商业保险参与新型农村合作医疗的原因、方式及存在问题
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商业保险参与新型农村合作医疗的原因、方式及存在问题
[ 保险评述
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&&&&刚刚闭幕的十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在新的背景环境下，商业保险积极探索参与新农合，充分体现了保险的社会管理功能。&本文对商业保险参与新农合的背景和原因进行分析，对商业保险参与新农合的方式及问题进行探讨。
&&&&一、保险业参与新型农村合作医疗的背景情况
&&&&2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，――即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新农合制度。从2003年下半年开展新农合试点工作，到2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了新农合试点,占全国县(市、区)总数的21.7%,有1.63亿农民参加了合作医疗(李扬、陈文辉主编，《中国农村人身保险市场研究》，经济管理出版社2005)。
&&&&1、新型农村合作医疗的特点
&&&&与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
&&&&2、新型农村合作医疗的经办方式
&&&&在新农合试点过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，也各有问题存在。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量,&节省管理成本，但由于是第三方付费,&社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三类是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富,&用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费,&需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销,卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“管办分离”的模式。&
&&&&3、保险业参与新型农村合作医疗的原因
&&&&2004年中央农村工作会议提出“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略。刚闭幕的十六届五中全会又提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。在“十一五”期间，要统筹城乡经济社会发展，推进现代农业建设，全面深化农村改革，大力发展农村公共事业，千方百计增加农民收入。由此，&“三农”问题的解决被各级政府摆到了优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，保险公司意予并实际加强了对农村市场的开发力度。但由于中国农村保险市场发育程度很低，在基本设施、人员、地理条件、保险意识等诸多因素上差强人意，开发县域保险的成本和前期投入较大，而实现利润的周期较长，大部分寿险公司开发农村市场的积极性不高，一些寿险公司有意开发却难以着手。保险公司参与新农合是发展农村保险的很好的切入点。参与新农合体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求&。通过参与新农合，保险公司可以近距离接触农民，向农民灌输保险意识，传授保险知识，宣传并扩大自己的影响，并切实了解农村群体的保险需求，由此带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。保险公司通过参与新农合，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
&&&&地方政府选择保险公司参与新农合也基于自己的考虑。如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。目前，许多新农合试点地区在人员编制、工作经费上都面临压力，无法落实。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理人才和技术。保险公司参与新农合，是保险公司与地方政府双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势&。
&&&&二、保险业参与新型农村合作医疗的方式
&&&&目前，全国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。到2005年6月底，6家保险公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省（区）的68个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县（市、区）被各级政府列入试点范围，占全国641个新农合试点县（市、区）的6％。2003年以来，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务(保险业参与新型农村合作医疗专题调研报告)。
&&&&两年多来，保险业主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
&&&&第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
&&&&第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新农合的基金透支风险由保险公司承担。
&&&&第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新农合基金的透支风险。
&&&&目前，在保险业参与新农合的68个县（市、区）中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个(李扬、陈文辉主编，《中国农村人身保险市场研究》，经济管理出版社2005)。
&&&&三、保险公司参与新农合面临的困难和问题
&&&&首先，新农合在试点工作阶段面临的困难和问题，也成为保险公司参与新农合必须要面对的基本现实。农村医疗服务基础设施条件差,专业人员素质较低等问题。农村医疗救助制度不完善，贫困人口医疗救助问题得不到解决。加之新农合筹资水平低，筹资成本高，而由于缺乏对定点医疗机构的监管，医药费用却上涨过快。所有这些，使得保险公司参与新农合面临一系列困难和挑战。
&&&&其次，保险公司参与新农合缺少政策定位和支持。保险公司参与新农合以及以何种方式参与新农合，都是新的尝试和探索。新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在新农合中的地位尚未完全明确，有待于得到政策层面的明确支持。此外，保险公司如何参与涉及到新型农村合作医疗的定位问题。在保险合同方式下，商业保险公司作为合作医疗主体，承担合作医疗的管理和运作职能，基金的征缴和监督管理职能则由政府来承担。&而在基金管理方式下，政府作为合作医疗主体进行领导和监督，保险公司受政府委托提供合作医疗经办业务。对保险业参与新农合的定位会直接影响到其参与方式。
&&&&第三，保险公司应进一步慎重选择和探索参与新农合的方式。
&&&&以保险合同参与新农合的方式值得探讨。当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满，而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。保险公司参与新农合采用委托合同方式，是与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新农合作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点。具体来说，政府部门职责是将财政资助资金及时足额划入“新农合”专用基金账户，对基金使用情况进行监督审核，并按委托合同向保险公司及时足额划拨管理费用。卫生部门则应加强对医疗服务机构监管，严格控制医疗收费标准，提高医疗服务质量，支持保险公司严格实施理赔管理和医疗费用控制。各部门职责明确，各司其责，保险业参与新农合制度才能获得可持续发展。
&&&&目前，在保险公司参与新农合的试点中，各部门的职责还有待于进一步落实到位。新农合业务不仅要确保资金来源，还要对医疗行为及费用进行控制。这就需要地方政府、财政、卫生部门、保险公司及医疗机构之间的通力合作，各部门之间要加强沟通协调，规范保险业参与新农合业务的运行程序和监督机制，加大对基金使用过程的审核力度，强化卫生部门对农村医疗市场的监管措施。
&&&&在保险公司以基金方式参与新农合的试点工作中，遭遇到地方政府投入不足，管理费不能足额到位的情况，并且较为普遍。2004年初，卫生部、财政部、中国保监会联合对河南、江苏保险业参与新农合的情况进行调查，在调查的4个县市中，有3个县市政府支付的管理费用无法维持保险公司新农合业务的正常运行，只有江阴市政府支付给保险公司的管理费用能够弥补承办业务的运行成本。商业保险公司参与新农合业务，如果政府不能及时足额支付管理费用，使其该业务经营长期处于亏损状况,就无法保证商业保险公司持续稳定参与新农合业务。
作者：刘菲&来源：《中国金融》2005年第24期
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商业保险公司与医疗机构合作模式探析
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商业保险公司与医疗机构合作模式探析
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3秒自动关闭窗口绝对干货！你不可不知的医疗保险那些事儿
来源：好规划网
　　大家好，非常感谢规划君的邀请和大家分享此次课程，我是规划君的好闺蜜，师陈静。
　　日常生活中，我们每个月都要交医保，看病也需要用医保，那么你有没有想过：你每个月都交的医保真的够用吗？交了这么多年医保，你真的了解吗?
