溧阳市政府办公室关于印发溧阳市2014年度城乡居民合作医疗补偿方案的通知
溧阳市政府办公室关于印发溧阳市2014年度城乡居民合作医疗补偿方案的通知
各镇（区）人民政府（管委会），市各委办局、直属单位：&
　　《溧阳市2014年度城乡居民合作医疗补偿方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。&
溧阳市人民政府办公室
溧阳市2014年度城乡居民合作医疗补偿方案&
　　2014年我市城乡居民合作医疗人均筹资485元，其中个人缴费人均120元，镇财政补助人均112元，溧阳市级财政补助人均188元，常州市财政定额补助730万元，省及中央财政按我市参保人数人均补助52元。为切实做好我市2014年度城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）补偿工作，不断提高参保居民的基本医疗保障水平，根据《溧阳市城乡居民合作医疗管理办法》（溧政规〔2013〕1号），结合我市实际，现制定如下补偿方案：&
　　住院补偿&
　　一、补偿范围&
　　住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、普通材料费及可报特殊材料费、住院费等（除不予补偿范围的费用）。&
　　二、不予补偿范围&
　　（一）综合服务类。&
　　1．挂号费、救护车费；&
　　2．会诊费、出诊费、点名手术费、交通费、家庭巡诊费；&
　　3．健康体检费、疾病健康教育费；&
　　4．超标准部分床位费用、降温取暖费、陪护床费、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费。&
　　（二）医技诊疗类。&
　　1．尸体解剖与防腐处理；&
　　2．自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等；&
　　3．医疗咨询、鉴定及各种科研性诊疗项目；&
　　4．正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、立体定向伽玛射线放射治疗（伽玛刀）、照相一录像监测；&
　　5．省物价部门未定价的项目。&
　　（三）临床诊疗及手术项目类。&
　　1．自购药品和本市城乡居民合作医疗药品目录以外的药品费用，但实行按病种定额付费的除外；&
　　2．血液制品、输血费；&
　　3．骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝、肺组织移植的手术费用；&
　　4．腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目；&
　　5．义眼、近视眼的诊疗项目；&
　　6．各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗等；&
　　7．开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。&
　　（四）中医及民族诊疗类。&
　　磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导等。&
　　（五）特殊医用材料类。&
　　1．属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料；&
　　2．自费治疗项目的医用材料。&
　　（六）生活服务项目和服务设施类。&
　　1．电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；&
　　2．膳食费；&
　　3．文娱活动费及其他特需生活服务费用。&
　　（七）其他。&
　　1．省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用；&
　　2．按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付的医药费用；&
　　3．机动车交通事故应当由第三人所支付的住院医疗费用；&
　　4．有挂床不住院或冒名顶替住院等行为的；&
　　5．门诊观察病人收住入院的；&
　　6．单纯健康检查住院的；&
　　7．应当由公共卫生负担的；&
　　8．术后复检，除检查费外无任何其他费用的；&
　　9．因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；&
　　10．分娩、剖宫产、流产、堕胎及采取其他计划生育措施所需的一切费用；&
　　11．在本市不属市合管委确定的定点医疗机构发生的医疗费用；&
　　12．在本市以外非政府举办的医疗机构（民营医院）发生的医疗费用，市合管委确定的除外；&
　　13．在本市以外二级及二级以下医疗机构发生的医疗费用（急诊除外）；&
　　14．在国外或港澳台地区医疗机构发生的医疗费用；&
　　15．超过三个月无特殊原因的医疗费用；&
　　16．市合管委确定的其他不予补偿的费用。&
　　三、补偿标准&
　　（一）参保人员符合补偿范围的每次住院费用，按下列规定补偿。具体补偿标准如下：&
