角膜交联术治疗圆锥角膜远期预后安全有效
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角膜交联术治疗圆锥角膜远期预后安全有效
<font color=#16-6-23 10:01:22 中华眼科在线
　　角膜交联术通过剥除角膜上皮，利用紫外线及光敏剂(核黄素)相互作用产生纯态氧及过氧化物自由基，使角膜胶原纤维产生物理性交联，增加角膜组织机械稳定性，从而减慢甚至阻止进行性角膜变薄。
　　角膜交联术用于治疗圆锥角膜已有 10 年之久，但其长期疗效仍存在争议。为此，Galvis 等对 48 位患者进行了 5 年随访，结果表明，角膜交联术治疗圆锥角膜 5 年内安全有效。该研究于 2016 年发表在 Ophthalmology and Eye Diseases 杂志上。
　　研究共纳入 80 只眼睛。术前 1 h 左右使用 2% 匹鲁卡品缩小瞳孔，手术时 0.5% 丙美卡因麻醉，9 mm 角膜(图 1)环钻压痕，剥除环钻痕内角膜上皮。将核黄素溶液滴在角膜创口上，5 min 一次，连用 30 min。对角膜表面施加轻微压力数分钟，使核黄素与角膜创口充分接触。
　　用 370nm 紫外光(能量 3 mW /cm2)照射角膜 30 min，工作距离 5 cm，照射期间每 5 min 滴加核黄素溶液一次，防止角膜干燥。
　　图 1 显示 4～5 条 1～1.5 mm 宽的竖直条纹，相距约 1 mm，组成角膜中心 9 mm
　　术前、术后统计等效球镜度、平均角膜曲率、角膜厚度、滞后性及阻力系数，并进行全面眼科检查。
　　结果显示，手术前后等效球镜度、平均角膜曲率、角膜厚度、滞后性及阻力系数均无显著差异，内皮细胞数量减少 4.7%，矫正远视力术前为 20/39，术后为 20/36。
　　上述结果表明，角膜交联术治疗圆锥角膜 5 年内安全有效，但仍需进行大样本随访以确定内皮细胞损伤是否具有临床意义。此外，完善术前准备、心理护理，注重术中配合技巧、眼位及环境管理，加强术后眼部护理及健康教育，均有助于取得满意疗效。
（来源：丁香园） （责编：cnophol）
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核黄素胶联治疗圆锥角膜(转载)
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&&&编辑：胡艳红
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&& 最近几年来，国外研究者发现通过紫外光核黄素诱导交联的方法，可以增加角膜基质的机械强度，阻止圆锥角膜的病理进程，有希望成为圆锥角膜的非手术治疗方法。这个技术上的重大突破的发现，其实具有很大的偶然性。&&&&&& 在圆锥角膜的研究中，研究人员发现，在角膜老化过程中出现胶原纤维变粗和变质硬的现象，被证明是与随年龄增大而出现的胶原分子糖基化有关，受这一现象启发，自20世纪90年代开始，研究人员开始试图利用光或热处理角膜，通过羟基自由基介导的氧化反应以增强基质胶原纤维的强度。另外一个有意义的临床现象是：年轻的糖尿病患者从来不会发生圆锥角膜，即使在少数情况下，圆锥角膜出现在糖尿病发病之前，也会因为糖尿病的出现而病情不再进展，这正是由于糖尿病引起角膜基质内的自发糖基化反应，增强了角膜的强度。基于这些临床发现，德国的一个研究小组最早在20世纪末开始了该项目的研究。