#以案说法#交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担？_平桥法院-爱微帮
&& &&& 【以案说法】交通事故中“非医保用药”保险…
作者：王景林律师，北京盈科(上海)律师事务所来源：法务之家一、案例介绍说到这里，我们不免要问，交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担，还是由投保人自己承担？二、对于非医保用药保险公司是否赔偿，各地法院做法不一。1、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分，其全部都是受害人产生的实际损失，没有其他理由和解释，应当全部由保险公司承担赔偿责任。2、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付，超出1万元的部分，不予赔付，也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。3、有的法院对非医保用药人为划出一定限额，比如不得超过10%或15%，超出部分仍由保险公司承担。或者允许当事人之间相互协商，如果协商同意，可以由当事人承担10%或15%，超出部分就会由保险公司承担。4、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔，属于合同格式条款，如果保险公司不能提供对格式条款进行提示和说明义务的证据，就会以格式条款无效，判决由保险公司全部承担赔偿责任。5、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见，认定哪些属于非医保用药，然后，法院会根据鉴定结果计算出非医保用药，然后最终要求肇事方自己承担，也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。三、对于非医保用药究竟该如何处理，主要有三种观点：1、支持非医保用药保险公司不用赔付，主要理由如下：1）符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定，没有任何不妥。2）符合民法公平原则。对于非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担赔偿责任，明显增加保险公司的责任，显然是有失公平。再者，如果支持非医保用药由保险公司赔付，实践中可能会小病大养，小病大治，人为扩大治疗，最终不仅只是保险公司的利益损失，也是对国家医疗资源造成不必要的浪费。保险公司提供保险业务是一种商业行为，如果出现亏损，国家会允许其通过调整保费来作调节，最终还是将风险转嫁到投保人身上，于整个社会无益。3）并非格式免责条款。我们来看看几家保险公司对此是如何规定的。太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”人保公司机动车第三者责任保险条款第二十七条：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额“。平安公司机动车车辆保险条款（2009版）第十七条：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。保险公司均认为，非医保条款针对赔偿范围、项目及标准，不属于免除保险人责任的条款，条款约定表述清晰、明确，不存在歧义，且上述信息为社会公开信息，可以自行查询或向保险公司查询。2、支持非医保用药应当由保险公司赔偿，主要理由如下：1）符合相关法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。以上规定可以看出，治疗事故伤害所花费的医疗费用保险公司均应赔偿，并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围。2）格式免责条款，未尽提示说明义务，应属无效。对于保险合同被认定属于格式合同应无异议，该条款“非医保用药不赔”属于格式免责条款，根据合同法要求，要求保险公司尽到提示和明确说明的义务。实践中，保险公司绝大多数都未尽到提示说明义务，更有甚者，投保人并未在保单上签字都有，也就是说根本无从知晓保险条款。3）符合不利解释原则。保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确，并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔，根据合同法相关法律解释，如果对合同条款理解产生歧义，对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释，故法院认为非医保部分的医疗费用被告应赔偿。4）符合合同目的。投保人购买保险，目的就是为了造成损害时能有保险公司全额承担，如果一定要规定非医保用药不赔，违背投保人订立保险公司的真实意图，相信每个投保人都是这种想法。