　　市内一级医院300元以上部分补偿85%；&
　　市内二级医院500元以上部分补偿68%；&
　　市外政府举办的医院800元以上部分补偿53%。&
　　参保人员在住院期间使用的中药饮片（药品目录范围内）按医院的不同级别相应提高10个百分点给予补偿。&
　　（二）实行城乡居民合作医疗住院保底补偿政策。市外定点医院住院保底结报25%、市内二级医院住院保底结报40%、市内一级医院住院保底结报55%，其中丙种球蛋白与白蛋白、单项3000元以上部分的耗材及输血费不纳入住院保底补偿范围。&
　　以上补偿个人全年累计最高不超过12万元。&
　　（三）实行按病种定额结算。参保人员患阑尾炎、胆囊炎胆囊结石、甲状腺良性肿瘤、下肢静脉曲张、异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、乳房良性肿瘤、腹股沟疝、急性肾盂肾炎、急性细菌性痢疾等二十五个病种之一，实行按病种定额结算。具体补偿按照《溧阳市新农合住院按病种定额结算实施办法（试行）》（溧合管委〔2011〕4号）执行。&
　　（四）重大疾病补偿。&
　　尿毒症门诊血液（腹膜）透析费（含三种常用药品）、器官移植后抗排斥反应药品费、恶性肿瘤门诊化疗（药品目录范围内）或放疗费按70％给予补偿，如这三类特殊病种住院治疗，则按住院补偿规定执行。&
　　儿童先天性心脏病、儿童急性白血病等符合省卫生厅《关于印发江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》（苏卫农卫〔2011〕8号）文件要求的重大疾病按照文件精神实施定额结算。&
　　重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核等重大疾病的补偿按市合管委制订的具体结报政策执行。&
　　新增重大疾病补偿按省及溧阳市相关文件执行。&
　　四、有关补偿规定&
　　（一）个人全年多次住院的医疗费用分次结付，在同一医疗机构连续住院每三个月为一结算期，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。&
　　（二）实行参保人员市内自主择院制度。参保人员在本市定点医疗机构诊治，需凭身份证、医保卡登记入院；参保人员因病情需要转市外政府举办的三级医院（公立医院）诊治，须到市人民医院或市中医院医务科办理转诊手续（相关事宜详见《溧阳市新型农村合作医疗转外就医审核管理制度》（溧合管委〔2010〕6号））。&
　　（三）参保人员凡因急诊、抢救不能在本市定点医疗机构诊治的，可在就近政府举办的医疗机构就诊住院，原则上出院后30天内，由参保人员或其家属凭急诊住院证明等相关资料到本市被市合管委确认的定点医疗机构办理申请补偿手续。&
　　（四）参保人员在本市定点医疗机构住院实行实时结报，办理出院手续时，其应得的补偿款直接从医疗总费用中扣除；在外市定点医疗机构诊治的参保人员，由本人或其直系亲属凭出院记录、身份证、费用清单、发票原件及医保卡等至城乡医保专管员处按规定补偿；因意外伤害住院的参保人员，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或其直系亲属凭出院记录、身份证、费用清单、发票原件及医保卡等至城乡医保专管员处申请补偿，市合作医疗结算管理中心调查核实后按相关规定进行处理。&
　　（五）经市合作医疗结算管理中心调查后，对不符合补偿规定的案例，应出具拟不补偿决定书，参保人员有异议的，市合作医疗结算管理中心必须收集好相关资料报市合管办会审后作出处理意见。会审后仍不能作出明确处理意见的，由市合管办报市合管委讨论，并作出最终处理决定，市合作医疗结算管理中心执行决定。&
　　普通门诊补偿&
　　一、补偿范围&
　　在本市合作医疗定点一级医疗机构或社区卫生服务站（村卫生室）就诊时发生的符合市合作医疗门诊费用补偿范围的门诊、急诊药品费用及一般诊疗费项目。&
　　二、门诊不予补偿范围&
　　（一）镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用；&
　　（二）怀孕、流产、堕胎等所发生的门诊医药费用；&
　　（三）自购药品及私人诊所门诊医药费用；&
　　（四）去市内二级医疗机构或市外所有医疗机构的门诊医药费用及检查费用。&
　　三、补偿标准&
　　门诊补偿实行全市统筹，总额预付，符合补偿范围的药品费用按25%补偿。&
　　一般诊疗费标准为每次10元，基金补偿8元，个人承担2元。&
　　四、有关规定&
　　（一）门诊补偿每日限报一次。&
　　（二）年度个人门诊最高补偿封顶额度为200元。&
　　（三）补偿办法：参保人员门诊时应得的个人补偿部分由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除。&
　　（四）高血压、糖尿病门诊药品补偿，按照《关于提高治疗糖尿病、高血压药物的新农合门诊补偿比例的通知》（溧合管办〔2011〕4号）执行。&
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