大病医保包括哪些病及报销比例,大病医保制度在中国尚存多少难题
发布日期： 23:26:14
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　　日，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署进一步做好困难群众冬春生活安排和重特大疾病医疗救助工作等工作。李克强说，“对于很多家庭来说，重病切实是‘不能承受之重',各部门要加强联动、完善制度建设，加快推进重特大疾病医疗救助，缓解因病陷入困境群众的’不能承受之重‘.”　　“刻章救妻”、“自锯病腿”、“抢钱救儿”、“代买印度抗癌药入狱”……因医疗保障缺位而无法得到有效救治的大病家庭时常见诸媒体。在“低水平，广覆盖”的初级目标基本完成之后，如何防止“因病返贫”,实现“病有所治”,“大病医疗保险”被寄予厚望。然而大病医保的出台并非坦途，而此项政策所衍生的问题和疑问也随之而来。　　日，时任国务院副总理李克强主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全议，首次提出要提高重特大疾病保障水平。日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》由卫计委等六部委联合发布，拉开了我国国家大病医保制度的序幕。　　大病保险的定义及参保范围　　国家大病保险中关于大病的定义跟商业重疾险完全不同。这个大病的概念是经济概念，而非临床病种概念。根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%,就被认为出现了医疗灾难性支出。即当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了大病所判定的标准。　　按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城镇居民和新农合参保(合)人数测算，全国大概是200万--400万人左右。　　大病保险保障范围为城镇居民医保和新农合的参保(合)，不包括城镇职工医保。报销方式为&“二次报销”机制。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。原则上不设置最高支付限额。保费由基本医保结余费用支出，参保人不需要另行缴费。　　大病保险的“公私合作”实施模式　　出于降低社会管理成本的目的，在大病医保中国家引入了商业保险机构进行大病保险管理。据政府解释，引入商业保险目的是运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。　　根据媒体报道，我国&“大病再保险”的顶层设计来源于江苏的“太仓模式”.是指从基金中提取部分经费购买商业保险，并提高赔付额度。中标的商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。　　国家大病险具有鲜明的“公私合作”特点：政府主导，商业健康险公司无定价权，无核保筛选风险(带病投保等逆选择加剧)，无核/拒赔权，医院和社保机构不参与共保(无法避免过度医疗消费)，暂无再保险安排，团险形式为主。　　国家大病险的这些特点都会导致赔付率极高。既然这样，为何各家商业保险公司还要这么卖力地赔本赚吆喝呢。据业内人士分析，保险公司积极参与的目的有二：(1)得到参保居民的各种基本信息(基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等)，进行二次商业开发;(2)得到参与当地大病保险带来的政府层面对销售商业健康保险的支持。　　国家对保险公司承办大病保险的原则是“保本微利”,由于前期存在亏损风险，需要有较雄厚实力的大中型险企才能长期支撑。事实上参与大病保险的商业保险公司确实以大中型险企为主，中国人寿是态度最为积极的。人保健康、平安养老保险、人民财产保险、太平洋人寿等均有参与。　　地方参保人群范围比较　　由于地方经济实力不同，保险筹资能力不同，各家省政府对能享受大病保险的参保人群规定并不一样。　　北京：城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员。　　上海：居民大病保险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员。　　广东：适用对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生;以及具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。参加了职工医保和享受公费医疗的市民将不能再次参加居民大病医保。　　