骗取社保基金 最高将处5倍罚款 |社会保险|骗取|医疗保险_新浪财经_新浪网
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骗取社保基金 最高将处5倍罚款
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　成都明确骗取养老、医疗、工伤等保险的行为及处罚措施
　　昨日，成都市政府官方网站公布了《成都市查处骗取社会保险基金规定》(以下简称《规定》)，详细列举了骗取养老保险基金、医疗保险基金、工伤保险基金等保险基金的行为以及处罚方式。如有骗取社会保险基金的行为，或将被处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。举报骗取社会保险基金行为并经查证属实的举报人，将获得奖励。
　　骗取养老保险基金 最高可罚骗取金额的5倍
　　《规定》中指出领取养老保险待遇人员或者其他人员有下列行为之一：
　　弄虚作假、违规办理退休手续的；隐瞒已领取养老保险待遇的事实，恶意重复领取养老金；退休人员死亡后，其亲属或者他人骗取基本养老金；隐瞒已领取养老待遇的事实，重复领取供养人员生活困难补助金。社会保险经办机构应当立即停止其养老保险待遇支付，受社会保险行政部门委托责令其限期退回已骗取的养老保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
　　骗取医疗保险基金 除罚款外，暂停12―24个月医疗费用联网结算
　　《规定》中分别提到医疗保险参保人员、定点医疗机构、定点零售药店的骗取社会保险基金的行为及处罚规定：医疗保险参保人员或者其他人员若将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医；伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医等骗取基本医疗保险基金的行为。医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的医疗保险金，同时，暂停其12个月至24个月医疗费用联网结算，并由社会保险行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款(暂停期间其发生的医疗费由本人先行垫付，然后到参保所在地医疗保险经办机构审核报销)。
　　定点医疗机构及其工作人员若编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明；伪造财务票据或者凭证等造成严重后果或者重大影响的违规行为。医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的医疗保险金，并由社会保险行政部门责令整改，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的，由社会保险行政部门取消其定点医疗机构资格，5年内不受理其定点医疗机构资格申请。
　　天府早报记者胡佳丽王h
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冒用医保卡等六类骗保行为将入刑
&&&& 冒名使用医保卡、病床明明空着住院登记上却写着有人入住……昨天上午，市人社局、市物价局、市卫生局等部门在市区松台广场举办温州市区医疗保险反欺诈“亮剑”行动宣传活动。记者从现场了解到，骗保3000元以上，或将处以有期徒刑、拘役或者管制，最高或将处以无期徒刑。
骗取社保基金，最高可判无期
我市一参保人员因肝硬化在外地住院治疗6次，自2013年6月起至2014年5月止，成功报销医疗费6笔，费用合计金额达48.9万元，实际报销金额达19.86万元，且报销金额逐笔增大。
7月份，鹿城区人社局在对该参保人员医疗费用报销过大过频繁产生疑问，经调查后发现，该参保人员真实发票额仅为7万多元，但他却使用伪造假发票套取医保基金。据悉，该案件现已移交公安机关处理，并配合公安机关对当事人进行逮捕。
根据《中华人民共和国社会保险法》第94条中明确规定，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。市医保中心有关负责人透露，由于之前《刑法》中没有相关细则，因此判刑依据不足，给查处行动带来一定的难处。
今年4月24日，第十二届全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条做出新的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。这就意味着，今后那些实施骗保行为视同诈骗，骗保将收到法律的制裁。
据悉，此次诈骗罪的最新解释，解决了骗保处罚仅停留在经济层面的问题。根据解释，今后骗保3000元，或将处以三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；骗保20万元以上，或将处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
此外，对于骗取社保基金小于3000元的，根据《社保法》的规定，应当作为行政违法行为处理，由社保行政部门责令退回被骗取的社保基金，并处以被骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
冒名使用医保卡属于医保欺诈
据悉，我市目前已实现医保人群全覆盖，参保人数达到750多万，纳入医保单位的两定机构达1260多家。
为了保障医保基金安全，市人力资源和社会保障部门联合多部门，在全市范围内集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动，严查大额报销票据、冒名就医、串换项目等六类医保欺诈行为。
据悉，通过接受举报投诉、排查疑点信息等方式，我市现已查处10<H|?
