非医保用药的费用 商业保险该不该理赔-保险案例-金投保险网-金投网
非医保用药的费用 商业保险该不该理赔
来源：长江日报编辑：
摘要：投保人在一起交通事故中致受害人8级伤残，保险公司却拒绝赔付受害人非医保用药费。市中级法院二审昨日驳回保险公司诉求。
在一起交通事故中致受害人8级伤残，却拒绝赔付受害人非用药费。市中级法院二审昨日驳回公司诉求。
日，梁某驾小型客车沿东湖路由沙湖大桥向梨园方向行驶，在中南医院西门人行横道线处，车辆左侧后视镜将行人张某撞倒致伤。经武昌区交通大队认定，梁某负此事故全部责任。
梁某所驾车在某保险公司武汉分公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，商业第三者责任保险的金额为20万元，且购买了。
张某受伤后住院治疗24天，梁某垫付医疗费共计13万余元，保险公司垫付医疗费1万元。张某伤情经司法鉴定所鉴定，伤残等级属8级，伤残赔偿指数37%；后期医疗费需1.5万元左右。张某因赔偿问题将梁某及保险公司告上法庭。保险公司拒绝赔偿张某非医保用药费。
一审法院审理认定，张某的损失包括医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共10项，合计33.9万余元，其中梁某垫付13万余元，保险公司垫付1万元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
由此，一审法院判决：保险公司赔偿张某各项损失18.8万余元；于判决生效之日起20日内返还梁某垫付款共计12万余元。
保险公司不服，上诉称，非医保用药的费用不属于保险责任的赔偿范围，一审法院违反保险合同的规定，适用法律错误，未扣减非医保的费用，严重损害了上诉人的合法权益。
二审法院驳回保险公司诉求，维持原判。
法官说法&&&
本案的焦点在于，非医保用药的费用，该不该理赔。
保险公司辩称，非医保费用应该扣除30%，不由其承担。《机动车第三者责任保险条款》规定，保险事故发生后，按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此，商业第三者险也应该按照保险合同的约定扣除非医保用药费用。
用药是医院的专业行为，受害人、肇事者及均非专业人员，无法判断医保用药及非医保用药，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。保险公司未证明已向投保人明确解释国家基本的含义以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。根据《中华人民共和国合同法》规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。故法院对其抗辩意见不予采信。
法院认为，对于&国家基本医疗保险的标准&条款存在不同理解，应作出不利于保险公司的理解；即使可以明确理解为&非医保用药不赔&，保险公司不能证明其尽到了明确告知和解释的义务，也应承担保险理赔的责任。
更为重要的是，国家基本医疗保险是具有福利性的制度，对用药的范围有一定限制；而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有违诚信。故保险公司认为非医保用药的费用应予扣除的主张，法院不予支持。
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意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
意外保障/飞机意外伤害：被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运飞机，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至抵达机票载明的终点离开所乘客运飞机客舱的期间内遭受意外伤害，导致身故直接给付保额，导致残疾则按比例给付。
重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外伤害死亡/残疾/烧伤：保障被保险人因意外伤害导致的身故及残疾、烧伤。
意外保障/意外医疗门诊/急诊/住院：赔偿被保险人因意外导致门诊、住院费用。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，
1、“基础计划”在扣除200元免赔及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，按以下规定分级累进、比例给付住院医疗保险金或特定门诊诊疗保险金。
人民币200元以上至1,000元部分,给付比例50%;
人民币1,000元以上至2,000元部分,给付比例60%;
人民币2,000元以上至3,000元部分,给付比例70%;
人民币3,000元以上至4,000元部分，给付比例80%;
人民币4,000元以上部分，给付比例90%;
2、计划一、计划二保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
