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法律关于重大疾病的定义及其范围
[导读]：裁判要旨：保险公司所提供的格式条款中关于重大疾病范围的定义含糊不清，导致合同双方对于该定义文意理解上产生严重分歧时，应当作出对格式条款提供者不利的解释。
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　　[评析]
　　本案的焦点在于原告所患疾病是否属于保险合同中所约定的重大疾病范围。
　　一、涉案保险条款重大疾病定义上的释义分歧
　　根据中国公司康宁终身保险条款第四条约定：保险责任，即在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在合同生效(或复效)之日起180日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。本保险的重大疾病保险金给付责任即行终止。在该条款第二十三条&释义&中，对重大疾病作了如下规定：&重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病(心肌梗塞)(注1)&&&在陔条款的注释1关于心脏病(心肌梗塞)的注释为：心脏病(心肌梗塞)是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。纵观本案，双方争执的焦点，无不集中在对上述条款中关于重大疾病的理解和认识上。正因为双方对上述约定的文字释义产生了意义完全相反的分歧，也因此导致了双方纠纷的产生。原告坚持认为其所患疾病系属保险条款所约定的心脏病重大疾病范围。而保险公司则认为原告所患疾病并非因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，自然不属于条款约定中的心脏病(心肌梗塞)保险范围。那么，原被告双方各执一词的说法，哪一方更能得到法律上的支持呢?
　　其实，只要具有一般的语法逻辑知识，就可以明确地从涉案保险条款所约定的关于重大疾病定义的文字释义中看出问题，保险公司上述关于心脏病(心肌梗塞)的语法表述方式上，明显包含着不确定的定义概念。相关语法逻辑知识告诉我们，心脏病应当属于属概念，心肌梗塞则应当属于种概念；心脏病的外延当然包括心肌梗塞，而心肌梗塞则一定被包含于心脏病之中。两者之间应当属于从属关系，而非等同关系，即心肌梗塞是心脏病其中的一种，但不能说心脏病就是心肌梗塞。
　　然而，保险公司在该条款中，首先将保险范围约定为心脏病(心肌梗塞)，然后在合同后面的注释中又将心脏病(心肌梗塞)限定为指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，即仅指心肌梗塞。保险公司这样做的目的，实际上是通过后面的注释而巧妙地对前述的心脏病之定义进行了人为的范围缩小，偷换了概念，将心脏病与心肌梗塞两个概念等同起来。这对于缺乏医学专业知识的投保人来说，是很容易产生误导作用的，且很容易在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。
　　保险公司在保险条款&注1&所使用的排除法，意在对其所承保的心脏疾病的范围作出进一步的限定。但从行文与之前的合同内容上看，并没有明确将其他种类的心脏病排除在承保范围之外。如果保险公司欲将条款中所约定的心脏病仅特指且仅限于心肌梗塞，那么就应该直接把保险范围明确表述为心肌梗塞，不应该也没有必要含糊其辞地用心脏病(心肌梗塞)这样的定义表述来诱使投保人产生误解。因为在保险事故尚未发生之前，谁也无法考察上述释义究竟是对心脏病的解释，还是对心肌梗塞的解释。
　　二、相关释义严重分歧情况下的司法处理
　　基于以上的分析，不难得出这样的结论，即保险公司对于涉案格式条款中有关责任免除或者限制责任的内容，并没有采取合理的方式提请相对方注意，同时予以明确的说明。因此，在合同双方关于涉案格式条款内容存在有关文意理解上严重分歧的情况下，根据合同法第四十一条规定：&对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。&保险法第三十条规定：&采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。&因此，对于心脏病(心肌梗塞)文意的理解应当解释为心脏病包括心肌梗塞，而不应解释为心脏病仅指心肌梗塞。
　　本案中，原告的病情临床诊断为：心律失常--Ⅱ&Ⅱ型房室传导阻滞，间歇性Ⅲ。房室传导阻滞，心脏永久起搏器植入术(DDD型)。医嘱门诊长期随访，3-6个月起搏器程控检查、长期服药控制高血压、6年后更换起搏器。从该诊断的结果中，依照普通公众的正常理解，原告所患疾病当然为心脏病，且对于心脏永久起搏器的植入，自应属于心脏病中重大的手术之一。因此，应当认定原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病，保险公司理应根据保险合同的约定承担保险责任，即按基本保额的二倍给付重大疾病保险金给原告。故一审法院的判决是正确的，二审期间，被告保险公司也正是基于对上述不利解释规则的重新认识，才同意给付原告相应的保险金，并以调解的方式结案。