p??Be?骗保案件，主要大额假发票骗保为主，金额多为十余万元，最高金额甚至达到100多万元，现已移交公安部门。此外，还有10多例案件涉及多个行为，目前正在调查之中。
本次专项行动主要从六个方面着手
一是核查大额报销票据，重点是对2013年的大额报销票据进行复查；
二是检查定点医疗机构，重点检查医务室、乡镇卫生院、社区服务站点等是否存在留存参保人员证（卡）、为冒名就诊者提供方便、虚假住院或利用社会保障卡非法牟利等行为；
三是检查中药饮片使用监管情况；
四是巡查定点零售药店，重点检查进、销、存管理，特别是日用品、副食品、保健品串换行为；
五是排查近年来门诊医疗费较高人员；
六是核查重复享受医保待遇等其他医保违规欺诈行为。
常见的医保欺诈行为
串换支付项目、医疗票据作假、冒名就医、医疗文书作假、住院床位作假、虚假申报医疗费用
&&&&&& &&（发布时间： &来源：温州商报）
【本省新闻链接】
利用假发票虚构住院事实骗保终锒铛入狱
　　王某系义乌市某街道在职人员，参保义乌市城镇职工医疗保险。因身患重病，王某经多次治疗后经济拮据，在网上浏览制售假医疗报销发票信息后，打起了骗取医保基金的主意，先后六次虚构住院事实，并持购买的虚假医疗发票等相关材料到义乌市医保处进行报销，共骗取医保基金55万余元之巨。&
　　近日，义乌市人民法院对该起案件作出了一审判决，被告人王某诈骗罪成立，判处有期徒刑十年，并判处罚金人民币5万元。&
2013年4月22日，王某本人持总金额26万余元的假发票等相关材料到义乌市医保处窗口办理报销手续，工作人员因费用较大进行稽核，经稽核人员比对王某住院发票、汇总清单、出院小结等材料，王某提供的报销材料有重大造假嫌疑，在翻查统计王某过往报销情况、并派稽核人员前往北京等地实地稽核后，向义乌市公安局经侦大队报案。经侦查核实，王某在中科院肿瘤医院、北京天坛医院和解放军总医院先后六次住院系伪造，涉假发票总金额逾百万元，共骗取医保基金55万余元。义乌市医保处与经侦部门通力合作，经过多方努力王某所骗取的医保基金现已全部追回。&
义乌市财政票据结算中心专家表示，鉴定发票真伪存在相当大的难度。此次能够顺利识破犯罪分子的诈骗行为，大额费用审核制度发挥了关键作用。据悉，义乌市医保处于今年上半年出台了《义乌市参保人员医保待遇报销票据和大额费用审核办法》，规定凡五万元以上的医疗费用报销均需稽核，由稽核人员查实住院真实性后方可进入报销流程。根据《审核办法》要求，义乌市医保处还专门成立了票据稽核小组，并要求相关业务人员提高对转外就医结算审核的敏感性，尤其是针对省外的、大额的、报销比例高的人员要特别注意，从而达到确保医保基金安全的目的。&
　　义乌市医保处负责人表示，医保基金是老百姓的救命钱，维护医保基金安全一直是医保处的工作重点。2013年市医保处共开展个案稽核142人次，驳回26人次，驳回金额67.10万元；大额费用稽核112人次，驳回5人次，驳回金额98.63万元；并先后出台《义乌市参保人员医保待遇报销票据和大额费用审核办法》、《义乌市医疗保险监督检查办法》，通过建立健全各项监督机制，着力完善医保监督稽核体系。2014年，义乌市医保处还将充分运用信息技术，开发智能监控系统，借助科技的力量加强医疗监管，逐步实现事后监管向事中、事前监管的重心转移，确保医疗保险基金安全运行。&（来源：义乌市医疗社会保险管理处）
舟山市医保骗保案
　　经过前期的排查，以及对医保基金使用的全程监控和智能审核，我市先后查处了舟山芝林大药房两家定点零售门店、定海同和堂药店、舟山明光眼科医院等定点医疗机构违规操作套取医保基金，以及参保人员戴某为主等多人伪造巨额住院发票、丁某伪造大额假发票代替实际住院小额发票骗取医保基金等多起重大案件，涉案金额达461.33万元，其中医保基金支付359.47万元。
　　医保骗保主要分为三类：药店违规帮参保人员套取医保基金；医院违规套取医保基金；患者利用假发票或是伪造大额假发票骗取医保基金。这里，工作人员筛选出几起典型案例，以警醒心存侥幸的医保骗保者。
　　刷卡行为异常，套取医保基金
　　社保部门在对定点医疗机构、定点零售药店医疗费用审核中，发现舟山芝林大药房零售连锁有限公司北门店，通过调高药价、串换药品等手段，涉及医保违规金额共计80.36万元。
　　舟山芝林大药房零售连锁有限公司西门店在去年1月1日至今年4月17日期间，有179人次在该药店违规刷卡非处方药1240笔。经进一步调查取证，发现还有工作人员帮助参保人员凑非处方药刷卡限额，同时普遍存在为自己超量配药、与家人共享药品等现象，共涉及违规金额17.33万元，其中主要13名违规工作人员共计违规报销1.9万元。