浙江：参加城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病医疗保险制度范围河南：结合11月1日推出的新农合定额补偿政策，定额补偿病种患者在县、乡两级医疗机构住院的，实行定额补偿后，其自费医疗费用还可纳入新农合大病保险合规自付费用范围，符合大病保险条件后可享受“二次报销”;在市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不能纳入新农合大病保险保障范围。　　目前，国家大病医保的参保人群尚不包括职工医保，但显然浙江的医保政策相对超前，已经将福利推广至职工群体。而河南的大病医保则通过报销政策有意识地引导患者在县、乡两级医疗机构就诊。北上广的医保政策相对更加保守一些，考虑到一线城市巨大的人口总量，这样的保守也是有意义的。待全国试点经验成熟一些后再进行整体上的政策调整，有助于医保政策平稳运行。　　大病保险相关政策回溯　　截至2015年11月底，我国大病保险已覆盖219个地市、1563个县(市、区)，其中，河南、吉林、甘肃、青海等地已在全省范围内推开大病保险工作并实行省级统筹。回顾一下大病保险进程中的国家文件发布情况。　　日，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》由卫计委等六部委联合发布，拉开了我国国家大病医保制度的序幕。　　日，国务院医改办发出《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》。　　2015年5月底，国务院办公厅下发了《深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务》第十五条：健全重特大疾病保障制度。在全国推行城乡居民大病保险，规范委托商业保险机构承办。　　日，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。第四项第一条：全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。　　日，国家卫计委、财政部六部委发布《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，指出要全面实施大病保险制度，2015年底前，以省(区、市)为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施。　　大病保险制度目前存在的问题　　虽然大病保险政策的通过相对顺利，在政府的强力推行下各地实施也还是比较积极，但开历史先河的“政府主导，商保承办”模式是否确实能够在制度执行中顺利推开，短时期内尚无法定论。问题有三：　　(1)筹资能力薄弱：由于大病医保的筹资是建立在基本医保制度的结余资金基础之上，因此，基本医保这个大池子如果亏空，必然也会导致大病医保无法继续。而日，《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布，预测2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象。到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。这对于根源自基本医保资金的大病医保显然不是好消息。如何保持国家大病医保政策的稳定运行，有待深入探讨。办法之一是增加财政对大病医保的投入。　　(2)过度医疗隐忧：大病医保的赔付是建立在医疗费用超过某个额度的基础上。在实际执行当中，是否会出现为了达到赔付线而进行反复过度医疗，浪费医疗资源的道德风险?这个风险谁也无法控制。经常见诸媒体的骗保案件警示必须依靠制度，而不是仅仅依靠道德来约束参保人的行为。　　(3)商业保险逐利：引入商业保险公司，虽然有提高效率和专业化程度的优点，但也需看到，商业机构的特点决定其逐利的需求。商业大病保险是不保已经生大病的人的，这也是出于其回避风险的需要。而国家大病保险要求可以带病投保，这是基于大病保险是一项社会公益政策的本质。公益性与商业性某种程度是必然存在冲突的。现在大病保险刚试行两年半，各家险企还是抱着尝试的心态加入合作，预期上能够承受三年之内的不理想营业成绩。但三年之后，如果不但不能盈利，反而亏损极大，这些险企还能有足够的积极性参与吗?　　国家大病保险制度的未来会如何发展，仍需拭目以待，盲目的乐观无济于事，但此医疗保险机制上的重大创新仍然是社会意义重大，值得谨慎尝试的。
