若没如实告知，保险人在什么情况下必须理赔_百度知道【字号： 】 【】 【】
都说保险理赔很难 我们看看难在哪里
作者：来源：保险赢家
　　很多还不了解保险（放心保）的人，对保险的印象就是――买时容易赔时难。那么，究竟是什么原因给这些人造成了这样的印象？是人云亦云还是确有其事？理赔到底难不难？　　小婧是一名资深业务员，已在保险行业打拼了十一年，她针对几个有代表性的典型案例，与客户展开了对话。　　一、属“重疾”，却不属理赔范围　　【案例】　　程某日投保了重大疾病保险，保险金额为10万元。保险合同条款中对重大疾病的定义为：“所谓重大疾病，是指符合下列定义的疾病……十一、主动脉手术：因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉，不包括其任何分支……”　　2011年10月，程某住院接受胸主动脉覆膜支架植入手术，未开胸，未进行血管移植。之后程某要求保险公司给付保险金10万元，但保险公司以程某接受的手术不属理赔范围为由拒绝给付。　　【对话】　　客户：本案中程某做了胸主动脉覆膜支架植入手术，花了10多万元医疗费，已经是重大疾病了，在这种情况下保险公司还不给赔，也太过苛刻了吧？！　　小婧：保险合同条款中，给出了“重大疾病”的定义，并界定了相应的理赔范围，这就是理赔的依据，若相符，就应当给付保险金。相反，虽属重疾，但不属于保险公司的保险责任范围，保险公司就不负给付保险金的义务。　　程某所接受的胸主动脉覆膜支架植入手术，没有开胸，也没有进行血管移植，显然不符合保险合同条款中有关“主动脉手术”的定义，不属于理赔范围。　　二、“意外”难界定，责任不明晰　　【案例】　　2010年10月北京某区人民法院审理了一起意外险纠纷案：于某的孩子生前在某保险公司投保了学生平安险和儿童意外伤害险，某日，孩子在上体育课时不慎摔倒不起，被紧急送入医院治疗，数日后，医治无效死亡，医院的确诊书认定系突发肝病致亡，随后其父母向保险公司索赔意外身故保险金。　　保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔，因为据调查孩子在投保前已诊断出肝功能异常，并且最终的死亡诊断也不是意外，而是“突发肝病”，故不负赔偿责任。　　【对话】　　客户：购买学生平安险和意外伤害险，防备的就是孩子出意外，出了意外，保险公司却以种种理由拒赔，以后怎么还能相信保险公司？　　小婧：保险方面的意外与我们日常生活中的“意外”是有区别的，这里的意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件，本案中孩子死亡的起因虽是意外摔倒，但却不是导致其死亡的直接的、真正的原因，意外摔倒只是个诱因，所以，不符合意外理赔条件。　　客户：是否属意外的界定标准都是保险公司说了算，普通人如何晓得？　　小婧：您的理解未免有些偏面，条款上对于意外的界定是非常严谨、公正的，明确规定了理赔条件必须是“非疾病”的，即事故结果不是疾病导致的。　　本案有孩子的就诊病历等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病，而且死亡诊断也已明确系疾病死亡，所以，保险公司不应该承担给付保险金责任。　　三、大额保险理赔难？　　【案例】　　龚先生在金融部门工作，对保险非常认可，一年前，在某保险公司投保多份寿险及意外险，总保额超过300万。　　2011年4月某日清晨，龚先生驾驶私家车出游不慎撞坏路边护栏落入水中，被救上岸后经抢救无效死亡。随即其家属持所有保单向保险公司提出理赔申请。　　但由于其家属先后所提供的理赔申请资料不符合要求，赔付慢了些，令客户感觉大额保险理赔好难！　　最终，该保险公司经过多方核实，确认了出险事故，赔付其受益人保额合计305万元。　　【对话】　　客户：保险公司揽保险时积极，理赔时就不积极了，尤其是大额保险理赔，因为要拿出高于客户保费数倍的理赔金给客户，肯定不愿意。　　小婧：理赔与客户保额没有关系，无论保额大小，只要符合理赔约定，保险公司都会按时足额理赔，一般理赔审核时间不超过30日。本案理赔慢的原因是客户未能及时提供符合要求的理赔申请资料。　　客户： 客户投时没见得有那么严，理赔时就却认真起来，还不是大额保险理赔难？　　小婧：其实，保险公司对投保和理赔的要求和审核是一样严格的，比如投保时要求投保人与被保险人之间必须具有保险利益、如实回答询问告知，另外，被保险人达到一定年龄还须进行体检等等。　　申请理赔时，只有在理赔申请资料完整、符合要求的情况下，才能获得快速理赔，但搜集材料的过程费心费力费时，往往会影响到客户的心里感受。　　