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北京大病医保市场化运作呼之未出
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&&&&北京大病医保市场化运作呼之未出
　　历经近一年半的酝酿，北京大病医保制度终于落地了，执行一步到位的策略，实现城乡居民大病医保全覆盖。然而，北京地区仍坚持政府部门经办，与“专业运作”的指导思路有所偏差，而试点引入商业保险模式仍未出台明确的方案。
　　大病赔付上不封顶
　　《北京市城乡居民大病保险试行办法》(以下简称《试行办法》)自元旦起正式实施，将约414万市民纳入大病保障范围内。这意味着从今年起北京市民基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用，将由大病医保基金再次进行赔付。具体而言，5万元以内报销比例为50%，5万元以上可报销60%。
　　值得一提的是，北京对大病医保赔付不设封顶线。此做法一经推出得到各界赞同，更有不少人呼吁在全国试行。不过，目前来看大部分地区出于对大病医保运行风险的把控，普遍设定赔付限额。如广东江门职工、居民大病医保最高分别可赔60万元、30万元；广东番禺大病医保报销上限为35万元；山东农村居民大病保险、贵州六盘水市新型农村合作医疗参合患者大病报销不得超过20万元，而此次北京则率先打破了这一报销上限的限制。
　　“对于是否设置封顶线的问题，政策出台前历经多个部门反复研究，最终决定不设封顶线，使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿，减轻费用负担。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳介绍，鉴于大病医保不是普惠制度，是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响的人群，对这些人而言，费用越高，对家庭影响越大。上不封顶的制度设计，旨在尽量减少因病致贫、因病返贫的发生。
　　对于2013年大病花销能否报销的疑问，北京医改部门相关人士解释，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员2013年大病费用同样可以报销。不过目前具体的起付金额还未确定，将在统计部门公布本市2013年度有关数据后，再由市人保局和市卫生局另行分别发布。
　　三区县试点引入商保经营
　　根据《试行办法》，北京城镇居民大病保险由市人力资源和社会保障部门主管，市和区县医保中心负责经办；农村居民大病保险由卫生部门主管，各区县新农合管理部门负责经办。
　　值得一提的是，其中门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点将由卫生部门和商业保险机构“共保联办”，据悉，将在双方合理控制商业保险机构盈利率的基础上确定具体协议条款，与全市的保障政策统一。
　　“共保联办”最先试用于新农合领域，并在平谷区最先推广，具体操作上由市、区县、乡镇和个人缴纳，形成家庭账户，平谷区政府负责新农合基金的筹资工作，筹资总额的50%划交人保健康北京分公司作为保费，人保健康按50%的比例承担新农合补偿责任。
　　人保健康一位负责人对此表示，“共保联办”模式通过引入商业保险机构，不仅可以降低行政成本，解决经办机构信息系统、专业结构受限等问题，有效提高基金的运行效率，更使诊疗行为得到规范，也将尽可能防范乱取药现象，降低赔付成本。
　　一位知情人士向北京商报记者透露，近两年平谷区通过政企合办的“共保联办”经办管理模式共为全区减少医疗费用支出8000余万元，其中政府财政减少支出4000余万元，参合农民减少医疗费用支出4000余万元，&农民人均减少医疗费130元。而且保险公司经过两年的经营目前已实现保本微利。
　　随着收效的显现，该模式去年又向密云县、门头沟区加以推广，目前已覆盖三区县的52万农村人口。据悉，预计今年还将开拓2-3个区县。保监会也表示要积极推广“共保联办”模式，预计该模式也将在大病医保领域发挥更大的示范效应。
　　政府经办仍为主力
　　北京商报记者统计，目前我国已有近30个省市区推行大病医保，业界预计2015年我国大病医保基本可实行全覆盖，不过目前仅有山东、青海等少数地区实现全省统筹，北京一步到位全市覆盖的做法较为鲜见。
　　据了解，北京市城镇居民大病保险资金实行全市统筹，城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。据相关负责人介绍，北京目前城乡居民平均基本医保水平为680元，今年将提升至1000元。按5%的标准划拨大病医保资金，则人均筹资标准50元。以今年北京市城乡参保人员为414万人计算，今年北京大病医疗保险资金将达2.07亿元。
　　尽管北京市大病医保实行全覆盖，但依据《试行办法》，初期仍由政府部门主导经办，如城镇居民大病保险由市和区县医保中心负责经办，农村居民大病保险各区县新农合管理部门负责经办。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。北京市将先在平谷、密云、门头沟三个区县试点把大病保险纳入“共保联办”的体制框架内运行，而在引入商保的模式上仍十分谨慎，具体方案仍待定。
　　一位不愿具名的业内人士对北京商报记者表示，尽管“共保联办”有较好的借鉴意义，但大病医保政策应对商业险模式放开，通过市场化运作会有更多保险公司参与竞标，政府也有更多方案可供选择，市民的赔付比例也有望进一步提高。
　　目前来看，大部分地区均实现了引入商业保险机构专业化运作，采取先试点再推广的做法，以江苏省为例，去年在苏州、南通、连云港、淮安和宿迁五市试点城乡居民大病保险的基础上，今年有望全省普遍推行。
　　全面市场化运作仍待解
　　目前大部分试点地区都通过招标的方式引入商业保险机构进行运作，目前普遍做法是从城镇居民基本医疗保险基金、新农合基金或城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
　　监管部门一直鼓励引入资质较好的保险机构参与大病医保，如六部委早在2012年颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确指出，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导；同时要引入专业运作，利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用。
　　从《试行办法》来看，北京大病医保何时能够正式引入专业机构运营并没有明确的时间表。韩晓芳表示，商业保险机构参与大病保险遵循“保本微利”的原则，目前对盈利率等数据不掌握，仅仅是投标进来以后，经办大病保险，因为缺乏数据基础，包括如何盈利以及各项风险都不太好控制。
　　韩晓芳进一步解释称，在实行一年或者更长时间，可能对各项数据摸清后再做大病保险招标，那个时候向商业保险机构购买大病保险更稳妥。
　　去年“两会”期间北京市原副市长丁向阳公开表示，按人力社保部要求，北京大病医保将引入商业保险模式，对于重特大疾病将会根据不同病种的情况，制定具体的补充报销方案。而《试行办法》和最初设想有明显的出入，对此不少业内人士表示，大病医保推进关键是政府需转变思路，要摆脱政府主导的思路。国家发改委司长徐善长就曾直言，大病医保有效运行首先应转变政府职能，要扭转地方政府部门自己办医保的观点，引入商业保险机构就是引入一种竞争机制，这样才有效率。