　“根据北京师范大学中国公益研究院的测算，大病患儿基本医保的实际报销比例在20%~45%之间。由于设置了封顶线，当农村患儿和城市患儿医疗费用分别高于一定程度时，实际报销比例还会进一步降低。”该公益研究院儿童福利研究中心研究主管田园告诉中国青年报记者，重大疾病患儿看病贵、看病难的问题仍未得到解决。　　这些问题主要表现为，个人负担的医疗费用高，基本医保对重大疾病实际报销比例有限;医疗资源的分配不均导致许多大病患儿需异地治疗，而医疗保险的县级统筹方式与这种异地治疗的需求相抵触，异地就医不仅程序复杂而且报销比例低;政府医疗救助虽然对贫困群体进行了救助，但救助额度小，救助时间滞后。　　实际报销比例有限，个人负担费用高―基本医保对重大疾病的实际报销比例在45%以下，基本医保的报销比例在20%～45%，超过20万元以上医疗费用的疾病实际报销比例还会更低。　　根据北京师范大学中国公益研究院2015年发布的《中国儿童大病救助与慈善组织参与现状报告》，儿童各类重大疾病患病人数按照疾病的危险程度和对家庭造成的影响，儿童重大疾病主要包括白血病、恶性脑肿瘤、再生障碍性贫血、儿童川崎病等。　　近年来，白血病、终末期肾病、先天性心脏病等重大疾病在儿童中的发病率不断上升。　　儿童各类重大疾病治疗费用低则几千元，高则几十万元甚至上百万元。不仅不同的疾病种类治疗费用不同，即使同一个疾病，不同的分型、不同的年龄、不同严重程度的治疗费用也相差甚远，如终末期肾病(或慢性肾功能衰竭尿毒症期)/&急性肾功能衰竭)透析费用6万～10万元/年、换肾40万～50万元，白血病花费10万～60万元，血友病10万～20万每年，恶性淋巴瘤10万～30万(化疗)，自体移植平均费用10万元。　　2011年医保覆盖比例数据显示，再生障碍性贫血，终末期肾病，白血病，恶性脑肿瘤等疾病，医疗费用当年花费18万～20万元，基本医保报销6万～7万元，血友病恶性淋巴瘤花费15万元，医保报销6万元。　　田园说，门诊检查费和药品费是大病患儿和慢性病患儿的一笔大开支，而我国基本医保门诊统筹的保障比例低，封顶线也低。一般门诊统筹名义报销比例只有43%左右，封顶线不到1500元，使得慢性病或需大额门诊费用的大病患儿能享受到的医疗报销极为有限。　　我国自2003年起建立基本医疗保险制度和医疗救助制度，目前已建立了以基本医保、大病医保、医疗救助为主体的医疗保障机制。2012年，新农合、城居保、医疗救助三项支出总额达到3287亿元。　　然而，全国层面的儿童大病问题仍未得到妥善解决。一方面，基本医保对重大疾病的实际报销比例有限，而对重大疾病进行二次报销的城乡大病医疗保险尚未普遍实施;另一方面，儿科医疗资源不足、医疗资源分配不均迫使大病患儿异地就医、医疗保险县级统筹与异地就医需求之间存在矛盾等。国家虽然对大病患儿进行了救助，但救助额度和救助时间无法满足大病患儿的就医需求。　　据《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》介绍，为了提高对重大疾病的保障力度，我国从2010年起陆续将一些重大疾病纳入重大疾病住院补偿范围内，疾病种类从两类增加到22类，其中4类疾病为专门针对儿童展开的病种。2010年，我国开始对儿童白血病和儿童先心病进行提高住院补偿水平的试点工作，规定新农合对这些试点病种的补偿比例要达到限定费用的70%，对贫困家庭再进行不低于限定费用20%的医疗救助。　　2012年，卫生部进一步将重大疾病的保障类别提高到20类。2013年，要求在20类病种的基础上，将两类儿童大病纳入试点范围。至此，有22类疾病纳入重大疾病医疗保障试点范围，对住院病人的平均救助额度为1600元。作为医疗保障的最后一道安全网，2012年，民政医疗救助的平均封顶线为1万元，中西部的封顶线为6000元。　　据北京师范大学中国公益研究院测算，2013年政府医疗救助城市和农村医疗救助的平均水平为826元和684元，对住院费用的平均救助额度为1600元，该救助额度对一般住院病人来说，可缓解自负费用的压力，但对于治疗费用高昂的重大疾病患儿，救助力度有限。　　以中国公益研究院访谈的山东沂蒙山某白血病患儿为例，患儿治疗费用共花了将近70万元，自负费用为54万元，当地的政府医疗救助只救助了2000多元;某河北白血病患儿，医疗费用共花费100万元，自负费用为90万元(由于生病第一年没有参加新农合，只在第二年参保后报销了十几万元)，政府医疗救助只能救助6400元。
基本医疗保险与大病医疗保险都是以城乡居民为参保对象，两者并非等同，存在一定的区别和联系，基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。而大病医疗统筹制度则属于基本医疗保险的补充形式。　　为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定)，对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)　　一、基本概念　　基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。　　大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担;保证基本医疗，克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。　　二、费用规定　　1、基本医疗保险缴费和个人帐户管理　　①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。　　