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保险合同代位权纠纷
陈定海诉安邦财产保险股份有限公司分公司保险合同代位权纠纷案问题提示：1.当被保险人在中因共同侵权而承担，而保险公司却主张，依据保险合同，其仅需按被保险人在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任时，该如何认定?2.被保险人仅按其内部责任份额向保险公司申请理赔，则对剩余未获赔部分，交通事故受害人能否以被保险人怠于行使权利为由，代位被保险人直接向保险公司行使保险金请求权?【要点提示】对于保险公司主张“超出份额不赔”的约定，应从这一条款的免责性质出发，认定保险公司在订立合同时如未履行明确提示及说明义务的，该条款对被保险人不产生效力。被保险人不全额请求保险金，则构成怠于行使权利，受害人可依法行使代位权，直接向保险公司请求支付保险金。【案例索引】一审：上海市人民法院(2011)浦民六(商)初字第1076号(日)二审：上海市第一中级人民法院(2011)沪一中民六(商)终字第84号(日)【案情】上诉人(原审原告)：陈定海被上诉人(原审被告)：安邦财产保险股份有限公司上海分公司原审第三人：陶正勇一审法院查明：日，陶正勇对其拥有的临时牌号为沪&ax0690的奇瑞牌小型轿车向安邦财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称安邦财保公司)投保了交通事故责任强制保险和机动车商业保险。其中，保险责任为死亡伤残赔偿限额人民币n万元，无责任死亡伤残赔偿限额nooo元;医疗费用赔偿限额1万元，无责任医疗赔偿限额1000元;财产损失赔偿限额2000元，无责任财产损失赔偿限额100元。商业险保险责任为车辆损失险36100元、第三者责任保险50万元，均附加不计免赔率特约险。上述保险期限均自日零时至日24时止。日19时45分许，受害人陈治业驾驶牌号为浙e11993的中型普通客车在沿沪宁高速公路由东向西行驶至232.5公里处时，碰撞第三人驾驶的被保险车辆后撞击中央护栏，受害人陈治业被拋出车外落于地面上。随后，案外人黄永发驾驶牌号为苏a83r88的小型轿车行经此处，遇前方事故现场减速时，紧随其后的案外人张永前驾驶牌号为浙bcw165小型轿车撞击苏a83r88车辆后部，致苏a83r88车辆骑压落于路面的受害人并撞击中央护栏，致受害人当场死亡，第三人陶正勇、浙e11993车辆上的乘客王建国、被保险车辆上的乘客陈爱平、黄永发、张永前、浙bcw165车辆乘客郭美荣、张凯强不同程度受伤，四车不同程度损坏，并导致部分路产损失。日，市公安局交通巡逻警察支队沪宁高速公路大队认定，针对第一起浙e11993车辆与被保险车辆的事故，受害人陈治业负事故主要责任，第二人负事故次要责任，陈爱平、王建国无责任;针对第二起浙bcw165车辆与苏a83r88车辆并骑压受害人的事故，张永前负事故全部责任，受害人、黄永发、郭美荣、张凯强无责任。之后，受害人父亲，即陈定海起诉要求赔偿。日，镇江市人民法院出具(2010)润南民初字第292号民事判决书(以下简称292号民事判决)，认定受害人的死亡系浙e11993车辆与被保险车辆相撞致其拋出车外落于路面以及被其后浙bcw165车辆撞击苏a83r88车辆致其骑压受害人共同所致。因苏a83r88车辆在事故中不承担责任，故被保险车辆与浙bcw165车辆的交强险投保公司安邦财保公司和中国人民财产保险股份有限公司出口加工区支公司(以下简称人民保险公司)应在有责交强险范围内承担赔偿责任，苏a83r88车辆交强险投保公司中华联合财产保险股份有限公司分公司(以下简称中华保险公司)应在无责交强险范围内承担赔偿责任。超出交强险部分对外由浙bcw165车辆和被保险车辆相关责任主体连带承担65%的责任，内部由浙bcw165车辆承担超出部分的50%，被保险车辆承担超出部分的15%。受害人死亡赔偿金576760元、15833.50元、家属及交通费5000元、精神抚慰金32500元，共计元，由安邦财保公司承担11万元，人民保险公司承担11万元，中华保险公司承担11000元，并由该三家保险公司在交强险限额内优先赔付精神抚慰金32500元，超出部分元的65%计元，由陶正勇、张永前连带赔付(对内陶正勇承担59864.02元、张永前承担元)。