南召县人民政府关于印发南召县2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知-南召县人民政府门户网站
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南召县人民政府关于印发南召县2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知
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各乡镇人民政府，县政府有关部门：
现将《南召县2014年新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
2013年12月30日
南召县2014年新型农村合作医疗制度
实&&施&&方&&案
&&&&为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发〈河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见〉（2014年版）的通知》（豫卫农卫〔2013〕17号）精神，结合我县实际，特制定2014年新型农村合作医疗制度实施方案。
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。最大程度地提高新农合基金使用率，避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、补偿模式
我县2014年新农合补偿仍实行“大病统筹+门诊家庭账户+门诊统筹”模式。大病统筹基金用于参合农民的住院费用按比例补偿，家庭账户基金用于参合家庭成员的门诊费用直接补偿，门诊统筹基金用于参合农民在乡镇卫生院的门诊费用按比例补偿和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生所一般诊疗费补偿。
三、基金使用分配
（一）大病统筹基金。年人均290元，占基金总额的76.3%，用于参合住院病人大额医疗费用补偿和住院分娩定额补偿。
（二）家庭账户基金。年人均60元，占基金总额的15.9%，用于参合农民小额门诊医疗费用补偿。
（三）门诊统筹基金。年人均30元，占基金总额的7.8%，用于在乡镇卫生院开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生所一般诊疗费补偿。
四、基金补偿范围
新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
（一）应当由公共卫生负担的；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
（五）在境外就医的；
（六）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人或第三人无能力支付的（必须有公安、民政部门或其它相关部门的有效证明），由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
五、补偿标准及办法
（一）住院补偿
1、在本县乡级定点医疗机构（含红宇厂职工医院、向东厂职工医院、东风厂职工医院）住院超过三日（死亡、孕产妇、急诊抢救、重症转诊者例外，下同）者，纳入补偿范围的住院医疗费用（下同）起付线为200元，200元以下部分（含200元）不予补偿，超过起付线部分补偿90%。
2、在本县县级定点医疗机构住院超过三日者，起付线为500元，500元以下部分（含500&元）不予补偿，超过起付线部分补偿80%。
3、在市级Ⅰ类定点医疗机构（二级及二级以下医院）住院超过三日者，起付线为1000元，1000元以下部分（含1000&元）不予补偿，超过起付线部分按金额实行分段补偿，即：元补偿50%，4500元以上部分补偿70%；在市级Ⅱ类定点医疗机构（三级医院）住院超过三日者，起付线为1500元，1500元以下部分（含1500&元）不予补偿，超过起付线部分按金额实行分段补偿，即：元补偿50%，4500元以上部分补偿70%。
4、在省级Ⅰ类定点医疗机构（二级及二级以下医院）住院超过三日者，起付线为2000元，2000元以下部分（含2000&元）不予补偿，超过起付线部分按金额实行分段补偿，即：元补偿45%，8000元以上部分补偿65%；在省级Ⅱ类定点医疗机构（三级医院）住院超过三日者，起付线为3000元，3000元以下部分（含3000&元）不予补偿，超过起付线部分按金额实行分段补偿，即：元补偿45%，8000元以上部分补偿65%。
5、在省外定点医疗机构住院超过三日者，起付线为3000元，3000元以下部分（含3000&元）不予补偿，超过起付线部分按金额实行分段补偿，即：元补偿45%，8000元以上部分补偿65%。
6、最高支付限额（封顶线）。每年每人补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到20万元。
7、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其门诊费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童在县级医疗机构住院的，补偿起付线在500元基础上降低50%；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
8、参合人员转诊至南阳市内其他县、市区新农合定点医疗机构住院治疗的，执行县级定点医疗机构补偿标准；转诊至南阳市以外省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行市级Ⅱ类定点医疗机构补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
9、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付线和补偿比例按县级定点医疗机构执行。
