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社区居家养老服务研究
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随着居家养老服务在我国的快速推进，学界关于居家养老研究的文献资料大量涌现。学者们从居家养老的概念定义、发展背景、服务需求、养老模式、存在问题与对策建议等方面展开了深入研究。但是，这些研究还存在研究层次较浅、视野较窄、学科背景单一、理论研究不足、差异性关注不足等问题。
【关键词】
居家养老；养老模式；养老需求
改革开放以来，社会结构急剧变迁，人口流动加速，老龄化程度加深加重，老年人口数量日益庞大，家庭结构小型化、空巢化，家庭养老功能弱化，家庭养老模式已无法单独应对老龄化挑战，迫切需要探索新的养老方式，社区居家养老由于兼备了家庭养老与机构养老的优点而受到老年人的认可与欢迎，成为我国应对养老挑战的重要方式。
一“、居家养老”的界定
概念是对事物本质的描述，对概念的阐释有助于把握事物的特征与规律。居家养老概念虽然在我国提出已久，但学者们对其内涵外延依然众说纷纭，莫衷一是。从已有研究来看，学者的观点主要集中在两个角度：一，从居家养老与家庭养老关系角度进行的界说。居家养老是家庭养老地点与社会养老服务方式的组合。陈友华以养老地点、养老资源和养老服务供给三个要素为标准，将养老分为不同模式。根据养老场所与居住方式的不同，养老可以分为居家养老与机构养老；根据养老资源提供者的不同可以分为社会养老、家庭养老和自我养老；根据养老服务来源的不同，可以分为社会养老服务、家庭养老服务和自我养老服务。居家养老模式即是上述“养老地点”与“养老服务供给”两个维度划分出来的“家庭养老”与“社会服务”的组合形式。[1]居家养老是一种以家庭养老为主，社会养老为辅的养老保障体系[2]，是家庭养老的补充与更新。居家养老模式古已有之，如邻里照顾、家政服务等，只是伴随着社会转型和家庭养老功能弱化，家庭社会化服务增多，社会化养老服务增多而已；二，从居家养老与机构养老的区别与联系进行界说。居家养老是一种不同于机构养老的养老方式，是老年人居住在熟悉的环境中安享晚年而非集中居住在养老机构，是一种“半社会化半家庭”的养老模式[3]；居家养老是改良了居住形式的机构养老，是“家庭养老院”，是“没有围墙的养老院”。“居家养老”+“社区照料”是把养老院的部分功能搬回了家。总而言之，上述两种视角分别从不同维度揭示了居家养老的内涵与特征，对认识和理解这一概念具有重要作用。通过对比分析可以发现，对“居家养老”概念的界定共同涵盖了以下几层意思：第一，家庭是居家养老的主要场所，这里的家庭有别于传统意义的家庭，更强调熟悉的生活环境和情感上的归属性。第二，养老不完全是家庭的责任，也是政府与社会的责任。第三，居家养老的内容不仅涉及基本的生活照料、家政服务，还包括精神慰藉、康复护理、法律援助等更高层次的养老服务。第四，居家养老是社会经济发展到一定阶段的产物。
二、居家养老模式的诸多实践与研究
（一）居家养老服务需求研究。
对已有文献进行梳理，有关居家养老服务需求的研究主要集中在四个方面：1.居家养老意愿研究。这类研究以机构养老为比照对象，通过问卷调查的方式统计老年人对居家养老与机构养老的倾向度。研究结论具有普遍一致性，大多数老年人倾向选择居家养老，机构养老需求虽有提高，但其比例仍远远低于居家养老。分城乡进行比较，城镇老人对居家养老选择度略低于农村老人。2.居家养老服务需求影响因素研究。在居家养老服务需求研究中需求影响因素研究占比例较大。需求影响因素研究能够准确锁定居家养老服务的需求群体以及不同群体的需求特征。这类研究多遵循假设检验的思路，分析筛选影响老年人选择居家养老的可能因素，并对相关因素进行交互分析，最后对分析结果利用各种模型进行进一步的显著性检验，确定最主要因素。