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太仓市建设全民医保体系 提高诚信管理水平
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　　目前，太仓参加医保57万人，每年医保支出10亿元以上，太仓老百姓的医疗保障水平不断提高。但是，有些医疗机构和定点零售药店执业不够规范，参保人使用医保卡不够规范，存在着医保基金浪费现象，导致基金入不敷出。根据《社会保险法》对基金管理的相关规定，应该强化医保基金的监控管理，需要医疗保险机构、医保定点单位、参保群众共同努力，进一步提升医保基金使用效益。
　　提升普惠水平&&加强特惠保障
　　●实施“四个倾斜”。一是向基层倾斜。提高基层医疗机构的医保结付比例，其中基本医疗保险住院结付比例提高4%，居民医疗保险住院结付比例提高10%，门诊均提高10%；二是向老人倾斜。参加基本医疗保险的退休人员门诊统筹补助额统一增加20%；放宽常见老年性慢性病用药的结报范围和结付比例，将老年人装配全口或半口义齿列入报销范围；三是向特殊疾病倾斜。恶性肿瘤的门诊化疗和放疗、器官移植术后的药物抗排异治疗、重症尿毒症的透析报销额度增加至8万元，等等；四是向特殊人群倾斜。提高医疗救助对象及重点优扶对象门诊特定项目及慢性病项目的结报比例，对办理门诊一类特定项目人员所发生的专项医疗费用的全额报销，属医疗救助和重点优抚对象的参保人员，其住院统筹自负比例部分予以100%补助。
　　●实施“四个救助”。一是“保费救助”。对参加“居民医疗保险”的特困人员、重点优抚人员等对象所缴纳社会医疗保险费的个人部分实施救助。二是“实时救助”。社会医疗救助对象患大病重病就医的，实时享受相应的救助待遇，直接使用社会保障卡刷卡结报。对社会救助对象所发生的住院及门诊一类特定项目政策结报范围内的自负医疗费用，实施100%补助。三是“年度救助”。对参加社会医疗保险的所有参保人员在年度内发生的大额自负医疗费用，根据参加社会医疗保险制度类型实行年度末一次性救助。四是“担保救助”。对参加医疗保险的患重大疾病需及时抢救或手术治疗，因经济困难无力缴纳医院预交金（20万元以上）的，在医院同意的前提下，社会医疗保险基金可提供资金担保。
　　●实施“大病医保”。2011年7月探索实施“大病再保险”项目，按照全市职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从太仓市基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为全市参加基本医保、居民医保个人住院自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。2015年7月建立“太仓市大病门诊补充保险”制度，参加居民医保的按每人每年20元筹集，由市财政全额补贴，个人不承担；参加职工基本医保的由市财政补贴10元，职工医保统筹基金提取10元。对参保人员所发生大额门诊自负医疗费用，按病种与按费用相结合的方式，于医保结算年度末一次性定额补助。门诊自付费用超过起付标准部分平均补助比例不低于50%。
　　实施诚信服务&&加强行业自律
　　●医保机构进行规范服务。一是规章制度公开透明。推行政务公开、岗位责任制、首问负责制，并在政务信息网上公开。二是待遇审核支付公开公平。对医保待遇审核支付流程进行公开，7至15个工作日内办结。三是“两定”机构费用结算办法公开、及时。对定点医疗机构和定点零售药店实行“总额控制下按人头付费”结算、定期审核，定期支付、年终结算。四是约束医保稽查人员行为。稽查人员不得接受请吃，不得收受礼金、礼物以及各类购物卡、有价券；调查过程中所涉及的证据不得外借、涂改或销毁，结案前不得对外宣传案情。
　　●医疗机构加强行业自律。一是严格遵守法律、医疗技术规范，守法经营；二是加强传染病防控，防止医源性交叉感染，保障医疗安全；三是不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；四是按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等要求印制、书写、使用、保管病历等；五是不以回扣、医托等非法手段欺骗、招揽病人；六是坚持“以病人为中心”，合理用药、合理检查、合理治疗，不诱导过度医疗服务需求的行为。
　　●定点零售药店诚信执业。一是安装计算机远程监管系统，不随意关闭、移动、遮档、损坏系统设备，并确保每天24小时正常使用；二是每天登录人社局局域网内的BigAnt&Messeger信息交流软件系统，每天及时阅读医疗保险网服务平台公布的相关信息；三是所经销的药品及物品明码标价，并在“标价牌”上对医保药品进行标识。对所有售出的药品应当出具统一的结算凭据；四是按月做好药品进、销、存票据台账及药品目录库的对应、匹配；对经营、销售的药品应当全部录入“医保通”结算系统。
