第一条 为建立适应社会主义市场经济体制要求的职工基本医疗保险制度，切实保障广大职工的基本医疗需求，维护广大职工的合法权益，根据国家、省及南通市医疗保险有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。
　　第二条　建立职工基本医疗保险制度的原则是：医疗保障水平与生产力发展水平相适应；所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合（以下简称统账结合医疗保险）。
　　第三条　市人力资源和社会保障局负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。
　　市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，对医疗保险定点单位实行协议管理。
　　第四条　本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（雇工）都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。
　　个体劳动者、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户（以下统称灵活就业人员）可按本办法规定参加职工基本医疗保险。
　　第五条　用人单位新建、分立、合并，职工录用、退休、解聘、调动的，均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。
　　第六条 &不在用人单位工作的人员，不得以用人单位在职职工身份参加职工基本医疗保险。
　　已参加我市城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不得同时参加我市职工基本医疗保险。
　　第七条　参加统账结合医疗保险的，医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工月平均工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额，下同）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度月平均劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。
　　职工基本医疗保险的缴费率，可根据社会经济发展情况作相应调整。
　　第八条　参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度月平均工资额，由经办机构根据单位申报的参保人员当年度月平均工资额核定下年度缴费基数。
　　职工工资总额高于本市人力资源和社会保障行政部门统一公布的社会保险缴费基数上限的部分，不计入缴费基数；低于本市人力资源和社会保障行政部门统一公布的社会保险缴费基数下限或工资收入无法确定的，以人力资源和社会保障行政部门统一公布的社会保险缴费基数下限为缴费基数。
　　第九条 &灵活就业人员以市人力资源和社会保障行政部门统一公布的缴费基数，按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。
　　第十条　基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构代征、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月申报缴纳，年终结算。职工（雇工）个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位按月在本人工资中代扣代缴。灵活就业人员应于每年12月20日前一次性预缴下年度基本医疗保险费。灵活就业人员被用人单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。
　　第十一条& 用人单位及其职工（雇工）办理参保手续后，未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费）的，由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除按实补交欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
　　灵活就业人员缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应的缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间补计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保补缴手续之年的缴费基数及单位和个人合计缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间补计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　第十二条　参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休并达到本办法规定的最低连续缴费年限，享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限实行过渡期，从原来的20年逐步过渡到15年，具体办法如下：
　　2014年度最低连续缴费年限为19年（228个月）；2015年度最低连续缴费年限为18年（216个月）；2016年度最低连续缴费年限为17年（204个月）；2017年度最低连续缴费年限为16年（192个月）；2018年起最低连续缴费年限为15年（180个月）。
　　经市人力资源和社会保障行政部门批准退休并按月领取基本养老金（生活费）或退休金的参保人员，在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足最低连续缴费年限的，必须按规定的缴费基数及单位缴费率一次性趸缴不足最低连续缴费年限的医疗保险费。参保人员达到法定退休年龄，但不能按月领取基本养老金（生活费）或退休金，继续逐年缴纳养老保险费的，可继续逐年缴纳医疗保险费，享受在职人员医疗保险待遇。
　　本办法实施前已采取逐年缴纳不足最低连续缴费年限部分基本医疗保险费缴费方式的退休人员，可继续按原逐年缴费方式也可采取一次性趸缴方式缴纳不足最低连续缴费年限部分基本医疗保险费，待养老保险实行南通市级统筹时，统一一次性趸缴不足最低连续缴费年限的医疗保险费。
　　参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时凭退休证等相关资料到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。
