东台市基本医疗保险暂行办法
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东台市人民政府办公室
东台市基本医疗保险暂行办法
东政发[2006]83号
医疗 保险 办法 通知
第一章& 总 则
第一条& 根据国家、省、盐城市有关医疗保险政策和相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条& 适应建立社会主义市场经济体制和提高城镇全体劳动者健康水平的要求，进一步完善社会统筹基金与个人医疗账户相结合的基本医疗保险制度，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，逐步形成比较完善的社会医疗保障体系。
第三条& 基本医疗保障的水平与方式，根据本地经济发展水平，与各方面的承受能力相适应。医疗费用由国家、单位、个人合理分担。市地税部门负责医疗保险基金的征收工作，市职工医疗保险基金管理中心(以下称市医保中心)负责医疗保险基金的给付、营运和管理等工作。市财政、审计等部门加强基金使用管理和监督，保证资金的合理规范使用。
第四条& 对医疗保险基金实行预算管理和财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二章& 医疗保险的参保范围、对象和形式
第五条& 医疗保险的参保范围和对象
根据《江苏省社会保险费征缴条例》，本市境内所有的党政机关、社会团体、事业单位和城镇各类企业、民办非企业单位，均为基本医疗保险的参保范围。上述范围内所有的正式职工以及符合国家、省、市文件规定的退休人员，均为医疗保险的参保对象。
参加本市城镇职工基本养老保险，并按规定办理劳动人事关系代理手续的人员、农民工、城镇灵活就业人员和个体经济从业人员，包括个体工商户和自由职业者（以下简称参保人员）可参加基本医疗保险。
经市政府确认的重点困难企业，以及其他连续多年亏损、停产半停产半年以上、职工工资不能正常发放、暂无能力全额缴纳基本医疗保险费的困难企业，经企业工会或职代会讨论通过，可申请参加住院医疗保险。参加住院保险的困难企业，生产经营恢复正常后，应立即转入基本医疗保险，按基本医疗保险标准缴费，享受基本医疗保险待遇。困难企业由劳动保障行政主管部门会同监察、税务、财政等部门认定，实行年检制度并向社会公布。
第六条& 医疗保险的参保形式
（一）、基本医疗保险
1、统账结合：
实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合，分开运作，分别管理，即实行&个人账户包门诊，社会统筹保住院&。
2、住院保险：
不建立门诊个人医疗账户，只提供住院基本医疗和大病补充医疗保险。
（二）、大病补充医疗保险
参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类参保人员均参加大病补充医疗保险。
第三章& 医疗保险费的筹集
第七条 医疗保险费的筹集标准。
（一）统账结合
1、单位参保：
医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工年工资总额(按国家统计口径计算。下同)为缴费基数，缴费基数低于上年度本市在岗职工平均工资的，按上年度本市在岗职工平均工资作为缴费基数,困难企业可按上年度本市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数,按8%的比例缴纳；职工个人按本人年工资总额的2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
2、个人参保：
办理劳动人事关系代理手续的人员、农民工、城镇灵活就业人员和个体经济从业人员，包括个体工商户和自由职业者等个人参保的，均以上年度本市在岗职工平均工资的100%-300%作为缴费基数。按10%的比例缴纳基本医疗保险费。
（二）住院医疗保险
用人单位按在职职工年工资总额的4.5%缴纳；职工个人（包括退休人员）按每人每月3元缴纳，并全部划入大病补充医疗保险基金。单位缴费基数不得低于统筹地区上年度企业在岗职工平均工资的80%。
（三）六级以上革命伤残军人医疗费用统筹
六级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医保经办机构对六级以上革命伤残军人和地方干休所接受的军队退休人员实行单独筹资，单独管理。筹资标准按六级以上革命伤残军人和地方干休所接受的军队退休人员前三年实际医疗费支出水平的平均数，由所在单位于年初一次性缴纳。
（四）大病补充医疗保险