另查明：陶正勇诉安邦财保公司保险一案，已由镇江市润州区人民法院审理终结，并于日出具(2010)润南商初字第392号民事判决书。该生效判决书认为，陶正勇与安邦财保公司所订、合同合法有效，安邦财保公司应按保险合同约定对被保险人承担赔偿责任。陶正勇在交强险限额外承担受害人赔偿款59864.02元、浙e11993车辆损失3450元、被保险车辆损失、停车费、及施救费10337元，共计73691.02元，安邦财保公司应据此向陶正勇支付保险金73691.02元。后安邦财保公司依据上述判决履行了支付义务，陶正勇亦将该笔款项通过润州区人民法院交付陈定海。原告陈定海诉称：第292号民事判决书判令陶正勇对元承担连带赔偿责任。但陶正勇仅就其内部责任份额向保险公司申请理赔，致使其作为受害者家属无法得到全额赔偿，依据《》相关规定，其有权代位陶正勇，要求安邦财保公司直接向其赔偿剩余保险金。被告安邦财保公司辩称：(2010)润南民初字第292号民事判决书确认了第三人陶正勇对内应承担59864.02元，第三人就保险合同关系和被告已经另案诉讼，其也是根据其在判决书中应当承担的责任起诉要求被告的，被告也是根据第三人的诉请及民事判决确认自己的赔偿的。包括相关车损在内，该案判决共确认被告向第三人赔付保险金73691.02元。被告已依判决全额履行了保险金给付义务。第三人陶正勇提交书面答辩状述称：其投保时，被告仅提供了保险单而未提供条款，也未就其中的免责条款向第三人告知。第292号民事判决书生效后，第三人已向被告提起了保险合同之诉，要求被告赔偿其应向受害人承担的59864.02元及其他损失共计75764.02元，第292号民事判决书已确认，被告应支付原告保险金73691.02元。该判决已生效，第三人也已向法院申请执行。根据《》第73条规定，第三人并无任何怠于行使到期债权的行为，也未给造成任何损害。故原告不具备行使代位权的条件，其诉请无法成立，请求法院依法驳回。【审判】一审法院经审理后认为，本案的争议焦点在于当被保险人与其他侵权人对受害人承担连带赔偿责任时，被保险人已就其对内承担部分向保险人要求赔偿后，受害人是否有权要求保险人承担被保险人所负对外连带责任部分。对于陈定海就陶正勇对外连带责任部分代陶正勇要求安邦财保公司赔偿的主张，由于《保险法》对受害人有权就被保睑人应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金的规定，其前提是被保险人怠于向保险人请求。而本案中，陶正勇已通过诉讼方式向安邦财保公司请求赔偿，其应获赔偿的金额也已经生效民事判决确认，故陈定海该主张并无事实依据。此外，商业责任保险中，保险人的赔偿范围应当根据保险合同的约定予以确定。保险合同对赔偿范围有明确约定的，保险人应按照约定承担保险赔偿责任。根据涉案第三者责任保险条款第26条第1款的约定，安邦财保公司辩称应依据相关生效民事判决确定陶正勇对受害人的赔偿责任和安邦财保公司对陶正勇的赔偿责任，该辩称具有法律和合同依据，法院予以采纳。陶正勇认为其投保时，安邦财保公司未提供条款，也未就其中的免责条款向陶正勇告知;陈定海认为保险条款对赔偿范围的约定免除了保险人对被保险人的连带责任，应为无效。对此，一审法院认为，保险单在“特别约定”部分已提示投保人详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务的部分。第292号民事判决书也已确认陶正勇与安邦财保公司所订保险合同合法有效，并据此判决安邦财保公司按保险合同约定对陶正勇承担赔偿责任，故对陶正勇和陈定海的上述观点，亦不予采纳。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第七十三条、《中华人民共和国保险法》(日修订)第二条、第六十五条、《中华人民共和国》第一百三十条、《最髙人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回陈定海的全部诉讼请求。