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2015年第1季度医院医保知识考试题
2015 年第一季度医保知识考试题姓名： 一、单选及填空题（每题 5 分，共 40 分） 1、基本医疗保险遵循着 、 、 以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。 2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的 内；病人自费药品应 控制在总药费的 ；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的 。 A. 6% B. 10% C.3
0% D. 45% 3、 《医疗保险药品目录》内， “甲”类为目录内可直接统筹使用药品， “乙”类为应先自付 后再纳入医保统筹 的药品。 A.5% B.10% C.15% D.20% 4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 天量，一般慢性疾病不得超过 天量，特殊慢性病且 病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过 天量。 A.3 天 B.5 天 C.7 天 D.10 天 E.20 天 F.30 天 5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为 ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减 ， 最低不得低于上述起付标准的 。 A.200 元 B.400 元 C.800 元 D.160 元 E.20% F.25% J.35% K.50% 6、需要支付部分费用的检查项目 、 、 、 、 。 7、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在 日内到住院登记处补办医保登记。 A.1 日 B.3 日 C.5 日 D.7 日 8、下列做法符合 15 日内二次入院的是 。 A. 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请； B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5 日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。 C. 尿路结石患者经治愈后出院，3 天后因高血压收治入院。 D. 肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。 性别： 科室：二、多项选择题（每小题 4 分 共 24 分） 1.医保病人诊治中需掌握的原则是： （ ） A.首诊负责制 B.因病施治原则 C.检查按梯次原则 D.合理检查、合理治疗，合理用药 2、 特殊疾病门诊患者（ ） A. 在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗； B. 在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗； C. 患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗； D. 经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗。 3、 在诊治中，下次做法正确的是（ ） A. 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗； B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书； C. 本可行黑白 B 超检查，但由于参保人员提出做彩色 B 超能更放心，依照参保人员要求开出彩色 B 超检查； D. 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。 4、 参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付 （ ） A. 自杀、自残的（精神病除外） ； B. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的； D. 工伤 5、 以下哪些属基本医疗保险基金可统筹支付的项目 （ ） A. 直线加速器 B. 心脏搭桥术 C. 高压氧舱治疗 D. 斜视矫正术 6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（ ） A．挂号费 B.院外会诊费 C.输血费三、 判断题（每小题 4 分，共 36 分） 1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。 （ ） 2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。 （ ） 3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因病情需要使用自费药品时，应经病 人同意并签订自费同意书。 （ ） 4、已 经 达 到 出 院 标 准 的 医 保 病 人 因 自 身 原 因 考 虑 不 愿 意 出 院 ， 可 以 允 许 其 继 续 按 医 保 住 院 治 疗 。 （ ） 5、因 考 虑 到 住 院 费 用 超 出 医 保 定 额 ， 将 病 情 尚 未 稳 定 的 医 保 病 人 强 行 出 院 。 （ ） 6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜透析者应尽量安排住院治疗。 （ ） 7、CT、MRI、ECT 等项目，参保人需先自付 20%。 （ ） 8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付 20%。 （ ） 9、各 种 保 健 性 营 养 费 、 日 常 生 活 进 行 的 康 复 性 治 疗 及 其 用 品 费 用 属 于 医 保 支 付 范 围 。 （ ）
管理小组活动记录 3、改进措施 1)认真学习临床输血相关规章制度,掌握相关知识。 ...保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录 5)患者为医保病人,患者及...2015 年第一季度满意度问卷调查情况通报及分析 第一...知识的培训效果” (6 份) ;3.经管办的“对医院...本季度对医保科意见最为集中, 临床医生认为, 医生...考号等信息 2.请将答案正确填写在答题卡上 第 I...江苏省提高城乡居民年度基本医保补贴标准 D.上海月最...④答案第 6 页,总 21 页 29.2015 年一季度,我...2015年第一季度药讯_临床医学_医药卫生_专业资料。...承办城乡居民大病 保险,旨在弥补基本医保不足,增强...县人民医院 补钾的基本常识一、钾的代谢: 1、消化...2015学年第一学期高三政治期中考试试卷_理化生_高中...的医疗保险制度,核心内容是病人医疗费用由医院垫付,...(2)运用经济生活知识,从国家角度为改善中小企业的...2016 年 1 月-7 月 2016年7月时事政治100题题...医保和统计登记证 D. 公积金和统计登记证 ), )...力争实现每个省区市都能 有一所儿童医院,常住人口...市2015年一季度新型农村合作医疗情况汇报_调查/报告_...二、一季度补偿支出情况 医院级别 一级医院 二级...造成应 参加享受职工医保和城镇医保的病源逆向参合...2015年第一季度住院病人满意度调查总结_其它_总结/...患者满意度是指患者对医院医疗服务的满意程度, 也是...医生没有向患者及家属详细介绍相关的医保和新农合政策...2015年1-4月份时事政治_公务员考试_资格考试/认证_...医保、医药改革,构建布局合理、分工协作的医疗服务...日在巴基斯坦议会发表题为《构建中巴命运共同体 开辟...事业单位、三支一扶_公务员考试_资格考试/认证_教育...失业保险和统计登记证 参考答案: A B. 医保和统计...“中国?贵州大健康医药产业发展峰会”上获悉:2015年...