　　第十三条& 本办法实施前已按本市原规定参加住院医疗保险的，应按本办法规定转为参加统账结合医疗保险，确有困难的由单位提出申请（灵活就业人员及逐年缴纳医疗保险费的退休人员由个人提出申请），经市人力资源和社会保障行政部门、市地方税务部门审核同意后，暂可继续参加住院医疗保险，住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工月平均工资总额为缴费基数，按6%的缴费率缴纳。本办法实施后不再办理住院医疗保险参保手续。
　　本办法实施前已参加住院医疗保险的未退休人员，在转为参加统账结合医疗保险时，暂可不补缴两险种间差额，直接转为参加统账结合医疗保险，并按规定缴纳统账结合医疗保险费，从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。在办理退休手续时，如统账结合医疗保险实际缴费年限达到最低连续缴费年限的，可享受退休人员统账结合医疗保险待遇；如统账结合医疗保险实际缴费年限未达到最低连续缴费年限的，在一次性趸缴统账结合医疗保险不足最低连续缴费年限部分医疗保险费后，可享受退休人员统账结合医疗保险待遇。
　　参加住院医疗保险的人员在转为参加统账结合医疗保险或退休后一次性趸缴统账结合医疗保险不足最低连续缴费年限医疗保险费时，如按补缴当年的缴费基数及缴费比率差补缴两险种间差额的，其参加住院医疗保险年限可合并计算为参加统账结合医疗保险缴费年限。
　　本办法实施前已参加住院医疗保险并逐年缴纳住院医疗保险费的退休人员，在转为参加统账结合医疗保险时，按补缴当年缴费基数的2.2%补缴其参加住院医疗保险期间两险种间差额后，其参加住院医疗保险年限可合并计算为参加统账结合医疗保险缴费年限，同时必须一次性趸缴统账结合医疗保险不足最低缴费年限部分医疗保险费，方可享受退休人员统账结合医疗保险待遇。
　　本办法实施前已参加住院医疗保险并已趸缴住院医疗保险费的退休人员，在转为参加统账结合医疗保险时，按补缴当年缴费基数的2.2%补缴规定最低缴费年限的医疗保险费后，方可享受退休人员统账结合医疗保险待遇。
　　补缴年限期间不补记个人账户。
　　第十四条　参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。
　　参保人员因工作变动调离本市的，应凭有关调动（流动）证明办理医疗保险关系转移手续，其个人账户结余资金随同转移，无法转移的一次性发给本人。
　　外地参保人员调入本市的，须在3个月内凭调出地医疗保险经办机构所提供的参保凭证和本人身份证等相关材料，到经办机构办理医疗保险参保续接手续。办理医疗保险参保续接手续后，应连续缴费至退休。退休时，若缴费年限达到我市规定的最低连续缴费年限，且转入本市后的实际缴费年限满5年或在本市累计实际缴费年限满10年的，则可享受我市退休人员基本医疗保险待遇。若缴费年限未达到我市规定的最低连续缴费年限的，则按本办法第十二条规定一次性趸缴不足最低连续缴费年限部分的医疗保险费。
　　医疗保险关系转移续接对象，中断缴费三个月以内且补缴医疗保险费的，原参保地的缴费年限可计算本市连续缴费年限，医疗保险待遇连续享受；中断缴费三个月以上六个月以内且补缴医疗保险费的，原参保地的缴费年限可计算本市连续缴费年限，从办理参保手续次月起六个月后享受本市职工基本医疗保险待遇。
　　参保人员因其他原因终止医疗保险关系的，用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费，办理医疗保险注销手续，并提取个人账户结余资金。已办理注销手续的人员，原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。
　　第十五条& 本办法实施后参加本市城镇居民基本医疗保险的成年居民转为参加本市职工基本医疗保险的，在办理退休手续，享受退休人员基本医疗保险待遇时，其原参加居民医保的连续缴费年限，可按居民医保与职工基本医疗保险4︰1的比例将居民医保缴费年限折算成职工基本医疗保险缴费年限。
　　第十六条　参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的，接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费，在处置资产时，应为职工和退休人员提取足额的基本医疗保险费，缴至市医疗保险经办机构统一管理。提取标准以人力资源和社会保障行政部门统一公布的社会保险缴费基数下限为缴费基数，退休人员按一次性趸缴不足最低连续缴费年限医疗保险费的标准提取，在职职工由人力资源和社会保障行政部门根据分流人员的不同情况分别确定。
　　第十七条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支，企业在税前列支。
　　参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
　　第十八条　经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。
　　未退休人员个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；35周岁以上至 45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；45周岁以上至退休按缴费基数的4.5％计入。
　　退休人员按本人上年度实际养老（退休）金的5%计入。按此办法计入个人账户资金全年低于550元及养老（退休）金无法确定的退休人员，按550元计入。建国前参加革命工作的老工人，除按退休人员标准计入外，每人每年另增加200元。
　　退休人员个人医疗账户资金最低计入额，根据我市社会经济发展水平由市人力资源和社会保障行政部门适时调整。
　　我市困难和破产关闭的原市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前，经人力资源和社会保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员（以下简称改制破产企业退休人员），若已由个人出资趸缴统账结合医疗保险与住院医疗保险两险种间差额，参加统账结合医疗保险的，其个人账户除按本办法计入外，再按个人出资趸缴医疗保险时趸缴基数的5%叠加计入。企业改制破产时符合托管条件的且尚未退休的人员按每年400元定额计入。
　　个人账户资金由经办机构于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。
　　参加住院医疗保险人员不计个人账户资金。
　　首次参保的人员，当年度个人账户按实际参保时间计入。在职人员退休后，以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起按退休人员个人账户计入办法计入。因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴医疗保险费的，按补缴金额的30%，平均划入补缴人员个人账户，其余部分划入医疗保险统筹基金。
