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【浦口区社保中心合作医疗科】关于居民合作医疗报销比例问题的应答脚本上报
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12:52:40 & 作者：本站编辑 & 来源： 本站原创 & 浏览次数：
问：我参加浦口区居民合作医疗，请问门诊报销比例是多少？
答：您好,根据《浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法》第七章第二十二条，普通门诊补偿：社区卫生服务站只报药费，一级医院可报销药费和检查费（限报销血、尿、粪常规、肝、肾功能、B超、心电图、放射费八项），报销比例是可报销范围内40％；区内二级医院报销药费和检查费（限报销血、尿、粪常规、肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例是可报销范围内30％；市内三级医院和其他定点医疗机构报销药费和检查费（限报销血、尿、粪常规、肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例是可报销范围内15％。个人门诊补偿日封顶60元、年封顶数为700元。非定点医疗机构门诊费用不予补偿。
问：我患的病是不是门诊特殊病？有什么补偿？
答：您好,根据《浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法》第七章第二十二条，门诊特殊病补偿：有九种特殊病可得到门诊补偿，分别是慢性肾功能不全（不含执行重大疾病的患者）、癌症、器官移植后抗排异治疗者、慢性活动性乙型肝炎、艾滋病、精神病、糖尿病和红斑狼疮。若您符合，在门诊时，须持浦口区居民合作医疗卡、二级及以上医院诊断证明、有关病历和检查资料到所在街道合疗办办理登记手续，登记之日后的治疗上述疾病的门诊医药费用先按普通门诊补偿，在年度内治疗该种疾病的门诊医药总费用达到2500元以后的门诊费用按照住院补偿办法报销，采取事后报销方式补偿。治疗其他疾病的费用，仍按照门诊报销办法执行。
问：我参加浦口区居民合作医疗，请问住院报销比例是多少？
答：您好，根据《浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法》第七章第二十二条，住院补偿：住院可报销中西药费（参照《浦口区居民合作医疗基本用药目录》）、检查费（含化验费放射费、病理检查费）、治疗费（含手术费、输血费、吸氧费、医用材料费、麻醉费）、护理费6元/天(不足6元按实际金额计)、床位费30元/天（不足30元按实际金额计）。其中检查费和治疗费的70％进入政策范围内可报销范围（医用材料费中同种材料总费用在2万元以上的材料费用由个人先自负30%后计入治疗费，属于《浦口区居民合作医疗特殊医用材料目录》范围的材料费按照相应比例自负后计入治疗费）。住院费用补偿比例：剔除不报销费用后为可报销费用。住院补偿实行起付线制，一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院起付线分别为：100元/次、200元/次、500元/次。可报销费用按次按医院级别按以下比例报销：一级医疗机构报85％，二级医疗机构报70％，三级医疗机构报60％，区域内其他定点医疗机构住院报销：按可报销费用50％补偿。在本市定点医疗机构以外的公办非盈利性三级医疗机构就诊者，支付补偿总额的60％费用。其他医疗机构费用不予报销。住院补偿年最高支付限额封顶数为20万元（含大额费用补偿）。
问：我是意外伤害看病，为什么医院不能刷卡，报销低？
答：您好，根据《浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法》第七章第二十二条，其他补偿：由于意外伤害不能在医院当场确定原因，是否属于可报销，需由村（居）民委员会公示半月后排除交通事故、打架斗殴、自伤自残等情况，如无举报，由村委会负责人签名，加盖村委会公章后，按规定总补偿金额（含大额费用补偿）的70％支付，实行事后报销政策
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浦政规〔2014〕4号
关于印发《浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法》的通知
各街道办事处，区府各办局，区各直属单位：
&&&&《浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法》已经区政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