　　此外，定海社保中心工作人员在对定海同和堂药店去年11月7日定点至今的刷卡记录进行追踪分析，发现该药店在此期间出现有17种非处方药刷卡数量异常现象，经核查取证，查实该药店存在串换药品、分解刷卡等违规行为，涉及医保违规金额47.19万元。
　　目前，社保部门已追回定海同和堂药店违规医保费用47.19万元与舟山芝林大药房零售连锁有限公司西门店违规医保费用4.5万元，并与舟山芝林大药房北门店、西门店及定海同和堂药店中止履行《舟山市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，同时将对舟山芝林大药房北门店和西门店作进一步处理。
　　免费服务为幌子门诊医疗费按住院费报销
　　药店骗保，医院也有骗保行为。普陀社保中心在日常网上监管中，发现市、区两级医保定点医疗机构舟山明光眼科医院通过主动与部分社区、村委联系，以“免费服务”为幌子招揽医保参保人员接受白内障摘除手术，存在门诊医疗费用按住院费用报销、人工晶体和手术费用收费价格虚高、术前其他医院费用记账入内、费用结算由职工代办、没有发票及费用清单等违规行为。
　　经核实，2012年10月至今年2月期间，明光眼科医院开展参保病人白内障摘除手术共计325人次，医保基金共计支出60.28万元(其中涉及普陀232人次，医保基金支付42.25万元)。
　　目前，公安部门已对该事件进行立案侦查，对医院法定代表人和相关责任人采取了控制措施，并已追回普陀区违规医保费用40万元。社保部门已取消了其定点医疗机构资格。
　　伪造假发票夸大医治费用
　　在此次专项行动中，我市各级社保部门以上海各大医院为重点，对2010年至今年5月期间发生的外地住院发票实地求证排查中发现，参保人员戴某、刘某、徐某、刘某、范某、俞某、朱某、张某等8人涉嫌伪造发票骗取医保基金。
　　通过调查分析、实地取证，初步查实以戴某为主等8人期间共伪造上海5家医院住院74次的发票，累计金额219.57万元，其中医保基金支付136.57万元。
　　此外，普陀社保中心在复核市民丁某2笔医疗报销资料时，发现其近年来发生在上海大医院的医疗报销次数多且金额大。通过实地调查取证核实，2012年8月30日至今年6月30日期间，丁某因恶疾在上海市东方肝胆医院和长海医院共住院12次，其中10次医疗费用存在伪造大额假发票代替实际住院小额发票行为，涉案金额36.6万元，其中医保基金支付17.74万元。
目前，我市公安部门已对上述案件进行立案侦查，据悉，戴某、刘某以及制造提供假发票嫌疑人均从江西、上海等地抓捕归案。&&&&&&&& （来源：舟山新区网）
宁海一村民利用虚假病历诈骗医疗补偿费
宁海一村民夏某通过外地的黄牛，多次购买各大医院的虚假住院病历和住院收费清单等，成功骗得６０万元医疗补偿费和医疗救助金。目前，宁海警方已将他移送检察院。
今年３月，宁海县新型农村合作医疗管理（以下简称新农合）办公室的工作人员，向宁海警方报案，称他们近期在工作中发现，该县岔路镇某村的村民患重病率和医疗补偿率，远远高于该县的平均水平。工作人员对该村异地结报的补偿费进行核实后，发现村民夏某有问题：此人根本没患重大疾病住院治疗过，有骗取农医保补偿费之嫌。
接警后，宁海警方立即展开调查，发现夏某已于今年２月２６日因涉嫌农医保诈骗，被台州天台警方刑事拘留。民警立即赶到当地看守所，对其进行提讯。最终，夏某交代了其先后１８次向宁海县新农合骗取医疗补偿费，另在天台同类诈骗两次的犯罪事实。
据悉，夏某今年５１岁。２０１２年１１月，他带儿子去浙江省肿瘤医院看病，结识了一位黄牛，得知对方有办法从农村医疗保险里骗钱。夏某动起了歪脑筋，截至今年２月，他先后２０次通过该黄牛，用本人或借用其他村民、亲戚的身份证、医保卡，买来浙江省肿瘤医院、浙江省人民医院、解放军南京军区南京总医院、复旦大学附属中山医院等各大医院的虚假住院病历、住院收费清单等资料，然后向宁海县新农合办公室、天台县新农合办公室骗取医疗补偿费和医疗救助金共计６０万元。
宁海警方表示会对此类案件加大打击力度，同时提醒医疗部门加强对参合对象治疗过程的监督，基金管理部门应加强对基金的报审、支付制度，定期公开补偿对象名单，不定期对补偿对象进行抽查，参保村民应依法使用、保管好本人的身份证、医保卡，莫轻易借给他人。（来源：浙江新闻网）
柯城社保局查实5起骗保事件
一些居民隐瞒意外伤害原因，把不符合社保报销的材料送到社保报销。目前，柯城区社保局已加强意外伤害的稽查，以避免医保基金流失。
　　家住柯城区石梁镇的梅先生，回家路上骑电动车与汽车碰撞，对方已经全额赔付，可他却谎称自己是因为路面不平，不小心摔伤的，将医疗费用拿到社保局报销。稽核人员通过走访调查，查清了梅先生是蓄意骗取医保的。
　　“柯城区城乡居民医保参保者多，其中居民意外伤害案件频发，且医药费数额较大。”柯城区社保局工作人员说，一些居民为了骗取医保基金，编造了各种各样的“意外受伤”案件。