　　这次课程，我将和大家详细聊一下基本医疗保险和商业医疗保险的区别，通过对比分析告诉大家为什么我们需要商业医疗保险？以及商业医保怎么选？怎么买？怎么用？
　　下面我们正式进入今天的课程：
　　课程的第一部分，我想和大家聊三个话题：什么是基本医疗保险，什么是商业医疗保险，商业医疗保险的优势是什么。
　　首先，我们需要了解什么是基本医疗保险。
　　基本医疗保险的概念，你可能不了解，但是说到，大家应该都不陌生，可是社保到底包括哪些内容呢，我们先简单介绍一下：
　　社保由基本，基本医疗保险，工伤保险，失业保险，生育保险五部分组成，其中基本医疗保险呢？包括（城镇）职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。
　　无论你是参与的城镇居民医疗，还是新型农村合作医疗，都与职工医疗一样算是有社保的人群，在购买商业医疗保险时，保费同等对待。这样一解释，大家应该都明白了吧。
　　接下来我们介绍一下商业医疗险。
　　关于商业医疗保险，通俗的解释是：商业医疗保险是指销售的，盈利性的医疗保险。
　　在保险产品中，我们常常把商业医疗保险分为补充型医疗保险、中端医疗保险和高端医疗保险。
　　补充医疗险的特点是：费用低，但是保障范围很小，只能报销医保以内的药品费用，无法报销医保目录外的药品费用，比如进口药等等是无法报销的。现在很多公司给员工买的商业医疗险就是这种补充型的医疗保险。
　　中端医疗险的特点是：价格比较适中，保费在几百元到几千元不等。最大的特点是放开了社保用药的限制，可以报销进口药品、自费药等等，非常适合我们用作对基本医疗保险的补充。
　　高端医疗险：最大的特点是价格高，以市面上一款性价比不错的高端医疗险为例，大家可以看一下这张价格表：
　　你的年龄对应每年的保费，如果选择“只保障国内看病”的这个计划，一个30岁的人，每年保费是22985，是不是一个“贵“字当头？当然了，一分钱一分货，高端医疗险的保障范围也很广，特备是可以去很多昂贵医院就诊，比如和睦家、明德医院、国际sos诊所等等。
　　了解了基本医疗险和商业医疗险分别是什么，那么我们不禁要问：
　　在回答这个问题之前，我们先来回答这么一个问题：我们经常说看病难，那看病到底难在哪儿呢?
　　看病难点1：想去北京，上海等城市的医院看病，基本医保不报销或者报销比例很低；
　　看病难点2：想采取更好的治疗手段、想用进口药，让治疗效果更好，这些钱都要自己承担；
　　看病难点3：好医院挂专家号难、住院床位不够，需排队
　　上面这些都是大家看病的痛点，而商业医疗保险在设计保险产品时，就是从大家看病的痛点入手，开发产品的目的也在于帮助大家解决问题，满足大家看病的需求。
　　下面我分别从看病地域限制、医院限制、报销比例和起付线等方面将商业医疗险与基本医保做了个对比，大家可以看一下：
　　从这个对比表中可以看出，基本医疗保险的限制比较多，看病地域和看病医院都有限制，而且自负比例也比较高，而中端医疗保险打破了看病地域限制，可以在大陆内任何一家二级及以上公立医院看病，同时也降低了我们自己承担医药费用的比例。
　　所以商业医疗险的好处就是：
　　上面我们重点介绍了商业保险的优势和好处，下面我们进入第二部分，同时也是大家最关心的问题：商业医疗保险那么多，我该如何选？
　　首先，是第一个问题：
　　根据商业医疗保险的特点，陈老师认为：筛选的标准主要有3点
　　下面，我们根据这三个标准做一个具体分析：
　　从报销比例来看，补充医疗险的报销额度比较低，生大病时，我们自己承担的医疗费用也相应会比较高。而中高端医疗险报销额度较高，基本上可以满足我们看病就医的需求。
　　从治疗手段及药品限制来看，企业补充医疗险只能报销医保目录内的药品费和治疗费，中高端医疗险不受医保目录用药和疾病治疗手段的限制，看病就医更自由。
　　从赔付方式来看，企业补充医疗险、中端医疗险都是先垫付后报销，也就是说看病的时候，需要你自己先承担医疗费用，看病治疗结束后，再申请理赔。而高端医疗保险在其指定的医院列表内，可以直接刷会员卡看病，不需要自己先垫付所有医疗费用。
　　结合着这个对比表，我们一起来分析下该如何选择商业医疗险：
　　如果你只是想报销进口药，有更好的治疗手段，可以跨地域看病，那么就选择中端医疗险。
　　如果你希望看病不用自己先垫钱，还可以去私立医院，那高端医疗险就比较适合你。
　　另外，专家预约、转院协助等已经作为了中高端医疗保险的增值服务，至于服务优劣，当然各家保险公司还是有区别的。如果只根据自己的医疗需求选择保险产品的话，当然要求产品好、服务好。
　　到底选中端医疗险还是高端医疗险，最重要的一个影响因素是收入情况。我们的收入会把控我们的需求，我们只能在每年交的保费可以接受的情况下，选一份还不错的医疗险。鉴于大部分人可支配的年收入都在50万以下，建议大家的商业医疗险保费支出不要超过1万元。
　　那么据此，商业医疗险中谁的性价比最高呢？
　　那么，第二个问题来了，市场上的中端医疗险有上千款，我们该如何挑选合适的中端医疗险呢？
　　在告诉大家挑选方法之前，我们首先来看一下，买中端医疗保险，每年要花多少钱？
　　市场上的中端医疗保险产品比较多，有几百元的，也有几千元的，不过基本上保费不超过1万元。价格说起来比较抽象，咱们看2个例子吧：
　　例1：价格几百元的医疗险
　　以好规划官网保险精选推荐的一款中端医疗险为例，每年50万的保障额度，各个年龄段的保费，在这张PPT左边的表格里我们可以看到，21-45岁，价格都比较合理，过了50岁保费开始增加，因为随着人逐渐变老，生病的概率也越来越高。
