我认识的一个，出生就发现右手拇指上多长了一根小手指，其他正常，医生说手术可以做好并不难，不知道参保了新型农村合作医疗能否报销。
新家合及城镇居民医保是可以报销的，
但是商业保险不可能报销，商业保险对先天性疾病是作除外责任的。
新农合不知道。
但商保是不可以报的，因为是先天性的。
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这个不是我熟悉的地区北京农村合作医疗调查：农民要报销不要体检
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北京农村合作医疗调查：农民要报销不要体检
中国网 | 时间：
 | 文章来源： 新京报
年度，房山区农村合作医疗资金支出中，安排农民体检的费用高达367万元。当地政府部门解释，组织体检是为扩大受惠面，因当年为推行合作医疗的第一年，报销“门槛”制定得过高，造成结余过多。
目前，北京各区县均在根据实际情况调整报销比例。国家也在加大对合作医疗的投入。
“我当初参加合作医疗是为了住院看病能报销，而不是为了1年做1次体检。”在天井里的树阴下，李凤兰吃下治哮喘的药，脸上因咳嗽造成的红晕还没褪去。
在北京房山区周口店镇大韩继村，这位40多岁的农妇两年前参加了农村合作医疗保险。去年为了报销动手术花的几千元钱，她去了医院、村委办公室、乡政府，开了各种各样的证明，结果单子还是被退回，“他们就是不让报，说没达到报销的标准。”
让她奇怪的是，不久后，村里参合的人都被通知去体检，费用由区里的合作医疗资金支付。李凤兰想都没想，就拒绝了这次免费体检的机会。“我这一年到头都在医院里看病，还体检什么呢？”
根据国家的政策，农村合作医疗资金应主要用于农民住院报销，但在整个房山区，仅有不到1%的参合农民享受到了住院报销的实惠。
与此形成对比的是，北京审计局的审计报告披露，2003年到2004年，房山区合作医疗资金支出中，安排农民体检的支出比例高达44.33%，即有367万元用于农民体检。
两千医疗费用报销仅10元
大韩继村有2161人，有1000多人参加了合作医疗。但一年多后，参合的人在村里几乎成了笑柄。“保不了大病，光体检有什么用？”
“起初听到能参合的消息，我真是打心底里觉得高兴。”李凤兰说。2003年，她在电视新闻里看到，“新型合作医疗”将在全国推行，农民看病也能按比例报销住院期间的医药费，“我觉得我们这些有着农业户口的人也得到了尊重，能像城市居民一样报销医药费了。”
新型农村合作医疗制度是农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年，北京的合作医疗制度开始运行，其筹资途径为个人交纳一部分，市、区县、乡镇各投入一部分。
李凤兰记得，电视中播过新闻没多久，村长李海组织了村干部，挨家挨户地入户宣传。他们手里拿着镇合作医疗办公室制作的宣传手册，发放到每户人家。“我们没什么文化，具体能报销什么，我们一时也搞不清楚。当时以为什么都能报，而且1年也就交10元。没怎么多想就交了。”
大韩继村有2161人，有1000多人参加了合作医疗。但一年多后，参合的人在村里几乎成了笑柄。
72岁的刘学敏曾在房山区的良乡医院住了4天院，医疗费用是2000多元，最后拿回的报销款只有10元。
“来回报销都是我儿子去办的。他说这点钱还不够去医院开证明的车马费。”老人说。
在村民眼里，牛秀敏是个“幸运儿”，因为她拿回了较多的报销款。她前后动过3次手术，医疗费用3万余元，最后报销了1000余元。
牛秀敏现在转动脖子时就像个机器人，要连带着肩一起转。但她已没钱去看第4次了。之前她是靠向亲戚借钱去看病的。“报回来的1000多元，只够还债务的一个零头。剩下的债，我都不知道该怎么还。”
“农村里看不起病的人多了。”村民张金顺是名木工，对村里的情况相当熟悉。他家屋子后面有一户人家，有人得了膀胱癌，因为没钱拖着没去看；附近还有一家，有位老人发现是喉癌，现在也拖着。
“农民看不起病，关键还是收入少，农村经济上不去。”村长李海提供的数据是，大韩继村2004年的人均收入是7464元。张金顺觉得这数据不能反映现实，像他这样在外面做工的人一年才有7000余元。家里三口人，人均只有2000多元。“这才是村里普遍情况。所以农民得大病了，要么就找人借钱看病，借不到的就拖着，等死。”