南京市浦口区人民政府
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日
浦口区2014年居民合作医疗管理暂行办法
第一章&&总&&则
第一条&根据国家及省、市、区关于城乡统筹发展工作要求，按照《江苏省新型农村合作医疗条例》，在执行《浦口区2013年新型农村合作医疗管理暂行办法》的基础上，结合我区实际情况，制定本管理暂行办法。
第二条&原浦口区城镇居民医保和新型农村合作医疗制度并轨运行后为&浦口区居民合作医疗&制度，浦口区居民合作医疗制度是由政府组织，财政投入为主、浦口区居民自愿参加，以补偿大病为主的新型互助共济性质的医疗保障制度。
第三条&浦口区居民合作医疗实行区级统筹，基金由区合作医疗管理委员会统一管理和调度，实行&以街道为核算单位，超支分担&的结算办法。
第四条&浦口区居民合作医疗在全区范围内实行计算机网络化管理，在联网的定点医疗机构刷卡看病，即看即报。
第二章&&&组织机构
第五条&区政府成立由区主要领导、分管领导任主任委员，政府办、人社、财政、卫生、社会保险管理中心、农业、民政、物价、药监等部门及各街道分管领导组成的浦口区合作医疗管理委员会（以下简称：合管委），下设浦口区合作医疗管理办公室（以下简称：合管办）。
区合管办设在区卫生局，负责政策指导及上级业务主管部门对口衔接等工作。区社会保险管理中心（以下简称：区社保中心）负责处理全区居民合作医疗日常工作，对各街道合疗工作进行监督、审核和复查，并接受社会和有关部门的监督，答复并办理社会和群众的举报、投诉等。区居民合作医疗工作经费按参保人数每人3元标准由区财政解决。
第六条&各街道要成立居民合作医疗管理办公室（以下简称：合疗办）。负责本街道居民合作医疗组织、宣传、筹资、管理等日常工作。工作经费按街道参保人数每人3元标准由街道财政解决，街道合疗办接受区合管办、区社保中心业务指导检查。各社区、村（居）民委员会协助各街道合疗办做好合作医疗工作，接受区合管办、区保中心、街道合疗办指导检查。
第七条&成立由区纪委、政府办、监察、组织、公安、审计、财政、人社等部门组成的浦口区居民合作医疗监督委员会，负责对全区居民合作医疗的监督和检查工作。
第三章&&&参加对象及权利与义务
第八条&浦口区农村居民以家庭为单位全员参加居民合作医疗。未参加城镇职工医疗保险的浦口区城镇居民自愿参加居民合作医疗。非浦口区户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区借读中小学，市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生全员参加居民合作医疗。凡享受公费医疗、参加城镇职工基本医疗保险不得参加合作医疗。
当年出生的婴儿，自出生之日起两个月内，父母持分娩医院出生证书和身份证明（户口本）到街道合疗办申请参加居民合作医疗并缴纳参合费用的，自出生之日起产生的医药费用纳入补偿范围。出生之日两个月后参加居民合作医疗的，自参保缴费之日产生的医药费用纳入补偿范围
第九条&参保时间为日至日。参加居民合作医疗的居民缴纳个人参保费用后，合疗办收款人应为缴款人开具由省财政厅统一制发的合作医疗专用收款票据，并输入计算机存档。
第十条&参加人享有以下权利：（一）按照规定享受医药费用补偿；（二）查询、核对自己的缴费以及获得补偿情况；（三）了解我区居民合作医疗补偿政策及基金筹集和使用情况；（四）法律法规规定的其他权利。
参加人履行下列义务：（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用；（二）遵守居民合作医疗政策规定和规章制度；（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息，不得冒名就医报销；（四）法律法规规定的其他义务。
第四章&&&基金筹集标准和办法
第十一条&居民合作医疗资金实行个人缴费、政府资助、集体扶持的筹资机制。本年度人均筹资标准为650元。
其中：省级财政补助标准每人44元；市财政补助标准为每人100元；区和街道两级财政补助每人356元，其中区财政补助每人178元，街道财政补助每人178元。若省级财政补助标准不足44元，不足部分由区街两级财政按分摊比例补齐。
个人缴费标准如下：浦口区户籍的参保人员个人缴费150元，非浦口区户籍经街道认可参保的人员个人缴费标准为500元，无浦口户籍的外来务工人员子女个人缴费标准为150元。
接受社会团体和个人的捐助，支持合作医疗事业。
第十二条：各街道&五保户&、&低保户&、&重点优抚对象&其个人缴纳费用由市、区财政各承担50％。各街道的&五保户&、&低保户&、&重点优抚对象&人数及人员名单须由区民政部门确认。各街道&二级及以上残疾人&、&城镇三无人员&个人缴纳费用由区和街道财政各承担50%，各街道&二级及以上残疾人&人员名单须由区残联确认，各街道&三无人员&名单须由区民政部门确认。
