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问题编号：1612006
怎么像民政部门申请尿毒症大病医疗救助
我是一名企业员工，参加有职工医疗保险，但申请大病救助到民政部门咨询说：办不了。但又不知怎么才能申请到（大病医疗）。现家庭很困难，无法治疗。请帮忙，谢谢
提问者：安徽-六安法律文书代写浏览982次 10:43:53
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投诉说明：大病医保 -
大病补充医疗保险是为保障城镇职工重大医疗需求而建立的专项医疗保险，用于支付参加职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。
大病医保 -
大病医疗统筹报销范围职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。 &
大病医保 -
缴费标准及缴费时间
1．单位（不含外商投资企业）以上年度本市职工月平均工资的６％，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。 & &
2．职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳保险费，由单位代扣代缴； & &&
3．根据京劳险发[号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从日起补缴大病医疗保险费，日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。 &4．外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的１％按月缴纳大病医疗统筹费。 & &&5．企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10％以上时，以全市职工月平均工资的90％为基数。 & &
6．单位必须在每月30日前按月足额缴纳大病医疗保险费，不得间断。&&&&
大病医保 -
支付标准及报销范围 &&
职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分（不苞括自费部分、个人负担部分）属于大病支付范围，采取分档计算，累加支付的办法&&&&
1.&2000元以上5000元以下的部分支付90%；
2.&5000元以上1万元以下的部分支付85%； & &
3.&1万元以上3万元以下的部分支付80%； & &
4.&3万元以上5万元以下的部分支付85%； & &
5.&5万元以上的部分支付90%&。 & &
前款各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。&&&&
大病医保 -
报销范围以外
有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围： & &
1.&未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）； & &
2.&患、因工负伤或者工伤旧病复发的； & &
3.&因交通事故造成伤害的； & &
4.&因本人违法造成伤害的；&&&
5.&因责任事故造成食物中毒的； & &
6.&因自杀导致治疗的； &
7.&因医疗事故造成伤害的； &
8.&按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 & &
大病医保 -
疾病保障范畴
不是所有的病都是“大病”，也不是全能给报销，我国保险行业对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下：&1、恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
2、急性心肌梗塞
3、脑中风后遗症—永久性的功能障碍
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术
5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
7、多个肢体缺失—完全性断离
8、急性或亚急性重症肝炎
9、良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗
10、慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致
11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍
12、深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致
13、双耳失聪—永久不可逆
14、双目失明—永久不可逆
15、瘫痪—永久完全
16、心脏瓣膜手术—须开胸手术
17、严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失
18、严重脑损伤—永久性的功能障碍
19、严重帕金森病—自主生活能力完全丧失
20、严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%
21、严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现
22、严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失
23、语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月
24、重型再生障碍性贫血
25、主动脉手术—须开胸或开腹手术2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。、等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。
纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、、慢性粒细胞、唇腭裂、肺癌、、胃癌、I型糖尿病、、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
大病医保 -
如何报销医疗费用&
1.&职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》；&&
2.&大病医疗费统筹基金拨付审批表（三张）(并加盖公章)；&&
3.&出院诊断正明（紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明）、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》（住院报销凭正）；&&
4.&特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表；&&
