山东地区大病医保（二次报销）什么是合规医疗费用用计算

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-01-29 07:22 标签： 合规医疗费用
山东居民大病医保正式实施 二次报销起付标准1万元
来源：山东商报
[提要]山东居民大病保险制度将于今年4月份正式运行。对于日以来发生的居民大病医疗费用，也将给予补偿。
　　原标题：山东居民大病医保正式实施 二次报销起付标准1万元　　商报济南消息（记者王茜）记者从山东省人社厅获悉，山东居民大病保险制度将于今年4月份正式运行。对于日以来发生的居民大病医疗费用，也将给予补偿。　　近日山东省人民政府办公厅印发的《关于开展居民大病保险工作的意见》中指出，居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。在参保人待遇保障方面，2014年，居民大病保险起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，即居民医保报销之后的个人负担合规部分二次报销。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。具体补偿标准与选定的商业保险机构通过谈判确定。　　对原新农合确定的20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。
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　　日前，记者从省人社厅了解到，人社厅下发《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》，对2015年居民大病保险的“合规费用”进行了明确界定，进一步扩大居民大病保险“合规医疗费用”的范围，更多个人自付医疗费用被纳入报销范围。该通知于日开始实施，有效期至日。　　所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放得过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决;如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻，可以说“合规医疗费用”范围的界定直接影响参保居民个人负担的多少。　　根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》的基本医疗保险药品，住院(含当地规定的门诊慢性病或门诊大病)个人首先自付的药品费用;《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自付的费用等;居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。　　值得注意的是，对转外就医所发生的医疗费用，按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。同时，经省人力资源和社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的具体补偿办法和执行时间，待确定药品品种后另行规定。　　据了解，在7月29日之前，我省大病保险合规医疗费用范围使用的是《山东省居民大病保险工作实施方案》(鲁人社发﹝2014﹞48号)中界定的范围，具体包括，符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用;省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。　　《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。由此可见，此次居民大病保险“合规医疗费用”的范围更加系统和明确，有利于提升大病保险的保障水平。　　■相关链接　　有关“大病医保”的几个问题你要知道　　1　问：什么是“大病医保”?答：城乡居民大病保险二次报销　　所谓“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。　　2　问：“大病”如何界定?　　答：以发生高额医疗费用作为界定标准“大病”有不同的界定标准。7月份国务院常务会议确定明确要求，以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，就认为这个病是大病了。比如，肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，就认为它达到大病标准了。　　3　问：“大病保险”如何报销?答：全部实行信息系统报销　　7月1日起，德州居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。全市200多家定点医疗机构已和人保财险实现联网对接，参保居民在定点医疗机构发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险费用一并即时结算，所需医疗费用人保财险审核后及时拨付定点医疗机构，参保人员只负责结算个人自付部分，这样可以大大减少群众的报销时间，更加方便群众就医和报销。　　对今年1—6月份已产生的大病保险费用，包括在市外联网医院发生的费用，将由承办大病保险的人保财险公司进行赔付，直接将大病报销费用打到参保人员的个人银行账户上，除需向当地社会保险经办机构提供个人身份证明和银行账户、基本医保报销结算单外，参保人员不再提供其他资料，以方便群众结算费用。
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山东威海文登区2014年度参保居民大病保险二次报销工作圆满完成&
稿件来源：中国就业网
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　　近日记者从文登社保中心获悉，至日，历时1个月的2014年度的城镇居民大病保险二次报销业务圆满完成。根据威海市《关于做好2014年度居民大病保险工作的通知》，我区社保中心联合中国人民财产保险股份有限公司文登分公司于2014年12月启动了居民医疗保险大病的第二次报销工作。在区人力资源和社会保障局4楼设立大病二次报销科室集中处理文登区2014年积累的大病二次报销，社保中心协助并进行审核监督。近一个月，共办结2014年度全病种补偿9063件，受惠居民达3940人，大病报销金额2380万余元，大病实际报销比例13.01%，实际报销比例59.76%。其中20类大病补偿4324件，受惠居民1783人，大病报销金额1180万余元，大病实际报销比例17.77%，实际报销比例65.54%。大病保险二次报销让参保的大病居民能在城乡居民基本医疗保险上获得更多的医疗救助。
　　“居民大病保险是根据国家有关文件精神，为减轻参保居民大病医疗费用负担，对居民一个医疗年度内发生的住院医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿的一项惠民政策。”区医保科相关负责人介绍。居民大病保险保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员，医疗年度为1月1日至12月31日。
　　居民大病保险报销标准实行按病种补偿和按医疗费用额度补偿相结合的办法，最高报销限额为20万。其中，治疗20类重大疾病的，个人负担的合规医疗费用1万元以下的部分，给予17%补偿；1万元以上（含1万元）的部分，给予73%补偿。治疗20类重大疾病以外其他疾病的，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分，给予50%补偿；10万元（含10万元）以上的部分给予60%补偿。既治疗20类重大疾病又治疗其他疾病的，分别按相应的补偿办法予以补偿，补偿金额合计计算，最多不超过20万元。
　　此外，参保居民要办理居民大病保险申请报销手续，无论是在我区范围内住院的，还是按规定在威海市外住院的，都需要先提交相关申请材料。我区符合大病报销保险条件的参保居民，需持相关申请材料，可到区社保大厅中国人民财产保险二次报销窗口办理。（王 巍 陈海波）
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