　　&投保容易理赔难&是人们对于当今保险行业的一个判断。应当说，保险行业落后的经营作风以及理赔程序上的种种不便，都给人们留下了很不好的印象。其中的重大疾病保险更被民众戏称为&保死不保生&，此一说法不是没有道理。而遍布陷阱的重大疾病保险条款，显然欺骗了民众对保险公司的信任，影响了民众购买保险的热情，同时也严重地阻碍了保险行业的健康发展和壮大。很多例子足以说明，保险公司利用概念偷粱换柱是常用的手法，保险合同条款尤其足重大疾病的定义及其范围的界定应当确切不疑。
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秒后才可重新发送验证码。关于做好2014年度律师团体重大疾病保险统一投保工作的通知
来源: 作者: 更新时间:
各地级以上市律师协会：
&&& 为做好2014年度律师团体重大疾病保险的统一投保工作，确保省律协与保险公司签署的保险合同落实到位，保障全省广大律师会员的权益，根据工作部署和《保险法》第十二条及第三十一条的规定，现就有关事项通知如下：
&&& 一、被保险人
&&& 已参加2013年度考核的广东执业律师（不含公职、法援律师）均可参加本次我省律师团体重大疾病保险投保，成为被保险人。
&&& 二、保险期限
&&& 保险期自日零时起至日24时止，为期一年（具体以实际参保时间为准）。
&&& 三、保额及保险费
&&& 本次我省律师团体重大疾病保险投保金额为10万元/人/年，保险费为110元/人/年。省律协在2014年度拨付100万元经费用于全省律师团体重大疾病保险项目，余下保险费由各地市律师协会或执业律师承担。为保障2014年度律师团体重大疾病保险统一投保工作的顺利进行，在保险期限内每名执业律师应承担的费用标准如下：
&&& 1.第一季：在日至日期间参加投保的，标准为：70元/人/年；
&&& 2.第二季：在日至日期间参加投保的，标准为：60元/人/年；
&&& 3.第三季：在日至日期间参加投保的，标准为：50元/人/年；
&&& 4.第四季：在日至日期间参加投保的，标准为：40元/人/年。
&&& 在各季度内参加投保的，省律协均按相应季度的统一标准收取每名执业律师应承担的费用。此外，因参加投保时间差异或其他原因导致缴费差异的，不作调整或退费，差额部分由省律协在行业风险基金中进行统筹安排。
&&& 四、集中参保程序
&&& 各市律协应在日至5月20日期间，组织本地律师按本通知要求参加投保，并向省律协报送参保人员名单等资料以及缴交保费。
&&& 1.资料报送
&&& 各地市律协向省律协报送的参保资料如下：
&&& （1）《律师团体重大疾病保险参保人员名单》（提供电子版，格式详见附件2）；
&&& （2）《团体重大疾病保险投保声明》（提供原件，格式详见附件3）。
&&& 《团体重大疾病保险投保声明》中&姓名&和&身份证号&栏应由电脑打印，其他各栏应由执业律师本人亲自填写，不得打印，不得由他人代填，填写时请务必使用钢笔或签字笔，字迹清晰工整，易于辨认。根据《保险法》，《团体重大疾病保险投保声明》由各被保险人自愿授权，如填写错误、拒绝授权等可能引起保险合同对其本人无效的法律后果，由其本人自行承担。
&&& 2.缴费
&&& 请各市律协于日前将填写好的相关表格按要求提交省律协，保费汇至省律协账户。省律协账户为：
&&& 收款人：广东省律师协会
&&& 开户银行：建设银行广州电力支行
&&& 账号：70
&&& 请各市律协汇款时注明重疾险保险费。为便于统计、核对，省律协不接受律师个人、律师事务所单独汇款。
&&& 五、后续管理
&&& 1.各市律协在完成集中参保工作后，需要报送新增加参保人员名单的（格式详见附件4），请根据新增参保人员数量和按本通知有关费用标准、缴交方式等向省律协缴交保险费。
&&& 2.参加投保的执业律师转至外省执业或有其他终止广东省律师协会会员资格的情形，省律协有权根据保险合同终止其保险责任及进行被保险人名单置换，其所缴纳的保险费不予退还。
&&& 3.参保人员在省内不同的参保地市之间流转执业的，不再重复缴交保险费。
&&& 六、联系方式&&&&&
&&& 1.广东省律师协会
&&& 联系人：罗敏妍
&&& 电话：020-
&&& 电子邮箱：
&&& 联系地址：广州市天河区珠江新城华夏路49号津滨腾越大厦北塔12楼，邮编：510623。
&&& 2.泰康人寿保险股份有限公司
&&& 联系人：宋魁
&&& 电话：020-
&&& 电子邮箱：
&&& 联系地址：广州市天河区体育西路189号城建大厦20楼。
《重大疾病保险参保律师名单》
《团体重大疾病保险投保声明》
《团体重大疾病保险新增参保律师名单》
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&& 二〇一四年四月二十三日