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大病保险如何补偿？人社局为你详解
　　什么是大病保险　　重庆市城乡居民大病（）是指参加我市城乡居民合作医疗保险的人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后的自付费用超过一定额度的，再由大病按本办法规定，由商业保险公司给予补偿的制度。　　城乡居民可享受大病保险了，但怎么补偿、如何补偿，成了众多参保群众关注的问题。昨日，重庆市政府网发布了市人力局关于《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行保险办法的通知》的政策解读，对热点问题做了详细解答。　　参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿（以下统称参保人员）。　　我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办，所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转，参保人员个人不另外缴费。　　参保人员在每年1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，分三段累进计算补偿：　　一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目（即医保三大目录）和有关限额规定的医疗费之和。　　二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费用。　　是指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员支付的费用。计算方法见上表案例。　　大病保险每年度的起付标准是根据我市农村居民、城镇居民的参保情况，以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定，由市人力社保局、市财政局于上年度12月31日前公布。2013年起付标准为1.1万元。　　例：二档参保居民张某，2013年全年发生大病保险自付费用累计25万元（其中5月住院发生8万元，11月入院12月出院发生17万元），其大病保险补偿额按以下办法计算：　　第一次（5月）补偿额：自付费用8万元，属于起付线―10万元段，补偿额=（8-1.1）×40%=2.76万元；　　第二次（12月出院）：　　12月出院时发生自付费用17万元，全年累计费用25万元，应分段计算补偿额：　　10万元内的费用补偿额=（10-1.1）×40%=3.56万元；　　10万元―20万元的费用补偿额=（20-10）×50%=5万元；　　20万元以上的费用补偿额=（25-20）×60%=3万元；　　合计=3.56+5+3=11.56万元，扣除5月已补偿额2.76万元后，第二次（12月出院）应补偿8.8万元。　　综上所述，参保居民张某2013年的大病医疗费，经基本医保基金初次报销后，全年还可获得11.56万元的大病保险补偿。　　按规定，参保人员在一个自然年度（1月1日至12月31日）最高可获得大病保险补偿20万元/人。　　参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险医疗费用，属于大病保险资金补偿的，由保险公司负责与医院结算；属于应由参保人员个人承担的费用，由其参保人员直接向医院缴费。　　参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险医疗费用，由其本人全额垫付后，凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。　　从日起开始享受大病保险待遇。　　由承办的商业保险机构负责赔付。　　重庆晨报记者 雍黎　　本版制图 岳笑　　1　　哪些人员可享受大病保险政策规定的有关待遇？　　2　　参保人员　　还需缴纳费用吗？　　3　　大病保险　　怎么进行补偿？　　自付费用 分段补偿比例　　起付标准以上-100000元以内（含） 40%　　100000元以上-200000元（含） 50%　　200000元以上 60%　　4　　哪些费用属于　　居民医保基金报销范围？　　6　　什么是大病保险的　　起付标准？　　人 物 一档参保居民王某　　事 件 2013年4月，在市内某三级医院住院　　医疗费　　37000元（药品费：甲类14000元、乙类3000元；诊疗项目：甲类10000元、乙类2000元；医用材料：5000元 限价3000元；医保外费用：3000元）　　医保基金能给他报销多少？　　上述37000元费用中，乙类药品0元、乙类诊疗项目0元、医用材料限额以外2000元和医保报销范围外费用3000元共计5700元不属于医保基金报销范围。因此，属于医保基金报销范围的医疗费用为：甲类药品+乙类药品×（1-10%）+甲类项目+乙类项目×（1-20%）+医用材料限额内费用=×90%+×80%+元。　　他的大病保险自付费用是多少？　　王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元，按政策规定，其在三级医院住院的报销比例40%，住院起付线800元。医保基金报销额为：（）×40%=12200元。因此，大病保险的自付费用为：属于医保基金报销范围的医疗费用-医保基金报销额==19100元。　　他可获多少大病保险补偿？　　王某可获得的大病保险补偿额为：（大病保险的自付费用-起付线）×补偿比例=（）×40%=3240元。　　7　　一年最多　　可获得多少补偿？　　8　　应由参保人员自己支付的　　医疗费用，应如何结算？　　9　　参保人员从什么时候开始享受大病保险待遇？　　10　　参保人员如何得到2013年度已产生的大病保险补偿？　　5　　什么是大病保险的自付费用，怎么计算？
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明年2月底前 城乡医保参保居民 可领到大病保险补偿金
09:22 来源：综合 【字号：
伴随重庆市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）政策的出台，符合条件的参保居民可享受医疗费用补偿。昨日，市人力社保局发布消息称，今年，我市大病保险筹资标准为25元/人。明年2月底前，参保人员就可领到今年应享受的补偿金。
补偿实行分段制
自付费通在1.1万元至10万元以内（含）的，补偿比例为40%
自付费用在10万元至20万元（含）的，补偿比例为50%
自付费用在20万元以上的，补偿比例为60%
大病保险筹资标准25元/人 起付标准1.1万元
根据重庆市人民政府办公厅发布的《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行办法的通知》，今年1月1日起，城乡居民医保参保人员可享受大病保险待遇。
市人力社保局表示，今年，我市大病保险的筹资标准为25元/人，起付标准为1.1万元。也就是说，参保居民住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用，首次或累计超过1.1万元，就可享受由大病保险资金给予的医疗费用补偿。
