[反映]参保了新农合，住院费用咋报不了呢？
琅琊新闻网&&&&发布时间： 06:40:00
　　新闻网4月14日讯 (记者赵泽军) 参保了新农合，住院后报销时，却被告知没有新农合信息不能报销，这可急坏了参保村民。“已经交纳了新农合费用，出院时却被告知新农合系统登记里面没有信息，不能报销了，太气人了。”14日，家住县崔家峪镇九山官庄村的衣先生拨打12345市民服务热线反映。
　　据衣先生介绍，2015年4月份，他妻子因生孩子到县城一医院住院，住院花费了7000多元；4月13日，出院结账报销时，突然被告知，新农合系统登记里面没有其妻子的信息，不能报销医疗费用。“听说后我很纳闷，这怎么可能，已经参保多年，而且以前也曾报销过新农合，系统里怎么会没有信息呢？”衣先生说。
　　衣先生告诉沂蒙晚报记者，感觉有疑问，他再次进行了查询。“他们说系统里确实没有我妻子参保新农合的信息，可能是今年没交费用，也可能是交费后没有录入系统，让我过段时间再去查查。”衣先生说，感觉不理解，他们全家参保新农合多年，而且2014年12月份，村里收取2015年村民养老保险费用时，还收取了农村合作医疗费用，“当时我们家三口人，孩子8岁，一共交了900元，里面除了我和妻子每人300元的养老保险费外，剩下的300元是交纳的全家人的新农合费用，每人100元。我就纳闷，已经交费参保了新农合，为何医院新农合系统里查不到，难道是不想给报销？”衣先生气愤地说。
　　&&&医院：不是不给报销，确实是系统里查不到
　　为何不给报销呢？随后，记者联系了该医院，医保科工作人员称，确实有这种情况，他们也接到了反映。“不是我们不给报销，确实医院系统里查不到该患者信息，无法给报销。”该工作人员说。
　　据该工作人员介绍，医院网站与全市新农合系统都是联网的，只要参保人员交纳了费用，并在系统中有登记，在患者出院报销时，他们都可以查到。“患者住院后报销，是我们代替人社部门新农合办先发放这笔费用，患者报销后我们再向人社部门申请，他们通过系统后台计算后，再将报销费用返给医院。”该工作人员说，参保患者出院时就能报销，就是为了使患者能及时拿到新农合所报销的金额，以减轻家庭负担，“参保患者的报销费用是由政府支付，并不是来自医院，因此，只要符合要求，我们不可能不给报销。”
　　该工作人员告诉记者，这种情况，可能是患者没有交纳今年参保费用，也有可能是交纳了费用相关部门没有录入系统，也可能网络出现问题。“该患者的情况，我们已经向相关部门进行了汇报，现在已经将其所有住院单据开给他了，他可以到人社部门进行查询，只要交纳了费用就可以报销。”该工作人员说。
　　&&&新农合办：将进行调查核实
　　为什么会出现这种情况呢？随后，记者联系了沂水县新农合管理办公室。“确实是这种情况，系统里没有信息，按照规定，是不能给予报销的。这种情况可能是该村民没有交纳费用，也可能存在村民交纳了费用信息没有录进去。”听完情况介绍后，工作人员说。
　　该工作人员称，2015年，农村合作医疗和城镇居民医疗保险合并后，重新启用了新系统，所以所有的参保村民都需要重新录入。“新农合的收取各个地方采取办法有所不同，但大部分都是村干部收取再上交到乡镇财政所，最后由财政所上交到县财政账户中，县一级新农合办一般不直接经手村民上交的钱款。”该工作人员说，一般都是村里收取费用后，由村里录取参保村民信息，乡镇新农合办给予确认，“系统没有信息，可能是该村民未交费参保，也可能存在交费后相关人员忘了录入系统，也可能是交纳了费用，身份证信息登记错误，无法录入，但未留电话，无法联系到本人，造成了这种情况。”
　　该工作人员告诉记者，如果出现参加了新农合但系统没有个人信息，导致无法报销住院费这种情况，需要当事人带着本人身份证和交费收据到归属地新农合办查询。“如果经核实，村民交费了系统里没有信息，这就属于漏保，对于该村民的情况，我们将进行调查核实。”该工作人员说。