研究结果普遍显示，从不同人口、社会经济特征老年人的居家养老服务需求来看，性别、年龄、教育程度、居住类型、家庭经济状况、自理能力、社会保障等都对养老方式选择有一定影响，其中以居住类型、年龄和自理能力的影响最为显著，即独居、高龄、不能自理老人对居家养老服务的需求最强烈，其他因素影响不明显。在群体需求特征上，高龄老年人对生活照料和精神慰藉的需求度较高，受教育水平高的老年人对法律援助、精神慰藉、服务热线的需求度较高。3.居家养老服务项目需求强度研究。需求强度反映了服务受体对不同服务项目需求的迫切性、优先程度以及不可或缺性，有助于政府根据经济社会发展的实际情况分轻重缓急的安排居家养老服务项目，有助于其他主体实现居家养老服务供给的精确对接。已有研究多以全国老龄办发布的居家养老三大类服务为基础，在此基础上研究者根据需求细化项目，再通过项目选择的频率统计或者需求强度测量确定不同服务需求的迫切性。研究结果显示，整体来看，城乡老年人最急需的养老服务项目主要有健康体检、健康教育、紧急救助、医疗护理、陪护就医、便民维修、家政服务和文化娱乐。分城乡来看，城市老年人对家政服务、文化娱乐、健康教育的需求程度较高，农村老年人对紧急救助、陪护就医、便民维修、健康体检的需求较高。纵观居家养老服务需求的研究，笔者认为存在以下几点问题：一，调查者与受访者对居家养老的认知存在差异。居家养老意愿调查中，普遍存在被调查对象将居家养老与家庭养老混为一谈现象，将居家养老等同于家庭养老。二，对居家养老服务需求的调查多停留在不同养老服务项目需求强度的描述分析上，缺乏指导实践的深入探索。服务需求只有转化成利用率才能实现居家养老的可持续发展。养老服务需求研究仅仅呈现了老年群体的一种主观愿望，与客观利用率之间存在较大落差。分析两者之间产生落差的原因并促成两者的平衡才应是需求研究的目的所在。
（二）居家养老实践模式总结。
关注不同地方的做法并对其经验进行总结。从已有文献来看，一方面学者的研究呈现为不同地方做法的描述，如对先进社区工作做法的介绍、实际工作部门一般性工作经验介绍和应用研究中地方做法的概述，理论层面的模式总结较少。另一方面，从已有的模式总结来看，模式提炼维度错综杂乱，有从服务提供主体维度将养老实践总结为“政府包户型”、“企业主导型”、“非营利组织运作型”、“志愿者凸显型”，也有从特色经营方式上将其归纳为“社区集中照料式”、“社区互助养老式”、“社会关爱探视式”，还有从多元主体作用方式上将其归纳为“政府+社会组织+志愿者”“、政府+企业+社会组织”、“政府+志愿者”等。以上归纳多以地方经验的特色概括为主，缺乏系统性的理论提炼。中国老龄办副主任阎青春通过对各地居家养老实践的深度分析和提炼，较为完整和系统的将居家养老模式概括为四种：一，政府主导，层级联动模式。这是一种政府采用行政强制力自上而下推动居家养老服务机构建设运营的方式。其以政府主导的方式（即政府筹集资金、政府管理、政府运营）在城区、街道、社区居委会三级行政单位分级建立规模有别的居家养老服务机构或站点，同时建立区、街道、社区三级管理机构，为辖区内老年人提供多样化社会养老服务，服务对象主要为老弱病残群体。二，政府主导，民间运营方式。这种模式的实现主要有两种方式，第一，公建民营方式，即由政府投资建设养老服务设施，建成后交由民间经营，提升运营效率。第二，政府资助民间力量建设居家养老服务站点或中心。政府通过出台各种优惠扶持政策，调动民间积极性参与养老产业。第三，政府资助，机构主办。此种模式的特点在于发挥机构养老的辐射作用，采用政府出资和社区筹资，委托或资助专业养老机构在社区举办居家养老服务机构的方式，为社区居家老人提供专业化服务的运营方式。第四，政府购买，市场运营。其采用政府全额或部分出资在市场上购买服务的的方式为特殊老年群体提供基本养老需求。[4]上述文献资料在一定程度上归纳总结了我国居家养老实践的具体模式，对其他地区推广居家养老模式具有一定的启发和借鉴意义。
三、居家养老研究评述
