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少儿重大疾病保险
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少儿重大疾病保险
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3秒自动关闭窗口健康险约定：投保前未治愈疾病不在保险范围_商务服务_中国百科网
健康险约定：投保前未治愈疾病不在保险范围
    
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　　健康险越来越受到重视，但与此同时，很多人对于健康险的认知尤其是理赔也特别容易产生偏差。健康险的理赔问题，用案例帮你解析！
　　及时赔付前提――保险事故发生后要及时报案
　　案例一：史女士于2013年在朋友的介绍下购买了终身寿险和重大疾病保险。2015年春节后，史女士在体检时发现乳腺有肿物，经医院检查结果为恶性肿瘤。史女士经济条件一般，巨额的医药费对她来说无疑是天文数字。于是史女士拨通了保险公司的客服电话申请保险公司给付重大疾病保险金。保险公司正式受理了理赔申请。由于报案及时，加上理赔工作人员指导收集单证，此案在受理后三天内就顺利结案。史女士获得了应得的重大疾病理赔金。
　　保专家解读《保险法》规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。保险人收到给付保险金的请求后，应当及时作出核定。本案中史女士在就诊期间及时报案，保险公司也积极协调处理。这个案例告诉消费者，当发生保险事故后，客户及时报案并配合保险公司的核查工作，将会短时间内获得有利于自身权益的维护。健康险赔付重要前提――注意免责范围
　　案例二：王女士在投保住院医疗保险时，对于保险营销员询问的过往病史，均告知无异常。后因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。经调查，她在投保前曾因该病住院进行治疗。保险公司以“投保前未治愈疾病不在保险范围”为由拒绝赔偿。
　　保专家解读一般健康险条款均约定投保前未治愈疾病不在保险范围。我国《保险法》第十六条第一款规定――订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第四款规定――投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，保险公司的拒赔是合理的。“特殊时期的赔与不赔
　　很多人可能了解，在保险合同中经常会出现很多特殊时期的规定。比如观察期，宽限期、犹豫期等。那么，在这些特殊时期内发生保险事故，赔还是不赔呢？赔――宽限期内未交保费仍可获得理赔
　　案例三：日，赵先生投保了定期人寿保险和附加住院医疗保险，保险期15年，每年1月10日为保险费交费日。当第二期交费日临近时，赵先生一直没空去办理交费。日，赵先生骑摩托车不慎摔伤，想就住院治疗费用申请理赔，但担心未交第二年的保险费，这次事故不能得到赔偿。
　　保专家解读赵先生这种情况可以获得赔偿，因为保险交费设有宽限期。宽限期是指到了保险费交费日，如果投保人不能按时交纳保费，自交费日之后的一定时间内投保人都可以随时交纳保险费，期间发生保险事故的，保险公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减所欠交的保险费。宽限期一般为60日，具体以保险合同的约定为准。另外，需要消费者注意的是，短期保险，如意（爱基,净值,资讯）外险是没有宽限期的。 不赔――观察期内出险保险公司不予赔付
　　案例四：王先生在2015年6月投保了保险公司的重大疾病保险，经过保险公司的全面体检，顺利投保，当年8月在医院查出胃癌晚期，保险公司以未出观察期为由拒绝赔偿。
　　保专家解读保险公司对重大疾病险和医疗险都设定了观察期，即保险合同生效后，还需一段观察期，各险种时间不一样，一般来说，疾病住院险是30天，重大疾病险是90天或者180天。如果在这期间患重大疾病或者病逝，保险公司不予理赔。王先生6月投保，8月便查出了胃癌，发病时尚在他投保险种的180天观察期内，所以保险公司有理由拒绝赔偿。
收录时间:日 18:53:46 来源:金融界 作者:匿名
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我国保险诚信体系分析研究.pdf43页