　　记者赵泽军
来源：琅琊新闻网-沂蒙晚报&&编辑：李亭
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新农合常见问题问答
　　 新农合常见问题问答
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是国家为保障参合群众基本医疗，减轻医疗负担，切实解决农民群众“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”，提高农民健康水平的重要举措，是千家万户互助共济的“德政工程”，是一项“政府出钱，农民受益”的民心工程。现将新农合的有关政策解读如下，希望能对农民朋友提供帮助：
　　1.我县是从什么时间开始执行新农合制度的？
　　答：根据省人民政府决定，我县作为2006年新增新型农村合作医疗试点县，从日起，全面实施新型农村合作医疗制度。
　　2.我县新农合的参合对象是什么？
　　答：我县新农合的参合对象为本县农业户口的常住农村居民（含外出务工、经商农民、在校的农业户口学生），参加新农合要严格执行以家庭为单位参合的政策规定。
　　3.每年新农合基金征收的时间是怎样安排的？
　　答：我县的新农合基金征收是根据省统一安排，一般是在当年的10月份开始征收下年度的新农合基金，截止时间为次年的2月底。
　　4.怎样参加新农合？
　　答：基金征收是以村为单位开展的，由镇（区）财政所负责收缴并开具专用发票，村干部（或村医）负责核对参合信息，整理成册并上报。因此，农民朋友想参加新农合，可联系本村干部或村医进行咨询、缴费、参合。
　　5.新生儿如何参合？
　　答：鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合费用，享受当年政策规定的医疗费用补偿政策。错过缴费时限（即当年的3月1日-12月31日）出生的新生儿随参合父亲或母亲，自出生之日起纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，婴儿发生的医疗费用补偿与其父亲或母亲合并计算。当年2月底前出生的新生儿需要全额缴纳参合费用。错过缴费时限的新生儿，先凭出生医学证明，户口簿、父亲或母亲的新农合卡到户口所在地镇（区）卫生院登记，再凭上述证件到县合管办信息科进行审核，然后才能办理报销手续。
　　6.新农合近几年筹资标准是多少？
　　答：2012年人均筹资标准290元，其中：农民个人缴费50元，中央、省、县各级财政补助240元；2013年人均筹资标准340元，其中：农民个人缴费60元，中央、省、县各级财政补助280元；2014年人均筹资标准390元，其中：农民个人缴费70元，中央、省、县各级财政补助320元；2015年人均筹资标准494元，其中：农民个人缴费90元，中央、省、县各级财政补助404元。随着参合农民个人缴费的提高，各级财政也大幅提高了配套标准，参合农民的保障能力也随之增强。
　　7.低保、五保、优抚困难户参合有什么优惠政策？
　　答：按照《湖北省社会救助实施办法》规定：医疗救助对农村低保、五保、优抚困难等救助对象参加新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴，其中特困供养人员给予全额补贴。
　　8.孕产妇住院补偿标准是多少？
　　答：新农合住院分娩实行定额补偿政策。对参加新农合的孕产妇在农村孕产妇住院分娩补助外，再从新农合基金中给予200元的定额补助。
　　9.2015年为什么又要进行方案调整?