近年来，学界对居家养老的研究越来越丰富，累积了大量的文献资料和数据资源，并取得了一定的成绩。以往的研究主要对居家养老的概念、理论现实意义、实践现状、运行机制、服务需求现状、存在问题与对策研究等进行论述，观点重复的较多，而且普遍存在以下问题：第一，缺乏将外部环境考虑在内的系统分析。已有文献多是专注于居家养老服务建设本身，具体问题具体分析，囿于学科视野，缺乏对居家养老服务建设所依赖的外部环境进行充分系统研究。任何项目、组织、制度的正常运转都是嵌入在一定的制度、结构甚至文化因素中，就像一颗种子的发芽必须具备适宜的土壤一样。居家养老服务要持续平稳运转，必须与其嵌入其中的制度结构、文化环境、认知观念、政治氛围相配套，当前文献缺乏从外部环境出发的系统研究。第二，相关研究多停留在表象描述，缺乏触及本质的深度分析。当前居家养老研究主要是以宏观抽样为主的实证研究，这类研究以服务需求和居家养老服务现状研究为主，研究注重对统计结果的现状描述，缺乏解释性分析。以个案研究、典型研究为主的经验介绍、模式总结和问题发现，停留于表面分析，缺乏系统深入的原因剖析和理论提炼。第三，缺乏城乡差异性视角。城乡拥有的经济社会资源存在明显差异性，尤其是西部农村地区，比如城乡社会组织的发育、养老市场的发展以及地方政府的财政实力等，现阶段的研究没有对城乡上述差异给予关注，而是倡导城乡统一的居家养老推进方式。第四，学科视角过于单一。当前研究主要集中在社会学、人口学、建筑学、医学等领域，与其他学科如公共管理、经济学、文化学、政治学等相关性较小。第五，居家养老研究过多的将目光聚焦于养老模式本身的研究，缺乏从老年人、养老问题、社会发展、可持续发展等角度对居家养老模式进行深入分析。第六，相关研究多停留于地方实践的经验总结而缺乏学术性的理论指导与概括，虽然部分学者也尝试着进行了理论建构与提炼，但仍然不成熟。葺
[参考文献]
[1]陈友华.居家养老及其相关的几个问题[J].人口学刊，2012，(04).
[2]张波.我国居家养老模式研究综述与展望[J].四川理工学院学报（社会科学版），2013，(08).
[3]陈友华.居家养老及其相关的几个问题[J].人口学刊，2012，(04).
[4]阎青春.四种养老模式的利与弊[J].社会福利，2009，(03)。
作者：张芙蓉 单位：陕西省社会科学院
社区居家养老服务研究责任编辑：沈应婷&&&&阅读：人次
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差异化养老：基于我国老年残疾人异质性特点分析
涂爱仙&周沛
日13:19&&&&来源：
原标题：涂爱仙 周沛：差异化养老：基于我国老年残疾人异质性特点分析
［基金项目］国家社会科学基金资助项目“积极福利视角下残疾人就业问题研究”（14BSH104）；海南省教育科学规划项目“国际旅游岛建设背景下养老服务专业化人才培养模式研究”（QJY1251535）
一、问题的提出：老年残疾人的个性化养老服务需求
随着国家对残疾人保障的重视，在《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》和《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》实施期间，学术界对残疾人事业和保障研究热情高涨，研究成果卓著。研究视角主要涉及教育、就业、扶贫、康复和权益保障等方面，另外，残疾人群生物学特征、社会学角度等也是研究的热点，比如：女性残疾、儿童残疾、农村残疾、老年残疾等。对于老年残疾人的研究，主要集中于康复、贫困和权益保障，而残疾人养老服务方面的关注甚少，尤其是对不同残疾类型和不同残疾程度老年人的多样化养老需求鲜有探讨。
老年残疾人兼具残障和年老双重弱势特征。政府职能部门并没有同时对其合并关注，要么重视残障，要么重视老年。残疾人的养老问题一直被忽视，成了“三不管”的边缘地带。理论界的相关学术研究非常缺乏，更谈不上系统的政策思考。有学者推算，我国目前老年残疾人已超过5000万，占全国总人口数达3.6%。［1］中国老龄化速度之快、失能化比例之高，老年残疾人规模之大及其老年生活保障之欠缺都使老年残疾人的养老问题研究必要而迫切。为此，本文在人类需求理论的视角下，基于老年残疾人异质性、兼有残疾和老年双重需求的特点，运用福利三角范式探讨在我国目前的养老体系下，如何为老年残疾人实施差异化的养老服务探寻切实可行的路径。