多数参合的村民从医疗保险中惟一的“受惠”，是去年在村里进行的大规模体检。
时隔一年，不少村民仍对这次体检感到难以理解：“保不了大病，光体检有什么用？”日的下午，许多村民围坐在一家杂货铺门前乘凉，说到体检，他们都表示这是“毫无意义”的。
“我们不需要体检。”杂货铺老板娘说话很直接，因为即使体检时查出了毛病，没钱看也只能拖着。
李凤兰和丈夫卢江都没有去参加体检。卢江每天要骑着一辆电动三轮车给人拖家具，拖一车挣10元，一天不拉活儿一天就没饭吃，“做一次体检对我来说，不是受惠，而是损失。”
“花多了不行，花少了也不行”
“如果这笔钱到时入不敷出了，区里很难向上级交待。如果结余得太多，又说明合作医疗资金没有收到为农民保大病的效果。”
谈到这次体检，房山区合作医疗办公室主任刘建江脸上多少有些尴尬。“我们组织体检，主要是为了加大合作医疗资金的受惠面。”从2003年到2004年，房山区合作医疗资金的受惠面的确很窄。根据刘建江提供的数字，2003年，参加合作医疗的农民是285860人。到日，共有2262人的医药费得以报销，只占到总人数的0.79%。也就是说，100人中，还难有一人的住院医药费能够报销。
受惠面窄的原因是报销的“门槛”定得过高。以周口店镇大韩继村的刘学敏老人为例，在2000多元的医疗费中，只有1100多元的医药费属于报销范围，因为是去区级医院看病，又要扣除一个1000元的起付线，剩下的100元再按10%报销，最后报销的钱只有10元。
“报销的门槛该定多高，我们也都没有经验可循。”刘建江解释，那年是第一次运作合作医疗资金，市里只给出了大的政策框架，由区里自定实施细则。“如果这笔钱到时入不敷出了，区里很难向上级交待。如果结余得太多，又说明合作医疗资金没有收到为农民保大病的效果。”
刘建江说，市里对于农村合作医疗资金的使用进行了这样的设计，先提出10%的风险资金，预防出现超支现象。然后对结余款的比例做了规定，认为其占总额的20%左右会比较合理。
“所以我们在制定报销比例时遇到的难题就是，怎样使资金的使用情况正好符合市里的标准。也就是说，这笔钱花多了不行，花少了也不行。”
2003年，房山区共筹集资金1670余万元，刘建江要用这笔钱覆盖房山区28万多参合农民。“毕竟钱少，农民多。所以为了稳妥，宁可少报些，也不要把比例定得过高，怕到时控制不住。”最后，房山区制定了较严格的报销政策。
这不仅使合作医疗政策成了村民的笑柄，也给刘建江带来了新的难题：“受惠面太窄，会影响农民参合的积极性。”
到日为止，房山区合作医疗的报销总金额只有180余万元，而结余金额却有1490余万元。刘建江说，“当时就想用这笔钱为全体参合农民进行体检，让他们感受到参合的实惠。”
刘建江的另一个担心是，市里有规定，合作医疗资金运作一年，如果结余款项占总资金的比例超过20%，说明大病统筹这项工作没有做好。而当时房山已经运行了9个月，余额仍占到总资金的89%。“到时候，市里来评价工作时，会因此把分数打得很低。”
当年7月，房山开始在全区范围内组织参合农民体检。
今年7月21日，北京市审计局局长杨晓超向市人大常委会作“关于北京市2004年实际预算执行和其他财政收支的审计工作报告”，提及房山区合作医疗资金中用于安排农民体检的比例较大，认为医疗费用偿付率低于审计调查统计的全市平均水平，未充分体现合作医疗资金主要用于“保大病”的原则。
尴尬的受益者
22万余元的体检费，几乎是周口店乡镇卫生院两个月的营业收入。肖严周说，去年该院每月营业收入只有13万左右，而之前，国家每年拨给乡镇卫生院的财政补贴只有6万。
大规模的体检从去年7月持续了一个多月，其中最大的受益者是各乡镇的乡镇卫生院。
“如果除去试剂、针管和人均一天10元的成本费，净利润有10多万。可负担全院职工一个月的工资。”肖严周是周口店乡镇卫生院的副院长，日常医院业务管理都由他负责。
他说，那次体检，卫生院共组织了13名大夫下乡，历时1个多月，为14869名参合农民进行体检。每体检一名农民，卫生院能从合作医疗资金中得到15元。为此，周口店乡镇卫生院总共获取了22万余元的收入。
事实上，长期和农民打交道的卫生院，并不是不知道体检对农民的作用并不大。
