大病统筹范围65元闽侯县有交吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-02-25 22:04 标签： 大病统筹范围
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闽侯县新型农村合作医疗管理委员会关于调整新农合补偿方案的通知
各乡镇（街道）新农合领导小组、县新农合管理中心、各定点医疗机构：
为贯彻落实福建省卫生厅、福建省财政厅《关于印发福建省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（闽卫农社〔2011〕16号）和福州市卫生局、福州市财政局《福州市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（榕卫农社〔2011〕30号）精神，进一步完善新型农村合作医疗制度，提高参合人员保障水平，现结合本县实际，决定对2011年我县新农合补偿方案做如下调整，请认真贯彻执行。
一、新农合基金分配
新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上住院统筹220元（含住院统筹基金205元，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金15元），门诊统筹基金30元（含普通门诊统筹基金25元，门诊特殊病种统筹5元），风险基金应按照规定进行提取，达到当年筹资总额的10%，不再继续提取。
二、住院统筹补偿方案
（一）调整住院起付线与补偿比例
1、各级医疗机构的起付线与补偿比例
2、医疗机构级别的划分
（1）新农合乡级一等定点医疗机构：祥谦镇卫生院、青口镇卫生院、上街中心卫生院、南屿中心卫生院。
（2）新农合乡级二等定点医疗机构：南通镇卫生院、荆溪镇卫生院、鸿尾乡卫生院、白沙中心卫生院、尚干镇卫生院、甘蔗街道社区卫生服务中心。
（3）新农合乡级三等定点医疗机构：大湖乡卫生院、洋里乡卫生院、廷坪乡卫生院、小箬乡卫生院。
（4）“县级医疗机构”指闽侯县医院、闽侯县妇幼保健所、闽侯精神病院及特殊乡村所对应的县外县级医疗机构。
（5）省、市定点医疗机构指福州地区及全国各地所有二级以上公立医院以及省市卫生行政部门认定的其他医疗机构。
3、住院补偿封顶线
参合人员一次或累计多次住院年度累计补偿封顶线为27万元，其中县级统筹封顶线为7万元，市级统筹封顶线为20万元。
（二）增加县内无法治疗的特大病种
部分县级医疗机构无法诊治的疾病，在省、市级定点医疗机构住院治疗，按县级医疗机构的补偿标准实施补偿。在原来13类病种基础上扩大到22类病种。即：1、异体器官移植治疗；2、各类心脏手术治疗；3、肺叶手术切除治疗；4、肝叶手术切除治疗；5、中枢神经（脑硬膜内、脊髓）手术治疗；6、胸、腹主动脉瘤手术治疗；7、视网膜脱离手术治疗；8、癫痫手术治疗；9、白血病；10、胰腺切除手术治疗；11、30%以上体表面积的二度烧、烫伤，或者10%以上的三度烧、烫伤治疗； 12、恶性肿瘤介入治疗；13、恶性肿瘤放射治疗、14、重症肝炎行“人工肝”治疗；15、喉全切手术治疗、16、全膝人工关节置换治疗、17、眼球肿瘤手术治疗、18、食道肿瘤手术治疗、19、十二指肠肿瘤手术治疗、20、胸腺肿瘤手术治疗、21、胆管肿瘤手术治疗、22、先天性畸形矫形术。
（三）提高“重大疾病”补充补偿水平
&“重大疾病”补充补偿实行“市级统筹”，是县级统筹住院补偿的有机延续。当患者住院年度累计保内费用自付额超过2万元时，启动“重大疾病”补充补偿，其补偿公式为：重大疾病补充补偿金额=（年度保内总费用－实际已补偿金额－20000元）×70%。重大疾病补充补偿不实行即时结报，由市、县新农合经办机构每季度统一组织补偿和结算。
（四）开展农村儿童重大疾病住院补偿
0～14周岁（含14周岁）农村参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病六个病种实行最高限价治疗，实行定点救治、定额付费，由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担医疗费用。
1、定额支付标准
（1）儿童急性淋巴细胞白血病
中危组、标准组全程治疗总费用8万元。
高危组和合并其他疾病的患病儿童按照新农合原规定的补偿方案执行。
（2）儿童急性早幼粒细胞白血病
全程治疗总费用8万元。
（3）儿童先心病最高限价及临床治疗依据
儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄诊疗总费用2.5万元。
费用补偿仅针对单纯性先心病，复杂性先心病和合并其他疾病的患儿按新农合原规定的补偿方案执行。
2、资格申请
在闽侯县医院诊断的基础上，参合患者向县新农合管理中心提出申请,农村医疗救助对象同时应向县民政部门提出申请。县新农合管理中心和民政部门应自申请之日起5日内完成审核，对符合条件的患者，开具《儿童白血病、先天性心脏病申请转诊单》。
3、费用分担标准
新农合基金按照定额标准70%的比例支付，个人自付定额标准的30％。对于农村医疗救助对象，新农合基金按照定额标准70%的比例支付，医疗救助资金支付定额标准的20%，个人自付定额标准的10％。
4、补偿支付与结算流程
补偿基金由市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金予以支付。住院结算流程按省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》（闽卫农社〔2010〕65号）文件规定执行。
5、定点救治医疗机构
上述六种重大疾病的救治定点机构，由省、市卫生行政部门认定。目前定点医疗机构有福建省立医院、福建医科大学附属协和医院。