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2015年医保考题
努力学习吧，小伙伴！1、我市社会基本包含哪些制度？答：简称“四支柱、两平台”，“四支柱”即：职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险；“两平台”即：普通门诊统筹、补充医疗保险。2、我市医疗保险参保人年度可享受的基金最高支付限额(含自付部分）答：职工医疗保险参保人62万，城乡居民医疗险参保人40万。3、我市定点医院应具备的人员数量，其中第一注册执业地址为本单位的执业医师、注册执业护士和药学技术人员分别至少是多少名？答：6名；9名；2名。4、我市职工医疗保险个人医疗账户可否支付挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目？答：可以。5、什么叫核准医疗费用？答：核准医疗费用是指符合基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施（俗称“三大目录”）费用。6、参保人办理市外转诊手续，应在核准后多少天内就医，其转诊证明当次有效？其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明多长时间内有效？答：60天；一年内。7、医疗保险中自付费用是指?答：自付费用是指参保人发生支付限额以内的核准医疗费用中按比例应当由个人承担的医疗费用。8、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的医疗服务前，应履行什么程序？答：告之并征得参保人或其家属签字同意。9、居民医保参保人在缴费年度结束后几个月内转参其他医保的，计算医保待遇支付限额时，其居民医保实际参保时间予以接续；中断时间超过几个月的，视为新参保？答：3个月；3个月。10、社保年度指的是什么？答：社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。11、我市职工生育保险参保人怀孕、分娩期间或施行计划生育手术时合并或并发疾病，其疾病治疗的住院核准医疗费用可否由医疗保险基金按相关规定支付？答：可以，保胎费用除外。12、珠海市职工医疗保险参保人办理常住异地就医的，可选择几家当地医疗保险的定点医疗机构作为就医服务单位，自核准之日起多长时间内不得变更或取消异地就医手续？答：3家；1年内。13、市内门诊特定病种资格认定程序？答：患有《珠海市医疗保险门诊特定病种目录》疾病的参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核。14、我市职工医疗保险参保人办理了常住异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用扣除起付标准后，职工医疗保险基金支付的比例是多少？答：50%。15、职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人市外转诊住院，统筹基金起付标准均为多少元/次？答：800元/次。16、医疗保险基金支付参保人住院床位费，实际床位费低于相应规定支付标准的，按相应规定标准支付吗？答：不是，按实际床位费支付。17、市外户籍人员可以参加城乡居民基本医疗保险吗？如何办理？答：可以；市外户籍人员参加我市职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上，与我市用人单位解除(终止)劳动合同后或在我市领取失业保险金结束后仍未就业的，可在3个月内，持我市公安机关出具的居住证明，到市社会保险经办机构申请参加我市城乡居民基本医疗保险。18、目前我市未成年人医保参保人每年个人缴费是多少（含门诊统筹个人缴费部分）？答：未成年人医保每人每年100元。19、实施补充医疗保险后，我市连续缴费时间2年以上的居民医保和未成年人医保参保人，住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）每社保年度医疗保险基金最高支付限额为多少？答：40万元。20、居民医保参保人社保年度内所发生住院 (含血液透析和腹膜透析)的核准医疗费用，在一、二、三级医院就医，医疗保险基金支付比例分别是多少？（考试可以按判断题的出题方式提问）答：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。其中，参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付超过2万元以上的，由补充医疗保险资金支付70%；社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内（含40万元）的部分，由补充医疗保险资金支付70%。21、我市未成年人医疗保险暂行办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？答：1-2家。22、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？答：不需要。23、职工医疗保险参保人使用各种人造器官、体内置放材料或其它单价1000元以上的一次性贵重材料，其材料费用由基本医疗保险统筹基金支付比例是多少？答：50%。24、我市哪些医疗机构可以办理到市外定点医院就医的转诊手续？答：市内三级医院及相当的市级专科医院（所站）办理市外转诊就医的手续。25、对参保人因病情需转往市外定点医疗机构就医的，应办理哪些流程？答：应由疾病所属专科的副主任以上医师提出申请，医务（保）科审核，院长同意后报社保经办机构核准。26、职工医疗保险参保人未经核准到市外治疗（急诊抢救除外），起付标准以上住院核准医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付的比例是多少？答：50%。27、参保职工的生育医疗费用可以报销多少？答：参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付；在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付80%，个人自付20%。超出生育保险基金支付范围的费用由参保职工个人自费。28、定点医疗机构医师被取消医疗保险服务资格，多长时间后方可申请恢复其医疗保险服务资格？答：1年后。