　　答：2015年新农合方案调整是根据《市人民政府办公室关于转发&襄阳市城镇医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见（试行）&的通知》（襄政办发[2014]72号）进行的，主要目的是在全市范围内统一新农合住院补偿政策，缩小政策层面上各地区间的新农合保障水平的差异，使全市参合农村居民公平、公正享有新农合住院补偿政策。
　　10.2015年的新农合补偿方案中为什么市县级住院补偿比例要下调？
　　答：此次下调市县级住院补偿比例的原因有两个：一是根据省市要求，通过差别支付的方式，促进分级医疗，引导参合农村居民患者合理分流、合理就医。让能在基层医院治疗的疾病就留在基层医院治疗，使参合农民看病少花钱，多报销，同时也可以保障新农合基金的安全；二是对于一些患大病、重病的参合患者，还可以通过门诊重症补偿和新农合大病保险等进行补偿（具体内容见下问）。
　　11.我县的门诊重症补偿的具体内容有哪些？
　　答：对符合条件的各类恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植术后门诊抗排异治疗、肝硬化、重症肌无力、系统性硬化症、肺结核、有严重并发症的糖尿病等病种发放1000元的门诊重症补偿卡；对系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺原性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重性精神病、高血压Ⅲ期、癫痫等疾病发放800元门诊重症补偿卡。门诊重症补偿不设起付线，患者凭补偿卡到镇（区）级及以上定点医疗机构看病，报销比例为85%,全年报至年度封顶线为止。
　　12.我县新农合大病保险的补偿标准是什么？
　　对于统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用，经新农合报销后，超过新农合起付线标准的个人负担部分由保险公司再按一定比例进行报销，报销标准为：大病保险起付线为8000元，8000元--30000元以内报销50%、30001元--50000元以内报销60%、50001元以上的报销70%，最高封顶可达50万元。意外伤害报销封顶线为2万元。
　　13.2015年方案调整后各级定点医疗机构住院报销起付线及比例是多少？
　　答：（1）起付线：一级及以下医疗机构200元、县二级医疗机构400元、县二级甲等综合医疗机构500元、市二级医疗机构500元、市三级医疗机构800元、市三级中医医疗机构960元、三级甲等综合医疗机构1200元、市外转诊1200元、省级2000元。
　　（2）补偿比例：新农合参合人员住院费符合规定的费用一级及以下医疗机构支付80%、二级医疗机构支付60%、经规范转诊后市三级医疗机构支付50%、经规范转诊后省级AAA级定点医疗机构支付45%，每下降1个A级下降5%支付比例。未办理转诊手续在县外定点医疗机构住院的在上述支付比例基础上减半报销。
　　需要说明的是：农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院费用报销起付线。在一年内患同一种疾病多次住院治疗的，只计算最高级别医院的一次起付线。对农村独生子女家庭和双女绝育家庭夫妻及其子女在原有报销比例基础上再提高10%。
　　14.县外就医如何办理？
　　答：参合农民因病确实要到省市定点医疗机构住院治疗的，一定要遵循逐级转诊原则，即：需要转诊到市级新农合定点医疗机构住院治疗的患者必须要经过县级定点医疗机构开具转诊证明书，到县合管办审批并办理电子转诊手续；到省级定点医疗机构住院治疗的患者必须经过市级新农合定点医疗机构开具的转诊证明书，到县合管办审批并办理电子转诊手续。
　　急诊参合患者可先持合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）到省、市级定点医疗机构就诊，然后持相关证件以及县级医疗机构（县医院、县中医院、县妇幼保健院）开具的转诊申请单，三天内向县合管办申请转诊，超过三天未办理转诊者按未转诊病人进行报销。
　　15.参合农民意外伤害住院的补偿有哪些规定？
　　答：对有责任主体的各种意外伤害，新农合基金不予补偿。县外发生的外伤，新农合基金一律不予补偿。对调查后可纳入报销范围的，其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，在同级医疗机构补偿比例基础上减半报销，封顶线为4000元。兑付意外伤害住院补偿款之前，补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证（卡）号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况要在参合人所属村、乡(镇)医疗机构及经治医院公示一个月，接受举报，公示无异议后方可发放补偿款。因此，意外伤害产生的医药费用不能纳入即时结报范围。
　　16.意外伤害报销要注意哪些问题？