　　例2：价格几千元的医疗险
　　以市面上一款性价比较好的医疗险为例，每年保障额度20万，各个年龄段的保费，从这张PPT右边的表格里可以看到：8-18岁的人群保费最低，为1836元，过了50岁保费已经超过4000元了，所以在年轻健康时购买保险是很有必要的。
　　另外除了价格，你还应该关注：每年最高可以享受多少报销额度？
　　根据市面上各个产品的保障计划，大致有如下几个报销额度
　　① 住院报销 10万、20万、50万、100万、200万、300万等等
　　② 门特诊报销 1万、1.5万、2万、4万、8万、30万、40万、60万等
　　除了价格、保障多少，你还应该知道中端医疗保险可以报销哪些医疗费？如：床位费、膳食费、重症监护病房费、护理费、药品费、手术费、医生诊疗费以及治疗费、检查化验费、癌症治疗费、肾透析费用、器官移植费等等…… 保障项目会因不同产品不同保障计划而不同。
　　下面重点内容来了，我们应该如何挑选中端医疗险产品呢？
　　我的建议是这样的：首先我们要根据自己的收入确定一个可以接受的医疗保费支出，比如我可以接受每年医疗险支出不超过1000元，然后我们再去找合适的中端医疗险产品。
　　至于如何选产品，这可是个技术活儿，我给大家总结了4个挑选秘籍：
　　秘籍1：看产品免赔额是多少
　　一般免赔额1万元是正常值，0免赔的价格高
　　（ps:什么是免赔额呢？就是保险公司不赔偿的部分，这部分需要你自掏腰包）
　　那么大家肯定有疑问了：我到底选有免赔额的产品还是没有免赔额的产品呢？
　　答案：有免赔额的产品价格更实惠，无免赔额的产品价格高，大概贵3倍以上
　　那么，免赔额多少合适呢？
　　答案：5000元―1万元是合理值。毕竟1万以下的小病费用大部分人都能负担得起，通过选择合适的免赔额把保费降下来，对于消费者来说更实惠，性价比更高。
　　秘籍2: 看赔付比例是多少
　　有人要问了：赔付比例多少合适呢？
　　在选择了5000或1万元的免赔额后，选择赔付比例100%最好，当然保费也不会太高，因为免赔额在很大程度上已经决定了你要支付的保费。
　　秘籍3：看有社保和无社保保费差多少
　　前面咱们已经提到过了，有职工医保、城镇居民医保或者新农合的人群，都属于买医疗保险时有社保的人。对于有社保的人群来说，你的医疗保险费用会比无社保人群低，目前来看，职工医保、城镇居民医保和新农合已经覆盖我国绝大部分人群。所以绝大部分人买中端医疗险保费还是比较实惠的。
　　秘籍4：选合适的保障额度
　　那么，多少保障额度合适呢？选的保障额度太高，保费也高，保额就浪费了。从医疗费用方面考虑，年保障额度50万-100万就够用了，两三百万保额其实有点华而不实。
　　如果你听了这么多秘籍，还是不知道该怎么选，可以直接去好规划官网，从保险精选里面找由专业保险理财师帮你筛选出的医疗险产品吧。
　　接下来，我们进入课程的最后一部分：买完商业医疗险，如何用？
　　具体使用的大原则是：与基本医保搭配使用。
　　另外，陈老师还要给大家推荐两个使用技巧：
　　技巧1：根据保障责任搭配使用
　　前面咱们已经对比了基本医保和商业医疗险的保障责任，知道了基本医保只保障医保目录内的药品费和治疗费。那么你选择的中端医疗险是可以报销医保目录外的药品费和治疗费的，于是在保障责任方面就有了一个延伸作用，也就是你可以使用进口药治疗、采取更好的疾病治疗手段啦。
　　举个例子，比如卡莫斯汀，这是一种抗肿瘤的药物，它是医保目录内的药品，如果治疗时使用，需要自己承担40%的药品价格，而这40%就可以通过选择合适的商业医疗险来报销。
　　技巧2：结合报销搭配使用
　　在医院看病治疗结束后，先使用基本医保进行报销，剩下的医疗支出，咱们可以看看是否超过了免赔额，如果超过，咱们就可以向保险公司或者销售机构申请理赔了。如果本次未超过免赔额，那么在这一年的保险期间内，累计超过免赔额后，也可以向保险公司或者销售机构申请理赔。
　　听起来可能比较抽象，我们通过一个例子来解释：
　　6月份，一位好友患甲状腺囊肿，在北京三级甲等医院住院治疗并做了手术，共计花费37142元。按照北京市职工医保的报销比例，去三级甲等医院治疗，报销比例是85%，因为只在医保目录内报销，所以职工医保实际报销医疗费用是17021元，实际报销比例是：=45.8% （四舍五入）。则自己承担的医疗费用是20121元，这部分金额就可以利用商业医疗保险进行报销了。
　　这位好友购买的中端医疗险，每年保费是286元，免赔额是1万元，1万元以上部分报销比例100%，保障责任包括：门诊手术，以及住院产生的检查检验费、治疗费、床位费、膳食费、护理费、药品费、手术费、救护车使用费，住院前后7天门急诊，特殊门诊中的癌症电疗、放化疗、肾透析的治疗费用等等。
　　那么这款中端医疗险可报销：=10121元，也就是说，购买保险后，自己节省了9835元的医疗费用。
　　所以，我们根据这个例子可以得出一个结论：
　　最后，还有一个大家非常关心的问题：买完医疗险，会不会影响已经买了的重疾险？得重疾的时候可以医疗险与重疾险同时用吗？
　　答案是：不影响重疾险，可以同时使用
　　理赔方面是没有冲突的，医疗险与重疾险都属于健康险。医疗险与我们去医院看病的实际医疗支出有很紧密的关系，我们去医院看病，产生了花销，医疗险就根据保险条款进行报销，但是医疗保险给我们报销的医疗费用一定不会超过我们的实际医疗支出。