在现行筹资比例不变的情况下，从社会统筹医疗基金中划出10%、从参保人员个人医疗账户资金中每人每月提取3元，建立大病补充医疗保险基金，实行单独核算，单独管理。
第八条& 参保单位在参加医疗保险时，需填报《东台市基本医疗保险参保职工名册》和《东台市基本医疗保险单位登记表》；领取市医保中心核发的《东台市医疗保险证历》和医疗保险专用卡。
第九条& 医疗保险费实行按月缴纳的制度，参保单位必须在每月15日前到当地地税部门缴纳。
第十条& 个人参加基本医疗保险的劳动人事关系代理的人员、农民工、城镇灵活就业人员和个体经济从业人员，包括个体工商户和自由职业者，应于每年六月三十日前一次性缴纳下一年度（每年的7月1日至次年的6月30日）的基本医疗保险费。新参保人员在办理参保手续时，应一次性缴纳自参保之月起当年度的全部基本医疗保险费。
第十一条 &参保单位分立、合并、终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费。
企业破产时，在职职工和退休人员医疗保险费的缴纳，按《破产法》和职工医疗保险的有关规定执行。
参保人员因变更、调动、死亡或与单位终止劳动合同而发生增减时，用人单位须及时凭有关证明到市医保中心办理医疗保险关系变更或终止手续，从办理手续的次月起执行。
第十二条& 市医保中心专户储存的医疗保险基金，按照人民银行规定的利率计息，所得利息并入基金。
第十三条& 参保单位必须按时缴纳职工医疗保险费，定期公示缴费情况，接受职工的监督。
第四章& 个人医疗账户
第十四条& 市医保中心为参保人员建立个人医疗账户，每年年初一次核定。按参保人员年龄段确定不同的比例按季划入个人医疗账户：35周岁及其以下者，按本人年工资总额的4％划入；36周岁至45周岁者，按本人年工资总额的5％划入；46周岁及其以上者，按本人年工资总额的6％划入；退休人员，按本人上年退休金的7％划入。
参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，职工个人医疗账户不予划入。同时，市医保中心应将单位欠缴情况告知其参保单位，并督促单位及时缴纳欠缴的医疗保险费。
六级以上革命伤残军人个人医疗账户，每年从该类人员年度定额费用中划出2000元用于门诊费用支出，按季划拨。当年度每住院一次，按住院总费用的5%冲减门诊个人医疗账户。当年门诊个人医疗账户用完后，由个人用现金垫支。凡属旧伤复发的医疗费用，年底凭有效票据、复式处方和病历交单位专管员，到市医保中心按规定报销；非旧伤复发的医疗费用与在职职工、退休人员同等对待。其门诊个人医疗账户有结余的，可结转下年继续使用。
第十五条& 个人医疗账户中的本息为参保人员个人所有，可以结转使用。参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗账户转移和基本医疗保险终止手续，其个人医疗账户结余资金随同转移。参保人员与用人单位终止或解除劳动关系，用人单位应及时到市医保中心办理有关手续，其个人医疗账户结余资金由市医保中心予以保留，再参保时，可继续使用。参保人员死亡后，个人医疗账户结余资金可依法继承。
第十六条 个人医疗账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人医疗账户结转下年。
第五章 &社会统筹医疗基金
第十七条 &用人单位和个人参保缴纳的医疗保险费除划入个人医疗账户以外的部分，建立社会统筹医疗基金。
第十八条& 从社会统筹医疗基金中提取5％用于建立市职工医疗保险风险调节基金，主要用于突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救所需分担的医疗费用和其它意外风险所需要的医疗费用等。
第六章 &就医诊疗程序
第十九条& 参保人员患病应持本人的《东台市医疗保险证历》和医疗保险专用卡到定点或专科医疗机构专设窗口挂号就诊。因急诊不能赴定点医疗机构，可选择就地就近的医疗机构就诊，凭医院急诊证明报销一次性急诊医疗费。
第二十条& 因病需住院治疗者，凭定点或专科医疗机构经治医生开具的入院通知单、本人的《东台市医疗保险证历》和医疗保险专用卡以及单位介绍信（个人参保或终保人员由市医保中心出具），到住院处办理住院手续。
凡属外伤（包括骨科、普外科、五官科、显微外科）、神经外科、产科、白内障手术、腹腔镜手术、恶性肿瘤放疗患者以及因特殊原因在非定点医疗机构住院治疗者，须持经治医师开具的入院通知单，凭单位介绍信（个人参保或终保人员由市医保中心出具介绍信），以现金办理住院手续，并在住院后三日内将住院情况报告市医保中心医疗管理科。
