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2015年新农合住院补偿政策
2015年新农合住院补偿政策
一、封顶线
封顶线为每人每年15万元，其中住院补偿封顶线为每人每年13万元（含特殊大病）。
二、住院补偿起付标准及补偿比例
参合患者在执行直通车的定点医疗机构就诊，除外伤外，持合疗证等有效证件于出院当日即可在医院合疗科办理新农合补偿手续，享受新农合补偿政策；参合患者在不执行报销直通车的定点医疗机构就诊，出院后持相关资料凭据（诊断证明、住院病历复印件、住院费用结算票据原件、住院费用清单、合疗证及身份证件等）到县合疗经办中心办理补偿手续。新农合补偿标准为：
（1）镇级及一级医疗机构住院合规费用在400元（含400元）以下的，不设起付线，按乡级门诊统筹报销比例（65%）报销，合规费用在400元以上的，起付线为300元/人次，补偿比例为90%。
（2）县境内县级及二级医疗机构起付线为800元/人次，补偿比例为80%；县境外二级医疗机构（含市属二级医疗机构）起付线为1000元/人次，补偿比例为75%。
（3）市属三级医疗机构起付线为2000元/人次，补偿比例为60%。
（4）省属三级医疗机构起付线为3000元/人次，补偿比例为55%；省属二级医疗机构起付线仍为2000元/人，补偿比例为65%。
既是省级定点又是市级定点的医疗机构，对参合患者补偿按照市级定点医疗机构的补偿标准执行。住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线（需由上级医疗机构向下级医疗机构出具转诊单）。对参合居民中80周岁以上（含80周岁）、90周岁以上（含90周岁）老人在省内各定点医疗机构住院的，不分医疗机构级别，补助比例统一分别提高至80%、90%。儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔科）患者在市级及以上医疗机构住院起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。
补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿，计算方法：参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用和起付线之后按比例补偿。
三、全血、成份血及生物制品报销办法
使用全血、成份血及《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》内的生物制品，全部纳入新农合补偿范围，按规定的补偿比例报销。此报销办法不包含输血相关检查费用，检查费用按照特殊检查报销办法执行。
四、特殊检查报销办法
特殊检查全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上（不含150元），一、二级医院单项单次检查费用在100元以上（不含100元）的医疗检查项目，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，可纳入新农合补偿范围。
五、特殊材料报销办法
国产材料全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；合资及进口特殊材料费用的60%纳入新农合补偿范围。
六、跨年度住院费用报销
跨年度住院费用报销按出院日结算，执行第二年的补偿政策及相关规定，未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。
七、院前检查费报销
在同一定点医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其住院前一周门诊检查费用（含化验费）纳入本院住院补偿范围，属单病种管理的病例，门诊检查费用按55%予以补偿。住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其他医疗机构产生的诊断检查费用纳入本院住院补偿范围。乡镇卫生院的住院前门诊检查费用纳入门诊统筹补助。
八、新生儿费用补偿
当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿，享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭参合成员身份参加新农合方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。
需要说明的是：对不符合计划生育政策出生的新生儿，其出生分娩时产生的费用不予报销，之后其住院产生的费用持《出生医学证明》可享受新生儿随母报销政策。
九、新农合全口义齿修复敬老工作
对年满65周岁、全口牙齿完全自然脱落或缺失29颗及以上的、自愿镶装全口义齿的参合农民，新农合采用单病种定额付费模式进行费用补偿，每人每例补助600元。报销时，医疗机构需提供修复前后对比影像资料。
十、省级定点医院死亡病例费用补偿
参合住院患者在省级定点医疗机构住院（含在规定时间内急诊（观察、抢救室）诊治未住院者）诊治并发生死亡的病例，不设起付线，住院期间发生的所有费用中的合规费用全部纳入补偿范围，按40%报销。
十一、肿瘤放、化疗费用补偿
参合住院患者同年度在同一定点医疗机构连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续住院放、化疗时不再设置起付线。
十二、急诊、西安市以外务工、居住等参合人员补偿政策
除急诊外，西安市以外务工、居住等患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，在非定点医疗机构住院的新农合不予报销。补偿标准：二级及以下医疗机构（包括一级、县二级、市二级、省二级）按起付线1000元/人次，补偿比例75%核算后按70%予以补偿；三级及以上医疗机构（包括市三级、省三级）按起付线2000元/人次，补偿比例60%核算后按70%予以补偿。急诊、西安市以外务工、居住等患者不享受80周岁以上按80%比例、90周岁以上按90%比例补偿政策。
办理补偿时需提供：（1）合疗证及有效身份证明原件及复印件；（2）诊断证明（盖章）；（3）住院病历复印件（病案首页、出院记录、入院记录、临时医嘱、长期医嘱及相关检查报告单），加盖医院公章；（4）住院费用结算票据；（5）住院费用总明细清单（盖章）；（6）西安市以外务工或居住等住院患者还需提供外出务工或居住等证明和就诊医院等级证明、新农合定点证明；属住院分娩的还需提供有效的准生证明；属急诊的还需提供急诊证明。
