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兰州职工医保下月执行新规 费用可由个人账户支付
田玥 李旭东
网-兰州晨报&& 10:21
兰州职工医保下月执行新规
参保职工健康体检等费用可由个人账户支付
　　每日甘肃网-兰州晨报讯(记者田玥 通讯员李旭东)从4月1日起，兰州市将执行新调整统一的城镇职工基本医疗保险政策标准，有效期为两年。3月11日，记者从兰州市人社局获悉，根据该局和市财政局3月9日正式下发的《关于调整统一全市职工基本医疗保险相关政策标准和规定的通知》，调整统一后，兰州市三级甲等医院&门槛费&为1400元，三级乙等医院为1000元；职工医保个人账户可支付参保职工在定点医疗机构进行个人健康体检的费用等，长期门诊病种也增加至24种。
　　三级甲等医院&门槛费&调整为1400元
　　此次调整统一了基本医疗保险住院费用统筹起付标准，即人们平时所说的&门槛费&。住院费用统筹起付标准按各级医疗机构(含专科医院)的级别等级分别设置：三级甲等医院由原来的1000元调整为1400元，三级乙等医院由原来的700元调整为1000元，二级医院不变，为400元，一级医院和社区卫生服务机构不变，为200元。同时，统一职工医保住院费用统筹基金&分段自付计算&比例，取消对各级中医院无分段计算比例的政策，实行全市各级定点医疗机构(含专科医院)统一的职工医保住院统筹费用分段计算自付比例，自付比例仍按原规定执行。
　　注射疫苗、体检可由个人账户支付
　　统一规范职工医保个人账户支付范围。在定点零售药店应严格执行职工医保个人账户支付范围的规定，严禁用医保个人账户支付与药品无关的货款。同时，支付范围有所扩大，即在各定点医疗机构支付范围可增加购买注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流感疫苗等)，还可支付参保职工在定点医疗机构进行个人健康体检的费用。
　　职工医保长期门诊病种增加至24种
　　职工医保长期门诊病种由原来的18种增加至24种。具体为：恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、抗肿瘤药物及相关检查、器官移植抗排异治疗、慢性肾衰竭透析治疗、慢性肾衰竭(非透析阶段)、糖尿病慢性并发症、原发性高血压(有合并症者)、类风湿性关节类(活动期)、慢性活动性肝炎、肝硬化(失代偿期)、血友病、再生障碍性贫血、肝豆状核变性、癫痫、精神分裂症、重症帕金森氏病、心境障碍(情感性精神障碍)、冠心病介入治疗术后、慢性心力衰竭(除外肺心病所致)、心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘(急性发作期)、重症系统性红斑狼疮。
　　异地就医方面，参加基本医疗保险人员，在异地就医住院(除急救、抢救外)，需办理相关转外就医申报和审批、审核备案手续。其发生的住院统筹费用由市医保局制定相关规定，并报市人社局核定正式印发后，区分不同情况，按不同比例予以支付。
　　另外，此次调整统一的政策标准自4月1日起执行，调整统一后的住院起付标准及分段计算比例按参保人员入院时间规定标准执行。
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“板块”医疗保险模式中影响职工个人医疗费用负担的因素分析与对策
时间: 22:50:44&&&&来源：&&&&浏览次数:&&&&&&&&
韩松&& 青岛开发区社会保障事业管理中心 &266555
摘要：重点从定点医院、医保经办机构、参保职工三个方面分析&板块&医疗保险模式中个人负担较重的原因，并从宣传沟通机制、规范医药市场、医保政策适时调整、加强医院科学监管与积极推行&三改一补&等角度提出建议与对策，着重强调定点医院在医保管理中的特殊性，探讨如何通过提高医保基金的使用效益，解决个人负担重与医保基金有限之间的矛盾。