大病保险自今年1月1日起实施，年内发生的费用，何时能领到补偿？针对市民关心的问题，市人力社保局回应称，区县医保经办机构应本月25日之前，将2013年度大病保险保费的90%，拨付给协议方的商业保险机构。
商业保险机构应在2014年2月底前，将参保居民在2013年度应享受的大病保险待遇赔付到位。也就是说，明年2月底前，参保居民就能领到补偿金。
在渝大学生市外就医者 留心待遇时间
针对在渝高校大学生，市人力社保局提醒，其享受大病保险待遇的时间与其基本医保待遇一致，即每年9月1日至次年8月31日。商业保险机构与医保经办机构对大病保险资金的清算时间，为每年度1月1日至12月31日。
因此，在新生入学当年或大学生毕业当年，应由承办的商业保险公司按参保大学生和参保居民医保身份分别分段赔付后，再与有关医保经办机构按自然年度清算。
针对在外地工作的市民，补偿也有讲究。市人力社保局表示，若参保人员在市外发生符合大病保险赔付的医疗费用，跨年度回参保地医保经办机构报销，其费用所属期应以基本医保的时间为准，由参保人办理报销时所在区县承办大病保险的商业保险机构负责补偿。
□本报综合消息
选稿编辑：
责任编辑：城乡居民医保8月底前“并轨”_新浪新闻
城乡居民医保8月底前“并轨”
　　昨天，我省召开新闻发布会，就全省居民大病保险有关政策进行解读。我省大病保险政策规定，对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分，由大病保险再给予补偿，实际补偿比例不低于50%，个人年最高补偿限额为20万元。我省自从4月1日全面实施居民大病保险制度以来，共对今年1月1日以来符合相关规定的962人次进行了居民大病医疗费用补偿，补偿费用总额376.1万元。
　　哪些人能享受大病保险？
　　参加了居民基本医疗保险的参保人员
　　新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续的，可以自出生之日起享受居民大病保险待遇
　　大病保险能报销多少钱？
　　报销范围：基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用
　　报销比例：不补偿2014年起付标准
　　报销限额：个人年最高补偿限额20万元
　　如何办理报销手续？
　　大病保险与基本医疗保险经办工作相衔接，参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行，这样可以避免群众多跑腿。
　　即时结算
　　参保人在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。
　　窗口报销
　　参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。
　　哪些费用算“合规”
　　2014年暂按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。今后随着大病保险筹资水平的提高，将逐步扩大合规医疗费
　　用范围，进一步降低城乡群众
　　的负担。
　　合规医疗费27万元保险能报18万余元
　　省人社厅厅长韩金峰举例说，一位农村居民患大病，共花去医疗费30万元，政策范围内费用27万元，基本医保报销10万元，政策范围内个人自负部分共17万元。其中，10万元以下部分，扣除1万元起付标准后按50%报销4.5万元，剩下的7万元按60%报销4.2万元，这样大病保险合计报销8.7万元。如果加上基本医保报销的10万元，总共报销18.7万元，个人实际负担为11.3万元。如果这位患者的医疗费用再多一些，大病保险最高可补偿到20万元。
　　此外，在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的，还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。
　　“过渡年”
　　明年起不再执行按病种补偿政策
　　记者了解到，今年是20类重大疾病医保和大病保险“双轨并行”的过渡年，居民患血友病、儿童白血病、重性精神疾病等20类重大疾病的，住院医疗费用经基本医保报销补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元(含)以上部分给予73%补偿，1万元以下部分给予17%补偿；患20类重大急病以外的，按医疗费用额度给予补偿。按病种补偿和按额度补偿合计，每人每年最高补偿不超过20万元。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。
　　城乡并轨
　　城乡居民医保8月底前完成整合
　　根据党的十八大和十八届三中全会关于整合城乡基本医疗保险制度的要求，去年11月，省政府研究决定全面推进我省城镇居民医保和新型农村合作医疗制度整合，理顺管理职能，建立全省统一的居民基本医疗保险制度。目前，17市新农合职能、机构、人员、基金、档案等移交已基本完成，城乡统一的居民医疗保险体系初步形成。8月底前将全面完成两项制度的整合。
　　相关链接
　　济南城镇职工大额医疗费救助金缴费标准调至8元
　　市政府办公厅4月17日下发通知，为保持我市城镇职工大额医疗费救助金收支平衡，自4月份起，我市城镇职工大额医疗费救助金缴费标准将由每人每月4元调整为每人每月8元。通知有效期为5年。 (本报记者 范俐鑫 王彬)　　（原标题：城乡居民医保8月底前“并轨”）
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&&&&核心提示：根据全省统一部署，从今年开始，日照市全面实施居民大病保险制度，对参保居民日以来发生的大病医疗费用进行补偿。
日照网讯(记者 路霞)根据全省统一部署，从今年开始，日照市全面实施居民大病保险制度，对参保居民日以来发生的大病医疗费用进行补偿。
居民大病保险是作为居民基本医疗保险的补充而设立的,参保居民住院医疗费用在通过居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准1万元的部分再给予补偿,1万元以上(含1万元)10万元以下的部分按50%补偿，10万元以上(含10万元)的部分按60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。
此外，2014年度对参保居民患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、等20类重大疾病的单独给予补偿。参保居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。
据了解，这次开展的大病保险工作将惠及日照市城乡参保居民约247万人，参保人员不再另行缴费，所需资金由居民基本医疗保险基金和统筹地区政府承担，不增加参保人员个人负担。
目前，日照市人社部门及医疗保险经办机构正在制定居民大病保险结算流程，并协调相关科室和单位进行信息系统改造，将于近期陆续办理结算报销工作
责任编辑：夏 天
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