　　重疾险呢主要保障的是重疾疾病的高额医疗支出，当患了重疾之后，申请重疾险的理赔金额=保险金额，与我们在医院看病花了多少钱，医疗保险报销了多少，是没有关系的。也就是说，确诊重疾后，我们可以一次性得到一笔大额的收入，而且完全可以自由支配，既可以及时用作治疗费用，也可以用作后续的康复费用。
　　今天的课程就要结束了，下面咱们一起总结一下今天所讲的知识：
　　首先，我们要分清2个概念，知道基本医保是什么？商业医疗保险是什么？另外，我们对比发现：要想看病不再难，除了基本医保外，我们还有必要配置一些商业医疗保险。
　　其次，我们应该知道商业医疗保险如何选？3个标准选险种，4大秘籍选产品。
　　最后，我们应当了解商业医疗保险如何用？与基本医保搭配使用，具体技巧有两个：保障责任和报销比例搭配使用。
　　为了帮助大家记住此次课程的重要知识点，特意写了一首打油诗：
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社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计
&&&&日期：&&&&浏览次数：495次
&&&&&摘 要：本文基于国内典型地区商业保险公司参与社会医疗保险管理的实践探索，对社会医疗保险与商业保险不同合作模式的适应性及特点进行了归纳和比较研究，认为二者合作必须准确定位，不能界限不清、权责不明。提出基本保障之上的大病医疗补充保险应引入市场竞争机制、采取保险合同型运作模式，基本医疗（工伤、生育）保险业务采取服务外包、政府购买服务的运作模式。并以成都市为例，对商业保险公司参与大病医疗互助补充保险管理的运行机制、政府购买基本医疗（工伤、生育）保险服务的运行方案及机制进行了具体设计和探讨。
　　关键词：社会医疗保险，商业医疗保险，合作模式，运行机制
　　商业保险公司参与社会医疗保险服务与管理拥有其独特的优势，可以充分发挥市场、政府两个主体的功能互补、降低政府运作的成本、提高效率并保证基金运作的安全性。但对于不同性质的社会医疗保险业务，商业保险与社会保险的合作方式及管理模式也应不同，而商业保险参与管理的运作机制及考核机制的设计则直接影响到二者的合作效果及可持续性。
　　一、社会医疗保险与商业保险合作的不同模式比较
　　近年来，国内部分地区根据自身社会医疗保险发展的层次和实际需要，分别制定和试行了不同的、有地方特色的社会医疗保险业务委托商业保险公司管理的模式。其中，试点较成功的、有代表性的地区模式主要包括：以大病补充保险为主要内容、再保险为主要形式的&厦门模式&；以新农合或城乡居民基本医疗保险经办服务外包为主要特征的&新乡、洛阳模式&和&江阴模式&；以及以&基本医保＋补充医保&全面委托外包为特征的&湛江模式&等。这些模式分别在本地区取得了良好的运作效果，并受到广泛的关注。比较分析这些典型模式在不同地区具体运作时存在的差异性和共性，有利于进一步认识这些模式的各自特点和适应性。这里选取&商保参与社保管理的医保业务类别&和&商保参与社保管理的运作方式&两个方面对我国不同典型地区模式进行划分归类和比较研究，并在此比较分析的基础上，提出我国社会保险和商业保险合作的模式选择。
　　（一）按商保参与社保管理的医保业务类别划分比较
　　根据商保参与社保管理的医保业务是基本医疗保险还是补充医疗保险，可以将各典型地区模式划分为：1.商业保险参与新农合、城镇居民基本医疗保险业务管理的模式这是社保与商保合作的主要保险业务类型。新农合与城居医保在制度结构上很相似，都是以保大病风险为主，在运作方式上大部分地区都只补偿住院医疗费用，不报销门诊。因而，其筹资、补偿机制及相关业务相较于城镇职工基本医疗保险相对简单，但是新农合、城居医保面对的保障人群数量庞大、居住分散，业务量、工作量很大。
　　2001年11月启动的&江阴模式&（新农合前身&&江阴市农村住院医疗保险制度）、2004年后开始的&新乡、洛阳模式&、2006年启动的&晋江模式&，以及其他很多地区的社保与商保的大部分合作，都主要是参与新农合和城镇居民基本医疗保险业务的管理。在合作关系中，政府占主导地位，负责组织实施和监督检查，保险公司主要提供专业化服务，通常不承担经营盈亏的风险（只有少数地区承担部分或全部经营风险）。
　　实质是政府通过购买保险公司的专业服务实现公共管理功能，这种利用保险公司的专业资源优势、网点优势经办&新农合&的优势是显而易见的。
　　厦门早在2001年试点农村合作医疗保险制度的时候，也是委托商业保险公司经营的，主要采取政府（卫生局）统一投保团体健康险（住院医疗保险）的运作方式。但随着筹资水平的不断提高和保障责任的增加、补偿水平的不断提高，在2007年实行一体化的城乡居民基本医疗保险制度后，厦门市将所有基本医疗保险业务都收归社会保障部门统一管理，更好地保障了城乡居民的健康利益，促进了医疗保障的城乡均等化。厦门的这一变化，表明商业保险公司参与新农合经营的政策基础并不稳固，可持续性有待观察。
　　2.商业保险参与大病补充医疗保险业务管理的模式
　　社会保险与商业保险实行有效分工，社保主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商保负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。商业保险参与的大病补充医疗保险业务，包括城镇职工基本医疗保险的大病补充医疗保险、新农合的大额补充医疗保险和城镇居民基本医疗保险的大额补充医疗保险三种形式。从各统筹地区的医保发展趋势来看，越来越多的地区倾向于将城镇职工基本医疗保险的大病补充医疗保险业务剥离出来，交给商业保险公司管理，以便集中精力做好城镇职工基本医疗保险业务的管理，同时对大病补充医疗保险的运作进行监督和调控。近两年来，越来越多的地区也为参合农民、参保的城镇居民提供大额医疗费的补充医疗保险制度，以提高城乡居民的医疗保障水平，确实解决普通老百姓的看病负担问题。