十三、意外伤害病例补偿政策
实行意外伤害病例补助前公示和核实制度，坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则，补偿标准为按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。
除意外伤害并发症治疗外，意外伤害的后续治疗按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。
交通事故原则新农合不予报销。但对交通事故后出现肇事逃逸并时间超过6个月没有结案的，由交通事故管理部门出具肇事逃逸相关证明材料，新农合可先进行报销，但享有对破案后新农合报销资金追回的权利。
十四、单病种补偿政策
目前，我县共有40种疾病纳入单病种管理。除正常分娩、剖宫产省级和市级及以下医疗机构执行不同补助标准外，其他病种实行乡级及一级、县级及二级医疗机构最高限额和相同定额补偿标准，三级医疗机构单病种不设最高限额，按县级及二级医疗机构补偿标准进行定额补偿。
1、在省级定点医疗机构住院分娩，生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。
2、在市级及以下定点医疗机构住院分娩，生理产科（阴式分娩）每例定额补助450元，病理产科（剖宫产）每例定额补助1300元。
十五、特殊大病补偿政策
在儿童白血病、儿童先心病2个特殊大病的基础上，将乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂20个病种新农合特殊大病范围，执行新农合70%补助的政策。
白血病在西安交大二附院、第四军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、西安市中心医院、西安市儿童医院诊治，先心病在陕西省人民医院、西安交大一附院、第四军医大学西京医院、西安高新医院诊治，新农合按住院费用的70%予以补偿（不减起付线）。未在确定的定点医疗机构诊治，不享受特殊大病补偿政策，按一般疾病住院补偿标准执行。
十六、技术转诊补偿政策
为引导参合患者理性就医，完善分级诊疗模式，切实减轻广大参合群众医药费用负担，实现 “小病不出镇、大病不出县”的工作目标，按照省、市有关精神，从日起，参合患者在县域外市三级或省级医疗机构就诊实行技术转诊，必须由我县确定的具有转诊资格的周至县人民医院、周至县中医院、周至县妇保院、周至县联合医院、新周精神病院出具的技术转诊单后方可就诊和享受新农合补偿政策，未实行技术转诊的不予报销。对县域内二级医疗机构能诊治但患者或家属要求诊转上级医疗机构治疗的，报销时按同级医疗机构起付线和补偿比例核算后按70%予以补偿。
十七、报销时限及发票管理
参合人员在非直通车定点医疗机构发生的出院医疗费用，报账时间原则不得超出60个工作日（也就是说上年度报销时限截止次年2月底前），补助标准按住院年度相关要求执行，逾期不再追溯补助。
按照省财政厅、省卫生厅关于印发《医疗收费票据使用管理实施细则的通知》（陕财办综[2013]52号）要求，从日起，对使用财政部门监制医疗收费发票的新农合定点医疗机构，新农合经办机构接收“医保联”，作为唯一合法的补助凭证，同时查验“收据联”；对使用税务部门监制医疗收费发票的新农合定点医疗机构，新农合经办机构接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章），作为唯一合法的补助凭证，同时查验“医保联”；对使用财政部和总后财务部监制医疗收费票据的新农合定点医疗机构，新农合经办机构接收“记账凭证联”，作为唯一合法的补助凭证，同时查验“报销凭证联”。报销时必须提供发票原件。年新农合主要成效亮点工作和2016年新农合工作主要目标措施一览表
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索 引 号： 304/
责任部门：新型农村合作医疗办
公开范围： 面向社会
信息类别： 综合政务
发文日期：
公开方式：
时 效 性： 不祥-不祥
信息来源：合管办
访 问 量：
年新农合主要成效亮点工作和2016年新农合工作主要目标措施一览表
工作成效及亮点
一、工作成效：
1、保覆盖：2015年全县共有702418人参合，参合率为104.57%；
2、保基本医疗：2015年全县共有111.99万人次享受新农合补偿，补偿金额28236.61万元，受益面为159.43%，实际平均住院补偿率为55.55%，县乡两级实际平均住院补偿率为80.58%。超额完成省市民生100工程指标和全面建设小康社会考核指标；
3、保大病：2015年大病保险再次补偿2866人次，补偿资金1287万元；
4、保安全：2015年新农合资金共节余3307.24万元，节余率为9.96%。
二、在全市率先推行新农合“一卡通”工作。
三、新农合工作在全市排位第一，被县政务服务中心评为“年度文明窗口”单位。
工作目标：
一是持续稳定参合率，参合率达95%以上；
二是确保资金安全，资金节余率达10%以上；
三是稳步推进新农合“一卡通”工作，持卡率达100%；
四是持续抓好干部作风建设，再创“文明窗口”单位，在全市排位中继续争一保三。
1、筹好资金，保覆盖：
一是争取县委县政府重视是关键；
二是抓好政策宣传是基础；
三是做实做细工作是重点；
四是加强督导是前提。
2、用好资金，保民心：
一是科学测算，深入调研，确定了“三保”的基金使用大方向；
二是以新农合政策为准绳，坚持公平、公正、公开的原则执行好政策；
三是强化廉政意识，做好优质服务，切实做到了服务零距离接触、零投诉、零上访。
3、管好资金，保安全：
一是严格执行新农合基金财务制度和会计制度；二是严格执行实名查验制度；
三是坚持常态开展日常审核监管工作；
四是发挥商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费住院真实情况外调勘查作用；
五是实行定点药店网格化管理；
六是大力推行“四公开一公示”活动，主动接受社会各界监督；
七是全力抓好社会保障（新农合）“一卡通”项目工作，目前工作推进良好。
存在的问题：一是筹资难度大；二是监管难度大；三是补偿模式弊端多；四是服务能力有待提高。四是村级网络建设滞后。
工作措施：
1、在筹钱上想实招，稳参合：一是以政策宣传为龙头，进一步引导群众积极参保；二是进一步建立和完善目标任务管理考核机制；三是加强与乡镇（街道）政府的沟通；四是积极主动向上级领导汇报筹资相关工作，与财政局、信用社、农行等相关部门协调筹资相关工作，创新工作思路，探索多渠道、多模式筹资缴费功能（如新农合“一卡通”筹资缴费功能、群众在定点医疗机构报销新农合时续缴下年度参合费用等）。
