
&&&&&&&&20、女职工生育后可享受什么待遇？
&&&&&&&& 答：①生育医疗费用报销；符合国家可报销药品目录的，均给予报销。如手术费、住院费、接生费等。
&&&&&&&& ②领取生育津贴。
&&&&&&&&21、生育津贴如何计算？
&&&&&&&& 答：生育津贴=3*1255（生育缴费基数）
&&&&&&&& 若是生育多胞胎者，每多生育一胎，在原基础上增加半个月的生育津贴，即为3.5个月；
&&&&&&&& 若是晚育并领取独生子女证得，多增发1.5个月，即为4.5个月；
&&&&&&&& 若是难产者，多增发0.5个月，即为3.5个月。
&&&&&&&& 22、若是怀孕期间出现意外，可否领取生育津贴？
&&&&&&&& 答：可以。怀孕3个月以内自然流产的，发给半个月至一个月的生育津贴；
&&&&&&&& 怀孕3个月以上7个月以内自然流产者，发放42天的生育津贴。
&&&&&&&& 23、配偶生育后，男职工可否领取生育津贴或是医疗费用报销？
&&&&&&&& 答：在同时满足已连续缴纳一年或一年以上生育保险、符合国家计划生育及配偶无工作三个条件下，可以领取相当于配偶50%的一次性生育补助金，但期间产生的医疗费用不能报销。
&&&&&&&& 24、参加基本医疗保险的职工享有哪些待遇？
&&&&&&&& 答：①部分金额划入个人账户：
&&&&&&&& 40周岁（含）以下，每月按缴费基数的3%划入（含个人缴交的2%）；
&&&&&&&& 40周岁（含）以上，每月按缴费基数的3.5%划入（含个人缴纳的2%）
&&&&&&&& ②住院医疗费用的支付：
&&&&&&&&缴费不满1年，最高支付10000元；
&&&&&&&&缴费满1年不满2年者，最高支付20000元；
&&&&&&&&缴费满2年以上者，最高支付200000元（医疗统筹基金50000，商保支付150000）。
&&&&&&&&25、医保需缴交多少年，退休后也可享受相应待遇？
&&&&&&&&答：在职工退休前，需缴足25年的医疗保险，退休后，才能免缴费用且能继续享受相关待遇。
&&&&&&&&26、若在甲企业已缴过医保，期间中断，在本公司重新缴纳后，能否累计年限？
&&&&&&&& 答：若甲企业在大泉州范围内，只要个人一次性补足期间中断的所有费用，两地的年限便能累计；
&&&&&&&& 若甲企业在大泉州外，转入地的医保只能转移个人账户余额，不转年限。
&&&&&&&&27、个人医疗IC卡断裂，如何处理？
&&&&&&&& 答：凭断裂的医疗IC卡及本人省份证复印件至医保基金科办理；
&&&&&&&&28、医疗IC卡遗失，如何处理？
&&&&&&&&答：医疗IC卡丢失：1.打挂失；2.携带个人身份证复印件及挂失证明到医保补办。
烟台市《医疗保险证》办理程序
《医疗保险证》应由用人单位持职工身份证（或身份证复印件），一张一寸彩色免冠照片，到市医疗保险处三楼办公室办理。
&&&&&&&&1、新参加医疗保险的单位，人数在30人以上的，由医疗保险处办公室安排专门时间办理，医疗保险处打印出信息校对表后，由用人单位根据要求对职工的姓名、性别、出生年月、个人编号逐项核对，核对出错误的，到养老保险处缴费厅进行修改，准确无误后再打印办理。
&&&&&&&&2、30人以下及用人单位新增加的人员，每月25日至月底办理。
&&&&&&&&3、已经住院或者急需住院的职工在工作日内随到随办。
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