一审判决后，陈定海不服，提起上诉称：陶正勇与安邦财保公司签订的第三者责任险保险合同中虽约定，保险公司按事故责任比例承担赔偿责任，但因安邦保险公司无证据证明其就该条款向陶正勇进行过释明，故该项约定不具有法律效力，安邦财保公司应在陶正勇的连带责任范围内承担保险理赔义务。而陶正勇未积极要求安邦保险公司承担赔付义务，属于怠于行使权利，陈定海依法有权代位请求安邦保险公司赔付保险金。安邦财保公司和陶正勇在二审中均未提交答辩意见。二审经审理查明，原审查明事实清楚，二审予以确认。二审认为，本案争议焦点集中在以下两个方面：(1)陶正勇与安邦财保公司签订的第三者责任险保险合同中关于“保险人依据被保险机动车在事故中应负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”的约定对陶正勇是否具有法律约束力;(2)陶正勇是否怠于向安邦财保公司请求赔付保险金。关于争议焦点一：二审认为，根据我国《保险法》第17条第2款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的方式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，安邦财保公司主张，其在保险单“特别约定”栏内明确提示被保险人详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除条款部分，故该条款对陶正勇具有法律约束力。对此，二审注意到下列事实：(1)陶正勇与安邦财保公司签订的机动车商业保险单正面载明：“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”条款。(2)双方签订的保险条款中分别单独列明了“责任免除”和“投保人、被保险人义务”条款部分，但本案争议的“保险人依据被保险机动车在事故中应负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”的约定并未归属于上述保单正面特别提示注意的两部分条款中，而是载明于“赔偿处理”条款部分，且该条款未如其他提示注意条款一样以黑体加粗的方式予以明示。综合上述事实，二审认为：(1)本案诉争“保险人依据被保险机动车在事故中应负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”的条款约定是由保险公司事先拟定，未与投保人协商而制定的条款，应属格式条款。此外，该条款虽在保险合同中未归属于“责任免除”条款部分，但客观上具有免除保险人责任的性质，故该条款应属于免除保险人责任的条款，安邦财保公司依法须承担提示和说明义务。(2)安邦财保公司主张其已在保单正面提示被保险人注意责任免除条款部分，但因该条款并未归属于保单正面提示注意的条款部分，且安邦保险公司未能提供证据证明其采取过其他方式提示陶正勇注意，陶正勇亦明确否认安邦保险公司就该条款对其进行过提示和说明，故对于安邦保险公司主张的其已明确提示陶正勇注意该条款的事实主张，二审不予采信。一审法院仅凭保单正面载明的提示条款认定保险公司履行了提示义务显属不当，二审予以纠正。(3)根据我国《保险法》第17条的规定，对于免除保险人责任的条款，保险公司不仅要提示被保险人注意免责条款内容的存在，还应对条款的具体内容进行释明，使投保人理解免责内容的涵义。现安邦保险公司仅采取将保险条款送交陶正勇阅读的方式，依法不构成对说明义务的履行。综合上述分析，二审认为，因安邦保险公司未就本案争议的“保险人依据被保险机动车在事故中应负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”的约定条款向陶正勇履行明确的提示和说明义务，故该条款不产生法律效力。安邦财保公司应在保险金额范围内对陶正勇依法应负的赔偿责任承担支付保险金的义务。根据第292号民事判决书，陶正勇和张永前连带赔付陈定海人民币元，据此，陈定海有权选择要求陶正勇在元范围内承担赔偿责任，安邦财保公司则应在陶正勇对陈定海依法应负的上述赔偿责任范围内承担支付保险金的义务。对于超出陶正勇对内应承担份额部分，安邦财保公司支付后可依法向张永前进行追偿。关于争议焦点二：二审认为，我国《保险法》第65条第2款赋予保险事故的受害人在被保险人怠于请求保险公司支付保险金的情况下，代位被保险人有直接要求保险公司向其赔偿保险金的权利。