2、在用钱上出实策，突实惠：一是适度提高参合农民实际住院补偿比例；二是适度提高30种重大疾病实际补偿比例；三是取消新农合定额包干补偿模式，实行按比例报账；
3、在管钱上出硬招，重安全：一是以监管为抓手，切实保障新农合资金安全；二是以创新为突破口，实现新农合基金多元化监管新模式；三是以作风建设为总揽，进一步提高新农合管理队伍整体素质。
      河北省2016年新农合住院补偿1年最高可享50万元
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新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，大病保险补偿封顶线不低于30万元，参合农村居民个人缴费为150元……记者近日从市卫生计生委获悉，备受参合农民关注的石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架已经印发。
原标题：今年新农合住院补偿1年最高可享50万元
□本报首席记者王凤伟通讯员谭舒心
新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，大病保险补偿封顶线不低于30万元，参合农村居民个人缴费为150元&&记者近日从市卫生计生委获悉，备受参合农民关注的石家庄市2016年新型农村合作医疗补偿方案基本框架已经印发。今年新农合筹资标准、报销额度继续提高，这意味着全市参合农民将获得更高的医疗费用补偿。
个人缴费财政补助&双增&：
参合农民个人缴费150元
2016年，石家庄市参合农村居民个人缴费为150元，较上年增加40元；财政补助标准为410元，较上年增加30元。这样，每名参合农民年筹资额同比增加了70元。今年新农合补偿基本模式仍包括门诊补偿、住院补偿、大病保险补偿和意外伤害保险补偿。其中，门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每名参合农民不低于50元提取。特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每名参合农民不低于15元计入。一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2016年按每名参合农村居民每年25-40元计入。
今年石家庄市新农合大病保险仍然实行市级统筹管理，按每人每年40元的标准提取，不另行向参合农民收取。大病保险用于参合农民住院新农合基本补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后的再补偿，补偿封顶线不低于30万元。
门诊补偿不设起付线：
补偿比例不低于50%
2016年，石家庄市新农合普通门诊费用补偿范围包括目录内药品费、材料费（限于一次性输液器、注射器)、乡级医技检查费、治疗费等。参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。
门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，原则上补偿比例不低于50%，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100-300元，参合家庭成员可通用。
今年，石家庄市将积极改革完善新农合补偿支付方式，加快健康卡发行应用，鼓励参合农民利用健康卡结算医疗费用，将补偿款直接拨付给个人。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定，鼓励各县（市）区采取区分大小额门诊费用、区分不同级别诊疗机构的方式对门诊统筹实行精细化、规范化、科学化管理，进一步提高门诊统筹基金使用效率，提升参合农民受益水平。
普通门诊费用补偿范围：①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。
一般住院补偿封顶线提高：
每名参合农民每年20万元
2016年石家庄市新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，较上年提高5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。
考虑到各县（市）区经济发展水平和居民病种的差异，今年石家庄市再次推出三种一般住院补偿方案，供各县（市）区选择采用。
方案一：市、县、乡三级定点医疗机构一般住院补偿起付线和补偿比分别设定为：1200元，65%；300元，85%；100元，95%。
方案二：市、县、乡三级定点医疗机构住院补偿起付线和补偿比分别设定为：1500元，65%；350元，80%；150元，95%。
方案三：市、县、乡三级定点医疗机构住院补偿起付线和补偿比分别设定为：1800元，65%；400元，80%；150元，90%。
三种方案中，省级新农合定点医疗机构一般住院补偿起付线都设定为2300元，补偿比都为50%；省级以上及其他医疗机构起付线都为4000元，补偿比都是40%。
参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的可降低补偿比例10%。
特殊病种大额门诊补偿：特殊病种需鉴定
各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般不少于20种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。
特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病。各县（市、区）可根据当地疾病谱适当调整。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、重度精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病委员会鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。
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[责任编辑：李亮]
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