符合政策规定的失地人员参保政策按照区政府有关文件执行。
&低收入纯农户&必须全部参加合作医疗，个人缴纳的费用由各街道按照相关政策执行。
当年出生的婴儿在日前参保的缴纳个人全年度参合费用150元，日以后参加居民合作医疗的，缴纳个人全年度参合费用的一半75元。
第十三条&居民合作医疗基金筹集时间：
街道辖区内居民个人缴纳的资金由街道办事处负责筹集，于每年1月底前，将个人资金全额转入区财政合作医疗专用账户。
街道财政每年资助资金于当年2月底前按实际参加合作医疗人数，由街道全额上划区财政合作医疗专用账户。
区财政资助基金由区财政部门纳入同年度财政预算，按实际参加人数于当年4月底前直接划拨到区财政合作医疗专用账户。
第十四条&居民合作医疗实行以年度为结算期，每个结算周期从每年1月1日至12月31日止。
第五章&&&基金管理办法和使用
第十五条&居民合作医疗基金实行收支两条线管理，专户存储、单独建账、专款专用，不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出。任何单位和个人不得侵占、挪用居民合作医疗基金。
第十六条&全区居民合作医疗基金全部进入区财政专用帐户。在区合管委领导下，区社保中心在区财政认定的国有商业银行中设立居民合作医疗基金专用账户，由区财政定期向区社保中心专户拨付基金。区社保中心根据各街道合疗办支出情况及时向各街道合作医疗专用账户拨付一定数额的周转金，用于日常补偿，保证居民及时得到报销。
各街道对区社保中心拨出的周转金必须建立专用帐户，对合作医疗日常收支进行核算，同时实行月报表制，逐月向区社保中心报送合作医疗基金补偿收支情况。
各街道可使用基金的上限为各街道参合人数乘以人均筹资标准减去风险金。
区合管办、区社保中心要定期到各街道核实基金运行情况，并按时向省、市主管部门报送全区合作医疗基金收支情况。
第十七条&建立居民合作医疗风险储备基金，风险基金的总额为当年度筹集资金总额的10%（含往年滚存）。风险储备基金主要用于合作医疗资金的财务透支和意外情况的应急费用。
第十八条&对原城镇居民医保和原新型农村合作医疗参保人员实行单独核算，年度内基金如有结余应全额转入下一年度滚动使用。原城镇居民医保参保人员年度内出现基金超支时，按照原城镇居民医保超支补助办法执行。原新农合参保人员年度内出现统筹基金超支时按照《浦口区居民合作医疗基金管理办法（试行）》由区街道两级财政按比例分摊（街道年度使用基金超过年度筹集资金10%以上的部分，由区街财政各按筹资分摊比例补助）。
第六章&&定点医院和转诊手续
第十九条&凡参加合作医疗人员必须在定点医疗机构就诊。
省市定点医疗机构：省人民医院，南医大二附院，省中医院，省肿瘤医院，江苏省中西医结合医院、省口腔医院，省妇幼保健医院，鼓楼医院，中大医院，南京市第一医院，市儿童医院，市妇幼保健院，市第二医院，市口腔医院，市中医院，市胸科医院，市脑科医院，中科院皮肤病研究所，南京军区总院，海军414医院，南京八一医院，南京四五四医院。
区级内定点医疗机构定为：浦口区中心医院、浦口医院、区中医院、区妇幼保健所、各社区卫生服务中心和社区卫生服务站。
其他定点医疗机构为：南京江北人民医院、南京高新医院、中国南车集团南京浦镇车辆厂医院、南京南钢医院、南京张文新骨伤科医院、南京张文象骨伤科医院、南京张文龙骨伤科诊所、南京（张浦）张家芳中医医院、南京花旗医院、南京市大厂医院、南京爱尔眼科医院、南京明基医院、南京同仁医院、南京长海医院、南京博大肾科、南京东南眼科医院。
各定点医疗机构每年由区社保中心组织考核，每两年审核确定一次，各定点医疗机构须与区社保中心签订协议，必须遵守本办法和《浦口区居民合作医疗定点医疗机构绩效考核暂行办法》各项规定，实行电子处方，提供合理的诊疗服务和收费，主动接受区社保中心的监督、检查和考核。
区级内各定点医疗机构按照《浦口区居民合作医疗支付方式改革实施意见》，实行以&总额预算管理、分期拨付使用、定期考核监管、违规按约扣减、结余留用滚存、超支合理分担&&为原则的支付方式，按照规定对医疗费用实施自我约束。
&&&第二十条&实行以区域内定点医疗机构为主的首诊和转诊办法：参加合作医疗的居民首先在区内定点医疗机构就诊，重症和疑难病症需转区域外就诊的，须经区内二级定点医疗机构转诊，持浦口区居民合作医疗转诊单至省、市定点医疗机构就诊，没有经过转诊的患者，按照补偿金额的85%支付。急诊者应凭急诊证明补办转院手续。
疑难病人，在区内转诊至省市级定点医疗机构后，仍需转外省、市就医者必须提供省内三级定点医疗机构病历、诊断证明等资料，通知街道合疗办后，由区社保中心开具转诊单。补偿办法和比例按省市定点医疗机构报销比例计算。营利性医院和转院前未经转诊的，所发生费用不予报销。