二、快速增长：我国老年残疾人口的发展趋势
进入21世纪，中国迈入了老龄化社会的行列，老年人口伴随着老龄化进程高速增长。人口老龄化是老年学特有的研究对象，表现在实践中就是指生理上和心理上的衰老现象。［2］中国人口老龄化的突出特点是老龄化速度快。除了老龄化速度快，我国人口老龄化还表现为高龄化的显著特点，高龄伴随的是失能。到2025年，中国高龄老年人口将增长到3100万人，到2053年前后将超过1亿人，占全部老年人口比例将达23%。［3］
在分析我国人口老龄化和老年人口高龄化态势加剧状态中发现，未来我国老年残疾人的数量及增长速度都十分惊人，尤其是高龄老人的残疾化，值得政府和社会高度重视。在2035年以前，60岁及以上残疾老人每5年增加700万以上，其中在年这10年间增长最剧烈，每5年增加1000万以上。到2050年，我国残疾老人的规模达到1.03亿人，相当于2010年的2.5倍。残疾老人中高龄残疾老人的比例随着人口寿命的不断延长也将不断上升，2030年高龄残疾老人在整个残疾老人中仅占23.2%，但到2040年迅速上升到30.7%，2050年极速上升到43.3%，高龄残疾老人的规模是2010年的4.3倍。［4］
我国老年残疾人口规模如此之大、增长如此之快是摆在政府和社会面前的一道难题。要解决这么庞大老年残疾人群体的生理和心理需求，首先要研究这个群体的特征，分析其特点，做到有的放矢，为保证未来这个群体的生存和生活早做准备、提前预防，采取有力应对措施。
三、异质性：老年残疾人的特点
老年残疾人既是老年人又是残疾人。我国新修订的《残疾人保障法》对残疾人做了界定。残疾人是指在心理、生理、人体结构上，由于某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。本文借鉴张金峰对老年残疾人的界定，老年残疾人是指：“60岁及以上且在心理、生理、人体机构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失正常方式从事某种活动能力的人。”［5］因此按致残时间可以把老年残疾人分为两类，一类是进入老年之前非自然衰老因素致残的，一类是进入老年以后因身体器官老化致残的。
（一）致残原因与残疾程度导致老年残疾人的异质性
老年期以后由于生理机能衰退，多种老年慢性疾病如：心脑血管疾病、骨关节病、糖尿病、阿尔茨海默病等发病率提高而致残。由于老年疾病引起的机体功能衰退，这类属于自然衰老而导致的残疾，表现为不同种类的残疾。在老年残疾人口各残疾类别中，其中听力残疾人口所占比例最高，为34.59%；其次是肢体残疾人口，所占比例为25.18%；视力残疾人和多重残疾人所占比例也较高，分别为19.28%和16.36 %；精神残疾人、智力残疾人和言语残疾人所占比例较低，均在3%以下；而言语残疾人所占比例最低，仅为0.60 %。各类别老年残疾推算人口分别为：视力残疾851.55万人，听力残疾1527.68万人，言语残疾26.57万人，肢体残疾1112.03万人，智力残疾56.30万人，精神残疾119.59万人，多重残疾722.27万人。在诸多致残因素中，听力、肢体、视力和多重残疾成为老年残疾人当中最普遍的四种残疾类型，这四个类别的老年残疾人合计达到了95.5%（见表1）。
表1 全国老年残疾人口致残原因（略）
由表1可发现各类残疾的主要致残因素都是由于年老而带来的器官老化衰退病变所引发的疾病。因此可以说，因老致残是老年残疾的主要原因。