规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。　　②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。　　③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。　　④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。　　⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。　　⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。　　2、大病医疗统筹费用　　①企业缴费标准：(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%，&按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，&按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。　　②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费，&由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴
自2015年起，我县决定将新型农村和城镇居民社会养老保险(即“新农保”和“城居保”)两项制度合并实施，合并后统称为城乡居民基本养老保险(以下简称“城乡居保”)。　　目前，2015年度城乡居保保险费收缴工作已经开始，请全县符合参保条件的城乡居民朋友，及时到所在村(居)委会参保缴费，并主动索要保险费发票。　　为方便广大居民了解新政策，积极参保，现就有关政策进行一一解读。　　一、参保范围　　年满16周岁(不含在校学生)、非国家机关和事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的、具有广丰县户籍的城乡居民，可以在户籍地参加城乡居民基本养老保险。　　二、缴费方式　　城乡居民基本养老保险实行按年缴费，城乡居民缴费标准分别为每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1500元、2000元十二个档次，由参保者根据自己的经济承受能力自主选择一个档次。　　符合参保条件的城乡居民，可携带身份证、户口本、照片到户口所在地村(居)办理参保手续。　　三、基金筹集形式　　1、个人缴费　　参加城乡居民社会养老保险的城乡居民应当按规定缴纳养老保险费，缴费标准自行选择，没有硬性规定，但至少是100元/年的标准，提倡多缴。　　2、政府补贴　　政府对参保人缴费100元缴费档次的，每人每年给予30元的基本补贴;缴费200元档次的补贴35元，缴费300元档次的补贴40元，缴费400元档次的补贴45元，缴费500元档次的补贴60元，缴费600元档次的补贴65元，缴费700元档次的补贴70元，缴费800元档次的补贴75元，缴费900元档次的补贴80元，缴费1000元档次的补贴85元，缴费1500元档次的补贴90元，缴费2000元补贴95元。　　对重度残疾(二级以上)城乡居民，由政府为其代缴全部最低标准的养老保险费100元。　　四、建立专门的个人帐户　　为每个参保人员建立记录终生的养老保险个人帐户。个人缴费，集体补助及其他经济组织、社会公益组织、个人的缴费资助，政府的缴费补贴，全部记入个人帐户。参保人的账户储存额每年参考中国人民银行公布的金融机构人民币一年期同期存款利率计息。　　五、养老待遇计算方法　　养老金待遇=基础养老金+个人账户养老金&，支付终身。　　基础养老金最低标准按中央确定的标准执行。为鼓励参保人长期缴费，对缴费年限超过15年的，在规定基础养老金的基础上，每超过1年，每月增发2%的基础养老金。　　个人帐户养老金月计发标准=个人账户储存额÷139个月。　　六、养老保险待遇领取条件　　参加城乡居民养老保险的个人，年满60周岁、累计缴费满15年，且未领取国家规定的基本养老保障待遇的，可以按月领取城乡居民养老保险待遇。　　新农保或城居保制度实施时已年满60周岁(日前出生)，在国发〔2014〕8号文印发之日前未领取国家规定的基本养老保障待遇的，不用缴费，自国发〔2014〕8号文实施之月起，可以按月领取城乡居民养老保险基础养老金。　　距规定领取年龄不足15年的，应逐年缴费，也允许补缴，累计缴费不超过15年;距规定领取年龄超过15年的，应按年缴费，累计缴费不少于15年。　　新农保或城居保制度实施时，应按年缴费而缴费中断、累计缴费年限又不足15年的，应补缴中断年度的保险费，且不能享受政府缴费补贴。　　城乡居民养老保险待遇领取人员死亡的，从次月起停止支付养老金，其个人账户中的资金余额，可以依法继承。城乡居民养老保险经办机构每年对城乡居民养老保险待遇领取人员进行资格认证，并与职工基本养老保险待遇等领取记录相比对，不再符合领取资格的将停止发放养老金，村(居)民委员会要协助城乡居民养老保险经办机构开展工作，在行政村(社区)范围内对参保人待遇领取资格进行公示，接受群众监督。　　七、转移接续与制度衔接　　参加城乡居民养老保险的人员，在缴费期间户籍迁移、需要跨地区转移城乡居民养老保险关系的，可在迁入地申请转移养老保险关系，一次性转移个人账户全部储存额，并按迁入地规定继续参保缴费，缴费年限累计计算;已经按规定领取城乡居民养老保险待遇的，无论户籍是否迁移，其养老保险关系不转移