　　答：参合农民因外伤住院治疗需报销的患者要到医院报销窗口领取《南漳县新农合参合对象外伤住院补偿申请表》，按程序进行申报，同时外伤原因一定要实话实说，弄虚作假不但不能享受报销政策，而且患者本人及各相关人员都将受到相应的处罚。
　　17.住院报销的程序是什么？
　　答：县内医院住院：患者凭户口簿（或身份证）和合作医疗卡到县内医院就诊，由经治医师开具住院通知书到医院合管办，医院合管员核对身份后签字确认，出院时即时报销（意外伤害除外）。
　　省市级定点医院住院：由县级医院开据转诊证明书，到医务科盖章，患者持转诊证明书、凭户口簿（或身份证）、合作医疗卡到县合管办办理网上转诊手续（自住院之日起3日内办理），出院时就诊医院即时报销。
　　省外医疗机构住院（含未办转诊手续的）：在省外医院就医的患者出院后，带合作医疗卡、户口簿（或身份证）、住院原始发票、出院小结（出院记录）、费用清单、门诊病历等到县合管办办理报销手续。
　　18.门诊看病怎么报销？
　　答：我县从日起实施门诊统筹制度，新农合门诊报销采用门诊统筹报销模式。门诊统筹以镇（区）为单位进行统筹管理，参合农民在统筹区内（即镇区范围内）卫生院和村卫生室门诊看病可以享受门诊报销。参合农民在镇（区）、村定点医疗机构就医发生的门诊医药费用按60%报销，发生的一般诊疗费镇（区）卫生院报销7元（收费标准为10元），村卫生室报销4元（收费标准为5元）。村卫生室日次封顶线为14元（其中：医药费报销封顶线为10元、一般诊疗费4元），卫生院日次封顶线为26元（其中：医药费报销封顶线为16元、一般诊疗费7元），每人每年封顶线为300元。按规定比例支付的一般诊疗费纳入年底封顶线计算。日次、年度超过封顶线的金额由个人负担。
　　19.新农合不予报销的项目有哪些？
　　答：服务项目类：挂号费、门诊诊查费、院际会诊费、病历工本费等；出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费；转诊交通费、救护车费；膳食费、空调降温费、取暖费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。
　　非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健，计划生育的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种疗养院的疗养费用。
　　诊疗设备和医用材料类：应用正电子发射计算机断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、各种自用检测治疗仪器、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　治疗项目类：视力及斜视矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　其他：各类器官或组织移植的器官或组织源；血液和各种血浆制品费用；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；变性手术等诊疗项目；各种科研、临床验证性的诊疗项目；住院期间加设的一切保险项目（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。
　　20.参合对象在就诊过程中，应注意哪些问题？如何维权？
　　答：参合对象在就诊时，要随身携带合作医疗卡、身份证等证件，以免影响看病报销。新农合卡不能滞留在定点医疗机构，以免被定点医疗机构套取新农合基金，自己也遭受损失。在就诊时一定要注意医疗机构的公示牌，了解相关的新农合政策，特别是减免比例、注意事项和报销程序等，以免跑冤枉路，少报销钱。要合理选择定点医疗机构，能在基层治疗不要到上级治疗，因为新农合政策规定越在基层治疗，报销比例越高。
　　遇到有不明白的问题可以拨打各级合管办的咨询电话。在新农合报销中感觉合法权利遭受侵害时，可以拨打县合管办投诉电话：31370。
　　21.对定点医疗机构如何监管？
　　答：我县县、镇（区）、村三级定点医疗机构，都必须接受新农合管理委员会和监督委员会（纪检、财政、审计、卫生、物价等部门）的管理和监督。县镇（区）合管办对定点医疗机构进行督查，并对参合患者的医药费用进行入户核实，对审核和督查中发现的违规行为进行严厉查处。
　　22.新农合基金是如何管理的？
　　答：新农合基金实行全县统筹，由县财政局在指定金融机构设立专户，封闭运行，专款专用。县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，编制新型农村合作医疗基金年度预算、决算，报县合管会和县财政局审批执行。门诊及住院报销费用经县合管办审核后，报县财政局，县财政局每月向定点医疗机构核拨一次。
　　23.2015年新农合农民个人缴费标准是多少？
　　答：根据湖北省卫计委、湖北省财政厅《关于做好2015年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生通z号）精神“2015年全省新农合农民个人缴费标准统一提高到每人每年不低于90元”。