第二十一条& 疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，先由市人民医院或市中医院经治科的科主任或副主任以上医师提出转诊意见，医院组织会诊，业务院长同意后，院医保办办理转诊申请单，再凭定点医疗机构病情摘要、转诊申请单，到市医保中心办理转诊批准手续，方可外诊。转外就诊原则上限转本省上级医院或医学院附属医院，特殊病症或特殊情况需转外省诊治的，目前，只能转上海市属医院，部队医院只能转上海长海、长征医院和南京军区总医院。如因市内医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在病情获得明确诊断后，市内医院有条件治疗的，应回市内医院治疗。
第二十二条& 参保人员在国内因公出差或探亲、短期培训、进修期间、异地打工患病，以及异地安置的退休(职)人员患病，须在当地医疗保险经办机构定点的医疗机构就诊。
第二十三条& 符合住院条件的退休人员，因暂不能收治住院的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引、精神病及精神病康复期等病症患者，由本人或其直系亲属申请，经定点医疗机构同意，报市医保中心批准后可设家庭病床，每一疗程不超过二个月，如需延长，应重新办理审批手续。
第七章& 基本医疗保险待遇
第二十四条& 实行社会统筹医疗基金与个人医疗账户资金分开运作、分别管理。个人医疗账户资金用于参保人员的门诊医疗费用。门诊医疗费用，由其个人的医疗账户包干使用；个人医疗账户用完后，全额由参保人员个人负担，市医保中心不再予以报销。
第二十五条& 社会统筹医疗基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊病种医疗费用。
（一）根据医院的等级确定每次社会统筹医疗基金给付的起付标准。每次住院时社会统筹医疗基金起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，由个人自付。起付标准为市外三级医院600元；二级医院：市人民医院350元，市中医院300元；一级医院 200元；家庭病床一个疗程60元。
（二）一次性超过起付标准的部分，实行住院医疗费用分类分段合理分担的办法。在职职工（含劳动人事代理人员、农民工、灵活就业人员）5000元以内的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分，个人负担10％；10000元以上至30000元的部分，个人负担5％，退休人员个人负担比例为在职职工的一半。
（三）参保人员年超过30000元基本医疗保险最高限额以上的医疗费用，在大病补充医疗保险中解决。
(四)特殊病种医疗费用支付办法。 参保人员患有甲类传染病、狂躁型精神病等国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症(经市以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认)所需医疗费用，由社会统筹医疗基金支付。
第二十六条& 转外就诊参保人员的住院医疗费用，先由个人自付10%，然后再按各类参保人员医疗费用支付办法执行。
第二十七条 &基本医疗保险用药目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准另行制订。参保人员使用超出医疗保险基本用药目录范围和诊疗范围的费用由个人自理。
第二十八条& 实行参保时间与统筹支付限额挂钩
参加医疗保险的人员，实行连续参保时间与统筹支付限额挂钩。连续参保满6个月不满1年的，社会统筹基金支付限额5000元；满1年不满2年的，限额10000元；两年以上的，按基本医疗保险基金医疗费用限额（3万元）标准执行；以上均含起付和自负比例。
第八章& 大病补充医疗保险待遇
第二十九条& 补充医疗保险基金的支付范围为:
1、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎的患者门诊医疗费用中超出个人医疗账户经核准可报销部分；2、参保人员年医疗费在3万元以上、10万元以下由市医保中心报销90%；3、特殊医疗费用管理办法规定的由市医保中心分担报销部分。
第三十条& 恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎的患者，门诊个人医疗账户用完后，由个人自负年工资总额或退休金的5％，超出部分按就诊医院的等级确定不同的比例在补充医疗保险基金中报销。报销标准为：在市外三级医院就诊，补充医疗保险基金报销70％，个人自负30％；在二级医院就诊，补充医疗保险基金报销75％，个人自负25％；在一级医院或企事业单位卫生所（室）就诊，补充医疗保险基金报销80％，个人自负20％；转外诊患者，按就诊医院等级相应增加个人自负比例10％。其中，对高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎长期慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职职工（含劳动人事代理人员、农民工、灵活就业人员）全年不超过500元，退休人员全年不超过700元。