关键词：医保模式 个人负担 效益 政府医疗补贴
&板块&医保模式又称&双轨&医保模式，该模式于1995年7月开始在海南运行，后于1998年被国务院采用并在全国推行，是目前我国各地所主要采用的医保模式。该模式最大的特点是在医保基金的使用方式上严格区分个人帐户金和社会统筹金两个板块，不允许参保人的门诊费用进入社会统筹，只能用患者个人帐户金和现金支付门诊费用，只有当参保人住院时才允许患者在支付一定的起付线后，再由社会统筹基金按比例支付。&板块&医保模式参保职工就医的选择性较强，对于医保基金的控制力度较&通道&模式为强，但随之而来的是参保患者个人负担过重，同时也难以有效遏制医疗消费的过快增长。据统计在&板块&模式下，近几年来参保患者医疗费用平均负担比例为30-40%，有的高达50%以上，参保职工反映强烈，不利于医保改革的深化，这是一个非常值得探讨的问题。
一、职工个人医疗负担过重的原因及分析
（一）医院因素
1、药价虚高。由于流通环节的繁琐和暗箱操作等原因，到导致药品价格保持高位，利润空间很大，实际药价与患者的期望值存在较大差异。一个出厂价只有几元的药品，通过层层加价，到患者手里就成了几十元甚至上百元，药厂、药商、医药代表、医院回扣、医生开单提成等各个环节都从中牟利，最后都是由患者来买单。
2、过度医疗消费现象严重。目前公立医院里不同商品名的同类药品价格差别很大，而很多医生缺乏成本意识或为了个人和医院的利益，往往选择中高价位的药品。检查费方面，由于B超、CT、MRI等大型仪器的临床应用并且阳性率低，无形中增加了个人支出。虽然卫生部有明文规定射线类检查的阳性率应控制在60%以上，但实际上很多省市的定点医院的CT阳性率不到50%，有些甚至连30%都不到。
3、超范围用药、超范围检查问题突出。定点医疗机构基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率低，同时很多临床医生受到药品或诊疗回扣等利益驱动而为参保职工选用目录外药品或治疗项目，大多数患者也只能被动接受。这点受到医疗市场大环境的影响，医院管理者多是采取放任的态度，原因之一是医生个人利益与医院整体利益在一定时期内的一致性。因为医生越是用贵重的药品，医院收入一般就越高，又不占用统筹基金，医保部门往往监管不严，医院管理者一般也不会加以制止，在一定程度上纵容了这一行为，这必然加重患者的经济负担，参保职工反映强烈。
（二）医保政策与管理因素
1、乙类药品数量过多。药品目录分为甲类和乙类，这样设计的初衷是认为甲类为临床常用药，乙类为选择性用药。但现实是甲类药品在临床应用日渐其少，主要因为其大多价格便宜，利润低，又大多没有处方&好处费&，临床医生不喜欢用，医院也不重视用。而乙类药品因为多种原因而得到临床普遍应用，成为实际上的临床一线用药。乙类药品一般要患者首先负担10-50%后再进入统筹金支付范围，这必然在很大程度上增加参保职工的个人负担。
2、起付线和分档自负比例问题。&板块&模式下，参保人住院除了要首先负担统筹外项目外，还要在一个医疗年度内首先负担一个起付线，才能按照一定的比例进行报销。起付线根据医院级别不同一般要负担社平工资的6-10%。对于患一般疾病的参保职工第一次住院如果花费3000元，刨除全额自费和部分自费部分，其报销比例一般在50-60%之间，自负费用占一半多。
3、结算办法问题。被很多统筹区域所采用的按项目结算很容易造成纵容医院过度消费的行为，应尽量避免。定额指标法一个很大的问题是分解住院和推诿重病人现象，而由此产生的二次起付线问题、重复检查问题，不仅不利于患者疾病的及时有效治疗，而且造成了统筹金的浪费，同时加重了患者的个人负担。在基金有限的情况下，&双控&结算法容易激化医院、医保经办经办机构之间的矛盾，控制指标的科学性成为争论的焦点，容易造成推诿重病人现象和医保费用转嫁问题，降低医疗服务质量。单纯从医保角度寻找一个单纯的结算办法去解决有效利用统筹金和降低个人负担之间的矛盾，是相当困难的。
