| 投保知识手册 | 终身寿险 | 定期寿险 | 两全保险 | 年金保险 | 问吧
人身意外险理赔案例解析：哪些赔哪些不赔？
[导读]：意外砸伤左足背通常来讲似乎不存在合理可能性会直接导致死亡，也不存在合理可能性导致脑出血不可避免地发生，进而导致死亡。因而除非有明确相反的证据证明存在因果关系外，不宜认定为导致被保险人身故的近因。
免费预约定制保险计划
获取3家保险公司方案对比
保险专家1对1条款解读
给谁投保：
出生年月：
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
<option value="年
　　案例评析
　　本案的焦点在于被保险人赵某的死亡是否属于其团体人身险合同约定的意外事故，笔者认为主要包括以下三个法律问题：
　　（一）是否存在属于保险责任范围内的意外事故。
　　意外事故通常指外来的、剧烈的、偶然性的、造成人身伤害的事件。本案中，赵某所投保的团体《平安团体条款》中规定，&意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件&。外来性、剧烈性和偶然性是意外事故的特点。在判断所发生事故是否属于保险责任范围内的意外伤害事故时，应注意以下几个问题：
　　1.意外事故是否发生于保险责任期间内
　　应区别保险合同期间和保险责任期间。保险合同期间指的是保险合同的有效期间，一般自保险合同生效之日起，直到特定期间结束为止，如1年或5年。保险责任期间指的是保险合同中约定的保险公司承担保险责任的期间。如在本案中，赵某的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》规定，&被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其保险金额给付&意外身故保险金&，对该被保险人保险责任终止&。这里的&自事故发生之日起一百八十日内&即保险责任期间。本案中，赵某死亡是发生在其在工作中被意外砸伤左脚的8天后，属于自事故发生之日起一百八十日内，故属于保险责任期间内。
身故/残疾保障
所交保险费（18岁前）；基本保额（18岁后）
身故/残疾保障
所交保险费与现金价值较大者
身故/残疾保障
身故/残疾保障
（未满75周岁）；（年满75周岁）
身故/残疾保障
（未满75周岁）；（年满75周岁）
身故/残疾保障
（未满75周岁）；（年满75周岁）
身故/残疾保障
身故/残疾保障
实际住院医疗总费用*90%
（实际住院天数-3天）×每日住院津贴
意外医疗保障
身故/残疾保障
医疗费用-100元
以下显示均为向日葵已认证会员，其资料真实可靠。
以下显示均为向日葵已认证会员，其资料真实可靠。
更多精彩尽在人寿保险频道
的更多内容
本周精彩推荐
·少儿医疗要如何选择购买
·保险少儿阶段要如何买
·婴儿适合买什么保险
·给小孩买保险要如何买
·如何买少儿保险比较好
·适合孩子的保险有什么
·国寿鸿运少儿两全保险
·平安世纪天使少儿两全保险(分红
·2013武汉养老金上调
·外地养老保险如何转北京
·青羊区首批53名残疾人将享受养
·江苏丹阳2013年度社保基数调
·山东潍坊调整职工基本医保个人账
·什么是医疗保险
·河南全省居民医保报销比例将进一
·人身意外险理赔范围
·人身意外险赔偿标准有哪些？
·人身意外险不赔偿哪些事故
·人身意外保险的类型
·中国人寿保险5年意外险能赔多少钱
·人身意外保险的保险事故及保障项目
·寿险保险理赔案例
·康联人寿意外险出险赔付500万元
关注向日葵微信号
&&&用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
人寿保险关注排行德州老人购民生人寿意外险 摔倒去世后遭拒赔
用微信扫描二维码分享至好友和朋友圈