5.&门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据；&&
6.&转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明； & &
7.&大病医疗统筹规定的其它材料。&&
8.&单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销；&&
9.&大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报；&&
10.&凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。 & &
大病医保 -
如何购买大病医疗保险
大病保险顾名思义保障的是，一般来说重大疾病治疗费用昂贵，所带来的经济负担难以承受。大病保险能够减轻负担，免除没钱医治的状况。以下是购买时需要注意的几个地方。10万到20万元保额较合适适当购买大病医疗保险的窍门还在于了解目前患重疾之后所需花费的医疗费用。根据最近的统计，重大疾病的治疗费用少则七八万元，多则十几万元甚至更高，因此购买10万元到20万元的保额比较合适，低于10万的保障功能太弱，而超过30万元对普通大众来说也没有必要。当然，每隔三五年，投保者还可以打开自家的保单检查一下，看看是否有必要追加保额，根据家庭人员和经济状况的变化做一些适当的调整。另外，目前市面上的大病医疗保险有两种：作为主险单买或者作为与一同购买。一位资深的业内人士告诉记者，其实这两种模式的投入费用和意义差别都不大。买长期险比买单年险好但是，真正的区别是购买还是购买一年期的险。虽然一年期的险种看似保费低廉，但没有太多实质的保障意义，因为一般不会说投保第一年就得大病的几率很低。如果每年续保，由于的费率是随年龄增大而增加的，显然投保人的投入更多了。而长期的重疾险一般是按照你开始投保那年对应的费率，每年均衡缴纳。年纪越轻，投保人要缴的保费越低。而且投保以后不用再体检。待到你年老之后，一旦得大病，就可以依靠自己年轻时候积累的本金来支付医疗费用。另外，目前不少保险公司的都是还本型的。如果保险期内你仍然身体健康，到时还可以收回以前积累下来的本金。 保费年缴比较好尽管一次交足会有一些价格上的优惠，但的保费还是年缴比较好。虽然所付总额可能略多些，但每次缴费较少，不会给家庭带来太大的负担。加之利息等因素，实际成本不一定高于一次缴清的付费方式。年缴还有利于估量家庭每年的支出状况，便于家庭理财规划。另外，不少保险公司都有“”的规定，若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，继续有效。这就是说，如果被保险人缴费第二年身染重疾，若本应是10年分缴的，实际只付了五分之一保费；若是20年缴的，就只支付了十分之一的保费。普通小毛病，四金缴纳的社会医保其实完全能承担。但遇到大病，医保的这些费用显得捉襟见肘，因此购买是十分必要的。&
大病医保 -
医疗管理 &
1.&实行定点医院制度，单位在社会保险经办机构指定的定点医院范围内可以在经营地就近选择两家由市区劳动局、卫生局指定的定点医院，其中一家市级以上定点医院，一家区级定点医院，职工患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊，职工患病确需转院治疗的应当履行有关转院审批手续。
2.职工患病确需做特种检查、特种治疗（单价在1000元以上的）或使用贵重药品的必须履行有关审批手续。&&
3.参加保险的职工，就诊时需使用大病统筹处方，执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局规定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。凡"注明需个人另部分自负的特殊药品"个人负担其费用的20％，未被列入"报销范围"的药品不予报销。&
大病医保 -
（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）坚持责任共担,持续发展。保障水平要与经济社会发展、乡居民大病保险水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立长期稳健运行的长效机制。
大病医保 -
（一）采取向机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。
(二)规范招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
大病医保 -
日据国家卫生计生委体制改革司网站消息，医改办日前发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》。《通知》强调严格贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。
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市民投保大病险次年患尿毒症遭拒赔
　　[来源：沈阳晚报]　　　　　
　　　　　
　　2013年5月，沈阳法库的雷先生经保险公司工作人员推荐，购买投保了一份终身重大疾病保险，保费5万元。合同约定，雷先生患合同中约定的重大疾病时，保险公司将按基本保险费的三倍给付重大疾病保险金。　　2014年9月，雷先生被诊断为肾功能不全五期，即尿毒症期。雷先生住院治疗6天后，转回法库县中心医院进行透析治疗至今。事后，雷先生找到保险公司要求理赔，竟遭到了保险公司的拒绝。保险公司只退还了保险单的现金价值2400余元，并单方面解除合同。无奈之下，雷先生将保险公司起诉到法库县人民法院，要求保险公司按合同约定赔偿保险金15万元。　　保险公司辩称，雷先生所患疾病为合同约定的免责范围，不应承担保险责任。保险利益条款明确约定，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，保险公司免除赔偿责任。雷先生所患疾病为尿毒症，尿毒症在医学上是综合征，不能单独作为重大疾病理解，雷先生是因为多囊肾导致的慢性肾功能不全。多囊肾为医学界公认的遗传性疾病，不属于保险责任范围。　　保险公司表示，自己已经就免责条款进行了明确说明，并经雷先生签字确认，其清楚明白条款内容，自己已经履行了告知义务，免责条款对双方具有约束力。　　法院审理查明，雷先生和保险公司之间签订的合同合法有效。雷先生所患慢性肾功能不全（CKD5期），属于尿毒症期，符合保险合同约定的重大疾病第六项终末期肾病，为保险合同约定的重大疾病。　　关于保险公司抗辩雷先生所患多囊肾为医学界公认的遗传性疾病，不属于保险责任范围，因雷先生并未因患多囊肾向其申请理赔，而是因其所患疾病为尿毒症向其申请理赔，故对保险公司抗辩主张不予支持。　　最终，法库县人民法院认定雷先生是在保险期间发生的保险事故，保险公司应按基本保险金额的三倍给付雷先生重大疾病保险金15万元。扣除保险公司已先期退回的钱款，还应支付雷先生147500余元。&
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