　　&厦门模式&自1997年太平洋人寿厦门分公司首创城镇职工补充医疗保险起，厦门市开始在不同人群中推广这种模式。2006年城镇居民及未成年人住院医疗大额费用补充保险引入商业保险管理，2010年全市城乡居民、城镇职工医疗补充保险全部由平安养老保险股份有限公司厦门分公司负责承办。目前商业保险公司全面负责厦门市城镇职工、城镇居民、农村居民、未成年人和大学生的大病补充医疗保险。河北平山县政府与中国人寿石家庄分公司的合作内容，也是平山县城镇职工和城乡居民的补充医疗保险业务，委托商保经营，共担风险、约束盈利性。&湛江模式&中人保健康同时参与基本医疗保险和补充医疗保险的管理服务，二者之间的区别为保险公司仅参与基本医疗保险基金的委托管理，而负责承担整个补充医疗保险的运作，承担经营风险。
　　3.商业保险参与城镇职工基本医疗保险业务管理的模式
　　目前只有&湛江模式&中社保与商保的合作内容包括了城镇职工基本医疗保险业务的管理。湛江市在2009年1月实现了基本医疗保障体系的城乡一体化，建立起了以基本医疗保险为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系，人保健康同时参与基本医疗保险和补充医疗保险管理服务，即将三项大病补充医疗保险业务委托保险公司承保经营、基本医疗保险业务实行托管，基本医保与补充医保一体化管理，并实现了医保中心与商保健康业务部的合署办公。通过合署办公，建立了基本医疗保险和补充医疗保险相统一的一站式管理服务平台，人保健康为基本医疗保障提供医疗管理、单证审核等专业服务，减少了社保部门的管理人员和运营成本，提升丁行政效率和公共服务水平，而对商业保险公司来说则可以发挥风险管控的专业优势，同时管控基本医疗保险与补充医疗保险的单证审核和补偿业务，并可以获取规模效益。&湛江模式&通过参与城镇职工基本医疗保险业务的管理，从而在转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式等方面具有重要理论价值和现实意义。
　　（二）按商保参与社保管理的运作方式划分比较
　　根据商保参与社保管理的运作方式与承担的经营风险情况，可以将各典型地区模式划分为基金管理型模式、保险合同型模式和混合型模式三种。
　　1.基金管理型模式
　　即商业保险公司代办模式或称委托代管模式，是指商业保险公司利用其分布广泛的网点资源和经营健康保险的专业优势，接受地方政府（医保局）的委托，设立专户代为管理社会医疗保险基金、提供经办服务，收取适当的管理费用（通常为保险费收入的3%&5%，地方财政另行拨款支付，一般不得在社会医疗保险基金中提取）。保险公司不承担医疗保险的盈亏和投资风险，只按照社保部门的要求，提供医疗报销、结算、审核、支付、定点医疗机构的监督检查等服务，医保基金赤字和基金透支风险均由政府承担，若当年有盈余全部留存（转入下一年度）。
　　从国内各典型地区的社会医疗保险与商保合作模式来看，&新乡、洛阳模式&中的新农合业务和城镇居民基本医疗保险、&江阴模式&下的新农合业务、&湛江模式&中的城镇职工和城乡居民的所有基本医疗保险，均由政府出资购买专业化的中介服务，委托商业保险机构托管医疗保险资金，都属于基金管理型模式。而且，&江阴模式&目前已为江苏全省21个县市所采用，并成为江苏保险业参与新农合经办的主要运作模式。该模式的基金亏损是由政府承担，商业保险公司只是赚取代办手续费。该模式的优点是借用商业保险公司分布广泛的营业网点资源和经营健康保险的专业优势，既弥补了医保扩面后政府编制和经办力量的严重不足，又实现了医保基金的&征、管、监&分离。该模式的不足是保险公司不承担经营风险，难以约束其行为，致使地方政府财政压力大、承担的经营风险大。
　　2.保险合同型模式
　　即商业保险公司承保经办模式，是指在地方政府支持下，商业保险公司承办经营政策性医疗保险业务，按照保险协议承担有关的医疗费用补偿责任，相对自主经营、自负盈亏。或者说，是地方政府用筹集到的医保资金或分拆出来的部分保险费为参保人统一投保团体健康保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向被保人提供医疗保障。由于属于团体健康保险形式，通常可以较低费率承保，且大多是投保大病（如住院医疗、大额医疗费）风险。地方政府对参加医疗保险的居民通常补贴部分保险费，有些地方还通过免缴营业税、所得税方式，鼓励商业保险公司以较低费率承保社会医疗保险的部分业务。
　　&厦门模式&中通过招标形式将全市的城镇职工医疗补充保险、城乡居民的补充医疗保险全部由平安养老保险股份有限公司厦门分公司负责承保，&湛江模式&中人保健康公司对补充医疗保险的管理服务，要求保险公司承担经营风险：&江阴模式&下，商业保险公司依法与政府签订契约承保新农合业务，由商业保险公司负责医疗保险业务的专业化运营，都属于典型的合同型运作模式。在这里，实际是将部分社会医疗保险业务作为地方政策性保险险种，采用商业经营方式来运作。其优点在于，充分利用了商业保险公司的专业管理经验及组织资源，可以提高经营效率。但该模式一定程度上存在着保险公司盈利性与医疗保险政策性、公益性之间的矛盾，其经营成败的关键在于地方政府与保险公司的关系协调上，在于地方政府的利润容忍及保险公司自身的亏损承受空间。