针对保险公司张先生的说法，李女士表示，目前能提供的意外证据就是人证——乡村大夫，另外，病历上记录的是“无诱因摔倒”，并不是“无诱因昏迷”。双方在节目中争执不下，民生人寿德州分公司理赔部门张先生建议保户走司法渠道解决。
原标题：德州老人购民生人寿意外险 摔倒去世后遭拒赔
齐鲁网9月26日讯近日，德州平原李女士向山东广播电视台综合频道《关注质量》栏目反映，自己公公购买了&民生人寿康禧意外伤害保险&，14年4月老人在家浇地不慎滑倒，村里人打120送到平原某医院，几天之后去世。然而，民生人寿方面表示：不属于意外出险，拒赔。
记者了解，李女士购买的这份民生人寿意外险属于一种&意外卡单&，一年一期，每年保费120元，死亡最高保6万元。民生人寿保险的拒赔结果让她和家人很难接受，她认为公公的去世和意外摔倒有很大关系，完全应该界定为意外。
保险公司：医院病历为&脑出血死亡&　无法界定是意外出险
节目在9月24日的直播中连线了民生人寿德州分公司理赔部门张先生，他表示，因为用户提供的所有资料包括医院病历都是&脑出血死亡&，没有能证明&意外死亡&的证据，所以没法界定是意外出险。
究竟什么证据可以证明是&意外&呢？
张先生称：&我们认定医院病历如果记录有因外伤引起的住院，我们可以界定为意外，但医院记录是&脑出血&，而且保户有癌症病史。所以不能认定为意外。&
那么，民生人寿界定是否意外出险，仅仅是依据医院病历吗？只有外伤才是意外，摔倒引起的脑出血不算是意外吗？
张先生告诉记者，病历上没有记载&摔倒引起的脑出血&，记录的是&无明显诱因昏迷&，不是摔倒。病历不是全部理赔依据，但保户提供不出其他的证据。
针对保险公司张先生的说法，李女士表示，目前能提供的意外证据就是人证&&乡村大夫，另外，病历上记录的是&无诱因摔倒&，并不是&无诱因昏迷&。
对于人证的问题，张先生则认为，人证没有见到出险的过程，没有办法证明是意外摔伤，不能界定为有效证言。而且乡村医生只能见到这个人昏迷了，而这个人没有外伤，也没有诊断他是什么病，所以无法证明。
双方在节目中争执不下，民生人寿德州分公司理赔部门张先生建议保户走司法渠道解决。
民生人寿山东分公司运营部工作人员参加了节目的直播　并坚持拒赔意见
9月25日，《关注质量》节目直播前约十分钟，民生人寿山东分公司运营部的两位工作人员来到电台，并直接参加了当天节目的直播，并坚持拒赔意见。
民生人寿山东分公司运营部经理张新华先生解释称：经过保险公司调查，被保险人于4月28日入院急救，5月2日出院，其入院急救病历显示：&病人2小时前无明显诱因摔倒&，而另外一份住院大病历则显示：&患者于三小时前无明显诱因出现意识不清&，无论是&无明显诱因摔倒&，还是&意识不清&，都不是致死的关键原因。医院对被保险人死亡的主要诊断是：脑干出血，其他诊断是丘脑出血、脑梗死。保险公司认为：医院诊断病人死亡的这三个原因都是属于&病因&，而不是&由意外摔伤造成重度颅脑损伤的情况&。
民生人寿山分运营部主任陈淑霞也表示：&公司对于被保险人的受益人申请理赔的申请做出拒赔是由于被保险人死于疾病，并非意外。& 意外保险所指的&意外&是指：外来的、非本意的、突发的、剧烈的、非疾病的。
保险公司在直播中同时出具了一份事后获取的被保险人摔倒事发现场的照片，并指出&是一个很平缓的破路，一个土路，不是水泥路，没有尖锐物体，很平缓的路&。但主持人查看图片后则表示：土路上明显有石子、倒下的麦秸和很多的小草窝。对此，民生人寿方面表示：&一个人摔倒他会撑一下，或者头被磕破之类的&&&，另外&这条路的路况有可能导致用户摔倒，但这些物体导致的摔伤程度有限！&同时，又提出：被保险人年纪比较大，50多岁，针对他的身体健康状况，去浇地是否合理？对此，投诉人李女士则表示：家里一直是老人在浇地。