　关于全面推进城镇居民大病保险工作的指导意见　　陕人社发〔2014〕43号各市人力资源和社会保障局，杨凌示范区人事劳动局，韩城市人力资源和社会保障局：　　省发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案》(陕发改医改〔号)下发以来，西安、宝鸡、延安和汉中等4市按照中省文件精神开展城乡居民大病保险试点工作，咸阳市人社局也自行探索开展城镇居民大病保险工作，进一步减轻了大病患者的医疗负担，增强了制度保障功能，取得了良好的社会效益。按照国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔2014〕1号)精神，现就全面推进城镇居民大病保险工作提出如下意见：　　一、全面推开城镇居民大病保险工作　　加快推进城镇居民大病保险工作，有利于健全全民医保体系，筑牢群众看病就医的网底;有利于减轻大病患者医疗费用负担，维护人民群众健康权益;有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势。充分认识全面推进城镇居民大病保险工作的重要性，尚未试点的市2015年要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，出台大病保险实施方案，有条件的市要启动实施;2015年所有市全面启动实施城镇居民大病保险制度。已经开展试点的市要及时总结经验，按照本意见的精神进一步完善大病保险政策。　　二、推进工作中需把握的原则　　(一)坚持低水平起步，合理确定大病保险筹资水平。筹资水平要与当地经济发展、医疗消费水平和承受能力相适应，在确保基本医疗保险基金收支平衡、略有节余的前提下，按照低水平起步原则，利用结余基金合理筹集大病保险资金;结余不足或无结余的可在基本医疗保险基金筹集时统一安排，统筹考虑。　　(二)缩小城乡差异，合理确定城镇起付标准。各市要根据当地近三年大病高额医疗费用发生的频率、额度、病种和基金运行情况进行科学测算，合理设定城镇居民大病起付标准，防止城乡居民之间不一致出现的不平衡，同时还要避免过高使受益面窄或过低使基金压力增大问题。　　(三)根据基金承受能力，合理确定支付范围。各市在确保基金平稳运行的情况下，有条件的市可按准入法适当放宽重特大疾病住院或门诊支付范围边界，防止因支付范围过窄出现医疗负担较重问题，也要防止支付范围过宽使基金出现风险。　　(四)探索建立复合式支付制度，兼顾困难群体负担能力。各市要根据当地实际，积极探索按病种、分级别、分额度等相结合的支付办法，既要保障大病患者到较高级别医院就诊需求，又要考虑常见病、多发病患者累计医疗费用负担重的问题，还要面向困难群体实施更具倾斜性政策。通过支付制度的调节作用鼓励患者合理就医，逐步形成分级医疗、双向转诊、急慢分治的就医格局。　　三、几点要求　　(一)加强经办管理工作，探索完善委托管理服务。一要强化协议管理。使用全省统一的合同范本，制定委托管理绩效考核评价办法，建立约束激励机制，加强对大病基金运行的监管。二要规范经办流程。执行全省统一规范经办流程，建立健全相关信息系统，在确保基本医疗保险信息安全的情况下，做好与商业保险公司的业务对接，为参保人员提供即时结算服务。三要按照保本微利的原则合理确定委托管理费或控制盈利率，逐步理清委托经办的运营服务项目和标准，并相应建立弹性考核调整机制。四要畅通举报投诉渠道，健全社会监督机制，依法加强对委托基金运行的监管。　　(二)发挥多层次医疗保障的整体效应。各市在制度设计上要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度间的衔接，特别是加强与民政救助制度的衔接，实现对城镇低保、困难人群灾难性疾病的托底。　　(三)强化政策宣传和培训。各市要采取多种形式做好城镇居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项惠民政策。加强对相关工作人员的业务培训，全面理解掌握这项政策的内涵实质，全面落实有关政策要求，合理引导社会预期，为加快推进大病保险工作营造良好的社会氛围。