29、我市职工医疗保险和居民医疗保险参保人在市内住院，基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设置起付线标准是多少？答：一级300元、二级500元、三级700元。30、成年人门诊特定病种中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支付。高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用是否给予补差？答：不予补差。31、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比例是多少？答：90%。32、未成年参保人连续缴费2年以上，社保年度内在三级医院就医所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用为3万元，城乡居民基本医疗保险基金支付比例是多少？答：核准医疗费用2万元及以下部分按70%支付，其余按90%支付。33、我市医疗保险政策规定，住院发生的陪护费、护工费是否属于医疗保险基金支付范围？答：不属于。34、我市职工医疗保险统筹基金是否可以支付眼科的准分子激光治疗费用？答：职工医疗保险统筹基金不予支付，职工医保个人账户可以支付。35、珠海市职工生育保险的费率是多少？如何缴费？答：生育保险费由用人单位按照本单位职工月工资总额的0.7%按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。36、我市医疗保险基金是否支付参保人在港澳台地区及国外发生的医疗费用？答：不支付。37、门诊统筹可以单独参加吗？答：不可以。只有参加社会基本医疗保险后才纳入门诊统筹。38、目前我市居民医疗保险每年个人缴费标准（含门诊统筹）为多少？答：每人每年 325元。39、补充医疗保险待遇费用自发生之日起几年内未提出待遇申请的，视为自动放弃？答：2年内。40、职工医疗保险参保人高额医疗费用补偿，社保年度内住院核准医疗费用的哪些部分由补充医疗保险资金支付70%？答：在30万元以上—50万元以内(含50万元)的部分由补充医疗保险资金支付70%。41、补充医疗保险资金可否支付住院的特需服务费用？答：不可以。42、我市户籍的新生儿，在母体妊娠期内，可以参加我市未成年人医疗保险和基本医疗保险普通门诊统筹？答：可以，可以母亲的名义参加。43、享受珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿需要申请吗？具体申请的流程是？答：需要。参保人申请补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的，应经本市医疗保险专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，医院医保管理科室加具意见，补充医疗保险承办机构核定。44、我市《职工生育保险办法》规定，生育保险待遇自参保职工分娩或施行计划生育手术之日起，超过多长时间未提出待遇申请的，生育保险基金不再支付？答：24个月。45、居民医疗保险特殊人群参保人患有职工医疗保险门诊特定病种目录中的疾病时，一个社保年度内所发生的核准医疗费用，在所患病种支付限额内，属中额费用病种的由居民医疗保险基金支付多少？属高额费用病种的由居民医疗保险基金支付多少？答：40%；55%。46、我市未成年人医保参保人在已缴费期间，与用人单位建立劳动关系后参加职工医保、大病医保的，计算职工医保、大病医保待遇支付限额时，其未成年人医保实际参保时间是否可以接续？答：可以接续。47、我市补充医疗保险资金是否支付未经核准在市外就医发生的医疗费用？答：不予支付。48、我市补充医疗保险资金是否支付基本医疗保险规定的住院起付标准费用？答：不予支付。49、我市补充医疗保险特定重大疾病自费项目限定的病种和自费药分别有多少种？答：22种病种、15种自费药。50、我市医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，再转诊手续如何办理？答：由接受转诊的市外本市医疗保险定点医疗机构相关专科副主任及以上医师提出申请,医院医务处盖章同意，报我市社保经办机构核准。51、我市参保人办理了市外转诊手续，到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的，所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付多少？答：50%。52、我市高额费用病种参保人能否选定定点零售药店购药?答：否。53、门诊特定病种待遇申请时效，自门诊特定病种费用发生之日起，参保人超过多长时间申请待遇的，其费用医疗保险统筹基金不予支付？答：24个月。54、《珠海市社会保险反欺诈办法》中规定：医疗保险支付环节中的哪些行为属于欺诈行为？（考试可以按判断题的出题方式提问）答：（一）将本人身份证明及社会保障卡（含其它医疗保险卡，下同）转借他人就医的。（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。（五）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。55、《珠海市社会保险反欺诈办法》中规定：医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的哪些行为属于欺诈行为？（考试可以按判断题的出题方式提问）答：（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。56、珠海市公立医院实行药品和医用耗材零差率改革实施时间？我市基本医疗保险参保人凭其什么就医可以享受门急诊诊金减免或住院诊查费支付？答：日零时起实施；凭其本人社会保障卡就医。57、（不考）58、珠海市公立医院实行药品和医用耗材零差率改革实施过渡期时间？参保人在过渡期内凭什么就医的，其门急诊诊金减免可按规定执行？答：日至6月30日；其社会保障卡或身份证加有效参保证明。59、我市基本医疗保险参保人在实行药品和医用耗材零差率改革的17家公立医院住院，所发生的住院诊查费由个人先自费多少后，剩余部分纳入住院核准医疗费用按我市医疗保险相关规定支付？答：10%。60、珠海市人力资源和社会保障局官方微信开通了，可以第一时间得到最有用的就业创业、社会保障、人才发展、培训提升、劳动保护等政策信息，微信号是？答：“珠海人社”（微信号：zhuhairenshe）。
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