　　这些编造的案件中，既有骑电动车与汽车碰撞，对方已经全额赔付且谎说自己不小心摔去到社保骗保的；也有在工厂上班受伤，工厂已经赔付，之后又以在自家受伤为由到社保申请报销的。
　　从2013年开始，柯城区社保局加强了对城乡居民医保意外伤害事件的调查，借助商业保险公司的专业稽核力量，通过电话调查、现场笔录、深入医院、村社区，走访居民实地查勘。截至4月底，该局已查实5起违规骗取医保基金的意外伤害事件，医疗费用总计5.2万元，避免医保基金支出3万余元。
　　“《社会保险法》明确指出了骗保行为属于违法行为。”柯城区社保局工作人员说，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
(来源：衢州晚报)
县社保局查获一起大额假发票骗保案
近日，青田县社保局查获一起利用假发票骗取城乡居民医疗保险基金案。参保人殷某利用假医疗发票——在省外住院的大额发票，向青田县社保局报销，试图骗取大额医保基金11余万元。
在审核报销手续过程中，社保局稽核科工作人员发现参保人殷某提供的北京中国医学科学院肿瘤医院医疗发票存在虚假嫌疑，立即着手核查。首先通过电话与殷某取得了联系,对其病情相关情况进行详细询问，经初步了解后，又会同高市乡政府干部一起到殷某家里进一步调查情况。殷某给人的初步印象是:脸色红润、声音宏亮、精神饱满，不像是刚化疗后疲惫虚弱的病人。
&&& 据殷某自述患膀胱癌，因家里有亲人在北京经商，为方便照顾，于2010年12月9日在北京中国医学科学院肿瘤医院住院手术治疗，其后多次在该医院化疗，现在病情已趋康复。
&&& 面对当事人的叙述，工作人员还是产生了疑问：１.恶性肿瘤手术后，一般化疗疗程在6个月内结束，为什么要历时四年？2.一个疗程化疗费用一般在2万元以下，本次化疗为什么在病情稳定、已趋康复的情况下还需花费10多万元？3.化疗在我们当地技术已经十分成熟，为什么舍近求远？
&&& 带着上述疑问，社保局对殷某上年度的住院报销情况进行了深入仔细复查，通过调阅原始资料反复比对，并先后两次发函到中国医学科学院肿瘤医院要求协查，多次打电话与该医院医保处、收费处联系，以取得事实真相。
&&& 最后，北京中国医学科学院肿瘤医院来电话回复，经核查殷某在2011年在该院住院过，有住院记录；2012年、2013年均未在该院住院，无任何记录。
&&& 根据医院的返回信息，社保局立即停止了殷某2013年度在北京中国医学科学院肿瘤医院医疗费用的结报，并再次对殷某进行约谈。最终殷某在电话里承认2013年这份报销凭证、发票均是假造的；2012年度在该院治疗的发票也是假造的，已经领取了报销金额33752.79元。
&&& 殷某利用虚假发票骗取社保基金，情节比较严重，社会影响面大。经查从2010年至2013年在社保共报销10次，其中两次已确定为虚假发票（2012年已报销、2013年报销未遂），其余的还须进一步调查该实。由于骗保数额较大，涉及法律责任，目前已经将该案件移交公安部门侦查。
（来源：青田人力社保局）
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冒用他人医疗保险凭证属于违规行为
[导读]：本市通过启动“防范和打击骗取医保药品贩卖违法犯罪活动”平安建设实事项目，进一步加大对违法行为的查处力度，以确保医保基金安全，维护所有参保人的利益。为了更好地让公众了解《医保监管办法》，本市医保监管部门近日公布了一批骗取医保基金的违法违规典型案件。
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　　《上海市基本监督管理办法》（下称《监管办法》）5月1日实施起，本市通过启动&防范和打击骗取医保药品贩卖违法犯罪活动&平安建设实事项目，进一步加大对违法行为的查处力度，以确保医保基金安全，维护所有参保人的利益。为了更好地让公众了解《医保监管办法》，本市医保监管部门近日公布了一批骗取医保基金的违法违规典型案件。这些案件主要集中在个人贪小利、好心或不知情出借医保卡，个人伪造医疗报销凭证，医疗机构及医师伪造凭证，医师贪利违规操作等方面。医保监管部门希望通过这些典型案例，能够对定点医药机构、医务人员以及广大市民起到警示和教育作用。
　　【案例一】
　　冒用他人医保卡 活人变&死人&
　　在本市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效，于日死亡。在家人为其办理死亡证明时，却遇到了麻烦，因为许某住院登记时用的不是自己的名字，而是本市参保人员沈某的名字。病历上记录的是沈某死亡，许某家属却要求院方出具许某的死亡证明。