齐齐哈尔市居民大病医疗保险将出新政　　齐齐哈尔市人力资源和社会保障工作会议26日在人社局会议室召开，提出重点做好居民大病医疗保险启动等各项工作。　　副市长郝明哲出席会议。　　2015年市人社局工作取得显著成效，全部超额完成年度目标任务。其中，城乡一体化就业创业服务体制机制改革实现重大突破，实现城镇新增就业11.82万人，完成年计划10万人的118.2%。社会保障体系建设实现全覆盖，在城乡居民养老保险方面，完成计划的100.9%。　　今年，人社部门将进一步加强对就业困难人员的就业援助，农民工转移就业5万人以上，零就业家庭保持周动态为零。实施大学生创业引领计划，提供创业培训、创业资金、创业孵化等6个方面的政策扶持，解决在校大学生创业扶持政策“享受难”问题。对现有的49个城市创业孵化基地以及35个农村创业孵化基地在清理整顿的基础上进行动态管理，并落实好小额担保贷款、社保补贴、培训补贴、税费减免、创业补贴等政策，扶持创业。力争全年为5000名创业者发放小额贷款3亿元。努力实现新增就业9万人，就业失业人员登记和服务率达到80%以上，城镇登记失业率控制在4.5%以内。　　把未参加医保的各类用人单位、灵活就业人员和城镇居民纳入医保参保范围，基本实现全民医保。重点将工伤保险向小微企业和建筑企业农民工转移，同步推进生育保险。首次提高城乡居民基础养老金标准;进一步提高失业保险待遇标准和工伤人员伤残津贴待遇水平;重点做好居民大病医疗保险启动工作，将居民医保年最高支付限额由原来的9万元提高到12万元，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。
一直以来，得了大病看病难一直是困扰群众的最大因素。据江苏镇江社保局最新消息称，2015年江苏镇江城乡居民大病保险起付线标准为15000元，超过以上的医疗费用，大病医疗保险分段累计按比例支付。起付标准以上至5万元(含5万元)以内的部分，大病保险支付50%;5万元以上至10万元(含10万元)以内的部分，大病保险支付60%;10万元以上的部分，大病保险支付70%。　　2015年江苏镇江城乡居民大病保险起付线标准和报销比例：　　根据规定，居民医保(新农合)参保人员在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用(合规医疗费用)，个人先负担的医疗费起付标准为15000元，超过以上的医疗费用，大病保险分段累计按比例支付。起付标准以上至5万元(含5万元)以内的部分，大病保险支付50%;5万元以上至10万元(含10万元)以内的部分，大病保险支付60%;10万元以上的部分，大病保险支付70%。　　2015年江苏镇江城乡居民大病保险报销手续、地点：　　市社保支付中心提醒符合报销规定的参保人，请尽快携带参保人和代办人身份证、社会保障卡、银行卡、门诊病历、出院小结、住院费用清单、就诊医疗发票或已报销医疗费用的分割单(结算单)和其他需提供的证明材料的原件及复印件等尽快办理报销手续。办理地点：市区(京口区、润州区、镇江新区)参保人员：镇江人社综合服务大厅医疗保险待遇支付窗口(镇江市运河路100号苏南人力资源市场一楼);丹徒区参保人员：丹徒区合作医疗管理委员会办公室(丹徒区谷阳大道171号)。
　萧山大病医保制&惠及110余万人　　人社部表示，年内将实现大病医保全覆盖。萧山情况如何?昨日，记者从区中心了解到，我区在大病保险全覆盖上其实已走在前列，目前所有参加医保的参保人员都可以享受大病保险待遇，惠及110余万人。　　“2+1”医保制度为患大病“卸包袱”　　所谓大病医保，是指在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。　　目前我区全面建立了医疗保障“2+1”政策框架，即由职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度和医疗救助制度共同构成了萧山医疗保障政策体系。而大病医保也覆盖了三类医保的参保人群。　　按照政策，职工医保统筹基金支付设立最高限额，最高限额为24万元。而统筹基金最高限额以上部分医疗费，则由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构88%;二级医疗机构90%;其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。同样，城乡居民医保的统筹基金支付也设立最高限额，最高限额为18万元。统筹基金最高限额以上部分医疗费，则是由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助资金，补助比例为三级和其他医疗机构50%，二级医疗机构55%，社区卫生服务机构60%。也就是说，职工医保和城乡居民医保的参保人员，医疗费用超过统筹基金最高限额的部分，均可纳入大病医保。　　此外，凡我区户籍参加本区职工医保或城乡居民基本医保制度之一，因患各类重大疾病严重影响家庭基本生活的人员，还可以享受医疗困难救助。　　今年将增加15种药品入大病医保　　在“2+1”医保制度的“护航”下，我区大病患者的医疗负担得到进一步减轻。