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我的意见：超过交强险中医疗费赔偿限额的费用保险公司该不该承担责任？
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超过交强险中医疗费赔偿限额的费用保险公司该不该承担责任？
　来源：郑州中原区法院
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&&&&随着机动车数量的不断增加，交通事故的发生量也逐年增加，为了保护交通事故中受害人的权益，现行法律对机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）进行了明确规定，对受害人利益起到了保护作用。但在实践中，也有不少受害人对交强险赔偿限额提出异议，3月26日上午，中原区法院审理的这样一起交通事故，受害人对此提出了质疑。
&&&&案情回放
&&&&日9时10分许，徐某驾驶女儿徐小某的吉利远景轿车，与一辆公交车发生碰撞，致使公交车乘车人吴女士受伤，事故经交警部门认定，徐某负事故全部责任，公交车司机和乘客吴女士无责任。吴女士经郑州大学第一附属医院诊断为外伤后脑震荡综合症及软组织损伤。
&&&&徐某驾驶的车辆在中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称：人保公司）办理有交强险，在中国平安财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称：平安保险）办理有50000元的不计责任免赔的商业第三者责任险。
&&&&吴某、徐某因赔偿事宜协商未果，诉至法院，要求徐某、徐小某、两家保险公司赔偿医疗费12980.43元、营养费1200元、护理费7380元、误工费16528元、住院伙食补助费1800元、交通费500元、财产损失费4300元，以上共计44688.43元。
&&&&庭审现场
&&&&徐某父女主张：“我们购买的有交强险和商业险,对于吴女士的损失应由保险公司在保险限额内进行赔偿。吴女士要求的赔偿数额过高,过高部分不予赔偿。”
&&&&人保公司主张：“根据交强险条款，医疗费限额包括医疗费、住院伙食补助费、营养费，我公司愿意在三项10000元的范围内承担赔偿责任。对于护理费、误工费、交通费、财产损失费，法院依法判决。”
&&&&平安保险主张：“在扣除不合理费用后，我公司愿意在交强险限额外承担赔偿责任。”
&&&&吴女士主张：人保公司对医疗费、住院伙食补助费、营养费在交强险限额内赔偿10000元是不合理、不合法的，其应在122000元的范围内对进行赔偿，因为此10000元是保险行业的内部规定，不能对抗法律规定。《道路交通安全法》第17条授权国务院制定交强险条例，国务院在《机动车交通事故责任强制保险条例》第23条中明确规定，对于交强险的赔偿限额，应由保监会会同国务院公安部门、卫生部门、农业部门共同制定，目前保险公司所依据的仅仅是其内部规定，与我国的《民法通则》和《侵权责任法》关于人身损害赔偿的规定有冲突，因此法院不应予以采纳。
&&&&合议庭充分听取了双方关于交强险各项限额的意见，在认真合议后将择日作出判决。
&&&&法律背景
&&&&《道路交通安全法》第17条规定，国家实行机动车第三者责任强制保险制度，具体办法由国务院规定。
&&&&2006年3月，国务院通过《机动车交通事故责任强制保险条例》，该条例自日起施行，其中第23条对机动车强制险进行规定：机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。
&&&&机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。
&&&&《机动车交通事故责任强制保险条例》实施前夕，中国保监会会同有关部门公布交强险责任限额标准，即总额为6万元，其中死亡伤残赔偿限额5万元、医疗费用赔偿限额8000元、财产损失赔偿限额2000元。2008年1月，中国保监会再次公布新标准，自日起，将赔付总额提升至12.2万元，其中死亡伤残赔偿限额11万元（死亡伤残费用包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金）、医疗费用赔偿限额l万元（医疗费用包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费）、财产损失赔偿限额2000元。
&&&&实践与数据
&&&&在目前的司法实践中，广西、江西、杭州市和成都等地法院在裁决时，打破各项分项限额，在122000元或120000元的总限额内进行裁决。在郑州市区审理的机动车交通事故责任纠纷中，据不完全统计，人身受到伤害的当事人的医疗费超过10000元的案件比例占到案件总数的40%左右。
&&&&法庭充分听取了双方关于交强险的各项限额的意见，本案法院未当庭宣判。在交通事故中对方残疾了，在医院交四万医疗费，保险公司报销多少，我拿全部医疗费给怎么办，上诉可以拿..._百度知道
在交通事故中对方残疾了，在医院交四万医疗费，保险公司报销多少，我拿全部医疗费给怎么办，上诉可以拿...