10、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人或疑似结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹补偿范围，补偿比例为合理医疗费用的60%，每年每人最高限补1500元。在市结核病防治机构住院的结核病人，补偿起付线和补偿比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。
11、符合补偿政策的意外伤害住院病人，住院医疗费用补偿金额按补偿标准减半执行。但下列情况，按一般疾病给予补偿，不再减半：一是符合补助政策的意外伤害病人，如烧伤、气管异物、食物或药物中毒、一氧化碳中毒、蜂蜇伤、蛇咬伤等病人；二是7岁以下及70岁以上外伤病人（周岁）只要符合补偿政策，补偿金额不再减半（提供不出年龄有效证明者，仍按减半执行）；三是意外伤害病人后续治疗如去钢板等，也按正常疾病补偿。但外伤后各医院之间的转院治疗及一次未治愈的间断住院治疗，仍按减半补偿。
12、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励住院分娩，对参合孕产妇住院分娩实行定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的实行限价内（限价600元）定额补偿300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿450元。对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准执行。
对于“降消”及其他政策规定费用优惠的医疗项目，先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
13、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
14、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万元～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。
已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。
15、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗（意外伤害病人除外），实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。
16、全面推进县级公立医疗机构按病种付费制度改革。县级公立医疗机构对已确定的按病种付费病种在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按同级医疗机构补偿标准进行补偿。其他各定点医疗机构可结合实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确、个体差异较小、治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行按病种付费管理。要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。
17、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
（二）门诊家庭账户补偿
家庭账户资金由家庭成员共同使用，用于参合农民家庭成员在本县定点医疗机构门诊医疗费用支出。家庭账户资金结余可结转下年度使用，但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
（三）门诊统筹补偿
门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”，对病人实行“按比例补偿、单日和年度封顶”。
各乡镇根据参合人数，从基金总额中每人提取30元用于门诊统筹补偿。其中乡镇卫生院人均23元，用于门诊医疗费用及一般诊疗费用补偿；村级人均7元，用于实行基本药物零差率销售的村卫生所一般诊疗费用补偿。
参合农民家庭账户资金用完后，在户口所在地乡镇卫生院（城郊乡参合农民在县中医院）门诊治疗的，门诊统筹补偿按门诊医疗费用的50%（自费药品及服务项目除外）给予补助，恶性肿瘤等慢性疾病病人、结核病人及布鲁氏菌病患者补偿比例为合理医疗费用的60%，当日兑现，一般诊疗费的补偿办法仍按召政卫〔2011〕73号文件执行。为控制次均门诊医疗费用，个人单日门诊补偿不得超过35元（含一般诊疗费用补偿），年度个人门诊统筹补偿封顶线为150元，可在家庭成员内调剂使用，达到封顶线后，门诊就诊费用由病人自负。
恶性肿瘤、慢性肾病、Ⅱ期以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫、肺心病、结核病及布鲁氏菌病等病人在家庭成员门诊统筹年度资金用完后，经审批同意可继续享受门诊统筹补偿，并不再受单日封顶限制。恶性肿瘤等慢性疾病病人年度门诊统筹补偿封顶线为1000元，结核病人及布鲁氏菌病患者年度门诊统筹补偿封顶线为1500元，达到封顶线后，门诊就诊费用由病人自负，具体补偿办法执行召新农合委〔2013〕3号文件。
村级实施一般诊疗费用补偿，要建立财务账目，建全门诊日志登记及处方书写制度。一般诊疗费用补偿要单独建立台账并实施网上审核结报，严禁造假、分解诊疗次数、重复收费等违规行为的发生，原则上每人每日只能补偿一次。各乡镇合管办要切实加强对村级一般诊疗费用收取及报销补偿等环节的监管和相关资料的审核，确保村级门诊诊疗补偿新机制得到有效落实。
六、特殊病种及重大疾病大额门诊医疗费用补偿