　　第十九条　个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。
　　第二十条& 个人账户使用范围
　　1、用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用、购药费用及乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。
　　2、个人账户历年结余资金，可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。
　　3、个人账户历年结余资金1000元以上的可用于住院乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付费用，以及挂号费、健康体检等费用。
　　长期居住外地且当年未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员，其历年个人账户余额，可以现金方式支取。
　　第二十一条　建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外，其余部分全部纳入统筹基金，统筹基金由经办机构集中管理。
　　统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。
　　第二十二条　确定统筹基金起付标准、最高支付限额及段落支付比例
　　统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减20％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。
　　统筹基金最高支付限额暂定为60000元。
　　统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例支付：10000元（含）以内部分，统筹基金分别按在职职工88%、退休人员92%的比例支付；10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金分别按在职职工93%、退休人员97%的比例支付。
　　参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。
　　因病情需要转南通市外三级定点医疗机构或上一级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见，报经办机构核准后办理转院登记手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围及标准的，参保人员个人先自付10％，再按规定报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差期间患病急诊发生的住院医疗费用不计外转折率。
　　第二十三条& 建立风险调节基金
　　每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
　　第二十四条　建立门诊医疗统筹制度
　　参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户资金（含历年累计结余资金）用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，享受下列门诊医疗统筹待遇：
　　一、在本市签约的定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费用，先由个人自付600元后，在3000元限额内分别按在职职工50%、退休人员70%的比例由统筹基金支付。
　　二、原已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的专项门诊医疗费用及普通门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员70%的比例由统筹基金支付。
　　上述两项门诊医疗待遇不重复享受，已办理慢性病专项门诊登记手续的人员，可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。
　　三、恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊辅助治疗费用，在4000元限额内按在职职工60％、退休人员80%的比例由统筹基金支付。
　　长期工作或居住在外地的参保人员，其个人账户资金（含历年累计结余资金）用完后，在我市医保经办机构登记确认的居住地基本医疗保险定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可按上述条款规定，于每年12月20日前凭相关材料到市医保经办机构结报。
　　第二十五条& 建立特殊病专项门诊医疗补助制度
　　参加统账结合医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。
　　参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括：血友病、再生障碍性贫血、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药、介入化学治疗、白内障超声乳化手术等门诊治疗费用。其中：血友病、再生障碍性贫血、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药、介入化学治疗费用，在一个结算年度内设一个起付段，起付标准为700元；白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。
　　在一个结算年度内重症尿毒症透析发生的年累计专项门诊费用限额为7万元；器官移植后的抗排异药物治疗发生的年累计专项门诊费用限额为：移植手术后第一年10万元；第二年9万元；第三年7.5万元；第四年及以后6.5万元。
　　上述特殊病患者应凭二级以上（含二级）医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报，由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。
　　第二十六条& 参加住院医疗保险的人员，不享受门诊医疗统筹及特殊病专项门诊医疗补助待遇。
　　第二十七条& 在同一结算年度内，参保人员既发生住院医疗费用，又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的，其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算。
　　第二十八条 &下列费用，医疗保险基金不予支付：
　　一、工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；
