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关于进一步规范参合农民外伤调查工作的通知
发表单位：区卫计局 | 索引号：0-000087 | 录入：杨建 | 日期：
各镇街合管办、新农合定点医疗机构：
　　为完善我区新型农村合作医疗制度，进一步规范新农合外伤患者报销程序，根据全市新农合管理培训班精神，对参合农民外伤病例调查工作进一步规范，有关事宜通知如下：
　　一、外伤病例的界定
　　外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性伤害的患者。
　　二、外伤病例的调查内容
　　凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均应进行现场调查和责任认定。
　　（一）住院调查：首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤病例的事发时间、地点、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受伤暴力的方向和部位）作出详细记录。由定点医疗机构合管办负责对住院的外伤患者进行调查，主要采取核对患者的合作医疗证（卡）、身份证等证件和查阅入院资料、120记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等方法核查外伤原因，并如实填写《薛城区参合农民外伤原因调查表》（附表1）。
　　（二）外伤病例的补偿：各定点医疗机构的外伤病例由各定点医疗机构负责调查处理。能予以补偿的病例应现场结报，不能确定的可疑病例由各医院合管办负责调查处理。如出现大额外伤病例不能确定补偿的应向镇或区合管办提出申请，予以协助调查。并如实填写《薛城区参合农民外伤原因调查记录》（附表2）
　　三、外伤病例的调查时限
　　（一）在市内定点医院住院的：参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，应于入院后72小时内到所住医院合管办办理登记备案手续，定点医疗机构合管办应在患者登记备案后48小时内完成调查工作，并填写《参合农民外伤原因调查表》。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，出院后按规定办理住院医药费即时报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，应于调查终结24小时内下达《薛城区合作医疗不予报销告知书》（附表3）。外伤患者住院天数少于规定时限的，应于住院期间完成上述程序。
　　（二）在市外定点医院住院的：参合农民出院后，将合作医疗证、身份证明、住院病历、费用汇总清单、住院医药费发票等资料交至所在镇（街）合管办，镇（街）合管办于15日内完成入村入户调查，并将调查记录和报销资料上报区合管办复核。区合管办于15日内复核完毕，并将复核情况反馈给镇街合管办，镇街合管办于7日内将调查结果反馈给参合农民。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，应于调查终结后7日内按规定办理住院医药费报销；对不符合补偿范围内的外伤病例，合作医疗不予报销，应于调查终结后7日内下达《薛城区合作医疗不予报销告知书》。
　　参合农民对定点医疗机构合管办或镇街合管办调查确认的外伤结果存有异议的，由定点医疗机构合管办或镇街合管办申请区合管办组织复核。
　　1、定点医疗机构合管办或镇街合管办每周一次将参合农民存有异议的外伤调查结果上报区合管办。
　　2、区合管办在接到上报的调查外伤病人信息后7日内，将外伤病人信息分发至镇街合管办调查核实。
　　3、镇街合管办接到调查外伤病人信息后于15日内调查完毕，并将《参合农民外伤原因调查记录》上报区合管办。
　　4、区合管办收到《参合农民外伤原因调查记录》7日内，根据调查结果签署意见，并反馈给有关定点医疗机构合管办或镇街合管办。对于证据不足、争议较大的，区合管办进行现场调查核实。
　　5、有关定点医疗机构合管办或镇街合管办接到调查结论7日内，将调查结果反馈给参合农民，属于补偿范围的7日内予以报销；不属于补偿范围的，于7日内再次下达《薛城区合作医疗不予报销告知书》，做好耐心细致的解释工作，并将报销资料返还给参合农民。
　　6、经调查无法查清外伤原因的，由本镇街合管办在外伤患者居住的村（居）公示15天，无举报和异议后，由所在村（居）委会出具证明，连同公示单一并上交区合管办审核批准，由有关定点医疗机构合管办或镇街合管办于公示期满7日予以报销。
　　由于客观条件限制，在规定时限内无法确认参合农民外伤调查结果的，可适当延长调查时限，但自参合农民申请医药费报销起最长不得超过6个月。
　　四、对外伤病例调查的要求及处理
　　（一）现场调查要求
　　1、现场调查时，调查人员不得少于2人，被调查人：住院调查不得少于2人，入村入户调查不得少于3人。
　　2、调查记录要详细、具体，被调查人和调查人分别签字确认；
　　（二）予以补偿外伤病例的处理
　　经调查与第三者无关，因自身原因造成的意外伤害，参合农民需出具村居、镇街证明；因驾驶机动车辆不当造成自身伤害，参合农民需提供驾驶证和行车证（审验合格）；因他人车祸造成伤害，参合农民需提供交警部门认定有自身责任的事故认定书。
　　（三）不予补偿外伤病例的处理
　　根据市卫生局《枣庄市关于加强和完善新型农村合作医疗制度的实施意见新型农村合作医疗管理办法》不予补偿的医疗项目和范围中第6条规定：因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒自伤、服毒自杀、自伤自残等有明显责任（或已由责任方赔偿费用）所发生的医药费用；
