湖北启动新农合大病保险即时结报 2016年3月全覆盖(图)
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图为：来自嘉鱼的段茂吉成为第一位出院当天即时结报新农合大病保险的患者。3日，我省定点医院新农合大病保险即时结报正式启动。 （记者倪娜 摄）
　　湖北日报讯 （记者龙华、通讯员王芳、实习生王嘉心）昨日上午10点，嘉鱼县70岁的新农合患者段茂吉，在省人民医院办理出院结算，其出院结算清单上显示住院共花费元，新农合基本医保报销60664元，新农合大病保险赔付14399.42元，个人自费29901.25元。他的本次看病报销比例达到71.5%。段爹爹成为我省第一位享受省级定点医疗机构新农合大病保险即时结报的患者。
　　段爹爹因患肺部肿瘤11月4日从嘉鱼县转诊到省人民医院住院治疗，经治疗痊愈。昨日在出院结算窗口，工作人员告诉老人和家属，由于医院实现了大病保险即时结报，患者出院时的新农合基本报销与大病保险“二次报销”款都由该院垫付，事后，再由新农合经办机构与保险公司分别向该院支付相应费用，老人只需支付自费部分就可出院。交纳自付费用后，段爹爹一家人愉快出院。“广大农村患者在新农合基本医保报销后，通过大病保险又进一步降低了看病负担。但以往报销不便利，需要患者出院时先垫付，再回乡报销。”省卫生计生委副主任张俊超表示，为减轻患者的垫付压力，探索更人性化的服务，提高大病保险报销的便利性和及时性，我省大力推进新农合与大病保险赔付“一站式”结算。
　　目前，新农合省、市、县三级信息平台已与保险公司互联互通，实现了参合农民基础信息、诊疗信息、补偿信息共享和大病保险费用审核的自动化。继省人民医院成功启动大病保险“一站式”结算后，明年3月前，其他33家省级定点医疗机构都将实现患者出院即时报销。届时，省内参合患者到省级新农合定点医院就医时，只需要携带身份证、合作医疗卡以及转诊手续，出院时即可享受新农合大病保险即时报销。到2016年底，全省各级各类新农合定点医疗机构将完成大病保险“一站式”结算全覆盖。
　　2013年，新农合大病保险全省启动。各地以市州为单位，每年从新农合基金中划拨一定金额作为大病保险基金，并招标确定由商业保险公司承保。参合患者经新农合基本报销之后，自付的合规费用仍超过起付线的，超过的部分都能获得大病保险赔付。据省卫生计生委统计，大病保险已覆盖3900万参合农民，2013年、2014年全省新农合大病保险总支出15.3亿元，分别赔付14.9万人和22.2万人，患者的医疗费用综合报销比例提高约12个百分点，最高赔付额近50万元。今年，截至9月底，大病保险已赔付3.84亿元。
　　新农合大病保险基本政策
　　2013年至2015年，全省新农合大病保险赔付比例统一，凡个人自付合规医疗费用超过起付线的，实行分段赔付，即8000元―3万元（含3万元）部分，赔付50%；3万元―5万元（含5万元）部分，赔付60%；5万元以上部分，赔付70%。
　　2016年，起付线与赔付比例有所调整。依然实行分段赔付，1.2万―3万元（含3万元）部分，赔付55%；3万―10万元（含10万元）部分，赔付65%；10万元以上部分，赔付75%；年度最高支付限额原则上不低于30万元。
　　一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
　　34家省级定点医疗机构名单
　　华中科技大学附属同济医院、华中科技大学附属协和医院、武汉大学人民医院（省人民医院）、武汉大学中南医院（湖北省第二人民医院）、武汉大学口腔医院、湖北省中医院、湖北省肿瘤医院、湖北省妇幼保健院、湖北省中西医结合医院（湖北省新华医院）、湖北省第三人民医院（湖北省中山医院）、广州军区武汉总医院、武警湖北总医院、中国人民解放军第161医院、武汉亚洲心脏病医院、武汉艾格眼科医院、华中科技大学附属梨园医院、武汉科技大学附属天佑医院、长江航运总医院（武汉脑科医院）、湖北省荣军医院、武汉市中心医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、武汉市汉阳医院、武汉市普仁医院、武汉市结核病防治所、武汉市医疗救治中心、武汉爱尔眼科医院、武汉民生耳鼻喉医院、武汉仁安眼耳鼻喉医院、武汉市第五医院、中国人民解放军第四五七医院、汉口医院、武汉市第七医院、武汉紫荆医院、武汉黄浦中西医结合医院。 （记者龙华 整理）
（作者：记者龙华、通讯员王芳、实习生王嘉心&&编辑：ADMIN）
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2016年襄阳新农合大病保险政策
时间:作者:yufei 点击:次
从日起，新农合参保居民大病起付线由8000元调整至12000元，即参合群众在一个年度内，在新农合报销后，全年累计住院个人自付的合规费用超过12000元以上部分给予报销。报销比例提高了5%，即累计金额在1.2万元以上3万元以下部分报销55%；3万元以上10万元以下部分报销65%；10万元以上部分报销75%，年度最高支付限额50万元。
尽管起付标准上调，但受益率提高后，更能发挥大病保险保大病的作用。大病保险没有具体病种，凡是参加新农合的群众，都可以纳入大病保险制度范围。参保后，可核报金额减去基本医疗报销金额，超出1.2万元的部分就可以享受大病保险。
2016年，为了降低困难群众的医疗费用，新政策还明确，精准医疗扶贫对象将实施有效保障和精准帮扶。这类人群包括，精准识别后建档立卡的贫困人员、农村最低生活保障家庭成员、农村五保户供养对象和农村孤儿。精准扶贫对象起付线为8000元，一个保险年度内，个人自付的大病保险合规费用达到报销起付线以上的费用实行分段、按比例报销，累计金额在8000元以上3万元（含）以下部分报销60%，3万元以上10万元（含）以下部分报销70%，10万元以上部分报销75%，50万元封顶。您现在的位置：
泗县2016年新型农村合作医疗大病保险实施方案
泗县2016年新型农村合作医疗大病保险
为有效减轻重大疾病患者经济负担，进一步提高重大疾病医疗保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，以《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办发）[2015]55号和《泗县健康促进扶贫行动实施意见》的通知（泗办发）[2015]62号文件精神为指导，结合我县大病保险工作实际，制定本实施方案。
&&&&一、原则与目标
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，2016年，进一步巩固我县新农合大病保险制度，提高筹资水平和保障水平，降低大病保险起付线，提高封顶线，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。
&&&&二、资金筹集
新农合大病保险资金以县为单位筹集，按当年新农合参合人均25元标准从新农合基金累计结余中列支,根据大病保险运行及政策调整等实际情况，人均筹资标准实行年度动态调整。