四、孕妇摔伤，因免责拒赔　　【案例】　　2011年年底，怀孕4个月的瞿女士因意外摔倒受伤，在医生的建议下，瞿女士住院进行观察和保胎治疗。两周后，瞿女士安好出院，想到自己在去年6月份曾投保某保险公司的终身寿险，附加住院医疗保险和意外医疗保险，瞿女士向保险公司提出了理赔申请，没想到保险公司却以“免责”为理由拒赔。　　【对话】　　客户：出事理赔时这免责那免责变着法子不理赔，保险公司总能找到拒赔的理由！　　小婧：实际上，每种保险都有免责条款，否则就会造成理赔混乱，最终损害的是客户利益。免责条款都明确写在保险合同里，投保时营销员也会向客户作专门提示。本案瞿女士投保的主险保障范围只是高残和身故，并不包含住院医疗这一项；而按附加住院医疗保险的免责条款规定，瞿女士在怀孕期间造成的医疗费用支出，保险公司也是不予赔付的。　　客户：那意外医疗保险为何也不赔？瞿女士是因意外摔伤住院的啊！　　小婧：本案虽然瞿女士是因摔伤而去看医生，但她的病历记载是为保胎而住院，住院的直接原因是保胎，而不是意外摔伤，所以，她的理赔申请会被拒绝。　　这次对话会，虽未能完全解决客户在理赔方面的疑问，但在很大程度上消除了客户对保险公司的怨气和误解，拉近了保险公司与客户之间的距离，客户对某些未能理赔的案件表示了理解和宽容。　　事实上，“理赔难”往往是因为客户在购买保险时不知道了解更多、更详细的条款内容，而营销员又懒得向客户作更多讲解，甚至为了尽快促成业务而有意回避对成交不利的内容，如免责条款等。而当问题出现时，双方又缺乏坦诚而有效的沟通和意见交换，使客户形成“理赔难”的思维定势。　　当然，保险公司也有义务使保险条款简捷明了，通俗易懂，潜心培养营销员爱岗敬业、专业专精，诚实守信的工作精神。　　与此同时，要从根本上解决“理赔难”的问题，还有待客户、营销员和保险公司三方共同作出不懈的努力。
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China Securities Journal. All Rights Reserved买保险就上大家保！&&& 投保人未如实告知 保险公司是否理赔？（案例）
投保人未如实告知 保险公司是否理赔？（案例）提交需求，马上获得5家保险公司报价给谁投保：出生年月： 保险法第16条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司解除合同符合法律规定，也就是说保险公司提出拒绝合乎情理之中。投保人未如实告知&保险公司是否理赔？（案例）黄女士去年**了医疗保险，在健康告知上隐瞒了子宫病史，今年因子宫肌瘤住院提出理赔，保险公司经过核查，拒绝赔付，原因是“未如实告知”。那么问题来了，保险公司的行为是否合理？事实上，保险法第16条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司解除合同符合法律规定，也就是说保险公司提出拒绝理赔合乎情理之中。医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项，保险公司的拒赔属合理。对此，保险专家指出，医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司，可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点，消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保，或被增加保费。核保时，保险公司会根据产品特性，适度接收一些风险较高的客户，甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反，如果投保时故意隐瞒病史，会被保险公司看做是恶意投保，不但会被拒赔，还可能无法退还相关保费。重大疾病理赔注意事项：很多消费者认为，只要是就可以得到理赔。事实上却未必，不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症，注意需在疾病确诊180天后，且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复;又如冠状动脉搭桥术，在符合其他条件的同时，实施开胸手术才能得到理赔;再如终末期肾病的索赔，除确诊外，还需进行至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件，保险公司是不予赔付的。保险专家建议，在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型，请医生协助**详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时，被保险人也应尽可能地**详尽病史及检查报告的原件，从而加快理赔案件的审核进度。前一篇：后一篇：