在补充医疗保险基金中报销的费用凭有效发票、复式处方、检查报告单、病历和二级医院及其以上医院诊断证明书，于年底到市医保中心按规定审核结报。
第九章& 医疗保险最低缴费年限
第三十一条& 参加医疗保险的人员达到法定年龄退休后享受基本医疗保险待遇必须具备以下条件：
退休时最低缴费年限男满30年、女满25年（特殊工种的男满25年、女满20年），实际缴费年限满10年。最低缴费年限包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄（工作年限）和实际缴费年限。
最低缴费年限或实际缴费年限不足的，按批准退休前的上年度在岗人员平均工资，以及规定的单位、个人缴费比例和需要补缴的年限，分别由单位和个人补足。
因病或非因公负伤，经县级以上劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力按月领取生活费的人员，按规定缴费比例，由单位和个人按月缴纳医疗费用，待男满50周岁、女年满45周岁时，享受退休人员医疗保险待遇。
第十章& 医疗费用的结算
第三十二条& 参保人员个人医疗费用结算采用专用卡方式结算。参保人员在定点医疗机构就医和定点零售药店购药都采用专用卡方式结算，同时交验《东台市医疗保险证历》。个人医疗账户不足支付时，用现金支付。
第三十三条& 职工就诊因故用现金支付的医疗费用凭定点医疗机构的有效凭证和复式处方，由参保单位专管员或单独参保的个人定期到市医保中心按规定审核报销。
第三十四条& 市医保中心对定点医疗机构和定点零售药店按照&均值管理、总量控制&的要求结算费用。定点医疗机构和定点零售药店应定期与市医保中心结算。结算的具体标准和办法另订。
第十一章& 医疗保险管理机构及职责
第三十五条& 市劳动保障行政部门具体负责本行政区域医疗保障制度改革的组织协调和指导。其主要职责是：
(一) 研究制定并监督检查医疗保险的政策、制度；
(二) 会同有关部门制定并组织实施医疗保险基金的财务、会计、审计监察和统计制度；
(三) 会同财政部门审批职工医疗保险基金的预决算,并对存入财政专户的医疗保险结余基金进行统一管理使用，保证其增值；
(四) 会同卫生部门和医药主管部门负责医疗机构和药品销售单位定点资格的确认；
(五) 会同物价、卫生、医药行政主管部门监督、检查定点医疗机构和药品销售单位的收费标准及医疗技术服务质量；
(六)协调医疗保险中的各方面关系和有关争议。
第三十六条 市医保中心具体经办职工基本医疗保险业务。其主要职责是：
(一) 编制医疗保险基金的预决算；
(二) 负责医疗保险基金的给付、营运和管理；
(三) 处理职工有关医疗保险业务的查询；
(四) 配合有关部门对定点医疗机构、药品销售单位的收费标准及服务质量等进行监督、检查；
(五) 协助地税部门征收医疗保险费
第三十七条& 定点医疗机构应成立职工医疗保险管理办公室，配备专职管理人员。其主要职责是：
(一)认真贯彻执行职工医疗保险的政策、规定和制度，制定并落实本院管理措施；
(二)负责定点范围内职工医疗保险、医疗业务等各项具体管理工作；
&&& (三)监督、检查本院对职工医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
(四)接受医疗保险主管部门的检查、监督和指导；
(五)向市医保中心报送职工医疗保险的各项报表，办理医疗单位与市医保中心的结算工作。
第三十八条& 参加职工医疗保险的用人单位，要配备医疗保险专(兼)职工作人员。其主要职责是：
(一) 执行和宣传社会医疗保险工作的政策、规定和制度；
&(二) 负责办理参加社会医疗保险的有关手续，如实填报本单位社会医疗保险工作方面的有关报表，及时足额缴纳医疗保险费；
(三) 建立本单位职工个人医疗账户台帐，定期与职工医疗保险基金管理中心核对；
(四) 按月及时申报本单位人员增减变动情况；
第三十九条& 市医疗保险管理办公室对市医保中心实施行政管理和监督，对全市医疗保险参保单位，定点医疗机构进行信息服务和业务指导。
第十二章& 医疗保险基金的管理和监督
第四十条&& 医疗保险基金由市医保中心负责经办，纳入财政专户储存，预算管理，专款专用，不得挪作他用。按照&以支定筹、以收定支、收支平衡、略有结余&的原则，收好、管好、用好医疗保险基金，确保基金安全，实现保值增值。市医保中心要建立科学高效的运行机制，简化办事手续，提高管理服务水平。要建立、健全基金预决算审批制度、财务制度和审计制度。经办机构人员和工作经费纳入部门预算，经费来源由财政预算安排。