“体检可以说是农民们受益最小的一项医疗支出。”房山区第一医院的副院长王峙说，他曾见过一位农民在乡镇卫生院查出血压高达220和120，医生让他服降压片、多休息，可他一转眼就到山坡上去放羊了。“农民的经济情况决定了他们根本不会重视体检。”
但乡镇卫生院本身长期遭遇资金之渴，这次组织农民体检所获的资金，对他们来说可谓一场“豪雨”。
22万余元的体检费，几乎是周口店乡镇卫生院两个月的营业收入。肖严周说，去年该院每月营业收入只有13万左右，而之前，国家每年拨给乡镇卫生院的财政补贴只有6万。“所有的收入除了支付职员的工资，再购买一些必要的器材消耗品，就所剩无几了。”
由于资金匮乏，周口店镇的乡镇卫生院连一些基本的手术器材都没有。李凤兰原本想在卫生院进行鼻息肉手术的，因为在那里进行手术的很大一部分医药费可以报销，“但那里的医生说，他们没有内窥镜。我才只得上区里的医院。”
“这是卫生院的普遍状况”，刘建江在任房山区合作医疗办公室主任之前，曾做过石龙乡镇卫生院的院长，他说，多数乡镇卫生院的硬件软件都不行，平时很少有人看病，医生都闲着，营业收入低也就更没办法改善卫生院的条件，时间长了，又造成好一点的医生纷纷跳槽。
“乡镇卫生院本身也是为了解决农民看病难的问题，但因为资金难题，根本就保证不了。”肖严周有些无奈。
肖严周说，卫生院曾向区里提出，今年是否还能再为参合农民做一次体检，但区里至今没有同意。
“今年应该不会再进行这样大规模的体检了”，刘建江说。
艰难的参合率
其实农民们最关心的就是，这个新型农村合作医疗能不能像电视里说的那样，可以解决农民因病致贫的问题。
“如果越来越多的农民不愿意参加保险，这个制度也就崩溃了。”刘建江说。在合作医疗中，只有更多的农民参加保险，生大病的人也才能受益更多，因此，区里对农民参合率有着一定的规划。
“2003年区里定的参合率是60%。2004年就要完成75%的参合率。”沙振海是周口店镇合作医疗办公室的主任，他一直觉得这个任务很沉重。
他的办公室里只有3人。有一段时间，他们每天都要开着车到下辖的24个村做宣传，车里播放着他们自己制作的宣传带，同时发放合作医疗定点医院的名单和各种相关材料，“大点儿的村子一去就是两三天。”
参合率上不去，周口店镇的领导很着急。“镇长和书记召集了村主任和村委书记一连开了四次会。”沙振海说，会上要求必须将参合率提高上去。“有些农民家，村里领导去了四次才说服他们同意参合。”
中国农工民主党北京市委员会曾专程到房山区对新型农村合作医疗工作进展状况进行过调研。他们认为，由于目前农民的经济现状，参合的积极性并不高，如果不运用行政手段或反复劝说，实际上是很难完成参合率指标的。
“他们上门收钱时，就像背负着任务，你不交这钱，他们会一次又一次地上门来说、来劝。”杂货铺老板娘虽然始终没搞清楚哪些医药费能报销，还是将一家四口的钱交给了村里。在杂货铺门前乘凉的一些其他农村妇女说，她们也是在这样的情况下参合的。
“这钱交上去容易，要再从他们那里报回来可就难了。到现在一年多了，我也没听说有几个能报回来的。”杂货铺老板娘的口气里明显带着情绪。
“这样的抵触情绪在村里传播得很快。”李凤兰说，农民们是不知道政策在实施过程中的波折的，他们也不管这些，只是希望新政策能给农民带来一些切实的实惠。“其实农民们最关心的就是，这个新型农村合作医疗能不能像电视里说的那样，可以解决农民因病致贫的问题。”
报销“新政”
“报销范围也将比今年扩大”，刘建江说，小到一根棉签，大到心脏支架、一次性针管都会被列入报销范围。即使妇女生产，也能按一定比例进行报销。
刘建江承认，目前的农村合作医疗确实还解决不了农民因病致贫的问题，“但这个方向是正确的。只是刚开始做，没有经验，在一些政策制定上存在着一些失误。”
北京市卫生局基层处的郑克勤对各个区县的合作医疗情况很了解。他说，农村合作医疗的情况很复杂，和每个区的经济情况有着紧密关系，所以细则由各区县自定。
在各区县中，也出现了和房山区相反的情况。2003年，大兴区的报销比例定得较高，使得部分乡镇出现超支的现象，最多的一个镇超支了55.7%。在房山区，到区级医院住院看病花费超过1000元才可以报销10%，而在大兴区，费用只要超过300元，就可以报销超出的10%。并且该区的最高报销比例可达到70%，房山区只有45%。