　　俗话说：“致富十年功，大病一日穷”。实施新农合制度是党和政府关爱人民群众的重大举措，虽然我县参合人口多，基础条件差，工作任务重，定点医疗机构多，管理难度大，工作中仍存在一些问题，但在县委、县政府的正确领导下，我们新农合机制会不断完善，制度会不断健全，违法违纪行为会不断杜绝，参合农民的利益会得到更好的维护。感谢各位农民朋友对我县新农合制度的支持，也希望你们一如既往的关心、关注、监督我县的新农合工作。
　　南漳县合管办
　　二一五年七月二十三日
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2015年荆州市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
根据《荆州市新型农村合作医疗市级统筹管理办法（试行）》（荆政发[2012]41号）的规定，结合全市2014年实行市级统筹后新农合运行的实际情况，制定《荆州市新农合2015年统筹补偿实施方案》。
一、基本原则和主要目标
（一）基本原则。坚持政府组织、农民自愿参加、多方筹资；以收定支、收支平衡、略有结余；专户管理、专款专用、收支分离；统筹规划、分级负责。
（二）主要目标。统一新农合政策，缩小政策层面上地区间的基本医疗保障水平的差异，使全市参合农村居民公平、公正享有各项新农合政策，确保参合农村居民的利益最大化；提高统筹层次，建立市级风险调剂基金，提高新农合基金抗风险能力。
二、基金的筹集
坚持以家庭为单位参合，保持现行筹资渠道不变。根据《省卫生计生委、省财政厅关于做好2015年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生通〔号）的规定，2015年参合农民个人缴费标准按人均90元执行，缴费时间截止到2015年2月底；各级政府的补助标准按中、省规定执行。
三、基金分配
新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险调剂基金和大病保险基金，大病保险基金按人均25元提取，门诊基金、住院基金、风险调剂基金按参合人员年人均425元进行分配，其中门诊基金比例为16%，住院基金比例为81%，风险调剂基金比例为3%；
风险调剂基金实行全市统一管理，市财政在社会保障基金财政专户下设立全市&新农合风险调剂基金&财政专户，2015年各县（市、区）风险调剂基金可用留存各地的风险金上解，全市风险调剂基金总量不超过全市上年度基金总量的10％。
四、基金的补偿
（一）基金补偿范围
1、新农合基金（含利息）只能用于参合农民符合规定的医药费用的补偿，不得用于经办机构的工作经费及基本药物制度补偿等医改资金；
2、不纳入补偿范围
（1）服务项目类
挂号费（门诊诊疗费）、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费；转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。
（2）非疾病治疗项目类
各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健、计划生育的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种疗养院的疗养费用。
（3）诊疗设备和医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、输液泵、镇痛泵、各种自用检测治疗仪器、磁疗器具、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等、高档特殊缝线；进口医用材料；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类
各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费用；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（5）意外伤害
荆州市范围外的意外伤害；荆州市范围内有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等）；意外伤害后期治疗不能提供原意外伤害新农合补偿证明的。
各种血液制剂及血浆蛋白制品费用（除外情况见&部分补偿项目&）；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；变性手术等诊疗项目；各种科研、临床验证性的诊疗项目；国家已有补助政策的疾病，如血吸虫病、肺结核病、艾滋病等医疗费用；住院期间加设的一切保险项目（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；经鉴定属医疗事故或已经产生争议尚未经过鉴定的医疗费用；新农合基本药物目录外药品(市、县级医院执行省第四版新农合基本药物目录；乡镇卫生院、村卫生室执行省基本药物目录)；温馨病房、VIP病房的床位费。
3、部分补偿项目