第四十一条&& 为确保医疗保险基金的正常有效运转，建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表及专家代表参加的职工医疗保险基金管理监督委员会，定期听取市医保中心和医疗机构的情况汇报，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。
第十三章& 相关责任
第四十二条&& 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障行政部门予以通报，并要支付1万元以上3万元以下的违约金；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药，造成医疗保险基金流失的；
（二）以医保药品换取自费药、比例药、保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成医疗保险基金损失的；
　（三）分解处方或超量配药造成医疗保险基金浪费的；
　（四）非法获取和使用医保专用处方，骗取医疗保险基金的；
（五）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康、骗取医疗保险基金的；
　　（六）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加医疗保险基金或参保人员负担的；
　　（七）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；
　　（八）任意延长参保人员住院时间、分解住院等以医谋私损害参保人员利益，增加医疗保险基金支付的；
　　（九）伪造门诊或住院病历，将门诊病人挂名住院等行为骗取医疗保险基金结付的；
（十）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
（十一）其它严重违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
第四十三条　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由有关部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2&的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照有关规定予以处罚。
第四十四条　参保人员发生以下行为的，除扣回违规费用外，由劳动保障部门予以警告，并可处以1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）冒用他人IC卡就医配药，骗取医疗保险基金的；
　　（二）短期内大量重复配药、转手倒卖，非法牟利的，造成医疗保险基金浪费的；
　　（三）与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的；
　　（四）将本人IC卡借给他人使用的。
第四十五条　市医保中心及其下属经办机构工作人员发生以下行为的，由劳动保障行政部门予以行政处分，限期整改；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（二）与参保人员或定点单位串通，将不应由医疗保险基金结付的费用列入基金结付的；
　（三）征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的；
（四）利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的；
（五）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。
第十四章&& 附& 则
第四十六条&& 企业职工因工伤和患职业病以及女职工生育的医疗费用，按工伤和生育保险规定执行；国家机关、事业单位职工伤残和患职业病的医疗费用，暂按原渠道列支。
第四十七条& 各级工会组织有权对本暂行办法的贯彻执行情况实施监督。
第四十八条& 本暂行办法由市医保中心负责实施和解释。
第四十九条& 本暂行办法从二○○六年七月一日起施行。在此之前市人民政府及有关部门颁布的有关职工医疗保险改革的相关文件同时废止。
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