4、对医院监管不力。目前对医院监管不力原因是多方面的，首先是组织建设问题，很多统筹地区医保经办机构人员少业务量大，既懂医又懂管理的人才少，加上医保部门、定点医院之间未能实现连网，经办手段落后。其次是制度机制问题，有些统筹区域，具备了较好的基础管理条件，但未能建立有效的&日常审核、定期抽查、年终考核&三位一体监督检查机制。第三是制度落实问题，客观上由于医疗行为专业性强，医疗行为的合理性判断较难把握，导致医疗过度消费现象不能得到及时有效的控制。
（三）参保职工因素
1、自我保护意识不强，盲目高档消费。很多参保职工一旦住院，就失去了自我保护意识，完全顺从医生的处方，不管药品能否报销，多么贵重，结果不堪重负。其实临床用药有很多选择的余地，很多药品是可以替代的。在很多省市的医保协议中也明确规定患者具有知情权，应用特殊药品或检查患者要同意，但很多患者没有很好的运用这项权利，额外增加了不必要的负担。
二、减少参保职工医疗个人负担的对策建议
（一）建立医保政策宣传培训与沟通机制，培植理解支持医保的良好氛围。医保政策涉及每个参保职工的切身利益，要通过电视、报纸等媒体以及各种培训班有计划按步骤不断宣传医保，使每个参保职工知道现行的医疗保险政策，使自己知道自己应该享有的权利，增强自我保护意识，促使医疗、医院市场向双向选择市场发展，增强参保职工对医疗机构的日常监督，促使医疗机构不断提高服务质量。
（二）多管齐下，规范医药市场
1、采取必要的行政手段与法律手段，为公平竞争创造必要的条件。有关执法部门要根据《药品管理法》等有关规定，加大审查打击力度，改进药品招标的方式方法，实现阳光交易，使暗箱操作在在严厉的法律规定面前得到收敛，净化市场空气，为公平的市场竞争创造条件。
2、深化改革，理顺价格形成机制。在医疗卫生领域引入竞争机制，在生产流通领域整合资源解决重复建设问题，在医疗保险领域建立有效的费用约束机制，既要使医院、药厂能生存发展下去，又要使人民群众以低廉的费用享受优质的医疗服务。
（三）适时调整医保政策，探索合理的医保结算办法。
1、适当扩大特殊门诊疾病的病种范围。对于无并发症的糖尿病、高血压、乙肝等常见慢性病可纳入门诊特殊疾病范畴，体现预防医疗的精神，同时可以降低参保职工的经济负担，有利于医保的健康运行。
2、适当降低起付线标准，改变与社平工资挂钩的模式，有条件的地方提高分档报销的比例，建立大额救助金制度，并且尽可能提高救助金最高限额。
3、扩大药品目录，降低乙类目录自负比例，做好商品名对照工作。调整乙类药品应参考当地疾病谱和用药习惯以及近几年患者的个人负担情况，最好能简化自负比例的种类，使临床医生容易掌握，使患病职工容易记忆。有相应权限的地市要认真做好药品商品名的对照工作，可以选择临床需要而又价廉质优的药品进入医保目录，一定程度上可以减轻药品畸形价格对医药市场的不利影响，可以很好为参保职工提供更为可靠的药品选择范围，可以很好地提升微机管理的可操作性，客观上可以为减轻参保职工的药品负担。　　
4、探索适合本统筹区域的结算模式。医保结算模式是医保管理的核心问题，也是医保难题，目前各地所采用的&通道&模式、&板块&模式、&单病种结算&，都有其内在的缺，难以解决既减轻统筹金压力，又能有效提高参保职工待遇之间的矛盾。提倡实行地市级统筹，统一医保政策，增大基金总量，增加基金抗风险能力，增强医保基金对医疗市场的影响力。提倡复合性的医保结算模式，既要保证基金不出险，又要考虑定点医院的具体医疗实际与参保职工的实际承受能力，避免激化矛盾，避免对医院管得过死，注意发挥医院的积极性，引导医院改善收入结构构成，对新技术新项目的拓展以及收治危重病人的合理费用给予必要的基金保障，引导医院良性发展。