　　3.混合型模式
　　即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司代理政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金结余转入下一年度。河北平山县政府与中国人寿石家庄分公司的合作中，规定商业保险公司承保的平山县城镇职工和城乡居民补充医疗保险业务，对于每年累计赔款额超出保险费额的亏损部分由公司自行承担，但政府承诺在以后年度提高缴费标准；对于每年累计赔款额低于累计保费额80%的部分，按差额结转抵交下一年度保险费，就属于政府与保险公司共担风险的混合型模式。
　　相对于基金管理型模式和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。商业保险公司毕竟是以追求盈利为目标的，而医疗保险要想获得较高的盈利难度很大。保险公司参与社会医疗保险的可持续性受到地方政府投入不足的制约。商业保险公司如果经营长期处于亏损状况（承办或保险合同型模式）或者政府委托的管理费用不足（代办或基金管理型模式），商业保险公司在周期结束时存在退出的可能。这时参保居民将处于无保障的状态，或者地方政府可以找到另外的保险公司代办（或承办），但也会使医疗保险的方案、运行存在不连续性，不利于社会医疗保险制度的持续稳定发展。
　　二、社会医疗保险和商业保险合作的定位与模式选择
　　（一）社会医疗保险和商业保险合作的正确定位
　　通过各典型地区引进商业保险公司运营管理的经验来看，社保与商保合作主要可实现以下几点好处：一是引入市场机制，有利于提高管理效率，提高了保障水平。各典型地区与商业保险公司合作后都提高了医疗保险的报销比例和支付限额；二是利用商业保险公司的组织网络资源，降低了政府管理成本，新乡、江阴、湛江等通过测算从较大程度上降低了政府管理社会医疗保险的成本；三是提高了服务质量，利用商业保险公司强大的信息处理系统和专业人员可迅速完成报销审核、稽核工作，及时完成补偿支付；四是将经办管理服务委托给商业保险公司，有效避免了因政府集决策、经办、管理、监督等多重角色为一体，管办不分造成的&既当运动员又当裁判员&的监管缺位等问题；五是利用保险公司的风险管控技术，有利于控制医疗费用的过快增长，降低社会医疗保险基金的运行风险。
　　但是，社会医疗保险与商业保险的合作必需正确定位。如果二者界限不清，就可能导致保障责任分工不明、审核权限不清、影响信息安全等问题的出现。特别地，政府与市场的定位不能混淆。政府应重点保基本保障和社会公平，但在推进基本医疗保障的同时，应充分发挥市场调节的效率优势，为商业医疗保险留下发展空间。目前，几乎没有一个国家的医疗保障体系只有社会医疗保险，或者只有商业医疗保险。2009年国家发布的新医改意见把我国目前的社会医疗保障体系概括为&3＋1&模式，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度。这&3＋1&的基本医疗保障体系是政府保障群众基本医疗的基本制度，需要由政府来采取一定的强制性手段加以推动，以保障社会公平。但在实施过程中难免出现政府包揽的情况，有的地方医保制度保障范围远远超过了&保基本&的范围，盲目地开办补充医疗保险或大病医疗保险，个别地区甚至喊出&全民免费医疗&噱头。在医疗保障制度建设上，政府一方面要坚守基本保障的阵地，另一方面该放的要放，不能独打天下。政府应该做的是保基本，其他的交给市场来做，才能明确商业保险的市场空间，更好地发挥其补充性作用。
　　基本医疗保障作为公共产品，具有社会公益性，应由政府部门的经办机构负责管理，不能完全进行市场化运作。在经办能力不足的情况下，可选择部分服务项目通过协议的方式交由商业保险公司管理，但商业保险仅仅是作为经办能力的补充，应确立政府经办机构管理基本医疗保险的主体地位，并且合作不能以盈利为目的。对商业保险公司参与社保业务管理，一定要建立有效的激励和约束机制。
　　（二）商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式选择
　　根据我国社会医疗保险体系的发展特点和现实需要，参考国内典型地区保险公司参与社会医疗保险管理的成功经验，社会医疗保险委托商业保险公司经办的运作模式选择是：
　　1.基本保障之上的大病医疗补充保险应引入市场竞争机制，采取保险合同型运作模式。建议将当前大部分地区仍由社保经办机构承办的城镇职工大病医疗（互助）补充保险业务、新农合的大额费用补充医疗保险和城镇居民的大额费用补充医疗保险全部通过招标形式委托商业保险公司经办，由商业保险公司负责大病保险基金管理和基金盈亏的风险，即采用保险合同型模式进行运作。其优点在于，政府与市场的分工明确，政府安心保基本保障，在大病风险保障领域引入市场竞争机制，体现了公平与效率兼顾。在该模式下，政府经办机构集中精力办好基本医疗保险业务，有利于基本医疗保险服务水平和质量的提高；采用市场化运作的方式解决大病风险保障问题，充分利用商业保险公司的专业管理经验及组织资源，引入竞争机制，有利于提高社会医疗保险的整体经营效率。