郑克勤强调说，正由于工作复杂，第一年就像进行一次试点。之后逐年进行调整。
从2004年10月开始，房山区的合作医疗政策有了新的变化。原本针对二级医院的1000元起付线降到了500元。门诊费可以报销，“农民只要买些感冒咳嗽药就能把自己交的12.5元报回去。”二级医院的报销比例也从10%提高到20%。
刘建江说，效果还是很明显的。第一年，合作医疗的偿付率只有10%，今年就超过了20%，“虽然这样还不能解决农民保大病的问题，但农民的反映还是很积极。”
刘建江更看好明年的政策。明年房山区农民参合的标准将有几个等级，分为10元、30元、60元和90元。“农民之间也有贫富之分，他们也有各种不同的需要。他们可以根据自己的条件来选择一个参合标准。”
二级医院的报销比例继续提高，比如住院医药费在501元———10000元，报销比例依次可达到30%、40%、45%和50%。“明年的平均偿付率可达到40%。”
“报销范围也将比今年扩大”，刘建江说，小到一根棉签，大到心脏支架、一次性针管都会被列入报销范围。即使妇女生产，也能按一定比例进行报销。
郑克勤说，各个区县都在根据各自的情况做着调整，随着筹资水平的提高，各区县农民的报销比例都会有所升高。但最后要解决农民因病致贫的问题，筹资水平要在现在的基础上再翻一番。
三级投入都将增加
“2006年的情况应该会有好转，筹资能力会有一定程度的提高。”刘建江将希望寄托在明年。他说，明年市财政投入将提高到人均35元，后年是40元，到2008年将达到45元。
一个背景是，8月10日，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议。这次会议的重点内容是：扩大新型农村合作医疗制度试点范围，2006年将试点县(市、区)由目前占全国的21%扩大到40%左右；中央财政加大投入力度，对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，地方财政相应增加补助；目标是到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度。
“2006年的情况应该会有好转，筹资能力会有一定程度的提高。”刘建江将希望寄托在明年。他说，明年市财政投入将提高到人均35元，后年是40元，到2008年将达到45元。区乡两级财政的投入力度也会逐步加大。
今年6月，北京市政府办公厅向各区县转发了《关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作意见的通知》，提出各区县、乡镇财政补助标准不低于每人每年35元。
刘建江现在就等着区委办公室审查后通过新的实施细则，“到时候，合作医疗资金基本上就能起到保大病的作用。而农民得到实惠了会更加乐意参加合作医疗。只有这样，这个制度才能进入一个良性循环中。”
李凤兰今年还是参加了合作医疗。“再看一下今年的情况，希望政策有所好转。”她说，大韩继村的一些村民看到今年政策的变化，也都愿意继续尝试。 □本报记者 闾宏 北京报道
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农村合作医疗保险报销的医药费是否应予以扣减
时间：&&|&&作者：上海团队&&|&&浏览：620
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
《最高人民法院关于审理案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。【案情】王某自家新建房屋(三层)，将房屋混凝土现浇承包给了赵某，将房屋木工承包给了李某。张某受赵某雇请，从事楼面现浇，在作业的过程中，因支撑木板坍塌不慎坠落受伤，花去医药费元。张某因参加了农村合作医疗保险，报销了19000元医药费，后张某与王某、赵某、李某就赔偿问题未达成一致，故将王某、赵某、李某诉至法院，要求三人赔偿其各项经济损失元。【分歧】在审理该案时，对经医保报销的部分应否在侵权损害赔偿中予以扣减存在两种意见。第一种意见认为：报销了的19000元医药费应予扣除。