（1）单项大型检查项目400元以下的计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围；材料费用累计市级定点医疗机构5000元以下部分据实计入补偿范围，超过5000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。县级累计3000元以下部分据实计入补偿范围，超过3000元低于15000元部分按30%比例计入补偿范围，超过15000元部分全部自费。乡镇累计1500元以下部分据实计入补偿范围，超过1500元部分全部自费。
各类医用材料使用基本原则是临床必须、费用适宜且为普及型的材料，非特殊需要或国家强制性规定使用一次性器械以及带有精密、超低（高）、避光等字样或类似字样的医用材料不予补偿。
（2）血液制剂及血浆蛋白制品费用。下列情况使用的各种血液制剂及血浆蛋白制品400元以下的计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围。
Ⅰ、因急救、抢救以及地中海贫血患者使用血液制剂的。
Ⅱ、川崎病患者使用人血丙种球蛋白的。
Ⅲ、血友病患者按荆州市提高22种重大疾病保障水平的相关规定执行。
（二）补偿标准
1、门诊补偿
参合农民的门诊就医以乡（镇）、村两级定点医疗机构为主。新农合门诊补偿全市统一实行门诊统筹和总额预付的管理模式。全面推行门诊统筹补偿费用直接划转至参合农民个人银行账户。
（1）一般诊疗费：按每人次就医补偿，乡、村补偿分别为7元、4元，一天只补偿一次。
（2）个人每次就医发生政策范围内的门诊医药费用补偿比例为55％。
（3）个人日就医补偿乡、村累计封顶15元、10元（不含一般诊疗费），个人年度累计补偿封顶线350元（含一般诊疗费）。
（4）将门诊特殊慢性病传染性肺结核病中耐多药结核病的定额标准调整为每月400元，门诊医药费用按70％补偿，总疗程不超过24个月。其它病种的补偿标准、评定标准、认定程序以及就诊管理等按《荆州市新型农村合作医疗管理委员会办公室关于统一全市新农合特殊慢性病门诊补偿政策的通知》（荆合管办发[2013]6号）执行。
2、住院补偿
（1）起付线设置：全市统一参合农民住院报销起付线，采用梯级补偿支付的方式，促进分级诊疗的落实，其中荆州市中心医院、荆州市第一人民医院（以下简称市级医院一类）为1200元；荆州市中医院、荆州市第二人民医院、荆州市第三人民医院（以下简称市级医院二类）为800元；荆州市传染病（胸科）医院、荆州市妇幼保健院、荆州市精神病医院、市级各民营医院（以下简称市级医院三类）为700元；县级医院一类为700元，县级医院二类为400元；乡镇卫生院（含荆州市惠民医院）为200元。
农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线；22种重大疾病（具体病种见(5)）取消住院起付线；恶性肿瘤病人放、化疗取消住院起付线；在同一医院内一次住院因病情需要转其它科室治疗的只扣除一次起付线且不变更住院号。
（2）政策范围内补偿比例：
纳入政策范围内的住院医药费用
市级医院一类
起付线1200元＜医药费用&12000元
12000元＜医药费用&24000元
24000元以上
市级医院二类
起付线800元＜医药费用&8000元
8000元＜医药费用&16000元
16000元以上
市级医院三类县级医院一类
起付线700元＜医药费用&7000元
7000元以上
县级医院二类
乡镇卫生院
（3）按省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅、省残联《转发卫生部等五部委关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鄂卫发[2011]10号）将9项医疗康复项目要求纳入补偿，补偿范围按限定的支付范围执行，补偿比例执行相应定点医疗机构的补偿比例，纳入补偿的定点医疗机构为湖北省省级定点医疗机构或市内的定点医疗机构，且该定点医疗机构必须具有康复医学诊疗资质。其它纳入补偿的康复治疗项目另行确定。
（4）全面开展提高农村居民22 种重大疾病的医疗保障水平工作。
Ⅰ、22 种重大疾病指：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症、尿道下裂。
Ⅱ、补偿标准：单纯无并发症，在市内重大疾病救治医院住院的22 种重大疾病患者医药总费用新农合实行按病种定额（或限额）付费，取消住院起付线，补偿标准按照定额（或限额）标准医药费用的70%进行补偿，年度累计补偿费用不超过当年补偿封顶线，超过定额（或限额）标准的医药费用由医疗机构承担。
Ⅲ、在市外其它医疗机构、在市内非救治医院住院治疗的执行新农合一般疾病补偿政策。
(5)全面实施新农合支付方式改革。门诊统筹以及住院费用推行按病种付费、按床日付费、按人头付费以及总额预付等综合支付方式，控制医药费用的过快增长。对医疗机构垫付22种重大疾病医药费用的支付不纳入总额控制，实行据实支付。
&(6) 全面实施新农合大病保险工作。对参合农民年度自付合规费用达到一定额度的按规定标准进行赔付。合规费用、赔付标准、封顶线及保险机构年综合费率标准等按相关规定执行。
（7）参合农民住院发生的中医适宜技术服务及中草药费用，补偿比例相应提高10个百分点。
（8）将当年参合的独生子（女）、双女本人及其失独父母的补偿比例提高5％。