5）符合公平原则。用药是医院行为，受害人与肇事者均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。医院每次用药或使用器具时，并没有征询当事人意见，对于非医保用药是否可以用？因此，若要肇事方承担非医保用药部分，显失公平。有些非医保用药可能是必要的或者不必要，但效果比较明显，且能缩短住院时间，实际也是节约了医疗费用，这部分用药不要求保险公司承担，并不合理。如果是必要的治疗用药，不管是否是非医保用药，保险公司都应该承担。如果不是必要用药，保险公司不愿承担，那么，肇事方也不应该承担，那是否考虑要受害人自行承担呢？3、主张非医保用药应由医疗机构承担，主要理由如下：1）符合法律规定。根据我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条的规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”。而卫生部《关于印发道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知（卫医发[号），在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二篇“道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”的第三条是这样规定的：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择”。也就是说，卫生部规定了对道路交通事故受伤人员的治疗用药应当在当地基本医疗保险规定的范围内选择，如果医疗机构超出医保范围用药，理所当然要承担相应的责任。该观点主要存在于理论界，实践中几乎没有人如此主张。四、本人评述作为一名执业律师，我更倾向于由保险公司承担。对于上述支持由保险公司承担的几种理由现作简单评述：1、符合合同目的。相信大多数人购买保险的初衷都是，在发生交通事故要求理赔时，都希望保险公司能在限额范围内全部承担。如果保险公司需要投保人承担部分，或认为自身盈利由于承担非医保用药部分而严重出现亏损，可以考虑增加保费的形式来弥补。这样对于以后若因责任人无偿付能力，但完全可以由保险公司承担所有赔付责任，有利于矛盾迅速解决，促进社会和谐稳定。唯有此观点，我可以认同。2、其他理由如果仔细推敲，都或多或少存在一些问题。1）对于符合法律规定理由。此条规定赔偿义务人应当承担举证责任，保险公司完全可以提出鉴定要求，对用药的必要性及合理性提出质疑，并最终根据鉴定意见作出是否赔偿。这样就会增加理赔时间和难度，不利于矛盾迅速有效解决。2）对于格式免责条款。保险法司法解释规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。如果认为保险公司未尽到提示说明义务，这对于保险不难办到，完全可以通过加强监管，做到合理地提示和说明义务。3）对于不利解释原则，意见同2），保险公司完全可以通过管理手段，实现不存在含义模糊的情况。4）对于公平原则，实际上是双面的，如果你认为保险公司不承担非医保用药是不公平的，但要求其承担，对保险公司可以说也是不公平的。五、能不能出台明确的司法解释，直接规定“非医保用药”如何处理？如果目前直接规定不由保险公司承担，将会增加投保人的负担，并且有可能以后因肇事人没有赔付能力，而使受害人得不到及时的救治，从而使社会矛盾没有得到更好的解决。并且投保人购买保险的主要目的就是希望保险公司能够全部承担赔偿责任，如果要求其承担哪怕一部分，也是违背了合同的目的。如果直接规定由保险公司承担，允许保险公司通过提高保费的形式来解决自身盈亏，这样实际中增加了投保人的经济负担，并且可能会助长一些医疗机构或受害人的过度医疗，从而造成整个国家医疗资源的严重浪费，这与我国处于社会主义初级阶段的现实国情不相称。这里可以设定制度监管，加强对医疗机构及受害人治疗的必要限制，从而使治疗控制在合理的范围内，不会造成浪费。但这说来容易做来难。鉴于以上正反两方面考虑，目前或者可能很长一段时间内，都不会有明确的意见出台。对各地法院的判决，只要能自圆其说，并未产生太大实际矛盾，可能都允许。责任编辑：鄢有生 章婷 长按二维码可添加关注法治让人生更美好，微信让生活更多彩！1、本平台发表或转载的文章观点不代表本院观点，部分内容和图片转自网络，如有侵权请及时联系我们删除；2、欢迎社会各界人士赐稿， 邮箱：
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出车祸 医药费保险公司为什么不全赔
来源：互联网&&&&&&&&
关键词：车祸 医药费 不全赔
摘要：市民李先生昨天向记者反映，他被一辆汽车撞伤，交警认定车主负全责，但保险公司却只按医药费的90％左右给予赔偿。李先生为什么没有得到全部赔偿呢？
　　市民李先生昨天向记者反映，他被一辆汽车撞伤，交警认定车主负全责，但保险公司却只按医药费的90％左右给予赔偿。