　　准确看待医保&&讲究公德诚信
　　●保基本，正确认识医保卡。医保基金按照以收定支、收支平衡原则，个人账户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求；医保基金按规定用于药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以内的费用；参保人只能按规定使用，如果随意用卡、过度用卡、违规用卡，实质上侵害医保基金，损害全体参保人员利益。
　　●保风险，理性看待救命钱。社会医疗保险的本质是保风险的，参保人员一旦生病住院，医疗费用由统筹基金按比例报销。参保人员患小病的时候应该规范使用、节约使用医保基金，做到平时节约小钱，逐渐积累大钱，一旦患大病才有足够的基金支撑，真正能够保风险，抗风险。
　　●讲诚信，规范使用医保卡。个人账户金额可以在本市医保定点药店按规定购药，或者在医院按规定划卡结算；每个医保年度内，参保人员往年结余的账户金额可用于抵扣住院起付线和自负比例额度。往年结余的个人账户超过3000元小于6000元的部分，可以根据规定在该市定点商业保险公司购买健康保险产品，或在定点健身机构进行健身锻炼消费。
　　规范持卡就医&&倡导社会监督
　　●医保卡，不应这样胡乱用。&一是冒用他人医保卡（社会保障卡）就医配药；二是将本人身份证明、医疗保险就医凭证转借他人使用；三是短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费；四是伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等，骗取医保基金；五是使用医保就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医保基金；六是与医保定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，挂名住院等行为骗取医保基金。
　　●参保人，违规用卡将处置。参保人员若不守信用，违规使用医保卡，将被记入黑名单，进行“失信管理”：一是变更结算方式。由实时划卡变为现金结报，参保人看病先自行垫付现金再到医保中心报销；二是向社会公布。对违规用卡者将在社会保险网络平台予以公布警示，对其中机关事业单位人员将告知其工作单位；三是对涉嫌医保欺诈犯罪的，将移送公安机关处理。
　　●违规者，提倡公民勤监督。按照《社会保险法》的相关规定，任何组织或个人，均有权对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险资金使用的违规行为进行举报。市医保主管部门将对举报人的个人信息保守秘密。对举报属实的，医保部门将按照处置违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元、最高1万元。举报电话：568994。
　　实施健康服务&&提升健康水平
　　●明确医保健康服务理念。以保障人民健康为中心，积极适应人民群众日益增长的健康需求，倡导科学认知健康、锻炼储存健康、保持心态健康，更大力度促进健康公平，引入健康管理服务，让人民群众更多更公平地分享医改成果，有效提升城乡居民健康素养和健康水平。
　　●建立健康服务专业队伍。由太仓市医保中心和人保健康苏州中心支公司共同组建太仓市大病医疗保险联合办公室，配合太仓市医保部门进行医疗风险管控。负责太仓市住院及门诊大病保险的审核、理赔，以及提供全市健康管理服务、慢病服务、健康宣教。每周三为病友定期走访日，深入医院或病友家庭进行走访，开展医保政策咨询、了解服务需求。每月20日为健康宣教推送服务日，开设专家讲座、播放健康宣教视频短片，促进全民健康素质的提高。
　　●参保人员利用医保卡健康消费。2013年，该市将防病保健理念引入医保，推行医保“健康健身卡”。按照规定，医保卡往年账户余额超过3000元的部分，可以用于健身，每年最高消费额度为3000元。医保部门将一定额度的医保账户结余资金直接转入健身卡用于个人健身，起到了很好作用。全市现有6家医保定点健身机构，参保人员根据自身锻炼需要，选择球类、游泳、器械或其它项目积极锻炼，两年来共利用医保卡健身划卡2730人次。
　　实施诚信管控&&提高基金效益
　　●政策依据。人社部[2014]54号《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》；江苏省委、江苏省人民政府《关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的意见》（苏发〔2015〕3号）提出了具体要求：构建医保诚信服务体系，建立医保基金使用绩效评估机制，加强对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店的医保诚信管理，防范医保欺诈行为，提高医保基金的使用效益。