（五）将部分医疗康复项目纳入新农合保障范围。
将以治疗性康复为目的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围，补偿标准与实施办法按照卫生部等部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发[2010]80号)的规定执行。
（六）继续落实分娩和新生儿补偿政策
孕妇住院剖宫分娩所发生的医疗费用按住院治疗补偿标准补偿，住院正常分娩所发生的医疗费用按有关规定实行限额补偿。
新生儿出生时不在缴费时限内，在新生儿父母当年已经参合的情况下，新生儿自出生之日起自动纳入新农合制度，无需缴纳当年个人参合费用，其生育过程中的住院费用，并入其母亲的费用实施补偿，不单独设立起付线；非生育过程疾病的医疗费用，按成人补偿标准实施补偿，直至其母亲年度最高封顶线。第二年按照新农合正常程序办理参合手续。
（七）实施住院追溯补偿
在本方案实施前已经实施2011年度住院补偿的，在年底适当的时期应按本方案补偿标准进行追补。
三、门诊统筹补偿方案
(一)调整特殊门诊补偿方案
特殊门诊经备案后，每自然季度累计补偿一次，取消原100元的起付线，实行零起付，补偿比例50%，提高部分病种的封顶线，将甲状腺功能亢进列入特殊门诊病种，特殊门诊费用实行自然季度结算补偿。具体病种及年度补偿封顶线和一次备案的有效时限如下：
参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线待遇的门诊特殊病种进行补偿。参合人员既住院又进行门诊治疗的，门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。白内障手术治疗和门诊危重病抢救无需预先备案，治疗结束后60日内提出申请，实行个案审核。
特殊门诊在本方案实施前已经实施补偿的，不再按新方案进行追补。
（二）开展普通门诊工作
1、补偿标准
2011年，我县新农合普通门诊补偿实行“限额控制，比例补偿”。具体补偿标准为：不设起付线，补偿比例50%，次门诊补偿封顶线为25元，户内成员在自然年度内可统筹使用，户年度统筹封顶为户内参合人数×25元，结余部分不结转下一年度使用。当年出生新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿。
2、定点医疗机构
普通门诊定点医疗机构暂定为全县各乡镇卫生院及甘蔗街道社区卫生服务中心，县新农合管理委员会批准设立的县外乡级定点医疗机构（[2007] 1号文件），及部分有条件的村卫生所（具体由卫生局按要求审批）。为了使普通门诊工作规范、有序进行，先期在鸿尾乡、洋里乡进行试点，2011年10月1日前向全县推开。
3、补偿程序
参合人员在县内定点医疗机构就诊普通门诊，一律实行现场即时补偿，由定点医疗机构垫付门诊补偿金，其余部分由就诊病人自付。定点医疗机构办理补偿时须坚持“先验证、后补偿”的原则，应查验就诊患者《合作医疗证》（或市民卡）及身份证，当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确、即时逐项将门诊费用录入补偿信息管理系统，核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额，打印《新农合门诊费用审核表》并经患者签字确认后予以直接抵扣门诊医疗费用。普通门诊不实行跨年度补偿。新农合特殊村参合群众在县外定点乡镇医疗机构门诊就诊，在不跨自然年度补偿的前提下，可在其就诊后三个月内，持其门诊医疗发票和处方复印件、门诊病历，到户籍所在地新农合补偿点办理普通门诊补偿。
三、扩大县外乡级医疗机构住院补偿试点工作
根据人口大量长年外流情况，县外小病在乡级医疗机构住院无法得到补偿的具体情况，继续开展参合群众在县外乡级公立医疗机构住院补偿试点工作。具体试行办法如下：
持廷坪乡、洋里乡、大湖乡、小箬乡户籍且在其户籍所在地登记参合的群众，在本县以外的一级（乡级）公立医疗机构住院治疗，按起付线300元，补偿比例80%，办理补偿。每次住院的补偿封顶线为600元；年度补偿的封顶线为3000元。县新型农村合作医疗管理委员会认定的特殊村的参合群众，到相对应的补充定点医疗机构住院治疗，其补偿办法仍按《闽侯县新型农村合作医疗管理委员会关于进一步为边远地区群众提供就医方便的通知》（侯合管委[2007] 1号）执行。
四、加强定点医疗机构监管
随着新农合保障范围扩大和保障水平提高，新农合基金的运行和支出压力不断增大，必须加强新农合的精细化管理，改进监管手段，提高监管水平。
(一)严格控制费用不合理上涨。县新农合管理中心要对县内定点医疗机构逐一核定医疗费用控制指标，原则上人均住院费用不得超过各级卫生行政部门核定的标准，同时要严格控制使用目录外药品和诊疗项目。2011年，乡级定点医疗机构、县级定点医疗机构、设区市定点医疗机构和省属定点医疗机构目录外医药费用比例不得超过5%、10％、15％和20％。县卫生局要制订各定点医疗机构2011年次均住院费用上限、补偿结算及时率等指标，进行定期检查，严格管控。检查结果每季度进行通报。对于人均住院费用和目录外医药费用比例超过规定的定点医疗机构，给予扣减财政补助，取消该项工作评先资格，情节严重的给予暂停直至取消定点医疗机构资格等处理，并严肃追究有关责任人的责任。
(二)强化定点医疗机构日常监管。县卫生局要成立新农合监管专家咨询机构，将定点医疗机构新农合执行情况纳入医院评审评价范畴，加强新农合运行情况的监督检查指导，规范定点医疗机构服务行为。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &二〇一一年七月二日

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