　　2.基本医疗（工伤、生育）保险业务采取服务外包、政府购买服务的运作模式。现行城镇社保体系中的工伤保险、生育保险与基本医疗保险业务存在诸多交叉，有必要进行管理体制上的整合（成都等地已经将工伤、生育保险整合由医保部门统一管理），以避免医疗费用的重复补偿。为解决城乡医保扩面后政府经办力量不足、服务效率低下等问题，建议有条件的地区，可试点将城镇职工基本医疗（含工伤、生育）保险和城乡居民基本医疗保险的部分管理业务，包括基本医疗保险的单据审核、支付、结算、定点医疗机构的监督检查等业务，通过招标形式引进经营实力强、网点多、健康风险管控能力强的商业保险公司来负责管理，即采用基金管理型模式进行运作。该模式可以较好地实现基本医疗保险的管办分离，政府只管基本医疗保险基金的征收和监督，商业保险公司承担医保基金的日常管理任务，使得地方政府不必再既当&裁判员&又当&运动员&。同时，可以通过每年的竞标机制引进两家以上的保险公司来管理基金，即引入市场竞争机制以提高经营效率，降低管理成本。当然，委托管理的资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等，还需要国家出台相应的配套政策规定，加强对委托管理的指导，进一步完善和规范委托管理服务机制。
& & & &三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的运行机制设计
　　这里以成都市为例，根据该市基本医疗保险和大病医疗互助补充保险的发展现状，同时考虑到成都市社会医疗保险制度运行的持续性和已有补偿政策的稳定性，对成都市大病医疗互助补充保险和基本医疗保险委托商业保险公司经办的具体机制分别设计如下：
　　（一）商业保险公司参与大病医疗互助补充保险管理的运行机制设计
　　1，参加大病医疗互助补充保险的对象
　　建议对成都市所有城镇职工、城乡居民的大病医疗互助补充保险，均由市医保局通过招标形式采用保险合同型模式委托商业保险公司经办，既便于全市医保政策的统一和监督管理，又可以实现规模经济效益。但考虑到保险费来源的不同和个人承担保费能力的不同，建议对参加统账结合的城镇职工基本医疗保险的职工以所在单位为投保主体实行强制参保，对于以住院统筹方式参加城镇职工基本医疗保险的人员、参加城乡居民基本医疗保险的个人实行自愿参保。
　　2.大病医疗互助补充保险的缴费标准
　　从风险一致性与精算均衡原则的角度考虑，大病医疗互助补充保险的缴费标准应根据不同性别、不同年龄段来精算确定。但考虑到现行缴费政策应具有的延续性和操作的简便性，建议暂时仍然按照基本医疗保险缴费工资的一定比例缴纳，将来必要时再根据实际运行情况和出现的逆选择等问题进行调整。考虑到不同群体缴费能力的差异性，对不同类型参保人的缴费标准设计为：（1）以统账结合方式参加城镇职工基本医疗保险的单位或有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的一定比例（如0.5%）缴纳保险费，由单位（或雇主）在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳；（2）以住院统筹方式参加城镇职工基本医疗保险的人员、参加城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度全市职工平均工资的60%为缴费基数，由个人按年度自愿缴纳；（3）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统账结合基本医疗保险待遇的退休人员，由医保部门从统筹基金或风险储备金中按一定标准缴纳；（4）符合资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人，分别由民政部门和残联资助参保。
　　3.招标项目分段与标价设计
　　2011年成都市城镇职工基本医疗保险参保人数为476，94万人，城乡居民基本医疗保险参保人数为717.38万人，预计大病互助医疗补充保险项目年度保费收入总额在10亿元左右。建议招标时将全市分为3个标段，每个标段下辖6-7个区县，平均每个标段的业务收入在3亿元左右，选择3家有实力的承保机构分别承担，保险期限为两年。由第一中标人优先选择包段，其次是第二、第三中标人选择剩下的包段。中标人的医疗支付责任期限以包段内参保人出院时间确定，期限为x年x月x日0：00起至次年x月x日24：00止。
　　大病医疗互助补充保险的保险费由市医疗保险管理局按规定统一征缴，统一纳入市医疗保险管理局银行专户管理。根据不同用途和管理目的需要，将大病医疗互助补充保险资金划分为大病医疗风险储备金、商业保险公司的委托经办服务费和大病医疗补偿资金三个部分。每年按包段内当年保费收入的5%提取成都市大病医疗互助补充保险风险储备金，存入市医保局银行财政专户，主要用于年度间大病医疗补充保险补偿资金的余缺调剂。具体可包括用于均衡参保人在不同缴费期的缴费负担；对因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人所产生的医疗费用不足等。
　　商业保险公司的委托经办服务费通过招标竞争来确定。保险公司的投标报价方式按照包段内当年保费收入的一定百分比表示，以包段内当年保费收人5%的额度作为招标上限。中标成交价按照三个最终中标人的平均报价计算，中标金额作为当年的委托经办服务费分期划拨中标人，上限金额与中标金额的差额记入市大病风险储备金。包段内当年保费收入的90%的部分，作为中标人支付当年大病医疗互助补充保险待遇的日常资金。根据商业保险的经营风险自担与盈利合理性原则，可以规定：如果包段内当年保费收入的90%不足支付时，由中标人补足；包段内当年保费收入如有结余，结余率在10%以下（含10%）的部分，由中标人留存，作为其合理盈利；如果结余率在10%以上，则对其超过10%以上的结余部分，应大部分收归纳人大病风险储备金。以此适当控制商业保险公司的盈利性追求，保证医疗保险资金的绝大部分都能用于参保人医疗费用支出的补偿。