对于债权人是否怠于行使债权请求权的认定原则，我国《合同法》及其司法解释明确规定，债务人不履行其到期债务，又不以诉讼方式或者方式向其债务人主张其享有的具有金钱给付义务的到期债权的，则可以依法认定债权人怠于行使请求权。本案中，陶正勇虽根据第292号民事判决书，就其与张永前之间应分担的赔偿份额部分请求安邦财保公司予以赔付，并将该部分款项实际支付给了陈定海，但因陶正勇尚应就张永前承担部分对陈定海承担连带支付义务，故陶正勇对陈定海仍负有偿付义务。现陶正勇既未履行其应承担的连带赔偿义务，又未积极向安邦财保公司请求支付保险金，该事实足以表明其怠于行使请求支付保险金的权利，该行为损害了陈定海的合法权益，因此，陈定海就陶正勇应连带赔偿部分直接要求安邦财保公司赔付保险金依法有据，应予以支持。据此，二审依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项的规定，判决撤销原判，改判安邦财保公司于判决生效后十日内支付陈定海人民币元。【评析】本案系被保险人因共同侵权而被判承担连带责任后，仅按其内部责任比例向保险公司申请理赔，受害人家属认为被保险人未充分行使保险金请求权，故依据《保险法》赋予第三者的直接索赔权，诉至法院，请求判令保险公司给付剩余保险金。根据《保险法》第65条的规定，第三者行使直接索赔权必须满足四个要件：一是被保险人给第三者造成了损害，被保险人应当承担赔偿责任;二是应该负的赔偿责任是确定的;三是被保险人应负的赔偿责任属于保险理赔范围;四是被保险人怠于请求保险人直接向第三者赔偿保险金。本案中，被保险人陶正勇因共同侵权而需向陈定海承担连带赔偿责任已为生效民事判决所确认。因此，案件的争议焦点主要集中在第三、四两个要件上，即对超出陶正勇内部责任比例的部分，是否属于安邦财保公司的理赔范围以及被保险人陶正勇是否存在怠于请求安邦财保公司支付保险金的情形。(一)被保险人在交通事故中因共同侵权而承担的连带责任，保险公司应否在第三者责任险限额内予以赔付保险公司作为营利性机构，为降低经营成本，往往在三责险中与被保险人约定“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”。由于该约定在条款的设计上，多被列在“赔偿处理”部分，因此，审判实践中，多数保险公司都主张，对这种“责任免除”部分之外的条款，纵使包括免除或减轻保险公司责任的内容，也不属于免责条款，保险公司对该部分条款不具有提示说明义务。对此，笔者认为，《保险法》第17条第2款明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的方式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。立法者在新法中以“免除保险人责任的条款”这一新的提法来代之以旧法所使用的“责任免除条款”，表明即使合同条款在“责任免除”部分之外，只要在效果上，该条款可以减轻或者免除保险公司的保险责任(没有该条款，保险公司就应当承担保险责任)，则对这种“隐性的免责条款”，保险公司亦应当履行《保险法》第17条第2款规定的条款提示及明确说明义务。本案中，安邦保险公司对合同条款“赔偿处理”部分并没有作出诸如加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示，亦不能证明其对上述隐形免责条款履行了提示和明确说明义务，因此，应当认定争议条款对被保险人不产生效力，安邦保险公司不能以之抗辩被保险人对全部赔偿责任行使保险金请求权。(二)何谓“怠于请求”对“怠于请求”的认定标准，《保险法》并没有作出明确的规定，但《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第13条对《合同法》第73条“债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的”作了解释，由于在被保险人对第三者的赔偿责任已经确定的情况下，被保险人“怠于请求”的也是到期债权，因此，完全可以参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》中债权代位权的司法解释来确定“怠于请求”的内涵。