（9）各项提高补偿比例的政策，其综合补偿比例不超过就诊医疗机构的最高补偿比例。
（10）取消各级各类定点医疗机构医药费用补偿保底政策。
（11）住院分娩实施定额补助。对参加新农合的农村孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外新农合给予300元的定额补助（含新生儿筛查费60元，未做新生儿筛查的定额补助240元），如有合并症或发生并发症，剔除正常住院分娩费用（市级医院一类：顺产4500元，剖宫产7000元；市级医院二类：顺产3000元，剖宫产5000元；市级医院三类、县级医院一类：顺产2000元，剖宫产3500元；县级医院二类：顺产1500元，剖宫产2500元；乡镇卫生院：顺产800，剖宫产1500）后余额按照各定点医疗机构住院补偿比例进行补偿（设置住院起付线），不再享受定额补助。
（12）意外伤害的补偿办法：
Ⅰ、参合农民在荆州市范围内劳作中造成的伤害，并无第三责任人时，其住院起付线以上政策范围内的医疗费用，按40%的比例给予补偿，意外伤害及后期治疗补偿金额年度封顶5000元。
Ⅱ、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节和认定证据。
Ⅲ、意外伤害的首诊定点医疗机构应询问并记录患者身份和伤害原因，符合补偿条件的应及时报县（市、区）合管办，经合管办审核认定后实行即时结报。
IV、参合农民因意外伤害在本年度进行后期治疗的，需提供原意外伤害新农合补偿证明。
（13）住院补偿年封顶线。以当年内个人实际获得住院补偿金额累计计算。2015年个人年累计补偿封顶线为15万元。
（14）参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费计入住院费用纳入补偿范围。
（15）参合农民在市内外非新农合定点医疗机构就诊的，除危、急、重症病人的抢救外，不予报销医疗费用。
（16）分级诊疗试点县（市、区）按《湖北省卫生和计划生育委员会、湖北省人力资源和社会保障厅关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》（鄂卫生计生发〔2014〕45号）相关规定和荆州市卫生计生委批准的方案执行。
（17）2015年大病保险的筹资标准为25元/人，赔付标准、保险机构经营范围等按《荆州市新型农村合作医疗管理委员会关于实施新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（荆合管委发〔2013〕3号）规定执行；保险机构年综合费率（经营机构成本和利润）不超过各地大病保险保费总额的5％。2014年大病保险基金结余部分全部返还至新农合基金或作为2015年度的保费。
五、费用控制标准
（一）参合患者个人住院药品费用中，市级医院一类合作医疗目录外药品费用不得超过药品总费用的20%；市级医院二类和三类不得超过15%；县级不得超过10%。
（二）参合患者个人住院总费用中，市级医院一类合作医疗补偿政策外费用（合作医疗补偿政策外的服务项目、药品、材料等费用）不得超过总费用的30%；市级医院二类不得超过25%；市级医院三类及县级医院一类不得超过20%；县级医院二类不得超过15%；乡镇卫生院不得超过5%。
（三）2015年各类定点医疗机构例均住院费用较2014年增长不得超过5%；2015年例均住院费用的基数以县（市、区）为单位进行核算。
（四）非特殊需要或非国家强制性规定使用一次性器械（如一次性手术刀）以及带有精密、超低（高）、避光等字样或类似字样的医用材料（如精密、避光输液器等）费用由医疗机构承担。具体管理办法另行制定。
（五）超过上述控制指标以及非特殊需要或非国家强制性规定使用医用材料的费用由经办机构予以核减。
六、即时结报流程
（一）规范转诊制度
参合农民就诊推行基层首诊、分级诊疗，双向转诊制度，逐步推行逐级转诊。全市实行电子转诊。
1、在户口所在地县（市、区）内各乡镇卫生院住院治疗的，不受乡镇行政区域限制，可自由选择，不需办理转诊手续，到其他医疗机构住院治疗实行转诊审批的制度。
2、转诊程序为：参合农民应先在户口所在地县（市、区）内乡镇卫生院就诊，经乡镇卫生院转诊到县级或市级定点医疗机构；县级一类或市级一类、二类（含市级三类中传染病医院、妇幼保健院、市精神病医院）定点医疗机构转往湖北省省级新农合定点医疗机构（其它医疗机构不能转往省级定点医疗机构）；市外新农合定点医疗机构（湖北省省级新农合定点医疗机构除外）的转诊由各县（市、区）新农合经办机构办理。
3、未按规定履行转诊程序的，住院补偿比按就诊定点医疗机构的补偿比例下调10个百分点；急诊参合患者可先持合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）到定点医疗机构就诊，三天内（节假日顺延，后同）按规定办理好转诊手续，超过三天未办理转诊者参照未履行转诊程序报销医药费用。
在市级或县级定点医疗机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，转往下级定点医疗机构进行治疗和康复的，取消新农合住院起付线。