区社保中心的相关负责人给记者算了一笔账：如果一位参加职工医保的退休人员在2015年发生列入医保费用100万元，按照三级医疗机构的报销比例来计算，最终除去职工医保报销、大病医保报销和困难救助，累计可报销费用达到97万元。事实上，仅去年一年，我区413名大病患者发生的1.4亿元总医疗费，通过医保支付就达7566万元，而通过大病医保支付也达到了4478万元。　　就在上个月，大病患者又迎来了一个好消息。我省重新调整医保政策，决定从今年1月1日起，将15种大病用药纳入了大病医保，且药价平均降低19.27%。参保人员患病使用这15种药也可以纳入大病保险支付。　　这些新纳入医保支付范围的医保药品，均为治疗白血病、癌症等所使用的药，且多是进口药品，价格相对高
　齐齐哈尔市居民大病医疗保险将出新政　　齐齐哈尔市人力资源和社会保障工作会议26日在人社局会议室召开，提出重点做好居民大病医疗保险启动等各项工作。　　副市长郝明哲出席会议。　　2015年市人社局工作取得显著成效，全部超额完成年度目标任务。其中，城乡一体化就业创业服务体制机制改革实现重大突破，实现城镇新增就业11.82万人，完成年计划10万人的118.2%。社会保障体系建设实现全覆盖，在城乡居民养老保险方面，完成计划的100.9%。　　今年，人社部门将进一步加强对就业困难人员的就业援助，农民工转移就业5万人以上，零就业家庭保持周动态为零。实施大学生创业引领计划，提供创业培训、创业资金、创业孵化等6个方面的政策扶持，解决在校大学生创业扶持政策“享受难”问题。对现有的49个城市创业孵化基地以及35个农村创业孵化基地在清理整顿的基础上进行动态管理，并落实好小额担保贷款、补贴、培训补贴、税费减免、创业补贴等政策，扶持创业。力争全年为5000名创业者发放小额贷款3亿元。努力实现新增就业9万人，就业失业人员登记和服务率达到80%以上，城镇登记失业率控制在4.5%以内。　　把未参加医保的各类用人单位、灵活就业人员和城镇居民纳入医保参保范围，基本实现全民医保。重点将工伤保险向小微企业和建筑企业农民工转移，同步推进生育保险。首次提高城乡居民基础养老金标准;进一步提高失业保险待遇标准和工伤人员伤残津贴待遇水平;重点做好居民大病医疗保险启动工作，将居民医保年最高支付限额由原来的9万元提高到12万元，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。
　广东甘肃安徽等地已完成大病医保试点――&大病保险全覆盖&制度设计来护航　　步入2015年，广东、甘肃、安徽等地已开始全面推行城乡居民大病保险制度。根据《政府工作报告》的部署，今年城乡居民大病保险制度将全面实施。如何做好制度设计，构建稳定的筹资渠道，与现有医保体系协同发力，让百姓敢看大病，防范因病致贫、返贫现象的发生，将成为全面推进大病医保必须解决的问题―　　随着国人慢性病、重病发病率的增加，很多家庭为支付医疗费用承受巨大经济压力，呼唤城乡居民医保体系从“保中病”向“保大病”倾斜的声音日益强烈。今年的《政府工作报告》提出，2015年，我国实现城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。2015年要全面实施城乡居民大病保险制度。　　目前，广东、甘肃、安徽等地已结束试点工作，开始全面推行城乡居民大病保险制度。业内专家指出，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要挑战，需在推进中进一步完善制度设计。　　防范因病致贫的利器　　2012年8月，保监会等6部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对于基本医保不能报销的合规医疗费用，可以再报销至少50%，并不额外增加个人所缴纳的保费。保监会披露数据显示，截至2015年底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口达7亿人。在各地具体执行中，大病医保并非简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力进行对比，判定是否会因病致贫、返贫。　　“‘大病’与‘小病’是相对的概念，并非只有大病医保才能治大病。实际上，包括职工医疗保险、城居保、新农合等，都可以保大病。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵对《经济日报》记者解释说，由于基本医疗保险有一个封顶线，超出这个封顶线后，参保人就可能遇到支出困难。作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病保险制度有利于化解重特大疾病的风险，防止“因病致贫”现象发生。　　在北京市卫生计生委主任方来英看来，大病保险制度是一项真正缓解群众因病致贫的政策。