福建省第二人民医院眼科胡艳红&&&&& 通过研究发现， 角膜的生物力学属性取决于胶原纤维、胶原纤维束和它们的空间结构组成。圆锥角膜患者角膜的机械强度通常是正常值的一半。交联疗法的基本原理是光敏剂核黄素（即维生素B2）在370nm波长紫外光作用下，被激发到三线态，产生以单线态氧为主的活性氧族。活性氧族可以与各种分子发生反应诱导胶原纤维的氨基（团）之间发生化学交联反应（Ⅱ型光化学反应），从而增加了胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力，370nm正是核黄素的吸收峰波长。于是，这一崭新的治疗手段就诞生了。&&&&& 依据德国进行的一项临床研究，对22例23眼中重度圆锥角膜进行了交联治疗，治疗后随访3个月至4年，发现所有以过治疗的圆锥角膜都停止了进一步发展，16眼（70％）角膜屈光力下降2D，屈光不正下降1.14D.所以治疗眼均未出现角膜和晶状体透明度改变，角膜内皮细胞密度和眼压均未出现显著改变，15眼（65％）的视力获得轻度提高，平均提高1.26行。&&&&& 2004年对10例双眼进行性圆锥角膜的患者进行利用紫外光核黄素交联治疗的临床研究，其中一眼作为交联治疗的对象，而另一眼作为对照，治疗后配戴软性角膜接触镜。术后1、2、3、6个月，对治疗眼和对照眼进行了示矫正视力、最佳矫正视力、角膜地形图、结果显示，裸眼视力平均提高3.6行，最佳矫正视力提高1.66行，角膜地形图显示角膜表面对称性提高，彗差减小，内皮细胞计数和眼压无明显改变。&&&&&&&&& 另外，除了用于治疗圆锥角膜之外，此外光核黄素交联疗法还可以应用于医源性角膜扩张的预防性治疗或术后治疗，如准分子激光原位角膜磨镶术引起的角膜扩张。另外，该治疗法还可用于角膜溶解性病变或角膜浅层溃疡的治疗，研究证实交联治疗后可以显著提高角膜对各种降解酶的抵抗作用，但首先需要检测剩余的角膜厚度，只有在大于400um时才考虑此疗法，因为吸有足够的角膜基质厚度才可以保证角膜内皮细胞有治疗过程中不受损伤。
擅长：白内障、青光眼、视网膜脱离、角膜炎、眼底病、近视等病的诊断和治疗
副主任医师
擅长：眼底出血、白内障、青光眼、青少年近视、弱视、视神经炎、玻璃体混浊、角膜炎及其他疑难杂症
擅长：近视眼，眼表疾病，眼底病等
副主任医师
擅长：暂无擅长信息
擅长：暂无擅长信息
擅长：暂无擅长信息　　圆锥角膜是一种以角膜中央或旁中央向前膨出为特征的非炎症性变薄疾病。此病常见于青年人，多双眼发病，我国发病率较国外低。圆锥角膜是能够治疗的，目前国际上公认的治疗圆锥角膜的四种方法分别是：RGP(角膜硬性接触镜);Intacs角膜基质环植入手术;CXL(核黄素治疗);PKP(穿透性角膜移植手术)。
　　其中，核黄素紫外光交联术最早在21世纪初就应用于临床的一项新的角膜成形技术。它以核黄素作为光敏剂和交联剂，应用370nm紫外线对角膜进行局部照射，刺激胶原纤维交联，增加角膜硬度。利用核黄素紫外光交联术，眼科医生可重塑角膜结构，而不需使用如穿透性角膜移植术或板层角膜移植术等创伤性技术。用这种方法代替角膜基质环植入术，或与之相结合，可显着提高圆锥角膜的治疗效果。经过几年的临床应用与苦心研究，核黄素紫外光交联术的具体操作方法也得到了一些改进，也不单单用于治疗圆锥角膜，治疗范围有所扩大，对难治性角膜溃疡、角膜变性、LASIK术后的圆锥角膜，大泡性角膜病变等角膜疾病也有不错的疗效。那么核黄素紫外光交联术有哪些适应人群呢?