　　李先生为什么没有得到全部赔偿呢？
　　当事人抱怨理赔不顺 身心疲惫
　　今年3月末，54岁的李先生在路上行走时被一辆疾驶的汽车撞伤。被送到医院抢救，诊断为右腿骨折和脑部挫裂伤。在医院里住了25天，医药费花了21000多元。后来打着石膏出院，又在家休养3个月，目前可下床瘸着行走。按照交警核查现场认定，车主负全责。当李妻拿着药费单找到保险公司时，保险公司说有些药不给全赔，只按照90％左右给予赔偿。
　　保险公司释疑保险保足 未必全赔
　　车主负全责，保险公司为什么不全部给理赔呢？记者随后联系了保险公司理赔中心负责人闫主任。闫主任说，车主保险保足保全就认为保险公司该全部承担责任，这是误区。在这件保险案例中，保险公司和车主有直接理赔关系，受害者李先生认为保险赔付不足，可以再向车主索赔余款。保险公司按照医保统一标准把医疗费用分成甲、乙、丙三类，甲类可全赔，乙类赔偿90％，丙类的费用则不承担赔偿。这种&有所赔有所不赔&的规定主要为了控制成本。
　　法律界人士受害者可向车主追加索赔
　　辽宁申扬律师事务所资深律师李宗胜点评说，既然这起交通事故责任认定清楚，受害者就应该向肇事者一方即车主索赔全部损失。
　　车主仅仅给付全部医药费也是不够的，还要支付受害人家属一定的交通费、误工费、伙食补助费、后续治疗费、营养费等。如果已经导致受害者残疾，车主还要赔偿残疾赔偿金及精神损害抚慰金等。
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男子车祸受伤保险拒赔非医保药费 无奈求助法院
　　制图 职文胜
　　投保人在一起交通事故中致受害人8级伤残，保险公司却拒绝赔付受害人非医保用药费。市中级法院二审昨日驳回保险公司诉求。
　　日，梁某驾小型客车沿东湖路由沙湖大桥向梨园方向行驶，在中南医院西门人行横道线处，车辆左侧后视镜将行人张某撞倒致伤。经武昌区交通大队认定，梁某负此事故全部责任。
　　梁某所驾车在某保险公司武汉分公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，商业第三者责任保险的金额为20万元，且购买了不计免赔。
　　张某受伤后住院治疗24天，梁某垫付医疗费共计13万余元，保险公司垫付医疗费1万元。张某伤情经司法鉴定所鉴定，伤残等级属8级，伤残赔偿指数37%；后期医疗费需1.5万元左右。张某因赔偿问题将梁某及保险公司告上法庭。保险公司拒绝赔偿张某非医保用药费。
　　一审法院审理认定，张某的损失包括医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共10项，合计33.9万余元，其中梁某垫付13万余元，保险公司垫付1万元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
　　由此，一审法院判决：保险公司赔偿张某各项损失18.8万余元；于判决生效之日起20日内返还梁某垫付款共计12万余元。
　　保险公司不服，上诉称，非医保用药的费用不属于保险责任的赔偿范围，一审法院违反保险合同的规定，适用法律错误，未扣减非医保的费用，严重损害了上诉人的合法权益。
　　二审法院驳回保险公司诉求，维持原判。
　　法官说法&&&
　　本案的焦点在于，非医保用药的费用，商业保险该不该理赔。
　　保险公司辩称，非医保费用应该扣除30%，不由其承担。《机动车第三者责任保险条款》规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此，商业第三者险也应该按照保险合同的约定扣除非医保用药费用。
　　用药是医院的专业行为，受害人、肇事者及被保险人均非专业人员，无法判断医保用药及非医保用药，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。保险公司未证明已向投保人明确解释国家基本医疗保险的含义以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。根据《中华人民共和国合同法》规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。故法院对其抗辩意见不予采信。
　　法院认为，对于“国家基本医疗保险的标准”条款存在不同理解，应作出不利于保险公司的理解；即使可以明确理解为“非医保用药不赔”，保险公司不能证明其尽到了明确告知和解释的义务，也应承担保险理赔的责任。
　　更为重要的是，国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定限制；而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有违诚信。故保险公司认为非医保用药的费用应予扣除的主张，法院不予支持。(记者 李亦中)
[责任编辑：百度拇指医生
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