&&&&三、资金管理
(一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
（二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。
（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），由财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。
（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。
1.提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照统筹地区大病保险专项基金预算总额×2%提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。
2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。
3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分别按70%和30%的比例分担。&
&&&&四、补偿办法与标准
（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。
计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算,最高1万元）—大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：
1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
3.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
4.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
5.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
6.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
7.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
8.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
9.其它不合规的医药费用。
（三）起付线。遵循“尽力保障”原则，根据我县新农合基金承受能力，2016年大病保险起付线设定为12000元，并依据基金运行情况进行动态调整。五保户、因病致贫人口、计生特困家庭、贫困残疾家庭等困难群体大病保险起付线减半。
（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
表1：新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
补偿比例（%）
（五）封顶线。2016年大病保险封顶线为15万元，五保户、因病致贫人口、计生特困家庭、贫困残疾家庭等大病保险封顶线提高到20万元。
五、报销方式与材料
（一）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（三）报销流程。大病患者单次或多次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在县新农合管理中心特设的商业保险公司大病保险服务点办理大病保险结报。
（四）报销材料。
1.参合居民身份证或户口簿原件；
2.新农合补偿结算单；
3.出院小结复印件；
4.医疗机构费用发票复印件。
5.本人银行存折或银行卡。
参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险公司要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。
&&&&六、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理
在省中标6家商业保险公司中，综合考虑各公司承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，确定“中国人民财产保险股份有限公司泗县支公司”为我县2016年新农合大病保险承办机构，新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。新农合经办机构须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立起以保障水平和参合群众满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，购买方有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任，对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。
&&&&七、提高大病保险管理服务能力和水平
&承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。&&&&
八、其他要求
（一）本方案从日起执行。
（二）本方案由县卫生计生委、县财政局负责解释。您当前的位置：
桐城市新农合大病保险2016年 实施方案的通知
为进一步巩固完善我市新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）以及《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》（卫基层秘〔号）的精神要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、原则与目标
坚持&以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动&的基本原则，进一步巩固完善我市新农合大病保险制度，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于50%，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报，提高工作效能。
二、承办具体事项
（一）承办商业保险公司。根据前期工作情况及市政府有关决定，确定国元农业保险公司桐城支公司具体承办2016年桐城市新农合大病保险工作，由市新农合管理中心与国元保险公司签定2016年大病保险承办合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期一年。