　　4.合格投标人的资质要求
　　（1）在中国境内依法登记注册，总公司注册资本金在10亿元及以上，偿付能力充足，以往经营业绩优良；（2）属市属以上分公司，在本地有注册登记的营业地址，在下辖的各区县拥有广泛的营业网点资源；（3）具备经营健康险的资质，拥有丰富的专业经验和较强的技术能力；（4）有能力在医疗保险经办机构各服务大厅设立业务服务窗口，按每500万元保费收入不低于一人的标准配备工作人员。工作人员在由政府经办机构提供的工作场所工作时，应与社保工作人员统一着装，佩带统一标志。
　　5.大病医疗互助补充保险的医疗费用补偿办法
　　大病医疗互助补充保险主要对参保人员需要自己承担的基本医疗保险责任以外的住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、家庭病床费用等进行补偿。补偿标准是：[一次性住院费用总额&全自费&起付标准&基本医疗保险统筹基金支付额）&补偿比。补偿比确定为70%-80%为宜，根据不同参保人缴费水平的差别，补偿比也应体现一定的差异性。年度最高补偿限额为20&40万元，具体可根据大部分参保人的需要及保险基金的收缴水平等因素综合计算确定。对于初次参保人员应规定一段时间（如6个月）的免责观察期，以适当规避道德风险。
　　（二）政府购买基本医疗（工伤、生育）保险服务的运行方案及机制设计
　　1.对受托保险公司的选择
　　受托经办基本医疗（工伤、生育）保险业务的保险公司，应为具有经营健康险的资质，且具备基本医疗（工伤、生育）保险业务经办条件的公司。社保机构通过公开招标竞争方式选择经办的保险公司。考虑到基本医疗保险与大病补充保险统一管理、利益联动及降低成本的需要，建议采取两者捆绑招标的方式，即各包段的基本医疗（工伤、生育）保险与大病补充保险部分的业务由同一家商业保险公司经办。
　　2.委托经办的主要业务和服务项目
　　政府购买和委托办理的主要业务和服务项目，包括基本医疗（工伤、生育）保险费用审核、费用清算拨付和结算、生育和工伤待遇支付、定点医疗机构巡查、参保关系转移和异地就医管理等。
　　3.购买方式与经费来源
　　购买方式为政府出资采购第三方服务，由社保局通过招标形式购买商业保险公司经办基本医疗（工伤、生育）保险部分业务。购买服务的经费由市财政全额承担，基本医疗保险基金仍由社保局管理并承担最终的盈亏风险。
　　4.合作经办方式
　　社会医疗保险经办机构和商业保险公司在同一地点合署办公。商业保险公司工作人员以医疗保险经办机构人员身份经办委托业务，政策培训、工作标准和要求以及考核由医疗保险经办机构负责；人员管理、劳资关系、办公经费和硬件设备由商业保险公司负责。具体分工和职责区分通过协议来明确。
　　5.购买服务的费用预测及建议
　　先假定不购买服务、完全由政府承担所有基本医疗（工伤、生育）保险业务的经营管理，在此前提下补齐编制、增加经办人员，需要经费测算如下：2012年成都市包括基本医疗保险和工伤、生育保险三项保险在内的参保人员为1670万人次，根据相关政策规定，按&人均险种管理幅度（或服务人次）10000人次／人计&计算，全市应配备经办人员1670人。2012年全市实有编内经办人员仅460多人，其中市本级医疗保险经办机构120人左右、各区（市）县340多人，缺编近1200人，按每人每年6万元办公经费计算，政府每年需再出资7200万元，才能保证自己经营管理所有基本医疗保险和工伤、生育保险业务的人员需要。
　　如果将基本医疗（工伤、生育）保险业务与大病补充医疗保险捆绑招标，则可节省大量经办费用。经测算，在中标的商业保险公司与社会医疗保险经办机构合署办公情况下，经办基本医疗（工伤、生育）保险费用审核、费用结算、定点医疗机构巡查、参保关系转移和异地就医管理等部分业务需750人左右，由中标的商业保险公司承担；现有460多名编内人员则可以主要负责医保政策制定、医院协议管理、费用稽核、日常及专项监管、公务员门诊以及制卡等工作。由于中标的商业保险公司在大病医疗互助补充保险中本就应承担250人左右的工作费用，只有剩下的500人工作费用需由政府另行出资。按每人每年6万元计算，政府每年只需支付3000万元的经费即可解决基本医疗（工伤、生育）保险经办力量不足的矛盾。
　　经过上述分析比较，可以看出，购买服务委托经办的方案要比增加编制由政府包办的方案优越得多。成都市政府每年出资3000万元用于购买部分基本医疗（工伤、生育）保险业务服务，不仅引入了市场竞争机制、提高了效率，而且规避了政府部门既当裁判员又当运动员的两难身份，可以专司政策制定与监管角色，同时还可节省（）4200万元的费用。建议政府用节省下来的部分经费，如按每年购买服务费用总额的20%建立奖励基金，对经办业绩优秀的保险公司予以奖励，以激励中标保险公司提高经办管理水平，同时也有利于受托保险公司实现保本微利。具体可考核参保人员住院率、人均住院费用、统筹基金次均支付额和个人自付比例等指标，若四项指标值与前三年平均值相比，均有明显改善，按改善的程度实施不同的奖励标准。
作者：&丁少群 许志涛 薄览&&
来源：&《保险研究》
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