在交通事故中对方残疾了，在医院交四万医疗费，保险公司报销多少，我拿全部医疗费给怎么办，上诉可以拿四万吗
那就看你买的什么保险？这个问题在买保险时，你应该就了解清楚！稀里糊涂的买保险。交强险，医疗费保险承担1万，剩余的，你看你商业险了。
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交强险承担对方医疗费1万， 残疾赔偿金 误工费 护理费 交通费 伙食费 残疾器具等等11万剩余的按照事故责任比例承担你说一下你报的险种 事故责任比例以及具体的费用 可以给你算一下 帮你处理
还得问参保的保险公司
在不存在酒后驾驶或者逃逸情况下，交通事故中的民事赔偿，都会由你所投保的保险公司承担。赔偿金额超过保险限额的，才会由你承担。因此，你的4万元能否拿回来，取决于你投保的保险限额。 纵横法律网-广东名道律师事务所-向忠锋律师
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出门在外也不愁交通事故医保报销吗？-医疗保险知识-金投保险网-金投网
交通事故医保报销吗？
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摘要：发生交通事故，很多人疑惑，医保可不可以报销，金投保险网小编就为大家解答“交通事故医保报销吗？”这个问题。
（gold.org/），发生交通事故，很多人疑惑，医保可不可以报销，小编就为大家解答&？&这个问题。
依据相关部委1999年下发的一份相关文件(《国家诊疗项目范围》)，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目中并不包括交通事故。然而，在各省人力资源和部门进一步细化的相关文件中，规定对交通事故造成的治疗费用不予报销却非常普遍，几乎成为全国通行的作法。
局人士介绍，按照保险法和省市相关规定，存在第三方当事人的情况，医疗费用是不纳入基本医疗保险基金支付范围的，应该由第三方当事人负担。
据了解，日，我国正式发布实施了《中华人民共和国法》，其中规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接
因侵权人不支付参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本法规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构取得代位追偿权，有权向侵权人追偿医疗费用。所谓的&第三人不支付&，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。
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意外保障/航班延误：被保险人乘坐航班抵达目的地时延误4小时及以上（不含航班被取消、变更或起飞后发生返航、备降）；
意外保障/航空意外身故：被保险人每次以乘客身份乘坐从事合法客运的国内民航班机，自持有效机票到达机场通过安全检查时起至飞抵目的地走出民航班机舱门时止的期间内，遭受交通事故导致的保险责任；
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
重疾给付：5万-50万可选
身故保险金：10万元-50万元
意外保障/飞机意外伤害：被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运飞机，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至抵达机票载明的终点离开所乘客运飞机客舱的期间内遭受意外伤害，导致身故直接给付保额，导致残疾则按比例给付。
意外保障/航班延误：被保险人乘坐航班抵达目的地时延误4小时及以上（不含航班被取消、变更或起飞后发生返航、备降）；
意外保障/航空意外身故：被保险人每次以乘客身份乘坐从事合法客运的国内民航班机，自持有效机票到达机场通过安全检查时起至飞抵目的地走出民航班机舱门时止的期间内，遭受交通事故导致的保险责任；
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、残疾及烧伤：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
保险顾问在线
问：咨询一下中英人寿的吉..
并且确诊时所患疾病未达到重大疾病程度，将...
Q:你好，我想问一下，我发生意外事故，现在合作医疗还没有报下来，如果距事故发生超过180天还没理赔，意外险还能报吗？谢谢！
Q:你好：麻烦问一下，我的保险已经交了,怎样才能在网上查到?
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Q:我的户口已经落户在现在所在城市&但是身份证信息还是以前老家的&。现在单位要解除合同要失业证&，办理失业证身份证信息是以前老家的可以办理吗
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