（四）加强定点医疗机构监管，积极推行&三改一补&。
1、充分认识定点医院地位的特殊性。由于医院在医疗服务上的天然垄断性、医患双方的地位不平等性和信息不对称性，客观上使医院成为是医保基金的实际支配者。对于医院既要采取措施控制基金的过度支出，又要注意充分调动其积极性，引导其良性发展，保证病人尤其是危重病人的及时有效治疗，增强其在市场经济中的竞争力。
2、强化协议管理，建立医保信用体系。医保部门应认真研究，科学量化各项考核指标，应充分体现在医保部门与定点医院签署的医疗服务协议中，明确双方责任，严格履行协议规定。在医保服务协议中要着重强调参保职工的知情同意权，对擅自使用超范围药品、诊疗项目行为严加处罚，把减轻患者不合理负担、控制自费率纳入医保管理目标。在建立医保协议管理的基础上，要加速建立医保信用体系。要在全面实行定点医疗机构信用等级制度的基础上，认真搞好调查研究，结合当地实际情况，逐步对定点医疗机构的执业医师实行定点医师管理，建立定点医师信用档案，完整记载定点医师守信或失信情况，建立失信惩戒和守信激励机制，确保定点医疗机构信用等级制度的建康发展，不断提高医疗服务水平和服务质量。
3、积极推行&三改一补&，提高基金使用效益。在医疗卫生体制改革方面，最重要的是要明确政府与市场的定位，要坚持医疗机构分类管理的发展方向，要为医疗机构改革提供必要的政策支持与政府医疗补贴，尤其向担负着繁重公共服务责任的非营利性医院提供专项政府补贴，以促进改革深入，打破坚冰。政府医疗补贴的具体运作是一个需要深入探讨的课题，政府医疗补贴与医保基金协同发挥作用，是&三改&强力推进的起搏点，是在一段时期内保证&三改&协调稳健进行的有效调控手段。在操作层面，地方政府首先要给政府医疗补贴选准一个管家，而笔者认为这个管家首推医保经办机构。原因之一是医保机构先期管理着大量的医保基金，在此基础上，可以发挥政府医疗补贴&四两拨千斤&的功效，同时可以提高医保基金的抗风险能力，提高医保基金宏观调控医疗市场的能力，是一种双赢局面。原因之二是健全的医保机构具备强有力的行政管理职能与经济管理职能以及先期具备的网络管理优势，可以很好落实医疗补贴的功效。原因之三是医保机构与医疗机构从属于不同的行政机构，可以较好地实现监督与被监督的约束机制，保证补贴使用的相对安全性。第二政府医疗补贴要注意方向性。要采取有效手段，促使医院收入结构合理化，实现&三低一高&，即降低药品价格，降低大型医疗设备检查费用，降低高值医用耗材价格，大幅提升诊疗费，提高医务人员的技术劳务价格，引导医疗机构合理配置医疗有效资源，提高医疗水平，改善医疗服务，提高核心竞争力，同时必然能够既节约医保基金，又减轻职工个人负担，这是一个良性循环。
三、总结与展望
&&&& 目前&板块&医保模式中个人负担较重的原因是多方面的，解决的办法是综合的多角度的，但有些办法在减轻个人负担的同时，给医保基金造成很大的压力，不宜广泛推行。如何解决个人负担重与医保统筹金有限之间的矛盾是一个医保难题，这个矛盾在经济欠发达、老龄化较重的地区已是相当突出。笔者认为高度重视定点医院的特殊地位，加强对医院的科学管理，充分调动医院为医保服务的积极性与自觉性，优化卫生资源的配置，减少卫生资源浪费，积极推进&三改一补&综合模式，从而提高医保基金的使用效益是医保管理的关键所在。随着医保基金使用效益的提高，会在很大程度上减轻参保职工的个人负担，使参保职工获得更为低廉而优质的医疗服务，会在很大程度上促进&医、保、患&关系协调发展，有利于促进医保改革稳健运行。
参考文献：
[1]高鸿业:《西方经济学》,2000年4月第2版,北京：中国人民大学出版社。
[2]《青岛市城镇职工医疗保险制度改革文件汇编》,2006年。
[3] 熊茂友:《我国主要医疗保险模式利弊比较研究》，2002年7月,中国改革报。
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