　　二、交通事故发生的医疗费用；
　　三、医疗事故费用；
　　四、各类鉴定费用；
　　五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；
　　六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；
　　七、参保人员在境外发生的医疗费用；
　　八、参加各地、各类社会医疗保险已报支部分的医疗费用；
　　九、其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。
　　第二十九条& 首次参加基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应的医疗保险待遇。已实现全员参保且参保人数达到10人（含）以上（机关事业单位按实际在编人员计算）的各类用人单位，首次参加我市职工基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起享受相应的医疗保险待遇。一次性补缴不足最低连续缴费年限的新参保退休人员，于办理参保、补缴手续次月起享受相应的医疗保险待遇。
　　第三十条 &参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医疗保险卡，暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满3个月的，于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过3个月的，于办理续保、补缴手续的次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇。
　　第三十一条& 统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准，可由市人力资源和社会保障局根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。
　　第三十二条　基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。
　　第三十三条　市人力资源和社会保障局应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。
　　第三十四条& 经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，明确双方权利、义务、责任和服务权限，并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信用等级等实行分级管理。
　　第三十五条 &定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员，与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。
　　第三十六条　参保人员应凭本人身份证和医疗保险卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员，应在其工作或居住地选择1-3所医疗保险定点医疗机构和1所定点零售药店，报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构和购药单位；探亲或因公出差期间患病急诊时，可在探亲或出差地一级或一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。
　　第三十七条　参保人员因病情需要办理家庭病床手续的，应由定点医疗机构提出申请，报经办机构审核批准。
　　第三十八条&定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。
　　第三十九条&符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付：
　　一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，通过医疗保险卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，应由个人账户支付的费用由个人账户支付，其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。
　　二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、出院小结、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。
　　三、基本医疗保险医疗费用按年度结算，以每年 1月1日至12月31日为一个结算年度，跨年度住院医疗费用计入出院日所在年度。
　　第四十条& 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，根据南通市有关规定执行。
　　第四十一条& 经办机构对本市定点医疗机构实行“以收定支、总量控制、定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法，对定点零售药店实行“按月预结、年终考核” 的结算办法，具体结算考核办法另行制定。
　　第四十二条& 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
　　基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。
　　第四十三条& 经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中列支。
　　第四十四条& 市人力资源和社会保障局与市财政局应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。市审计局应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
　　第四十五条& 建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况，加强社会监督。
　　第四十六条& 基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《江苏省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。