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要 当前，我国保险业正处在快速发展的阶段，但在发展过程中存在一个不容忽视的问
题，就是保险诚信的缺失一参与保险交易各方，包括保险公司、保险中介和保险消费
者都存在着比较严重的诚信缺失现象。这不仅损害保险活动当事人的权益，更严重扰乱
保险市场的正常秩序，影响保险业的健康发展。 在市场经济条件下，保险交易各方都在追求自身利益的最大化，．都存在着失信动机，
要促使交易各方都诚实守信，仅仅靠伦理道德约束是无法起到有效的作用的，必须建立
起一套严格的监督惩罚制度，通过制度约束来保证保险交易各方的诚实守信。 本文分为以下四章，第一部分首先阐述了诚信及保险诚信的基本概念，然后从博弈
论和信息不对称角度分别对保险诚信进行了分析。第二部分介绍了我国保险市场交易主
体各方失信行为的现状。第三部分论述了保险失信情况严重，一方面是保险交易主体自
身的原因造成的，另一方面是保险征信体系不完善、惩罚机制不健全、行业协会发展不
完善及诚信文化缺失等外部原因造成的。第四部分提出了构建保险诚信体系的对策，包
括保险交易主体自身诚信建设的对策和外部环境建设的对策。通过这些措施来提高保险
行业信用水平，促进保险业的健康发展。
信息不对称
博弈论‘信用评级 Abstract Abstract insuranceisnowinthe
of the Presently,China'sindustry stagerapid thatshouldnotbeoverlookedisthelossof involvedin
problem credibility．Theparties insurance intermediariesandinsuranceconsumers
insurance，includingcompanies，insurance
exista seriouslackof isnot theinterestsofthe relatively credibility．Thisonlydamaging also the ordertheinsurance
insurance normalof market, p
正在加载中，请稍后...“带病投保”身故遭拒赔 一审法院支持保险公司
“带病投保”遭拒赔一直是寿险中争议颇大的焦点问题。四川省自贡市居民邱哨勤2009年9月份为自己投保了平安人寿智盈人生终身寿险（万能险），却不幸于同年12月去世。平安人寿自贡中心支公司调查发现，邱哨勤在投保前不久就因严重肺炎等疾病几度住院。因此，对于邱哨勤家人的索赔予以拒绝，并解除了保险合同关系。邱家人不接受拒赔，遂向自贡市自流井区法院上诉。该法院两次审理后认为，邱哨勤故意不履行如实告知义务，而保险公司又在30天的法定期限内解除了保险合同，因此拒赔合法。原告方不服判决，于是提出抗诉。日前，该案在自贡中级法院第一次开庭。保险专家表示，为避免因“带病投保”遭拒赔，消费者应诚信告知保险公司自己的健康状况，有必要时投保前最好自行体检。“带病投保”身故遭拒赔日，邱哨勤经保险业务员漆剑介绍，在平安人寿自贡中心支公司签订了一份人身保险合同：主险为平安智盈人生终身寿险，基本保险金额15万元，年缴保费4000元，缴费期限终身；附加险为智盈重疾，基本保险金额8万元，年缴保费640.5元，缴费期限1年。按照惯例，保险公司都会对投保人进行基本的病史审查。在书面询问邱哨勤“您目前或过去一年内是否去过医院进行过门诊检查、服药、手术或其他治疗？过去5年内是否曾住院检查或治疗”等事项时，邱哨勤均选择“否”，并在投保人与被保险人声明和授权栏签名。保单签订后，平安人寿自贡公司对邱哨勤进行了电话回访。录音中，邱哨勤承认投保书是其亲自签名，并且对保险的内容，特别是保险责任、责任免除、犹豫期内的权利和退保等方面的内容大概都了解了。平安人寿自贡公司核保后于日向邱哨勤送交了保单，后者缴纳了首期保费4640.5元。天有不测风云。日，邱哨勤在自贡市第四人民医院不幸因“心肺复苏术后，呼吸循环衰竭，心跳骤停”救治无效死亡。邱哨勤死后第5天，邱家人向平安人寿自贡公司提交了相关理赔资料。不过，平安人寿根据原告在投保书中的授权调查后发现，就在邱哨勤投保前的一个月，她曾两次入住自贡市第四人民医院，第一次被诊断患有类风湿性关节炎，间接性肺炎，中度贫血，第二次被诊断为“双肺间质性肺炎、类风湿性关节炎、2型呼吸衰竭、中度贫血、肺功能异常”。