经过几番沟通，最终，民生人寿方面表示：针对李女士公公的这个意外险案例，即使被保险人确实是被外物绊了一下摔倒，但摔倒也不是导致他死亡的直接原因，直接原因是脑干出血，脑干出血是疾病，不能理赔。
网友讨论　意见不一致
受理本案的过程中，很多听友网友参与话题讨论。日照肖先生认为：&保险公司在耍赖，摔倒就是诱因，本人是30几年从业经验的推拿师，从临床角度来讲，摔倒是老人去世的直接诱因，属于意外。&而河北杨先生则有不一样的看法：认为不能理赔，自己在保险公司从业12年，认为保险公司的回答是没问题的，需要证据证明意外死亡。保险公司理赔就看病历，如果病历写明白了是意外摔伤造成身故，完全没问题，现在病历完全没体现意外，保险公司就没法理赔。
济南热心听众庄先生：保险公司既然承认死者是摔着了，就该理赔，没人特意去摔倒的，另外，保险公司找的各种理由都是强词夺理，都站不住脚。
临沂李先生：&很多中老年人都慢性心脑血管病，到底中老年人可不可以投保意外险呢？&
网友&幸福调频李枫&：要知道保险公司就是站在理赔的角度收费，站在拒赔的角度处理问题，所以保险在中国基础本来就是骗人的，能赔的都是典型案例。
网友&FM秋天的落叶&：感觉保险公司强词夺理，给保户介绍的保户明白吗，是不是针对老年人的诱导消费，出险时以各种借口推脱。买保险时彻底明白里面的内容再买。老年人应当在子女的陪同下购买，以免被误导消费。
网友& DJ倪衾&：我觉得人家是摔倒去的医院，不是因为脑梗死去的医院，属于意外。
网友&夜猫子大人&：对于普通老百姓来说，商业保险唯一可以相信的就是车险，出了交通事故，责任清楚了，一般都能获得相应的赔偿。至于其他什么分红险、人身险、教育险通通不可靠，发生问题要求赔偿时，保险公司总能找出各种理由拒赔，老百姓也没那么多精力和时间去和一家企业打官司，吃亏的总是投保的老百姓。
相关新闻：
[责任编辑：曲径幽]
用微信扫描二维码分享至好友和朋友圈
04/21 15:54
04/21 15:54
04/21 15:54
04/21 15:54
04/21 15:54
07/10 13:31
07/10 13:31
07/10 13:31
07/10 13:31
07/10 13:31
01/16 15:52
01/16 15:52
01/16 15:52
01/16 15:52
01/16 15:52
01/16 15:57
01/16 15:57
01/16 15:57
01/16 15:57
01/16 15:57
01/16 16:02
01/16 16:02
01/16 16:02
01/16 16:02
01/16 16:02
播放数：1133929
播放数：4135875
播放数：2845975
播放数：535774购买了意外险！但请问理赔材料里说的“有关部门出具的意外事故证明”具体是什么？_百度知道
购买了意外险！但请问理赔材料里说的“有关部门出具的意外事故证明”具体是什么？
如说，骨折了，我自己不小心摔倒，这tama让谁给出具证明是意外，住院治疗
提问者采纳
然后签名，如果有第三者，也可以让他签名。 另外医院的病例也会有所说明的。所以这样就基本可以报销了这个你可以自己写一下事情的经过
其他类似问题
为您推荐：
意外险的相关知识
其他1条回答
过程写下，最好有证明人，附医院出具的医疗证明。
等待您来回答
下载知道APP
随时随地咨询
出门在外也不愁工人上人寿保险团体意外伤害险，摔倒磕到脑出血，保险公司给报吗？_问吧_向日葵保险网
共33个回答
一个月前在线
您好，您可以咨询办理业务的业务员或者客服
Ta的精选方案
客户你好，你需要详细告知你保障的权益和除外责任才能给你回复，建议还是致电保险公司电话客服，他们能看到你的保单，能给你比较详细的说明。一般保险公司的团体险套餐是包含了意外医疗的。
一个月前在线