　　第四十七条　定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重作出责令整改、追回经济损失、扣除违约金、中止医保服务协议等处理；情节严重的，由市人力资源和社会保障局作出暂停医保服务、取消医保定点资格等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　　国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由市人力资源和社会保障行政部门或地方税务部门追回流失和被截留、挤占、挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十九条　参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第五十条　缴费单位和缴费个人对市人力资源和社会保障局或地方税务局的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议，也可依法提起诉讼。
　　第五十一条　建立大病补充医疗保险制度
　　所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险，并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳，缴费标准暂定为每人每月10元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费，在职职工统一由单位按月在本人工资中代扣代缴，退休（托管）人员于每年初由养老金（生活费）发放单位代扣代缴，其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。本办法实施前已一次性趸缴大病补充医疗保险费的退休人员不再缴纳大病补充医疗保险费。
　　大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。参保人员在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付范围及规定的、累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在大病补充医疗保险基金最高支付限额内，由大病补充医疗保险基金分段按比例支付，统筹基金最高支付限额以上至10万元（含）部分分别按在职职工93%、退休人员97%的比例支付；10万元以上至大病补充医疗保险基金年最高支付限额（19万元）部分按85%比例支付，连续缴纳大病补充医疗保险费5年以上的按90%比例支付。
　　大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准，可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。
　　第五十二条& 改制破产企业退休人员及企业改制破产时符合托管条件的人员，享受统账结合医疗保险待遇，所需资金由市财政逐年划拨。汇龙、吕四两镇的镇属企业改制（破产）前退休的人员参照执行，所需资金由两镇财政承担。
　　改制破产企业退休人员及企业改制破产时符合托管条件的人员每年应缴纳的120元大病补充医疗保险费，其中60元于每年初由养老金（生活费）发放单位在本人养老金（生活费）中代扣代缴，另60元由市财政负担。
　　改制破产企业退休人员在企业改制破产时领取的并按启政办发[2006]80号文件规定应退出的一次性医药费，应在其因病住院、享受医疗保险待遇时抵扣，享受医疗保险待遇时未抵扣的金额，在其发生住院费用的下年度个人账户中扣除，直至应抵扣的金额扣完为止。原已抵扣的金额累加计算，已抵扣完毕的不再抵扣。
　　第五十三条& 提高新型城镇职工医疗保险统筹人员医疗保障待遇，其筹资标准、医疗保障待遇及管理办法参照我市城镇居民医疗保险有关规定执行。
　　新型城镇职工医疗保险统筹人员应于每年12月底前到市医疗保险经办机构缴纳下年度医疗保险费。
　　本办法实施后不再办理新型城镇职工医疗保险统筹参保手续。
　　第五十四条& 建立职工大病保险制度
　　职工大病保险基金由我市职工基本医疗保险统筹基金历年结余中按每人每月10元标准筹集。参加我市职工基本医疗保险的人员，因病住院发生的符合基本医疗保险基金支付范围及标准的医疗费用，在享受基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员医疗补助、民政救助等待遇后，在一个结算年度内累计个人自付费用超过1万元的，由职工大病保险基金分段按比例补偿：自付费用在1万元以上至6万元（含）部分，职工大病保险基金按50％比例进行补偿；6万元以上至11万元（含）部分，职工大病保险基金按60％比例进行补偿；11万元以上至21万元（含）部分，职工大病保险基金按70％比例进行补偿；21万元以上部分，职工大病保险基金按80％比例进行补偿。
　　第五十五条& 分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休人员、一至六级残疾军人医疗专项基金。
　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助待遇，公务员医疗补助经费由市、镇（乡）财政安排。
　　有条件的企业，可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受企业补充医疗保险待遇，企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4%以内，从企业职工福利费中列支。
　　离休人员、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹，离休人员、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用由专项基金按规定支付。
　　国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休人员、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制定。
　　第五十六条& 职工工伤、女职工生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金按规定支付；未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。
　　第五十七条& 建立社会医疗救助机制
　　市民政局和各级工会组织要通过社会捐赠、职工互助、财政扶助等多渠道筹集医疗救助资金，对因医疗费用开支过多而影响基本生活的低保和特困职工等群体，给予适当救助。
　　第五十八条& 本办法自日起施行。原《市政府办公室关于印发启东市职工基本医疗保险实施办法的通知》（启政办发[2011]6号）、《关于调整职工医疗保险有关政策的通知》（启人社发[2012]14号）、《关于调整职工医疗保险有关政策的通知》（启政办规[2012]13号）同时废止，本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。
　　第五十九条& 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。