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　　从本月起，外地户籍人员在北京跨年补缴，在提供工资单、劳动合同的同时，还要增加一份完税证明。社保补缴的程序更加严格，跨年的补缴还需要走行政审批的手续。
　　限车令、限房令执行以来，社保缴费满5年成了外地户籍人员在京获得购房、购车资格的重要条件，不少社保中断的参保人员想通过补缴的方式补齐社保缴费记录，以便获得相应资格。过去，社保补缴需要的材料通常包括补缴期间的原始工资凭证、由间断缴纳时所在单位提供被补缴人在该单位工作期间的劳动合同、被保险人户口、企业营业执照等等。
　　社保部门相关负责人表示，工资凭证、劳动合同等证明资料容易伪造，一些专业做假账的机构可以做得十分逼真，难辨真伪。新规定要求，补缴社保除了提供这些资料之外，还需要提供个税完税证明，这个证明需要到地税局打印，加盖税务部门公章，一般很难造假。更加严格的审批手续可以有效防止造假情况的发生。
　　而社保补缴，将根据补缴时间的时限由不同的部门负责。补缴当年，社保中心即可办理，跨年补，即由各区县人力社保局养老保险科接手，进入行政审批程序，社保稽核、劳动监察、基金监督部门都将介入。
　　为严把审批关，包括朝阳区、通州区等区县已经建立了行政部门初审、社保稽核部门与劳动监察核查、行政部门审批、基金监督部门备案、社保中心操作的五级审批体系。截至3月底，朝阳区共受理460名外埠人员补缴业务，审批通过182人，通过率不足40%；而通州区，共受理养老保险补缴77家单位，涉及职工99人，核准补缴50人，有效拒绝违规补缴49人，通过率也只有50%。
　　而对于频繁补缴的单位，也纳入了各区的&黑名单&。比如朝阳区就对频繁补缴单位进行筛查，转入专项稽核，进行重点监控；通州区对频繁补缴单位、对存在以虚假材料违规补缴的，列入审批黑名单重点监控，实现五个审批核查部门信息共享，必要时进行实地核查等。
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&&&&各区县劳动和社会保障局、卫生局、财政局，有关医疗机构：&&&&为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：&&&&一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。&&&&二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。&&&&三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：&&&&（一）愿意申报的医疗机构需在日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。&&&&（二）区县定点医疗机构评审办公室在日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。&&&&（三）市定点医疗机构评审办公室在日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。&&&&四、有关具体问题&&&&（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自日起取消其定点资格。&&&&（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。&&&&（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。&&&&（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。&&&&五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。&&&&六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。&&&&附件1：&&&&公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件&&&&一、符合本市区域医疗机构设置规划。&&&&二、符合医疗机构评审标准。&&&&三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。&&&&1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；&&&&2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；&&&&3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。&&&&四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。&&&&五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。&&&&1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；&&&&2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；&&&&3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；&&&&4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；&&&&5．参加医疗保险药品管理的监测网。&&&&六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。&&&&七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。&&&&申报定点医疗机构须提供的材料&&&&一、申请报告；&&&&二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；&&&&三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；&&&&四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；&&&&五、医疗机构评审的合格材料及复印件；&&&&六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；&&&&七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；&&&&八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。&&&&对申请定点医疗机构核查的主要内容&&&&一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。&&&&二、公费医疗、大病医疗保险管理情况&&&&1．管理机构及人员情况。&&&&2．各项管理制度。&&&&（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；&&&&（2）转诊转院管理制度；&&&&（3）内部考核制度（包括病历、处方
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