据此，被保险人“怠于请求”可以理解为“被保险人不履行其对第三者的赔偿责任，又不以诉讼方式或者仲裁方式请求保险人直接向第三者赔偿责任保险合同约定的保险金，致使第三者应当得到的赔偿不能实现的情形。”但是，必须指出，第三者已经向被保险人提出索赔，是认定被保险人怠于索赔的先决条件。本案中，被保险人陶正勇系因共同侵权而被判对外承担连带赔偿责任，也即，权利人可以超出其内部责任份额要求其支付全部的赔款，而陶正勇在胨定海提出索赔要求后，既未履行其应付的连带赔偿义务，又不积极向保险公司主张其连带赔偿责任所对应的保险金，已符合“怠于”行使权利的法定要件。因此，陈定海代位陶正勇要求保险公司支付剩余保险金的诉请，具有事实及法律依据，应当予以支持。
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专业律师优质解答安邦保险业务员物色绝症病人骗保 16家险企被骗196万
作者：杨国华 张培瑶
骗保过程图
制图/张艺涵
　　勾结患者家属 与医院医生合谋 险企被骗196万 交警未发现疑点　　
　　法制晚报讯（记者 杨实习生
张培瑶）5起“车祸”中的“死者”，全部为安徽省灵璧县人民医院住院的绝症晚期病人，且在投保后不久离开医院，还都是被车撞身亡。而办理投保的业务员均为杨伟，肇事司机是杨伟的亲戚，其中两起车祸地点甚至在同一处……
　　尽管疑点明显，但当地交警并没发现异常，其中一人还收了2000元贿赂。两年间，安邦公司业务员杨伟从16家保险公司骗保196万余元。而骗取保险金过程中，杨伟与绝症晚期患者家属、医院医生合谋，先给绝症病人投保，绝症病人一去世，就在24小时内伪造车祸现场，之后伪造全套抢救病案，把“病死”变成“撞死”。
　　《法制晚报》记者获悉，3名办案交警分别被当地法院判决构成玩忽职守罪、滥用职权罪，而杨伟等人也因涉嫌保险诈骗等罪名日前在当地法院受审。
　　勾结家属
　　借医生物色绝症患者& 病人去世当晚伪造车祸
　　2011年5月，安邦保险宿州分公司业务员杨伟认识了安徽省灵璧县人民医院医保科主任王某。王某掌握着灵璧县人民医院住院患者的信息。杨伟经常请王某吃饭，打听哪个癌症病人病重将死，打听完就找到病人家属，劝说其买保险。
　　2012年底，杨伟联系上癌症病人崔某的儿子。双方商议，通过伪造车祸的方式骗保险金。
　　日下午，崔某因肺癌呼吸衰竭，在ICU病房死亡。当天晚上，杨伟将一辆电动自行车放倒在灵璧县灵城南酒厂东侧水泥路上，然后安排侄子开车撞它，伪造车祸现场。之后，杨伟的侄子打电话报警。
　　当时，灵璧县公安局交警大队事故处理中队主班交警季某因出警不在，副班交警张某、曹某做了现场勘查，第二天将材料交给季某，季某根据材料做了现场勘查笔录，绘制了现场勘查图，承办此案。
　　据杨伟事后交代，他指使侄子向警方和保险公司业务员称自己开车撞到了骑电动自行车的崔某，120救护车将崔某送到医院，但崔某因抢救无效身亡。而实际上，因癌症去世的崔某的尸体，根本没被拉到“车祸”现场。
　　医生配合
　　伪造抢救无效死亡病案& 尸体头部裹绷带装撞伤
　　如此大胆、低级的骗局，为何能成功？记者多方采访了解到，原来，杨伟叔侄和崔某家属，得到了医生王某、宁某的配合。
　　杨某让医保科主任王某提供了崔某因车祸在医院经抢救无效死亡的虚假病案，王某之后还找到崔某平时的主治医师宁某，让他伪造了崔某因车祸在医院抢救的住院病案。
　　宁某事后交代，杨伟还安排他在崔某的尸体头部缠上了绷带，伪造成在车祸中被撞伤的样子。
　　几天后，法医对崔某尸检，没有检出尸表明显损伤。但因崔某家人不同意解剖尸体检验，法医没有对崔某的死亡原因做出鉴定结论。
　　此后，经杨伟叔侄、崔某家人串通，双方同时向交警队申请调解。
　　杨伟事后向交警解释说，调解协议是事先写好的，只有自愿达成调解，侄子才能放出来。
　　漏洞百出
　　现场草图已暴露马脚& 交警办案未发现可疑之处
　　在当天出警的张某、曹某交给季某的现场草图上，写有事故双方的电话号码。这其实是个很大的马脚，因为崔某已“重伤送往医院”，肇事者杨某不应该知道他的姓名和手机号码。
　　但交警季某承认，他当时没有发现疑点。他还表示，承办案件过程中他曾到医院了解崔某病情，但医生说崔某正在抢救，不能见；他又让医生提供伤情诊断证明，医生说等病人病情稳定了转到普通病房再出。其间，季某仍未发现可疑之处。