　　医生根据相关规定，拒绝了家属的要求。家属不得不承认许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡住院治疗。沈某一个大活人，因出借医保卡给他人使用，转眼间变成一个&死人&。为拿到死亡证明，许某家属只好到医保管理部门，请求更改医保就医记录，将沈某从&死人&变成活人。
　　市医保监督检查所在查实有关情况后，依据本市医保有关规定，责令沈某退回因出借医保卡被冒用的医保基金3543元，并对其给予了行政罚款1000元。同时告诫相关医院，加强对就医参保人的医保卡信息核对工作，避免再次发生类似事件。
　　医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。《医保监管办法》明确规定冒用他人医疗保险凭证属于违规行为，应责令其退回相关医保费用，并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以改变其记账结算方式1至6个月。
　　【案例二】
　　不知情出借医保卡 疏忽犯大错
　　今年4月底，本市医保部门在与经侦总队联合执法中，发现一张医保卡从2008年1月起至2011年3月，发生不属于本人看病的总费用共计58081.7元，而持卡人杨某对于医保卡长期出借给药贩的情况完全不知。
　　原来，杨某因身体不好，医保卡长期交给弟媳孙某保管。孙某以帮杨某代配药为由，长期将杨某的医保卡出借给药贩，并从中收取好处费。而对弟媳充分信任的杨某从未产生过怀疑。目前此案已移交公安机关正在审理中。
　　出借医保卡属于违规行为，《医保监管办法》第十八条对个人违反医疗保险规定的行为作了明确规定，其中就包括将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的行为。对违规人员应责令其退回相关医保费用，并可处警告或罚款，情节严重的，还可以改变其记账结算方式1至6个月。
　　医保管理部门提醒广大参保人员，医保基金是广大参保人员的救命钱，管好用好自己的医保卡，不仅是对自己负责，更是对医保基金负责。每一位参保人员都应该增强防范意识，自尊自爱，不要为贪图一点蝇头小利随意出租、出借自己的医保卡，不给不法分子以可乘之机。
9.75万元（20年期）；10.06万元（30年期）
意外身故、残疾、烧烫伤
10万元*购买份数（未满75周岁）；5万元*购买份数（满75周岁）
交通意外身故、残疾、烧烫伤
100万元*购买份数（未满75周岁）；50万元*购买份数（满75周岁）
实际医疗费用-100
100000×给付比例
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《云南省医疗保险反欺诈管理办法》5月10日起实施
医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。
“无法可依”难遏医保欺诈
2012年，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财；2013年，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元……现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。
在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。
《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。
云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。
目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。2013年，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元；全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。
骗保不止退钱那么简单
《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。
办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。
1 社会保险全监管
办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障、工伤保险和生育保险医疗费用等进行反欺诈监管。