　　一、圆锥角膜患者必需符合以下至少一项标准：
　　1、圆锥角膜病变初发期: 发病缓慢，表现为近视度数不断加深，患者需要频繁更换眼镜，没有明显的其他自觉症状。
　　2、 继发性圆锥角膜：主要为屈光性手术继发圆锥角膜，其次为外伤术后继发的圆锥角膜。
　　3、角膜曲率小于60D。轻度：角膜病变区弧度在+45.00D以内。中度：角膜病变区弧度在+45.00～52.00D之间。 高度：角膜病变区弧度在+52.00～62.00D之间。主要包括轻度、中度和部分高度圆锥角膜患者。
　　4、进展期圆锥角膜，最薄点角膜厚度&400um。如若角膜厚度小于400?m，可采用低渗的核黄素溶液点眼，这样角膜厚度的范围可以扩展到 250?m -400?m。进展期圆锥角膜的标准：1年的随访期内最大K值增加1D;主诉最佳矫正视力的下降(排除其他非角膜原因引起的);2年内大于1次以上需要重新更换隐形眼镜。
　　二、药物控制无效的难治性感染性角膜炎。
　　三、边缘性角膜炎：角膜周边部进行性沟状变薄，在眼压的作用下角膜周边部甚至角膜中央发生膨隆前突，发生高度不规则散光或因角膜穿孔而严重影响视力导致逆规性或不规则散光和轴性近视，最终可能导致局部扩张甚至穿孔。
　　四、角膜屈光手术术前术后可能合并亚临床圆锥角膜或透明边缘角膜变性，或基质厚度小于250um等危险因素的患者。
　　五、大泡性角膜病变。
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巩膜紫外光—核黄素交联术的有效性和安全性研究
目的:尽管近视的发生机制至今未明，但是研究普遍认为进行性近视的发生是由于各种先天和或后天的因素导致巩膜在眼内压的作用下变薄，进而造成眼球被动拉长引起的。巩膜的紫外光-核黄素胶原交联术是一项能增强巩膜自身生物力学强度的新技术。本研究旨在进一步评价目前国际研究中普遍采用的巩膜胶原交联方案在应用于新鲜尸眼和兔眼巩膜时的有效性和安全性。　　方法:本研究采用单向拉伸试验来评估该巩膜胶原交联方案增加生物力学强度的有效性。首先检测人眼巩膜紫外光-核黄素交联术的生物力学特性，将6只新鲜尸眼随机分为交联和非交联对照组，分别进行赤道部和后极部巩膜试件的应力-应变检测。接着，将20只新西兰兔随机分为4组，分别对非交联对照组、术后1周组、术后1月组和术后3月组的兔眼巩膜试件进行拉伸检测。在比较兔眼和人眼巩膜术后生物力学效果时，以应变为8％时的杨氏模量作为指标进行比较。在巩膜胶原交联安全性的研究中，本研究采用细胞脱氧核苷酸末端转移酶技术(Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP nick-end labeling,TUNEL)检测和电子显微镜技术(transmission electron microscopy，TEM)对6只新鲜尸眼赤道部巩膜进行检测评价，检验巩膜交联和未交联对人眼视网膜组织病理学的影响。随后，本研究对25只新西兰兔在巩膜交联术前、术后1周、1月和3月时的暗适应视网膜电图进行检测，并采用TUNEL染色和电子显微镜技术对兔眼视网膜组织病理学的影响进行观察和分析。　　结果:新鲜尸眼和兔眼巩膜的厚度在交联前后无统计学差别。兔眼和人眼巩膜的应力-应变曲线呈非线性变化，符合σ=A exp(B*ε)指数方程。兔眼和尸眼的巩膜生物力学强度在交联后均得到增强。交联术后人眼赤道部巩膜杨氏模量是非交联赤道部巩膜的1.85倍，是交联术后人眼后极部巩膜杨氏模量的1.15倍;兔眼赤道部巩膜的杨氏模量在交联术后1周、1月和3月时分别增加到原来的297％，253％ and163％;。经过巩膜交联的新鲜尸眼视网膜在TUNEL染色检测和电子显微镜检测中与非交联眼视网膜没有明显区别。交联术后1周和1月时兔眼暗适应ERG峰值有明显下降。尤其是Dark-adapted0.01 ERG(1周，P=.001;1月，P=.022)和Dark-adapted3.0 ERG（1周，P=.047;1月，P=.035）的b波。而术后3月时的兔眼暗适应ERG峰值与术前没有统计学差异。交联术后1周和1月时兔眼视网膜中发现了大量的凋亡细胞。电子显微镜显示术后1周时兔眼视网膜的超微结构出现了异常。　　结论:实验证明，目前国际上普遍采用的巩膜交联研究方案能够明显增强兔眼和人眼巩膜的生物力学强度。然而，该巩膜交联方案可能并不安全，尤其是会引起兔眼视觉功能的慢性损伤，并可引起其视网膜细胞的凋亡。
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