　　季某还交代，当时，他也没找120急救人员了解出车情况，因为觉得没必要；事发后，他才后悔地意识到，其实当时只要找120急救人员问问，就能发现车祸是假的。
　　根据对杨某的询问、现场勘查图、照片以及没有结论的尸检报告，季某作出事故调查报告，认定为双方同等责任，案件就此了结。
　　之后，身为安邦保险业务员的杨伟将交管部门作出的事故责任认定书中的“同等责任”篡改为杨某承担主要责任，从安邦保险公司骗取保险金元，从中国人民财产保险公司骗取保险金6万元，从财产保险公司骗取保险金3万元；崔某的儿子从华安财产保险公司骗取保险金8万元。
　　频频得手
　　同样手段作案两年& 从16家险企骗保196万
　　日至日，杨伟以同样的手段，勾结病人家属和医院医生，先后5次凭借从16家保险公司投保的42份保单骗保，累计索赔407万余元，其中既遂金额为196万余元。
　　在2014年6月的骗保犯罪中，杨伟与医保科主任王某、ICU重症监护室医生李某合谋，由李某在癌症患者梁某死亡时协助编造梁某被车撞、在ICU监护室接受过抢救的假象，并伪造了梁某的病历。
　　同年6月5日夜梁某死亡后，杨伟等人立即将尸体送进ICU重症监护室，次日清晨6点多，杨伟、梁某家属、赵某一起来到灵璧县开发区广志学校南十字路口，伪造了一起面包车与电动车相撞的交通事故。
　　赵某以“肇事司机”名义报警后，交警张某违反道路交通事故处理程序规定，一人单独出警，其间他既没见到被撞伤者遗留的血迹，也没见到地上有任何遗落物品，便听信在场者“伤者被120救护车拉走”的谎言。
　　现场勘查后，交警张某来到医院，但既没找120救护车人员询问，也没见伤者本人，仅向医生李某询问了情况。李某谎称梁某正在抢救后，交警张某离开医院。
　　事故处理中，杨伟为使赵某作为肇事司机不被刑事拘留，专程到县交管大队事故中队给了交警张某2000元钱，后赵某被取保候审。
　　仅依据现场勘查笔录以及对赵某、梁某之妻的讯问，交警张某作出了事故责任认定书，认定赵某负主要责任。之后，张某找到同事张某某，让他在事故认定书上签章，其表示同意，同时在未到事故现场进行勘查的情况下，应张某的要求在现场勘验检查笔录上签了字。
　　利用该认定书，杨伟等人从中国人寿、安邦保险、新华人寿、平安保险、康泰保险、浙商保险等10家保险公司骗取车辆保险金及人身意外保险金共计90万余元。
　　东窗事发
　　医院存在两份病历& 险企业务员识破报案
　　5起车祸，虽然从医院抢救、交警出警等程序上看不出任何瑕疵，但归纳到一起后显得十分诡异――事故中的死者，4人为癌症晚期，1人为肝硬化晚期，均为灵璧县人民医院病人，且在投保后不久离开医院，被车撞身亡。而办理投保的业务员均为杨伟，肇事司机都是杨伟的亲戚，有两起车祸甚至肇事司机是同一人，车祸发生地点接近，其中两起甚至在同一处。
　　而灵璧县灵城镇立张村人张某的死亡，导致东窗事发。某保险公司接到张某家属的理赔材料后去医院调病历，结果发现，理赔材料称张某骑电动车外出时被撞死，但病历显示，车祸前一天，张某就已经因癌症在医院去世了。
　　原来，灵璧县人民医院有两份关于病人张某的病历。一份是真实病历，显示其于日至6月13日因肺癌住院，日在医院病逝。另一份伪造的病历显示，在张某真实去世的第二天早上，张某又因“车祸致昏迷”入院，入院诊断为“肝挫伤、腹腔积血；肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积血；脑挫伤”，出院诊断为“肝破裂出血，失血性休克死亡”。伪造的病历有10多页，里面甚至还有详细的抢救经过、完整的诊疗经过、每个时间点的查病房记录、CT报告等，而签名医生正是宁某。
　　2015年1月，多家保险公司相继到宿州市公安局经侦支队报案，反映张某交通死亡事故理赔资料疑点重重。
　　接报后，宿州市公安局成立专案组，宿州市公安局副局长亲任组长，会同市银监局启动全市金融风险查控工作机制，全面梳理排查由杨伟经手办理的投保和理赔的保险信息，最终确认其有保险诈骗的重大嫌疑。
　　日晚上，杨伟等人被抓获归案。
　　法院审理
　　安邦保险员、医生& 涉保险诈骗受审
　　日，这起特大保险诈骗案的13名被告人在宿州市中级法院接受审理。
