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医保支付方式改革：按人头付费亟需厘清几个问题
来源：健康界
我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。
按人头付费虽比总额预付和按病种付费彰显更多优势，但囿于认知局限及操作细节把握欠佳，其效果体现不尽人意，亟需厘清相关问题。
自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行、按病种付费、总额预付等方式”后，国务院办公厅每次颁发医改文件时都有改革的要求。或许是由于我国管办不分和基本独家垄断的医保管理体制和机制原因，医保付费制度改革与创新并未引起政府有关部门真正重视，因而广受诟病的总额预付现已遍及全国，而按病种付费倍受冷落，按人头付费更是无人问津，其结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗保障水平并未提高，群众看病负担依然十分沉重。或许正是针对这一情况，在今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院改革文件（即国办发〔2015〕33号和38号）中，对总额预付只字未提，而继续保留了建立按人头付费和按病种付费制度的要求。因研究“四一三”健康保险理论与方法的需要，笔者对按人头付费进行了近二十年的关注和研究，发现按人头付费虽然比总额预付和按病种付费等其它付费方式有更多的优点，但如果不重视操作细节，按人头付费的优点也难以发挥出来。那么如何才能用好按人头付费？除笔者此前在健康界发表的《》文章中所强调的，必须建立适合按人头付费的医院条件外，还必须注意以下四个方面的问题。按人头付费是指按“定点”人头付费，而非按“就诊”人头付费按人头付费可分为按“定点”人头付费和按“就诊”人头付费两种方式。顾名思义，前者是按参保人在医院“定点”的人头数向医院支付医保基金，而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数（同一参保人多次就诊只能算一个就诊人头数）向医院支付医保基金，两者是两个完全不同的概念。前者对当地的医院条件（包括医疗健康服务体系）有较高要求，而后者则无此要求；前者能促使医院自觉做好参保人的预防保健工作，而后者则不能；前者能有效防止推诿病人，遏制医保基金的浪费和流失，而后者则会以种种借口推诿大费用病人，尤其是推诿复诊病人，并设法吸引更多的首诊病人无病开药和准许复诊病人的“人证不符”行为（即鼓励复诊病人使用未门诊或住院的家人或亲友的证件就诊）。由此可知，按“定点”人头付费除了对当地的医院条件（或医疗健康服务体系）有较高要求这一局限性外，在其它方面均有明显优势，所以按“定点”人头付费已在国外广泛采用，而按“就诊”人头付费只有我国江苏镇江等极少数城市在采用。笔者所主张的是按“定点”人头付费，而非按“就诊”人头付费。按人头付费必须让参保人具有医保定点（或签约）的自由选择权过去计划经济年代的公费医疗和劳保医疗，为了控制医疗费用超支风险，不少地方政府要求各单位就近选择一家医疗条件较好的综合性医院，将单位所有职工的医疗费用和医疗责任长期按人头包给这家医院，即使该医院的医疗服务质量不如人意，职工个人也没有选择其它医院定点的自由。由于各单位在各家医院每年定点的人头数是基本固定的，因而医保费用总额也是固定的，医院的医保费用超支政府或企业不再补付，所以有人将其称为“总额控制”，加之因医疗费用一般情况下也是提前预付给医院的，所以也有人将此称为“总额预付”，而实际上这就是参保者个人没有选择医院定点自由的按人头付费。或许这就是现在有人将按人头付费、总额控制、总额预付三者的概念混为一谈的历史原因。
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2016医保支付制度改革
　　《国务院关于积极推进&互联网+&行动的指导》日前发布，随即引发国人广泛关注。如何用互联网技术让中国早日人人病有所防和病有所医，更是引起业界和学界的高度重视。
　　一个业界的共识是，让中国人人病有所防和病有所医的关键在于全民健保(将全民医保提升为全民健保)，而全民健保的关键则恰是支付改革。
　　2009年，国家新医改方案要求&积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式&;或因总额预付一直广受诟病，今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院医改文件中，均只字未提总额预付，而是保留了另外两种付费方式。但实际情况是，总额预付现已遍及全国，而按人头付费和按病种付费在全国应用却极少。扭转这种局面依然困难重重，除体制障碍外，按人头付费与总额预付的概念混淆亦是当下窘境。若不把两者的概念弄清楚，势必影响国务院关于&互联网+&和城乡医改政策准确、有效的落实。
　　按人头付费与总额预付完全不是一回事，除了都是预付制外，其它作法区别十分明显，主要体现在以下六个方面。
　　向医院支付医保基金的依据不同
　　按人头付费向各定点医院支付医保基金的依据是：本年度在各医院不同参保人群的定点人头数;不同参保人群的医保人头费用支付标准;各定点医院的医疗服务质量经考核后的奖罚金额。
　　总额预付能让各医院获得多少医保基金，在极大程度上取决于医院的总额控制指标的多少，其因素通常包括：医院前一年或若干年实际发生的医保费用;医院过去发生不合理医保费用的多少;医院的规模的大小;医院与其所在服务地区的人口密度;医院是否是承担了教学任务;医院的医疗设施、设备条件;市场通货膨胀情况;医保基金结余情况;医院医疗质量考核结果。对上述因素，有些地方只考虑其中部分因素，而有些地方考虑综合因素。
　　向医院支付医保基金的方法不同