以北京市为例，2015年建立了大病保险制度，截至9月底，北京市各区县完成大病保险筹资近1.24亿元，共计补偿15471人。　　“大病是城乡居民因病致贫、因病返贫的重要原因。加快推进大病保险制度全覆盖，也是全面建成小康社会、提升人民群众幸福指数的应有之义。”浙江省人力资源和社会保障厅厅长吴顺江认为，要将推进大病保险制度全覆盖列入解决民生问题实事中，并在尽可能短的时间内全面推进。　　稳定筹资渠道很关键　　业内专家表示，在城乡居民医保基金“满负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大，压力不容乐观。同时，医疗费用快速增长给大病医保基金的可持续性带来挑战。　　中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方认为，全面开展城乡居民大病保险，适当提高筹资标准是必要的一步。既要普遍提升医疗保障支付的比例和范围，又要逐渐缩小城乡居民、不同群体在医疗保障中的差距，缓解老百姓生大病后负担过重的后顾之忧。　　褚福灵介绍说，大病保险模式在实施过程中的一些问题，需要引起重视。一方面，城乡居民大病保险仍属于基本医疗保障范畴，缺乏与之相衔接的补充健康保险;另一方面，城乡居民大病保险资金来源主要是基本医保基金的结余。长期来看，由于各地筹资能力不同，大病保险的可持续发展还需要国家建立长期稳定的筹资机制。　　“完善城乡居民重特大疾病保障机制，应构建基本保险、补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系,共同发力化解大病风险。”褚福灵说。　　此外，世界银行高级卫生经济专家张硕认为，各地在执行政策的过程中，应建立稳定的财政投入预算机制，先试点，再扩大范围。在推进大病保险工作的同时，也要同步推进医药、医疗等方面改革，加大对医疗费用的监控，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格控制。　　统筹城乡医保的先行者　　“由于现行城乡居民医保分为城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两种，在多数地区两种居民医保并未实现统筹，导致医疗保险制度存在城乡差异，对行政管理效率提高、人力资源的流动造成不利影响。因此，正在规划中的大病保险应率先实现城乡统筹，作为城乡医保体系合并的‘先行者’。”老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙说。　　2015年，全国多地结合本地实际情况，开展了统筹城乡医疗保障的探索实践，省级层面，现已有天津、重庆、青海、宁夏、山东、浙江、广东、新疆生产建设兵团等8个省份基本实现了城乡医保统筹。　　此外，记者了解到，2015年，浙江省在整合全省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，在全国率先将参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员，统一纳入大病保险制度范围。　　谢子龙建议，目前各地大病医保普遍处于制度设计或试点阶段，各地可以大病医保制度为契机，实现覆盖城镇居民和农村居民的统一的大病统筹制度，然后逐步推动城镇职工与城镇居民的大病医保统筹，最终实现覆盖城乡所有人群的大病医保统筹制度。在大病医保统筹时，应实现筹资标准、医保待遇一致，使不同身份的参保人员享受到相同的保障。
我省大病医保最低报销比例提高5个百分点　　调整后达55%，资金由统筹基金出，参保人无需额外缴费　　今年年内，我省大病医保平均最低报销比例将提高5个百分点，其他段的报销比例，各市可根据基金实际情况进行调整，调整后，我省大病医保最低报销比例将达到55%。这部分资金将由统筹基金出，参保人无需额外缴费。　　省人社厅表示，大病保险保障对象是全部城镇居民医保的参保人员，并不包括城镇职工和新农合的参保人。在去年初，城镇居民大病保险在全省范围内全面启动，目前已有738万参保人，实现了全省覆盖。为减轻城镇居民个人经济负担，参加大病保险所需费用全部由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，参保居民不需另行缴费即可直接享受大病保险待遇。我省大病医保的报销不设限封顶，不限病种范围。　　辽宁省城镇居民大病保险各统筹地区依据属地自身情况，多采取分段报销的方式，即自负医疗费用越高报销比例越高，平均报销比例在50%至70%之间。此外，居民大病保险引入商业保险公司承办，医疗费用实行网上即时结算。　　考虑到医保基金运行实际及参保人员的构成情况，大病起付线一般设定为本市上年城镇居民家庭人均可支配收入的60%至100%之间，目前各市的居民大病保险起付线设定在1.2万～1.8万元。
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