（二）人均筹资标准。根据我市近三年大病保险运行的实际情况及省2016年新农合大病保险指导方案规定的待遇，按照&以支定收&原则，经测算我市2016年新农合大病保险人均筹资标准为30元。根据安徽省医联体试点有关文件精神，大病保险基金在新农合对医联体按人头总额预算基金中支出。
（三）盈利率。根据省2016年大病保险指导方案精神及遵循&保本微利&的原则，我市2016年大病保险盈利率确定为2.5%。
三、基金管理
（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
（二）基金账户。国元保险公司要设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。
（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），由市财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至国元保险公司的收入账户。拨付时间原则上为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。
（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在2017年3月份底之前完成2016年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。
提取盈利。在本年度内，国元保险公司首先按照大病保险专项基金预算总额&盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。
结余返还。国元保险公司赔付本年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。
风险分担。国元保险公司赔付本年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由国元保险公司承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与国元保险公司分别按70%、30%比例分担。
四、补偿办法与标准
（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。2016年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。
计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用&不合规费用&新农合已补偿费用&原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）&大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用按单次住院（含特殊慢性病门诊）计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围：
在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
各类器官、组织移植的器官源和组织源。
单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。
单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。
单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。
临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。
享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
（三）起付线。遵循&尽力保障&原则，根据基金承受能力及我市大病保险三年来运行情况，确定2016年大病保险起付线为18000元，并依据基金运行情况进行动态调整。困难群体大病保险起付线减半计算，困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。
（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
表1：新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
（五）封顶线。省内就医大病保险补偿不设封顶线。省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）设年度大病保险补偿封顶线，封顶线为20万元。
五、大病保险补偿办法
（一）根据我市新农合管理及补偿程序特点，2016年度大病保险补偿继续实行即时结报，即在医疗机构实行新农合补偿与大病保险补偿&一站式&服务，大病保险补偿款与新农合补偿款一并发放。
（二）自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合补偿及新农合大病保险补偿。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险补偿。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险补偿待遇。
（三）按单次住院费用（含特殊慢性病门诊）结报大病保险补偿。年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，结报系统重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
六、其他要求
（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，市新型农村合作医疗管理中心、各镇（街道）合管办应做好舆论宣传和政策解释。
（二）国元保险公司要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，认真开展新农合基本医保与大病保险&一站式&结报服务。同时，国元保险公司应加强大病保险患者的信息保密管理，防止信息外泄。
（三）市新型农村合作医疗管理中心要完善对商业保险公司的合同管理与考核管理，适时根据相关制度对全市大病保险基金补偿运行情况进行监测和评估，重点监测大病保险基金补偿制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，不断完善大病保险基金补偿制度，要强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，推行新农合支付方式改革，严控医药费用过快上涨与不合理增长，促进大病保险持续健康运行。
（四）本方案从日起开始执行。
（五）本方案由市卫计委及新型农村合作医疗管理中心负责解释。