为解决部分参合农民因患特殊病种门诊治疗费用负担过重问题，将癌症病人门诊放化疗、器官移植病人抗排异治疗、重型精神病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、肝硬化失代偿期等特殊病种，纳入住院大额统筹补偿范围。根据就诊医疗机构不同，按住院补偿标准进行补偿，不设起付线。申请补偿时需持患者身份证、合作医疗证、既往住院病历、诊断证明及门诊票据、处方底联等，在就诊医疗机构或直接到县合管办审核办理（详见召新农合委〔2013〕1号文件）。终末期肾病门诊透析治疗、血友病凝血因子治疗及慢性粒细胞性白血病等重大疾病门诊治疗补偿办法按豫卫农卫〔2012〕22号文件执行。
七、完善便民服务措施
（一）落实跨区域即时报结政策。在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，进一步推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。
（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在县内定点医疗机构就诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往县外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号），严格执行逐级转诊制度。因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。
患者因同一疾病年度内多次转诊到县外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。
急诊等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，由医疗机构开具急诊证明，应在3个工作日内向县新农合经办机构登记备案，办理转诊手续。
参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向县新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向县新农合经办机构登记备案。
农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
除急诊及精神病外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10％。
（三）加强信息化建设。县、乡新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。要实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理，认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。
八、加强定点医疗机构监管
县卫生行政部门和新农合管理办公室要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优价廉的医疗服务。
本方案自二O一四年一月一日起执行，具体由县新农合管理办公室负责解释。
&&抄送：南阳市新农合办，县委，县人大，县政协。
&&南召县人民政府办公室&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2013年12月30日印发
版权所有&主办：河南省南召县人民政府&& 承办单位：南召县信息中心 电子政务办公室技术支持：西安博达软件有限公司& 豫ICP备号你好我想问1下、我的农村合作医疗是平南县的到广西医科大能报销 - 相关问题 - 110网法律咨询
你好我想问1下、我的农村合作医疗是平南县的到广西医科大能报销吗
你好。我想要问一下农村医疗合作保险报销有时间限制吗？/:,@-D
你好，我想咨询一下，我在老家内蒙古上的农村合作医疗，由于工作原因想在辽宁鞍山做支气管扩张的手术，对这方面不了解，请问一下，能不能回当地报销，或者需不需要回当地办手续，需要什么手续？谢谢！
我是阳江人，日晚，我一位阿姨因昏倒入院，入院后被诊断为脑干出血，在人民医院治疗十多天后死亡。医生出具的死亡证明书写的是因脑干出血抢救无效死亡。病人一直有高血压需服用降压药，病发当晚曾喝少许酒。
我们在入院的第二天就告知医院工作人员病人有参加了农村合作医疗并及时填了登记表。但这两天去医院报销时却被告知病人是因为喝酒才死亡的，不属于合作医疗的报销范围，并且删除了电脑的登记资料。
目前我们手上有治疗的发票，病例、死亡证明等资料。
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您好 我爸爸因工伤住院，但是院方说工伤不在报销范围。院方的说话站的住脚吗？
妇科检查属不属于农村合作医疗报销范围，比如病理常规检查，B超，输卵管造影手术，与相关药品费用等。
我在一次意外事故中造成伤害，合计用去16000多元的医疗费用。在我出院后合作医疗报销了3900元。而我入的一份泰康人寿的100元意外险却报销了3600元。单子上注明意外伤害最多可赔偿6000元。我问及此事，保险公司说合作医疗报销的保险公司不再报销。说有明文规定，真有吗？依据呢？
父母是忠县农村的，生了病到重庆新桥医院资料，在新桥医院治疗后出院，有出院费用收据，有病理档案。可是回到老家却说不给报销。
我的10岁侄女，被同伴推到后造成大腿骨折，对方家长拿出5000元费用以后就不再过问了。孩子参加了农村合作医疗保险，住院期间的医药费医院报销了一部分，请问这种情况下还可以打官司吗？
义县农村的老人，到锦州附属医院检查发现得了的肝硬化和胃癌，在锦州治疗，农村合作医疗能否报销？需要哪些程序？
我的户口在甘肃武威，是农村户口，我在户口所在地入了农村合作医疗保险。但我现在工作在上海，马上要在上海生孩子，请问我是否可以在上海的医院报销农村合作医疗保险呢？版权所有：Copyright &
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