老年残疾人的异质性特点除了致残原因导致外，残疾程度也是很重要的方面。按照国际上残疾等级划分口径，残疾等级中的极重度、重度、中度和轻度依次分为一级、二级、三级、四级。［6］根据2006年抽样调查数据，老年残疾人口中主要包含41.64 %的轻度残疾即四级残疾，其所占比例最高；第二位的是中度残疾即三级残疾，所占比例为30.08 %；在一级和二级即极重度残疾和重度残疾中，其人口所占比例分别是15.74 %和12.54 %。根据推算数据，在老年残疾人中，主要以中、轻度残疾为主，所占比重均在30 %以上，二者比重之和为71.72 %。
根据致残原因和残疾程度的差别，老年残疾人个体存在显著差异。听力残疾者其基本生活影响不大，视力残疾对参与社会活动的影响相对较大，而精神残疾和智力残疾者的日常生活难以自理，甚至对社会造成不良影响。同样，残疾程度的大小对残疾者本人、家庭和社会带来的影响也各不相同。第二次全国残疾人抽样调查数据显示，52%的老年残疾人在自理生活方面存在轻度到极重度的障碍，只有48%的老年残疾人生活能自理，大多数老年残疾人在不同程度上存在生活活动能力方面的障碍。
（二）老年残疾人需求的多样化
马斯洛从人本主义出发提出了需求层次理论，说明人类的需求是有层次性的，首先是最低层次的“生理的需求”，当需求逐渐满足后，会寻求更高层次的需求，人的需求中最基本、最强烈、最明显就是对生存的需求。［7］
老年残疾人由于行动不便、反应迟钝、生活自理能力减弱，其生理需求仅靠家庭很难得到满足，即使满足也不是充分且有效的满足。独居的残疾空巢老人境况更令人担忧，生理、心理双方面无法得到满足，与子女分开居住或无子女的老人们普遍缺乏精神慰藉，这些老人身体遭受疾病折磨，精神上孤独寂寞，大多患有不同程度的抑郁。马斯洛认为生存是人的最基本需求，而大多老年残疾人生存困难，最基本需求难以满足的情况下何谈其他更高层次的需求。
老年残疾人群体的需求，既包括残疾人的需求，也包括老年人的需求。这两类需求既有区别，也有交叉和共存，有时更多地表现为后者。［8］老年残疾人的康复需求和养老需求常常叠加在一起，而且老年人的残疾会强化对养老中生活照料、经济支持以及心理沟通等方面的需求。在全国第二次残疾人抽样调查问卷中设计了十二项需求。在十二项需求中，老年残疾人的前五位需求依次是医疗服务与救助、辅助器具、贫困残疾人救助与扶持、康复训练与服务、生活服务，占总需求的95%。老年残疾人并非完全统一的均质性群体，由于老年残疾人个体的年龄、性别、地域、残疾类型、残疾程度等特征不尽相同，所以各自所需服务内容存在很大差异。
本文主要讨论的是老年残疾人的养老问题，故集中分析其生活照料和康复服务方面的差异化需求。残疾人养老需求因残障及其残疾类别和程度的差异而凸显其类别化和个性化特征。残疾类型差异使残疾人基本功能受限不同，对服务的需求也不同。根据老年残疾人生活自理障碍状况分析，肢体残疾者自理障碍比例最大，79.16%的有障碍，40.49%的中度及以上障碍，18.64%有重度障碍。肢体残疾主要是脑血管病和关节病导致，所以这类残疾老人需要脑血管和关节方面的治疗与护理，紧跟其后的是多重残疾，多重因素导致的残疾，在自理方面的障碍比例也很高，70.4%的有障碍，41.77%的有中度及以上障碍，22.64%的有重度及以上障碍。对于多重残疾老人的照顾需要多方面的康复和护理。不同障碍程度的老年残疾人需要的照顾程度不同，重度及以上障碍者需24小时的陪护，中度及以上者提供部分内容和部分时间的照顾，而对于程度低的障碍者，只要提供帮助或部分照顾即可。在主要七大残疾类别人群的生活自理障碍方面，肢体残疾、精神残疾和多重残疾分别名列前三位，无论是从有障碍、中度障碍还是重度障碍比例都处于前列，也就是说这三类残疾老人的生活自理能力最差，最需要生活照料服务（如图1）。
图1 全国分残疾类别老年残疾人生活自理障碍状况（略）
残疾等级差异决定了残疾人养老过程中依赖程度的强弱。低龄轻度残疾老人能够自理，日常生活依赖性弱，基本可以依赖家庭照顾；而生活完全不能自理的重度高龄老人需要全天候的照顾，对他人的依赖性最强，生活照料强度大，给家庭成员带来很大负担，甚至影响家庭其他成员的正常工作生活，因此对于失能、重度残疾老人应安排养老护理院类似的机构照护。