　　检察机关认为，参与作案的13名被告人骗取保险金，数额特别巨大，应当以保险诈骗罪追究其刑事责任。灵璧县人民医院医保科科长王某身为国家工作人员，在履行公务过程中，多次伙同同事宁某、李某徇私舞弊，违反规定处理公务，泄露病人信息、伪造病历，应当以滥用职权罪、保险诈骗罪数罪并罚。
　　由于案件涉及被告人人数多，案情复杂重大，庭审持续了数日才结束。
　　伪造的车祸中有大量漏洞，为何当地交警始终不能发现？对此，当地警方曾公开解释称，杨伟伪造的交通事故分别发生在2012年、2013年和2014年，时间间隔较久，且每次出警的交警都不是同一人，很难发现异常。
　　警方还表示，每次死者都被医生包上纱布，因此旁人很难发现异常。
　　在审查保险诈骗案的过程中，灵璧县人民检察院认为交警张某、张某某涉嫌滥用职权罪，遂对该线索进行初查，之后立案侦查。日，张某被灵璧县人民检察院刑事拘留。日，张某某被灵璧县人民检察院刑事拘留。据了解，张某是个出生于1990年的年轻小伙子。
　　灵璧县人民检察院反渎职侵权局在办理张某、张某某渎职案期间，又发现了交警季某涉嫌渎职犯罪的线索。日，该院对季某立案侦查，次日将季某刑事拘留，6月16日取保候审。
　　交警获刑
　　三人最高被判2年& 虚假交通事故责任认定书被他人利用&
　　开庭审理期间，季某对玩忽职守罪的指控表示认罪。
　　日，安徽省灵璧县法院一审判季某构成玩忽职守罪，但免予刑事处罚。法院审理认为，季某没有认真核实相关材料的真伪、没有调查医院急救车辆情况、偏听偏信作出双方负同等责任的调查意见，向分管领导汇报后出具事故认定结论，后又听信事故双方同意调处的意见，对该起不存在的事故以调解方式结案，以致错案发生。
　　正是由于季某的严重不负责任，致使保险公司被杨伟等人骗保，蒙受重大经济损失，造成恶劣的社会影响，而后果应由季某个人承担。
　　而张某、张某某在法庭上均不认罪。张某及律师辩称，他是按照中队的安排去现场勘查，没有违反规定；现场有无血迹或遗留物品不能作为判断交通事故中有无伤者的依据，因此其行为不构成滥用职权罪；损失是杨伟保险诈骗造成的，与其行为没有因果关系。
　　张某某及律师辩称，事发当天他和张某不同组，案件调查过程及最后形成意见他均未参与，他不是值班人员而签字，是为了配合将案情录入平台系统。
　　日，安徽省灵璧县法院一审以滥用职权罪判处张某有期徒刑2年，以玩忽职守罪判处张某某拘役6个月，缓刑1年。
　　法院审理后认为，交警张某身为国家机关工作人员，在处理道路交通事故工作中严重不负职责，违反规定处理公务，徇私舞弊，作出的虚假交通事故责任认定书被他人利用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节严重，其行为已构成滥用职权罪；交警张某某身为国家机关工作人员，在与他人共同处理道路交通事故工作中严重不负责任，不认真履行职责，以至于虚假的交通事故被他人利用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节严重，其行为已构成玩忽职守罪。交警张某一人出警处理交通事故，违反了道路交通事故处理程序规定，属违法办案。在收受杨伟贿赂的情况下提出交通事故调查意见并出具事故责任认定书，显然也属违法办案。
　　可乘之机
　　死亡医学证明发放流程不合规& 医院监管不到位
　　《法制晚报》记者了解到，骗来的196万余元保险金，除大部分被杨伟挥霍外，还有一部分分给医生和病人家属。涉案医生被抓后，连称不相信会有这么大的诈骗金额，其每次的“好处费”不过1万元左右。
　　除3位医生被追究刑事责任外，该医院负有领导责任的ICU科主任李某某、分管业务的副院长张某某被行政处分。
　　“明显是死亡医学证明发放流程不符合规定，给涉案医生可乘之机。”该案联合调查组认为，灵璧县人民医院个别医务人员缺乏素质，医德医风缺失，立场不够坚定，沾染江湖习气，经不住金钱诱惑，加上医院监管不到位，从而导致了原医保科主任王某无原则泄露病人信息，综合科医生宁某、ICU医生李某伪造病历，参与犯罪。
（责任编辑：王颖慧 HF028）
05/17 09:4903/15 00:49
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