　　●指导思想。按照党的十八届三中全会“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系”的要求和国家标准化管委会关于医保稽查“依法合规、客观公正、廉洁高效”原则，探索建立新形势下医保稽查标准化流程，完善权力阳光运行机制，促使各项医疗保险政策的严格执行，保障医疗保险基金的有效使用和安全，有效维护参保人员医疗保险的合法权益。
　　●四查管控。该市于6月出台太人社规字〔2015〕3号《关于进一步规范定点零售药店医疗保险管理的若干规定》，开展四查管控。一是通告明查。明查项目包括《规定》上的所有项目，重点检查药品“进、销、存”平衡及票据台账、中药饮片处方、目录比对、合理配药等；二是突击普查。结合新的“医保通”结算系统，对定点零售药店进行远程监控，实现交易明细的实时传输。在此基础上针对药师在岗、经营范围、药品分类等进行检查；三是专项稽查。对于定点零售药店向参保人员直接或变相销售保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品骗取基本医疗保险基金等倾向性问题，或者上级规定的其它要求进行专项检查；四是联合检查。针对以药易药、以药易物、套现行为、非定点划卡等较为严重的违规行为，由市人社局纪检部门牵头并由医保中心会同药监、市场监管等部门进行联合执法检查。自今年7月1日至今，稽查队共巡查定点零售药店163家，违规扣分扣款定点药店76家，其中28家暂停、1家取消定点零售资格。定点零售药店医保基金支出金额2015年7月同比2014年7月下降12.83%，2015年8月同比2014年8月下降17.86%，2015年9月同比2014年9月下降22.02%。&&
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老河口市多措并举 强化医保“两定”管理
　　为方便参保人就医、购药，确保医疗保险基金安全运行，老河口市多措并举，强化 “两定”单位管理。　　一是严格“两定”单位的准入、退出、淘汰制度。对“两定”单位医疗服务资格实行动态管理，对符合准入条件的医疗机构和零售药店经市人力资源和社会保障部门审查批准，对制度不健全、服务不规范、管理不到位或考核不合格的“两定” 单位淘汰退出。　　二是强化 “两定”单位协议管理。每年医保局与“两定单位”签订医疗服务管理协议，明确双方权利与义务，规范服务行为，提高服务质量,合理控制医疗费用，严禁乱检查、滥用药；定点零售药店禁止保健品、化妆品、生活用品等非药品上柜经营，控制医疗费用不合理增长。　　三是健全“两定” 单位管理制度。一年来，修订了《关于进一步加强和规范基本医疗保险住院管理的通知》,实行住院前检查治疗制度，实行医保专管员全天查房、轮流查房制度和责任人分片包干责任制度，实现住院在床率100%；建立住院费用事前事中事后审核制度；对两定单位医保政策执行、医疗费用控制、诊疗项目管理、药品管理、奖惩措施等进行细化；将医保法规、政策、制度及流程制成宣传板，摆放或悬挂在两定单位显著位置,规范定点零售药店刷卡购药行为；强化舆论监督,设立举报箱和举报电话，有举必查；制定科学的医药费结算办法,实行总额控制,确定各定点医院每年的合理诊疗人次,并实行阳光操作，变被动接受管理为主动加强管理,减少不合理的医疗支出，提高医疗保险基金的使用率，减轻参保人员的个人负担。　　四是加大医保政策学习培训力度。组织“两定单位”负责人和医管办人员系统学习医保政策，特别是新出台的《社会保险法》、新修订的《工伤保险条例》，襄阳市政府第17号令市级统筹相关医保政策，并进行医保知识考试、医保知识竞赛等,提高两定单位的理论水平。　　五是加强“两定”单位的年度考核。除根据服务协议对两定单位不定时进行医保政策执行情况监督检查外，每年组织“两定”单位年度考核。年度考核实行百分制，分为优秀、合格、不合格。2011年评出5家医院为先进单位，3家医管办为先进医管办，1家门诊部为先进定点门诊部，3家定点药店为先进定点药店；16人被评为先进个人；对排名末位的10多家定点医疗机构、定点零售药店提出黄牌警告，责令其限期整改；对违规严重的单位进行违约处罚，整改不到位的取消定点资格。六是加大跟踪督查力度。该市医保局成立稽查组,每月采取网上监控与实地巡查相结合, 随时抽查与举报实查相结合的方式，加大对定点医疗机构的跟踪检查力度，重点从医保住院患者身份认证、核算情况等进行详细的稽核检查。对定点零售药店的稽核检查重点从药店管理情况、医保刷卡台账建立情况、医保处方保存情况、药店备药率情况进行了详细的稽核检查。从源头上堵塞了医保基金的流失漏洞，违规行为大大减少。
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