4、为方便到外地务工参合农民的就诊，参合农民在务工地医疗机构住院的，在住院三天内以电话或其它方式告知参合地新农合经办机构备案，按省级定点医疗机构补偿标准报销医药费，超过三天未备案者补偿比例下调10个百分点。
5、各定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，参合农民住院应提交合作医疗卡（证）、身份证（或户口薄，新生儿提供《出生医学证明》）。
6、因未履行转诊程序、未及时登记等原因下调的补偿费用不计入大病保险合规费用。
（二）就医管理
1、参合农民住院应提交合作医疗卡（证）、身份证（或户口薄），新生儿需提供《出生医学证明》办理入院登记。对因急诊等原因参合患者未携带合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）办理新农合病人入院登记的，三天内须携带合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）办理新农合病人入院登记，超过规定时间未办理相关手续的补偿比例下调10个百分点。
2、全市各级定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，在新农合患者门诊、入院登记窗口接诊参合患者以及诊疗过程中，要对患者合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）以及低保、五保、特困优抚证与新农合信息平台中参合患者基础信息进行核对。
对没有办理转诊和未办理入院登记的参合患者，窗口工作人员应主动向其宣传相关政策，要求参合患者先行办理转诊和办理入院登记。
参合患者住院期间，相关科室医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用实施目录外药品、诊疗项目、耗材时必须经患者或患者家属同意并签字，使用部分报销的诊疗项目或耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策。
（三）报销结算
1、在参合患者出院时，荆州市内各级定点医疗机构要按照本方案规定的范围、比例为参合患者直接结报医疗费用，为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结，参合患者结算自付费用即可出院。
各级定点医疗机构统一制单时间定为每月24日，并定期（当月26日前）将参合患者的补偿结算相关资料寄送各县（市、区）合管办，同时在新农合市级平台中进行登记。寄送资料包括患者补偿结算汇总表、患者身份证（或户口簿）复印件、出院小结、原始发票、医疗费用清单、住院医药费报销审批表、目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书；独生子女家庭享受提高补偿比例的需寄送县（市、区）卫生计生局独生子女证明；恶性肿瘤病人放、化疗取消住院起付线的需提供医疗机构审核表。
各县市区合管办收到各级定点医疗机构寄送资料后，及时在新农合市级平台中进行确认。新农合经办机构要按时组织相关人员进行审核，积极协调财政部门，在30个工作日内将各级定点医疗机构垫付费用拨付至定点医疗机构账户，新农合经办机构拨款后在新农合市级平台中进行登记，并将合作医疗住院补偿申报审批表加盖基金审核章后邮寄或传递给各级定点医疗机构。各级定点医疗机构收到统筹地区的拨付款后，及时在新农合市级平台中进行确认。
2、参合农民在市外打工、暂住、探亲时因病住院治疗出院后，须在本年度内到乡镇合管办按规定申报补偿，因特殊原因最迟不得延迟到次年4月，超过次年4月的不予补偿。申报补偿时需提供参合患者身份证（或户口簿）、合作医疗卡（证）复印件和出院小结、原始发票、医疗费用清单原件、就诊医疗机构为当地新农合定点医疗机构的证明。独生子女家庭享受提高补偿比例的需提供县（市、区）卫生计生局出具的独生子女证明原件。
3、累计材料费用&全部自费&部分不计入大病保险合规费用；门诊特殊慢性病超过限额部分的不计入大病保险合规费用；住院分娩有合并症或并发症的，剔除的正常住院分娩费用不计入大病保险合规费用；血液制剂及血浆蛋白制品费用超过400元部分减半计入大病保险合规费用。
七、相关要求
（一）各县（市、区）可根据需要抽查参合患者在市级定点医疗机构的原始病历等相关资料，抽查方式可采取实地抽查，也可要求市级定点医疗机构寄送相关资料，市级定点医疗机构应积极配合。
（二）市卫生计生委确定的市级定点医疗机构在全市范围内有效，各县（市、区）新农合经办机构不得拒绝与其签订服务协议，但各地要加强对医疗机构服务行为的监督管理。
（三）全市各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要注意保护参合患者个人基础信息安全，并注重保护个人隐私。
（四）各地要加强对新农合市级统筹政策的宣传，让广大农村居民深入了解新农合政策带来的便利和实惠，自觉参加新型农村合作医疗，同时正确指导参合农民及时办理相关手续，引导农民合理选择定点医疗机构。
（五）本方案自日起施行。
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