四、差异化服务：满足老年残疾人的养老需求
在我国老年残疾人口的绝对规模和相对规模双双增长的态势下，老年残疾人的生活照料问题已成为我国人口老龄化背景下必须面对和亟须解决的重大社会问题。［9］老年残疾人除少部分属先天性残疾以外，绝大部分都是获得性残疾（ 包括疾病和伤害），衰老是老年人残疾化的最重要原因，老年残疾增加了家庭照料和护理的困难。由于残疾类型、残疾等级和致残时间千差万别，所有基于残疾状况的残疾人养老需求也表现出高度类别化和个性化。［10］
近十年以来，我国政府高度重视残疾人的保障，陆续出台相关政策制定有针对性的制度措施。但是政策大多较宏观、难落地，同时政策漏洞多、各类保障措施难以有效衔接。在老年残疾人的保障方面，并没有区分老年残疾的残疾时间、致残原因和残疾程度，造成老年残疾人只能享受一般老年人的保障待遇，残疾人的福利无法辐射其中。根据伊万斯的福利三角理论，在现代社会中，公民所获得的福利除了家庭中生产的福利，还应有通过市场买卖而获得的福利和国家提供的福利。老年残疾人的福利除了家庭提供外，市场和社区也应是养老服务提供的主体之一，国家制定社会福利政策进行资源再分配，三者协作保障老年残疾人的养老服务需求。基于此，本文认为老年残疾人的养老应该分级分类进行。
（一）家庭日常照护：低龄、轻残老人的养老方式
养老方式分为正式与非正式，机构养老为正式照料方式，家庭养老为非正式照料方式。目前我国正式照料的比例相当低，在城市不到10%，在农村不到5%。居家养老的意愿始终占据主流，城乡老年残疾人的生活照料仍主要由残疾人家庭提供。我国政府遵从民意大力提倡家庭在养老中的主要作用。
然而在社会转型阶段，家庭结构核心化、妇女走出家庭参与社会工作、城镇化与农村青壮年劳动力流动等诸多因素导致传统家庭养老失灵的态势下，家庭照料仍然是城乡居民的首选养老方式。根据对老年残疾人的资料，四级残疾和三级残疾的老年人比例占到7成以上，从上文对不同残疾类别老人生活自理障碍状况的分析数据也不难发现，听力残疾和言语残疾的生活自理障碍比例最低，障碍程度最弱。因此三、四级轻度残疾和听力、言语残疾的老年残疾人基本能够自理，其主要需求是部分生活照顾和极少的康复保健服务，此类别残疾老人可选择在家养老，由家庭成员或邻里给予部分生活照料。
（二）社区居家照护：中度残疾、中龄老人的养老选择
居家养老服务属社区照料，是以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务，其形式主要是由社区组织经过专业培训的服务人员上门为老年人提供生活照料、康复护理和精神慰藉等服务。［11］二、三级老年残疾人占60岁以上老年残疾人的比例是42%，人口达1880万。老年残疾人中大部分属于中度残疾，社会活动与社会交往具有一定障碍，生活自理能力有限，大多处于半自理状态。对于半自理、半失能老年残疾除了生活照料外，还需要一定的专业康复服务。这部分老年残疾人的社会活动受限或无能力参与社会交往，甚至还受到一些老年疾病的困扰，身体和精神都处于需要照顾的状态，因此适合在社区养老，日常生活既有社区服务者照料也能随时享受到亲情关怀和专业的康复服务。社区居家养老兼具家庭养老的亲情关怀获得和机构养老的专业化服务。在中国目前经济社会发展的阶段，社区居家养老被认为是最符合国情最贴民心的养老方式。
（三）机构专业照护：重度残疾、高龄失能老人的养老需求