而且，邱哨勤死前的住院病历载明，“死亡诊断为重症肺炎、急性左心衰、心肺复苏术、代谢性酸中毒失代偿”。鉴于邱哨勤“带病投保”且所隐瞒病情对其死亡有重大影响，平安人寿自贡公司对邱家人的理赔申请作出了“不予给付保险金、解除保险合同、不退还保费”的决定，并于日通过挂号信方式向邱家人邮寄了理赔批单。一审法院支持保险公司得知理赔申请被拒后，邱家人不服，向自贡市自流井区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付身故保险金15万元及利息，重大疾病保险金8万元及利息等。自流井区法院日作出民事判决，驳回邱家人的诉讼请求。邱家人又向自贡市中级人民法院上诉，后者裁定将案件发回，要求自流井区人民法院重审。邱家代理人李斌律师称，保险合同中的“责任免除”找不到带病投保拒赔的依据，《保险法》也不允许以此免除保险人责任。“带病投保拒赔属于放大保险人权利，缩小投保、被保险人权利的无效条款，保险人以被保险人带病投保为由拒赔，显然没有合同和法律依据。”与此相对，平安人寿自贡公司在庭审中答辩说，邱哨勤投保时故意隐瞒疾病，违反《保险法》第16条法定如实告知义务，且所隐瞒疾病与其死因有重大影响。“我们已经在得知隐瞒事项后30天内作出解约决定并通过挂号信方式通知了对方。”《保险法》第16条第三款规定，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。就具体保险条款而言，“智盈人生”7.1条款约定，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于主险合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担赔付责任，并不退还保费；“智盈重疾”2.2条款约定，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。自流井区人民法院重审后认为，保险公司尽到了对格式条款的说明义务，但邱哨勤却在出院后仅20天就向保险公司投保，且故意不履行如实告知义务。该法院最终判决：驳回原告的诉讼请求。邱家人不服上述判决，再向自贡市中级人民法院提起抗诉。日前，该案在自贡中级法院第一次开庭。本报将继续关注事件进展。投保前最好自行体检一家知名外资保险公司告诉记者，根据《保险法》第5、16条规定，保险活动当事人应遵循诚实信用原则，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人要如实告知，这是投保人的“先合同义务”及法定义务。否则，保险人有权在合同成立未超过2年内解除合同。对于保险公司以“带病投保”为由拒赔，不少消费者表示有些“霸王条款”。据《武汉晨报》报道，2010年下半年，张女士在不知道自己患有疾病的情况下购买了一份终身寿险，结果投保几个月后就出现四肢浮肿，被医院诊断为系统性红斑狼疮。理赔时保险公司调查发现，张女士病情已超过一年，最终拒绝赔付，但全额退还了保费。张女士觉得很冤，“自己并非有意隐瞒去带病投保，而且保险公司也有责任，承保前没有给她做体检。”一些消费者也认为，保险公司应先对客户进行体检，再决定是否承保或增加保费，以避免日后理赔出现纠纷。不过，上述知名外资保险公司表示，承保前对客户体检仅是保险公司风险控制的手段之一。对于超过一定风险保额或者客户年龄较大的案例，出于风险控制或再保险要求，保险公司亦会安排投保体检。
但其也强调，对每一个投保人都进行体检并不现实。这不仅延长了核保周期，降低了核保一次性审核通过率，且大量增加保险公司的成本，并会直接导致广大客户的投保费用相应大幅增高，不利于保险公司及客户双方。此外，即便体检也是查尿、做心电图、身高体重五官等常规检查，很多疾病根本查不出来，体检意义不大。据其了解，国外保险公司的操作与国内基本相同。该保险公司专家指出，“保险合同是最高诚信合同，带病投保本身已经违背了保险的诚信原则和《保险法》的相关规定。但由于目前国内相当一部分消费者仍对保险知识比较匮乏，因此会出现投保时不如实告知，甚至带病投保的情况。”他建议，客户投保前最好先自行体检，了解身体状况后如实告知代理人。
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作者：高国辉
责任编辑：NF016
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