另外，省、州（市）、县（市、区）社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。#JRJ分页符#
2 “缴费、支付、骗保”一个不落
对于违规的药店、医院的骗保行为，以及经办机构的征缴、支付违规通通将受到打击。当前侵蚀医保基金的责任主体主要是参保者与“两定”机构（医保定点医院和定点药店），手段复杂繁多且隐蔽性高。例如参保者重复就诊超量配药倒卖药品；非参保者冒名就诊、冒名住院；定点药店将生活用品、保健滋补品或其他物品等非基本医保开支范围的费用列入医保基金开支等。
3 三大类征缴违规行为
医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失，伪造、变造社会保险登记证的；不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的；其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
4 四大类违法支付行为
医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的，将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的；冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的；伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的；隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的；其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
5 五大药店骗保行为
定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的，为参保人员变现医保卡内个人账户资金的；为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的；直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的；参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的；弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人账户基金的；其他。
6 十一种医院骗保行为
定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的，允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的；将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的；提供虚假疾病诊断证明办理住院的；不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的；向参保人提供不必要或者过度医疗服务的；将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；协助参保人员套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的；擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为；将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的。#JRJ分页符#
7 市民举报最高奖1万元
公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。
举报奖励标准：
1.举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元；
2.举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元；
3.举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元；
4.举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。
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