机构照料属正式照料，可以为老年人提供专业的生活照料、康复护理和精神慰藉。目前我国机构养老所占份额极低，有调查显示只有6%~8%的老年人选择机构养老方式。比例如此低的原因除了受传统家庭养老观念影响外，还跟机构养老的费用高、服务质量不理想有很大关系。第二次全国残疾人抽样调查数据显示全国一级残疾老人数达700万，占总残疾老人比接近16%，80岁及以上高龄老年人口达1044万。已有的床位数和一级重度残疾老年人口数对比，和高龄老年人口数对比，都存在很大的供需剪刀差。与其他年龄段相比，高龄老人一级残疾的比例更高，即残障程度往往更加严重，生活自理能力更差，康复的可能性更低，往往需要更专业、更正规、更连续的长期照护服务，比如医院、护理院等机构。［12］这部分重度高龄老年残疾人应选择机构养老，因为精神残疾和智力残疾养老的历程贯穿整个病期，养老需求更早、需要照顾的时间更长，长期的家庭照顾给家庭成员带来较重的心理压力和精神负担。除了可以减轻家人照料负担，养老机构比较规范，生活比较规律，环境也相对安全，还可以有康复指导。
我国公办公营养老机构数量少、床位难求，民办养老机构数量规模不断增长，但主要接受自理、低龄老人为主。由此，残疾老人入住养老机构可谓是难上加难。而目前残联系统正在推行的针对智力、精神及多重残疾的托养服务如“阳光家园”，在年龄段上是针对16～45岁的就业年龄段的残疾人，而老年残疾人养老福利机构的建设及服务供给仍然是“短板”。［13］
要解决好老年人的问题，其出发点和落脚点只能是老年人的需求，并保证其合理需求的有效满足。针对老年残疾人的差异化养老需求，政府、社区、家庭和市场四方联动形成合力，提供多元服务的基础上强化政府的主导作用。根据上文的分析发现，我国老年残疾人口呈快速增长的趋势，老年残疾人具有多种残疾类型和不同残疾程度，决定了其养老需求差异化和服务提供主体的多元化。因此，为保证老年残疾人养老服务供给的数量和质量，需要多元供给主体的责任分担与协调合作。
首先，政府加大财政支持力度，增加服务供给。强化政府在重度及困难老年残疾人服务供给中的责任主体地位。扩大公办养老机构的建设和设施的改善，给以经济困难的多重、极重度残疾老年人安排公办养老康复机构，并优先入住公办养老机构。机构康复照护服务费用由中央政府和地方政府共同承担，至于具体按什么比例承担，可以根据区域经济发展差别来具体划分实施。对于选择家庭养老的重度及以上老年残疾人及其家庭照顾成员给予照料补贴，以减轻家庭照料压力、弥补照护者的经济损失，鼓励家庭照顾老年残疾人的积极性。
其次，提高服务效度，促进老年残疾人服务的有效性。在扩大社区照料覆盖面的基础上，提高对残疾老人服务的针对性及其服务质量。充分发挥社区的地理位置和环境等优势，在家庭照顾难以满足老年残疾人需求的情况下，政府通过购买社区服务的方式提供居家上门服务、喘息服务和临终关怀等。今后社区建设规划的重点之一是社区养老服务中心场地的预留与场所的建设。
再次，社会工作介入成立支持小组、互助小组，充分利用社区资源。我国素有“一家有难大家帮”的传统美德，家庭养老占主流的今天，老年残疾人的养老特别需要提倡互帮互助。社会快速流动、家庭高度核心化的态势下，应充分发挥邻里友好互助精神，低龄老人帮助照顾高龄老人，自理老人帮助照顾残疾老人，有子女家庭帮助空巢家庭。各家庭子女亲属之间联系沟通，营造融洽的友爱互助社区氛围。
最后，加强老年残疾人养老需求服务的制度保障。各级政府联合社会各界将残疾人社会保障体系和残疾人服务体系纳入国家总体社会保障和公共服务体系，并予以优先发展，坚持重点保障与特殊扶助相结合，一般性制度安排与专项制度安排相结合，解决老年残疾人的多样化特殊需求。
总之，有关老年人、残疾人保障的法律法规的建立、完善与落实是当务之急。政府加快建立健全残疾人养老服务体系，促使老年残疾人差异化养老服务需求得到充分而有效的满足。
（涂爱仙，女，江西上饶人，南京大学政府管理学院博士研究生，海南医学院管理学院讲师；研究方向：养老服务、社会保障；周沛，男，南京大学政府管理学院教授，博士研究生导师，研究方向：残疾人保障、社会福利。）
［参考文献］
［1］［4］丁志宏.中国老年残疾人口：现状与特征［J］.人口研究，）：66-72.
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(责编：万鹏、谢磊)
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