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第三方医保控费企业数联易康获千万级A轮融资
　　2月17日消息，国内第三方医保控费企业“数联易康”获千万级A轮融资，投资方为天士力控股集团有限公司。　　据创投时报项目数据库，数联易康成立于2015年，业务以四川省为基地辐射全国，包括四川省的新农合异地结算，以及宜宾、德阳等多个城市的控费系统。四川省以外，包括湖北、甘肃、黑龙江等多个省，数联易康已经与数十家医保局达成合作。2016年，数联易康开始向医院拓展市场，现已和数家三甲医院合作。另外，数联易康与商业保险公司也正展开密切合作，如阳光人寿、人保健康、泰康养老。　　数联易康的数据平台可以提供数百种大数据分析挖掘模型，包括大数据反欺诈相关算法模型，图形文本识别分析模型等。如此，数联易康可以通过强大的数据分析能力找出存在于基金中的重大问题，比如药品滥用，过度医疗，伪造材料就医，串换药品等等行为。这些模型具备自我成长学习能力，能随着系统的运行时间变长而达到更高的识别准确度。　　并且，通过底层的大数据平台作为支撑，数联易康可以方便的对数据源进行拓展，它用有更强的数据处理能力可以处理格式化数据，比如自然语言描述数据（医嘱诊断内容等）以及图形图片数据（PACS，LIS检验报告）等。这个平台具备非常强大的处理能力和延展能力，能实现对结算数据毫秒级的审核。　　据CEO张岩龙介绍，在本轮融资之后，数联易康会重点在两个方面发力，一是传统业务，继续保持该业务的强劲增长；二是加深合作，跟医药企业进行药品流通和药品研发的合作，与保险公司进行直赔合作，将保险直赔引入到产业布局中。
（责任编辑：DF207）
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本网站用于投资学习与研究用途，如果您的文章和报告不愿意在我们平台展示，请联系我们，谢谢！数联易康丨全国首创：三明患者与医保按比例分担总费用
　　“来自利益集团的阻力巨大，但我们并非无能为力。”三明市医改设计师詹积富谈到改革时，讲出这句话。
在医改方面创造了多个“全国首个”之后，时至在今日，三明市改革的脚步并未停歇，医改仍然在大踏步向前迈进。日前，三明市医保局对外发布《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》（下称《通知》）。
对于已经实行DRG近三年的三明市来说，住院费用采用DRG方式收付费看似并无太大突破，但《通知》一经公布，仍然在行业内激起不小的”水花”，这源于《通知》中有个最大的亮点：患者在公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算时，由个人和统筹基金按比例分担，这标志着患者就医时再不会轻易花费过多额外的费用。有业内人士指出，三明市的做法可以说是“实现了真正意义上的DRG”。
毫无意外，这又是三明市在医改方面实现的一个“全国首创”。
丨DRG试点城市三明首交答卷
2017年6月，广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，一共三个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展DRG试点。而三明市是所有试点城市中，第一个全面启动C-DRG的城市。
与DRG有所不同，C-DRG是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG的经验基础上，结合我国具体国情和医疗保障体系以及公立医院补偿机制的实际情况，所创建的供全国应用的公益性支付、收费规范体系，也就是“中国版DRG”。
早在2016年1月，三明市21家县级及以上公立医院就开展了住院费用全部按病种付费工作，共609个疾病分组及支付标准。三明市医疗保障基金管理中心数据统计显示，所有机构执行DRG后，住院统筹基金费用出现负增长，控费效果明显。
实事求是讲，三明市的医改是伴随争议推行的。亲自操刀三明市医改的福建省医保办主任詹积富在接受健康界采访时表示，否定三明医改的“都是利益集团在瞎说”。“改革后，医院堵住浪费的积极性高了，患者看病明明白白缴费，怎么能说是错呢？”詹积富直言。
（詹积富）
在詹积富看来，三明市率先使C-DRG落地，源于三明市拥有较为成熟的医改基础。
丨C-DRG延伸至患者端 系全国首创
在三明市发布的《通知》中可以看到，最大的亮点是患者与医保按比例分担诊疗费用。国家卫计委卫生发展研究中心名誉主任、中国卫生经济学会副会长兼秘书长张振忠在接受健康界采访时表示，纵观全国，三明市的这个做法，可以说是首创。
DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，也就是打包确定价格、收费、医保支付标准。在其他地区DRG的试点项目中，基本上是将一个病种进行整体打包。
举例来说，某个病种费用打包后，医保只支付固定的费用，其余超支部分患者或医院自行承担，但可能出现的问题是，患者结算时发现，有高额的自付费用，包括自费药和莫名其妙的检查，从而加剧了“看病贵”，这一切源于医保对自费项目没有约束。这样的做法，时常被业内私下称作“假DRG”。
而此次三明市的《通知》中明确，参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，其中城镇职工医保二、三级医院个人负担30%，统筹基金支付70%；城乡居民医保二级医院个人负担30%，统筹基金支付70%，三级医院个人和统筹基金各负担50%。
与此同时，参保患者在基层定点医疗机构住院所发生的医疗费用，按住院实际医疗总费用进行结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，即个人负担20%，统筹基金支付80%。
这意味着，假设某个病种的医疗总价格是10000元，那么患者只按比例支付自己所需要支付的部分即可，不允许再有其他支出。在业内人士看来，不规范使用自费药、营养药、”万能药“，以及不必要的检查，有望通过这种方式被彻底杜绝。
张振忠表示，这样的改革，直接受益人就是患者。同时，避免过度诊疗、大检查、大处方，也会规范医疗机构诊疗行为，促使医院提高效率。
丨其他亮点