　　五、违规处理
　　1、定点医疗机构接诊医生收治外伤住院患者时：在入院记录、出院小结中未如实记录相关医学资料；对外伤患者的事发时间、地点、原因、受伤经过描述不清楚，在病历书写中出现“不慎摔伤”、“不慎伤及”“因外伤所致”等用词；按照患者意愿违背真实情况变换项目。一经查实，将追究定点医疗机构及相关人员的责任，追回补偿基金，并处以补偿基金3倍的罚款，给予全市通报。
　　2、合管办及其工作人员违反规定、玩忽职守、滥用职权、营私舞弊，造成合作医疗基金流失的，依据省政府办公厅《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》，给予严肃处理；追回补偿基金，给予全市通报。
　　3、外伤患者虚构事实，篡改医学资料，一经查实，追回补偿基金外，取消当年参合资格。
　　4、对于触犯刑律的，依法移交公安机关追究刑事责任。
　　本通知自日起执行。
责任编辑：王娟
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外伤骨折农合报销需要下乡核实吗
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医院出诊医生
擅长：颈腰椎病，强直性脊柱炎、脊柱侧弯、关节炎
擅长：颈椎病、腰椎病、关节炎、脊柱炎
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：医生会员
专长：高血压，糖尿病
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病情分析： 你好，一般是不下乡核实的，只要有出院小结和费用清单，带着你的农合本就行了。
职称：医师
专长：慢性糜烂性胃炎,肝炎,习惯性便秘
&&已帮助用户：175784
指导意见：你好，是的，应及时手术，术后并采取固定措施以利恢复。术后可以多食瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类食品以及新鲜蔬菜、水果等，可逐渐增加训练及活动量。活动量以引起劳累后休息一晚上第二天缓解为宜。　
问骨折住院手术新农合报销比例是多少？
专长：生殖孕育、人流、宫颈糜烂
&&已帮助用户：220664
你好其实新农合的报销比例每个地方可能就有差别一把的话在县级医院报销的比较多但是在地区级的医院的话就是会少在省级的医院的话就是更少每个地方不一样建议你还是问问其他医院的类似的科室看看情况合理不合理涉及规定也不是一个人说了算的先去问清楚在办理结算
问了解、核实检查报告单的情况
职称：医师
专长：外科,尤其擅长骨折
&&已帮助用户：74691
指导意见：你说的情况是半月板损伤，这种情况是需要你给于口服氨基葡萄糖胶囊对症治疗，必要时需要你给于关节镜治疗的
问我是山西人，在河北省唐山市玉田虹桥骨科医院做的骨折...
职称：医师
专长：胃溃疡性穿孔,胃出血,胆囊息肉静脉曲张,阑尾炎,胰腺炎,胆囊息肉,创伤性溃疡,外伤性脾破裂,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,失血性休克
&&已帮助用户：6375
问题分析：你好，根据你所描述的情况来看，你很可能是在当地的骨科私立医院看的病。意见建议：你好，在医院给你提供了报销相关文件后当地医保不给你报销，可能你做手术的医院是私立医院并且是当地的农合报销点，建议到手术医院复印医院的资质和定点合同。
问手骨折了医生开医保报销处方治疗的有
职称：医师
专长：普外科疾病、肛肠科
&&已帮助用户：312334
指导意见：你好，根据你说的情况是是可以给予石膏外固定治疗的，给予复查
问之前是李栋大夫做的手术，他下乡
职称：医师
专长：头痛,中风,腰痛
&&已帮助用户：170205
指导意见：你好，请问目前有什么不适的感觉,如果有必须检查和症状相结合，需要全面分析。建议注意休息，按时补钙，有助于恢复。
问骨折，用的红花注射液，农合不报销，用说明类似的可以...
职称：主治医师
专长：外科疾病肛肠外科普外科等
&&已帮助用户：183899
病情分析： 红花注射液活血化瘀，消肿止痛。骨折可以更换其他报销药物，注意休息，局部固定制动，饮食清淡适量补钙加强营养，应用三七片，接骨片等活血促进愈合药物
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[导读]：因2017年新农合与居民医保合并，凡2016年度在承德县医院住院未报销的农合患者，请务必于日前(周一至周五全天，周六上午半天)来我院门诊大厅办理住院费用报销事宜，否则农合系统撤销无法报销，请相互转告!
　　因2017年新农合与居民医保合并，凡2016年度在承德县医院住院未报销的农合患者，请务必于日前(周一至周五全天，周六上午半天)来我院门诊大厅办理住院费用报销事宜，否则农合系统撤销无法报销，请相互转告!
　　附:农合患者报销材料和手续：
　　1、患者、代办人身份证原件或户口本原件;
　　2、农村合作医疗证;
　　3、住院收据原件、出院记录(高新区患者加诊断书、出院病人总费用明细单);
　　4、计划内的正常产和病理性剖宫产需持有效准生证(高新区农合患者另加出生证明);
　　5、宫外孕的需持准生证或结婚证;
　　6、2016年出生的新生儿，其父母在当地参合的情况下需持准生证、父母的身份证、出生证明，随父亲报销的需持母亲参加其他医疗保险的证明。
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