　　按人头付费只需医保经办机构用加减乘除就可以&算&出应支付给各医院多少医保基金。也就是：不同参保人群的医保基金支付标准&本年度医院不同人群的定点人头数+/-医院的医疗质量考核奖罚金额。这种&算&法的优点是：经办机构工作量小，操作简单;结果更客观、公正，没有人为操作空间，没有权力寻租空间，有利于防止腐败;能促使政府职能转变和简政放权。
　　总额预付则必须每年由医保行政主管部门牵头，组织有关部门和定点医院，根据前述9项因素中的全部或若干因素，&评&出各医院总额控制指标，再根据总额控制指标向各医院支付医保基金。这种&评&法的弊端：经办机构工作量大;结果很难公平、公正;容易出现权力寻租。这样，医院要想获得更多医保基金，也许并不是靠医院乐于和善于为患者提供优质服务，而是靠医院敢于和善于向极少数人公关。
　　医院的医保责任和服务方式不同
　　按人头付费因是采用&钱跟人走&的方式，参保人选择哪家医院定点，这些人群的医保基金全部拨付给哪家医院，同样医保责任也就由哪家医院承担。这样，每年各定点医院获得的医保基金是固定的，而且医保服务人群也是固定的(即&固定费用+固定人群&的服务方式)。如果医院条件有限，需要转其它医院就诊，转诊后发生的医疗费用均由参保人所定点的医院按承担。这样，定点医院就不会推诿病人(除非确实因医院医疗条件有限需要转诊)。
　　总额预付每年给各医院的医保基金总额基本上固定，但医保服务人群不固定，每位参保人的医保责任由当地所有定点医院承担(即&固定费用+流动人群&的服务方式)。所以，到年底，那些实际发生费用接近甚至超过总额控制指标的医院必然会推诿病人，尤其会推诿大费用重病患者。
　　医院结余的医保基金处理方法不同
　　按人头付费：当定点医院实际发生的医保费用低于应支付给医院的人头费时，除去医疗质量考核后的处罚费用外，年度结余的基金全部归医院所有，加之如参保人对医疗质量不满意，无条件有另选医院定点自由。这样，医院为了自身利益，一方面会自觉控制过度医疗，重视医疗效果;另一方面会自觉做好参保人的预防保健工作，让参保人少生病。
　　总额预付：当医院实际发生的医保费用明显低于分配给医院的总额控制指标，年度结余的费用并不会给医院，而是按实际发生的费用支付，因为政府担心医院为了结余更多费用而推诿病人。医院为了能兑现更多总额控制指标，会在未超出医保总额控制指标之前尽可能多发生医疗费用。这样，医院在年初和年中出现过度医疗和造假骗保现象也就在所难免。
　　医保行政主管部门及经办机构的职责不同
　　按人头付费让行政主管部门和经办机构将工作重点放在监督医疗质量上，用不着为如何分配医保基金而操心，也用不着去频繁地调整医保&三个目录&(即用药、检查和诊疗目录)。按人头付费是让医院自己点&菜&自己买单，所以，只要医院能及时有效地将患者病治好，至于该用啥药、作何检查和用何诊疗方法，应由医生根据患者病情自行决定，用不着政府过多干预。这样，&三个目录&就变得不那么重要，那么医药企业就不会为进&三个目录&和提高药价而想方设法向官员公关;也用不着在药品最高限价失灵后又为采用医保支付价而折腾，官员的医药腐败也就能得到最有效遏制，更不会出现&塌方式&腐败现象。
　　总额预付需要行政主管部门和经办机构，不仅要监督医疗质量，而且每年要主持和参与医保基金总额控制指标的分配，并定期调整&三个目录&。这些工作都是在强化行政权力，弱化市场机制作用，其弊端不言而喻。
　　两种医保付费方式对定点医院的要求不同
　　按人头付费只能让每位参保人在一家医院定点，对当地医院条件的要求更高：至少要有两家和两家以上，实力相当，公立与民营公平竞争的二级和二级以上的综合性医院;最理想的是要有两家和两家以上，实力相当，公立与民营公平竞争，以大医院为龙头，以专科医院为成员，以众多基层医疗机构为社区网络的综合性紧密型医疗集团(或称医联体)。可是目前具有这些条件的地方很少，因而按人头付费的应用推广也会因此受到极大限制。这也正是按人头付费的最大弊端。
　　总额预付可让每位参保人定点不受当地医院家数的限制，因而对当地单家医院的规模和条件的要求不高，这正是总额预付的最大优点。
　　众所周知，医保支付方式与世界上任何事物一样，都不可能十全十美，有利必有弊，关键要看谁的利更多于弊。
　　如何才能让按人头付费扬长避短、趋利避害呢?
　　按人头付费的最大弊端是对定点医院的要求很高，因此笔者一直在呼吁政府在重视按人头付费的同时，并重视&四合一&医联体(即医院集团)的建立和发展。尤其日前颁发了《国务院关于积极推进&互联网+&行动的指导意见》后，笔者在此呼吁，各级政府要认真落实近年来《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和健康保险&国五条&及今年国务院办公厅关于城乡公立医院改革等文件中，关于&积极探索实行按人头付费&&方式&;&鼓励以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务&;&鼓励社会资本设立健康保险公司，支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构&的精神，积极支持BAT等互联网巨头组建健康保险公司或健康维护组织和自建全国性医疗健康服务体系，运用&互联网+健康保险+按人头付费&，积极开展包括基本医疗保险在内的健康保险经办服务竞争。如果今后全国有若干类似阿里健康的健康保险公司(或健康维护组织)可供参保人自由选择，那么每位参保人所选择定点(签约)的就不只是当地一家普通医院，而是一家能集聚全国优质医疗资源，既有众多大医院又有遍布社区小诊所，既能远程医疗又能上门服务，既能治病又能防病，线上与线互通互联，不受时空限制的全国性医疗健康服务组织，那么&按人头付费会让参保人看病不方便&这一最大弊端将不复存在，&互联网+健康保险+按人头付费&必将让中国13亿人能享受到方便快捷且质优价廉的健康(防病与治病)保险服务。
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