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提问者:&&AMi&|[湖北 天门];& 17:55:00
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保险公司有可能以隐瞒为由拒赔。做好打官司起诉的准备。
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保险公司可以以此为由拒赔或者少赔，因为你隐瞒了相应的情况你是有一定过错的。
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你好，根据保险法投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
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你好，你这种情况构成隐瞒相关事实，所以保险公司是有权利拒绝赔偿因该手术或乳腺癌造成的风险损失。
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买保险是否需要如实告知？？
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买保险是否需要如实告知？？
家人有过脑梗病史，现已完全康复(40岁)，有朋友做保险的，让我家人帮她买份保险，她说不用如实告知保险公司自己得过脑梗。她说大吉利是你以后有重疾，只要不是脑梗，保险公司会赔你钱，反之是脑梗，则不赔。那岂不是骗保？我家人没听她说，如实填写资料，保险公司不承保了。做保险的朋友说我们真笨，如实告知，搞到我至亲以后都不能买保险了。
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昵称乳450帖子1668&积分719&在线时间270 小时&注册时间&
帖子69&积分25&来自马甲一名&在线时间126 小时&注册时间&
我也觉得如实告知好点……万一查出来呢，何况骗人不太好！
帖子984&积分391&在线时间897 小时&注册时间&
一定要告知，否则买了也会拒赔的，你卖保险个朋友一点都不专业
帖子207&积分92&在线时间424 小时&注册时间&
你朋友，想你们做水鱼，睇过病医院都有记录时，到时真系有事起来保险公司话你们没告知唔赔的
帖子998&积分384&在线时间409 小时&注册时间&
都话左系中国，特别系人寿类保险，心唔黑，做唔落去个。。。。
昵称唔话你知帖子2987&积分1168&在线时间1954 小时&注册时间&
赚佐 你钱先算。。。
帖子356&积分231&在线时间443 小时&注册时间&
当然要如实告知，不然日后理赔难。
帖子1012&积分446&在线时间1103 小时&注册时间&
绝对要如实告知，到时理赔时，自己就吃亏。销售当然叫你唔好啦，自己赚佣金先。
帖子60&积分33&在线时间253 小时&注册时间&
longsmk 我也是这么说的，医院有记录，填写投保资料不如实，以后真的有事，保险公司会拒赔。那朋友肯定的跟我说，到一百九十九有重疾，只要不是你原来住院治疗的那个病(脑梗)，保险公司会理赔的。………有专业人士能给我解释下吗？谢谢！
帖子5235&积分3347&在线时间1599 小时&注册时间&
傻个，你朋友真系“朋友”咯，甘既野都做得出。保险公司有严格既核保流程噶，只要你系入左医院系统既记录，都可以查得到，真系投保之后大吉利是，保险公司系会拒赔噶，只退回保投保额，甘你咪泄埋d利息。而且个人既身体状况唔会影响其他人投保既，只要唔系有遗传病，自身身体健康投保完全无问题啦。
帖子1419&积分634&在线时间1197 小时&注册时间&
你朋友的意思系只要将来你家人吾系脑梗入院的重疾都有得赔，如果系脑梗就无得赔拉。但系到时保险公司会吾会查你以前的档案再赔付就难讲了。
帖子12285&积分7460&在线时间991 小时&注册时间&
你朋友黑你咯
帖子48&积分2&在线时间99 小时&注册时间&
不要和你的朋友做朋友了。
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