您好：& &看你的保单到底保了哪些项目，除了有意外伤害险，是否还有意外伤害医疗险，如果有意外伤害医疗，是可以去跟保险公司理论争取。您只要确定此工人是因为意外而导致的脑出血，而不是他本身的疾病而导致的。如保险公司不赔可以找保监会投诉！希望能尽快解决！Athena qian平安 钱丽
赞同！如果是因为意外引起的脑出血，且买了意外医疗的话，是能够得到赔偿的！
赞同！应该能得到理赔！
5小时前在线
意外医疗不管是外伤或者内伤，都是可以报销的。
Ta的精选方案
一个月前在线
你好朋友！
& 这个情况应该是让医生确诊是因意外事故造成脑出血，这属于意外，保险公司应该受理
Ta的精选方案
一个月前在线
您好！&&& 您的工人只要能确认意外引起的伤害，保险公司就要按合同条款给予赔付。请您认真阅读合同条款，了解合同的保险责任和免赔责任，如果事故是在保险责任范围内，而公司不理赔，您可以到当地保监会进行投诉。&
一个月前在线
你好& &首先看下保单是否有意外医疗险，然后确定你的工人是属于意外而造成的，保险公司会报的，如果保险公司不给报，可找保监会投诉。希望能帮到你，祝受伤的早日康复。
一个月前在线
您只要确定买的意外伤害险种，应该要赔的，这属于意外伤害医疗性质。
一个月前在线
您好！首先这个情况医院是否确定是由摔倒引发的？如果是由摔到引起的，只要您们的团险中有意外伤害医疗保险是可以给报的：而如果是疾病引起的脑出血则不能报。
一个月前在线
您好，是疾病引起的就不能报，是意外引起的就能报。
一个月前在线
你好，要看你给员工入的团体意外伤害保险内容，是不是有意外医疗，有意外医疗要看保额是多少，200元一年的团体意外险保障应当不少的，只要有意外医疗不管是内伤还是外伤，在报销范围之内的都应当报销，只要是意外引起的保险公司是没有内伤和外伤这个说法，你最好再看下投保内容，是不是只保了意外伤害没有保意外医疗，如果没有意外医疗，意外伤害达不到伤残级别就无法报销了，但决对意外作害没有内外伤之分。
Ta的精选方案
一个月前在线
你好；意外险主要是职业和保障来计算保费的，不管是团体，还是个人都是一样的，很显然你们买的保险200元一年，跟你们的木工职业是不相符的，保险公司有理由拒赔，这个情况不知道是代理人不懂或是没跟你们老板讲清楚，还是你们老板非要买保费便宜的。我昨天也正好遇上一木工家具厂的老板，他要给两个员工买意外保险，我告诉他属于4类职业，10万保障+1万意外医疗，保费每个人500多元一年，可是他说跟他同行的工人，做的工种是一样的，他们的保费才200多元一年，我就给他讲了这个道理，他不听我的，后来我宁愿不卖给他
如果你们工厂买的保险是实际职业的保费险种，如果真是意外伤害引起的，保险公司是一定要赔的，按照合同上面的条款限额赔付
一个月前在线
如果你做了意外伤害，按你这种情况得要出意外事故报告了。 证明是意外导致的脑出血，公司是一定赔的。你再联系下你的业务员。
Ta的精选方案
一个月前在线
分为两种情况：1、首先您单位给工人上的意外险包含意外医疗费用报销。
2、如果就医疗病历，写明了是因为外伤引起的脑出血，是应该给理赔的。如果不是因为摔伤引起的，是有其它的病因引起的，是不给赔的。
Ta的精选方案
一个月前在线
您好!可能是有两种情况:
第一:团险未附加意外医疗--但这种几率比较小.
第二:投保时降低了职业类别
有一些代理人为了做到保单,会降低工人的职业类别,故保费看上去最便宜,但实际上最终要不就折赔,要不就赔不了.
&比如我最近有接触一群伐木工人属六类职业,这家的业务员给做的是卡单90元保一年,但事实上只保一类至三类职业.
如果当初工厂确是要求以实际职业风险投保,那可找保险公司及代理人,协商不了就走法律程序.
若是工厂为了省保费,那可找老板申请,不行就申请劳动仲裁.
总之,一定要学会用正规合法途径去争取自己的利益,希望能帮到您,谢谢!
一个月前在线
你好，你要看有没有住院医疗
请输入您的好评
好评成功！