1.全市22家县级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围，符合条件的二级及以上民营定点医疗机构可参照执行。
2.全市基本医疗保险参保对象，均纳入C-DRG收付费管理。
3.日间手术病例的收付费标准为该C-DRG组收付费标准的75%。
4.住院天数极端值病例、住院费用极端值病例和转院、死亡病例应按规定程序退出C-DRG收付费。
5.《通知》分两个阶段实行，即日至12月31日为模拟实施阶段，在模拟运行过程中，将对C-DRG收付费标准进行动态监测和调整。日起为正式实施阶段。
　　内容来源：健康界 整理：易康医疗大数据 （公号：cdslyk ）
成都数联易康科技有限公司，专注于利用大数据手段为各地人社局、卫计委、医疗机构、商保机构提供智能审核、医疗行为监管、政策制定辅助决策等服务，从事前、事中、事后三个层面确保基金安全，易康以其独到的大数据方案特点，获得了各地医保、卫计委、商保客户的高度认可，业务遍布全国。
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精准识别欺诈骗保、过度医疗及医疗浪费。
指标化监测，从事前、事中到事后全流程控制医疗费用不合理增长。
今日搜狐热点数联易康丨【科普】哪些行为会构成医疗保险欺诈？
广义的医疗保险包括社会医疗保险与商业医疗保险，狭义的医疗保险指社会医疗保险，也就是我们日常所称“医保”，即本文论述的主体。社会保险的目的是为社会中失业、年老、疾病等情况的社会成员提供最基本的物质保障，社会医疗保险对解决民生问题发挥着重要作用。但随着社会医疗保险的进一步实施，诈骗医保基金的案件不断发生，某些人为了私利通过病例作假、住院病床作假、虚开票据等各种方式套取医保基金，致使保险基金大量流失。
医疗保险欺诈以诈骗罪论处，同时涉及民事责任、行政责任。
我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律，涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。
◆ 刑事责任
我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定：日，安徽省安庆市迎江区人民法院审结一起诈骗医疗保险金案，以诈骗罪分别对被告人张某某判处有期徒刑一年四个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万二千元;对被告人陈某某、刘某某分别单处罚金人民币八千元、六千元。
◆ 民事责任
《民法通则》第五十八条规定，一方以欺诈的手段使对方在违背真实意思的情况下所为的民事行为无效。第一百一十七条规定，侵占国家的、集体的财产或者他人财产的，应当返还财产，不能返还财产的，应当折价赔偿。根据上述规定，欺诈行为人使用欺诈手段获取医疗保险相关物质利益，其行为自始没有法律效力，必须返还给医疗保险基金管理机构。
《合同法》第十九条规定，当事人因恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益而取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。依据该条规定，个人或单位与医疗保险经办机构或医疗保险服务提供机构合谋骗取的医疗保险基金应返还给医疗保险基金经办机构。
◆ 行政责任
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
根据上述规定，个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。
自2014年刑法解释颁布以来，医保骗保入刑已在立法和司法领域明确，但一些公众对此并不了解，自认为仅是贪点小便宜而已，并不知自己的行为可能已经触犯法律，甚至构成犯罪。
医疗保险欺诈中可能涉及的主体和方式
◆ 投保义务人或法定受益人
医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。
◆ 社会医疗保险经办机构及其工作人员
社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇；票据作假；病历作假等。
◆ 社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为
社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用；伪造住院记录；过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗；不合理治疗；使用参保人信息套现医保费用；将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目；转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡；故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品；不真实录入参保人购药信息；用医保卡兑换现金等。2017年1月，宁波市人社局通报，日前，宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员，因诈骗医保基金，被依法追究刑事责任。
◆ 诈骗团伙
医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品；以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡；冒用他人医保卡就医开药；勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等；串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。
上述行为都是不可为的，可能构成犯罪，“贪小便宜吃大亏”，不要让“无知”将自己送进监狱。
内容来源：一点资讯 整理：易康医疗大数据（公号：cdslyk ）
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