人身损害赔偿是赔偿被害人造成的损失，具有填补性质。原告的一部分医药费从医保得到报销，已减轻了其的损失，已减轻部分不能再要求被告承担，否则其得到双重赔偿，与填补性相悖。另根据《中华人民共和国社会》等的相关规定，应当由第三人负担的医疗费用不属于医保理赔范围，医保已经赔付的，有权向第三人追偿。原告建房摔伤并不属于医保范畴，已报销的医药费依法应由医保部门向赔偿义务人行使追偿权，原告作为受害人无权追偿。第二种意见认为：报销了的19000元医药费仍可追偿。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。【评析】笔者同意第二种意见。本案焦点在于侵权案件中保险金是否应在损害赔偿金中扣除，即是否适用损益相抵原则。所谓损益相抵原则，是指赔偿权利人基于发生损害的同一原因受有利益者，应由损害额内扣除利益，而由赔偿义务人就差额予以赔偿的确定赔偿责任范围的原则。损益相抵作为损害赔偿的一项基本原则在罗马法上即已存在，现为各国所承认。我国法律对此虽无明文规定，但司法实践中均承认该原则。关于损益相抵原则的适用，通说认为损益相抵原则的适用必须具备以下要件：1、有侵权行为之债的成立。2、受害人受有利益。这是适用损益相抵的必备条件，如被害人没有受有利益，则无适用的余地。3、有构成损害赔偿之债的损害事实与所得利益间的因果关系。此处的因果关系是指利益与损害于同一相当原因而发生。笔者认为，首先，新型农村合作医疗对提高农民健康水平，缓解因病致贫、返贫现象，促进农村经济发展，维护农村社会稳定具有重大意义。农村合作医疗保险是政府的惠农政策，参加农村合作医疗是当事人积极向应政府号召的行为，其保险费的交纳由政府补贴和个人自愿支付相结合。补偿模式“以收定支、保障适度，略有结余”、充分体现互助共济、以大病统筹为原则。严格意义讲原告不是因病而就医，而是因伤就医，医保报销的医药费与侵权行为中发生的医药费是两个不同的概念，不能因为医保报销了受害人部分医药费就抵销侵权人的责任。其次，人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则。第一、人身保险目的不在减轻加害人责任。保险赔偿的目的在于将受害人遭受的损失分散于社会，不在于减轻或者免除加害人的责任。第二、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系。二者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”如医保报销部分不能向赔偿义务人追偿的话，赔偿义务人依法应承担的责任没有承担，减轻了赔偿义务人的赔偿责任，其行为的后果与受到的责任追究与法律规定不相符。就本案而言，张某参加了农村合作医疗保险，可以对其意外、大病医疗费用进行核报。张某因本案的意外事故而受伤，发生的医疗费依法应由侵权人赔偿，同时基于医疗保险关系，亦可取得社会保险机构的医疗保险金，由此而产生损害赔偿与医疗保险金是否重复的问题。张某参加的农村合作医疗保险，其本质仍为人身保险，社会保险机构对于医疗保险的支付与本案的侵权损害赔偿金的支付是分别基于不同的法律关系，二者之间不是同一原因，张某的损害与其在社会保险机构所得的利益之间没有相当的因果关系，不符合损益相抵的原则。张某在履行雇佣合同中并无过错，赔偿义务人的赔偿责任没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻，所以应由被告承担原告的全部经济损失，含已报销部分的医药费。合作医疗保险具有政府惠民的救济性质，有关部门在报销制度上应严格把关，落到实处，如有赔偿义务人即不符合报销条件而予以报销了的医药费应当要求退回。本案中，张某在履行雇佣合同中受伤，应由雇主和房主承担全部赔偿责任，所产生的医药费并不符合报销条件，故社会保险机构可以要求张某退回已报销的医药费。
作者： [上海-松江区]专长：拆迁安置 合同纠纷 婚姻家庭 继承 房产纠纷 律所：上海胜杰律师事务所5627积分 | 帮助627人 | 5个好评电话:
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