外出务工、外出探亲或长期居住在区域外的参合人员因病就诊者，须在务工、探亲或长期居住当地公办非营利医疗机构就诊，应在日前至进行所参合街道合疗办办理补偿手续。长期居住区域外人员应先向所参合街道合疗办提出申请，办理区域外定向就诊手续，外出务工者须持务工单位证明，外出探亲者须持探亲当地居委会探亲证明，以及正规病历、出院小结、财务专用发票和项目清单等有效资料到所在街道合疗办办理补偿手续。上述三种情况的就医补偿标准按照本办法进行核算补偿。
第七章&&&补偿种类、范围、比例和手续
第二十一条&&补偿种类：
补偿种类分：门诊补偿、住院补偿、重大疾病补偿、单病种补偿及其他补偿。其他补偿分为门诊特殊病补偿、分娩补偿等。
第二十二条&&补偿范围和比例：
一、&门诊补偿
1、在本区内社区卫生服务站门诊可报销药费和一般诊疗费，药费用药目录执行国家基本药品目录，报销比例为40％。一般诊疗费定价每笔10元，报销9元，采取即时结报的方式，事后不补。
2、在本区内街道社区卫生服务中心就诊可报销门诊药费、检查费和一般诊疗费，检查费限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图、放射费八项，药品费用药目录执行国家基本药品目录，检查费和门诊药费报销比例为40％，一般诊疗费定价10元每笔，定额报销9元，采取即时结报的方式，事后不补。
3、在本区内区级定点医疗机构就诊可报销门诊药费和检查费（限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例为30％。在实施公立医院改革的定点医疗机构可报销门诊一般诊疗费,采取即时结报的方式，事后不补。
4、在本市内的省市（军、警）级定点医疗机构和其他定点医疗机构就诊可报销门诊药费和检查费（限报销血、尿、粪常规，肝、肾功能、B超、心电图七项），报销比例为15％。
5、非定点医疗机构门诊发生的费用不予补偿。
6、门诊补偿实行日封顶和年封顶制，日封顶额为60元。年封顶数为700元。
7、二级以上定点医疗机构门诊用药目录参照《南京市浦口区居民合作医疗基本用药目录》
二、&住院补偿
1、住院报销范围：中西药费、检查费（含化验费、放射费、病理检查费）、治疗费（含手术费、输血费、吸氧费、医用材料费、麻醉费）、护理费6元/天(不足6元按实际金额计)、床位费30元/天（不足30元按实际金额计）。检查费和治疗费的70％进入可报销范围（医用材料费中同种材料总费用在2万元以上的由个人先自负30%后计入治疗费；属于《浦口区居民合作医疗特殊医用材料目录》范围的材料费按照相应比例自负后计入治疗费）。
2、住院费用补偿比例：
各种医疗费用中，剔除不报销费用后为可报销费用。可报销费用按次按医院级别按以下比例报销：
一级医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&报85%
二级医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&报70％
三级医疗机构&&&&&&&&&&&&&&&&&&&报60％
在已经联网的省市级医疗机构就诊的，根据自愿原则选择是否执行南京市居民合作医疗异地就医联网即时结报政策。
其他定点医疗机构住院报销不论医院级别，按可报销费用50％补偿。在本市定点医疗机构以外的公办非盈利性三级医疗机构就诊者，支付补偿总额的60％费用。三级以下医疗机构费用不报销。
住院补偿实行起付线制，一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院起付线分别为：100元/次、200元/次、500元/次。
实行大额费用补偿政策，凡住院单次医疗总费用达到二万元以上（含二万元）的患者（慢性肾功能不全、癌症、白血病、器官移植后抗排异治疗者不受二万元限制），按单次医疗总费用的7%给予大额补偿；凡住院单次医疗总费用达到五万元以上（含五万元）的患者，按单次医疗总费用的10%给予大额补偿；凡住院单次医疗总费用达到十万元以上（含十万元）的患者，按单次医疗总费用的15%给予大额补偿。
实行保底补偿政策，参合人员在符合转诊手续的定点医疗机构住院产生的医药费用（意外伤害的患者除外）的保底补偿标准为35%。
实行年最高支付限额制，补偿年封顶额为20万元。
三、重大疾病补偿。
符合重大疾病医疗保障救治条件的患者，按照省、市重大疾病医疗保障救治方案确定的标准执行，在区居民合作医疗管理部门指定的定点医院就诊，实行即时结报政策，具体实施方案根据省、市文件另行制定。
符合重大疾病保障的人员不享受大病救助政策。
四、单病种补偿
单病种在二级及三级医疗机构补偿限于住院手术病种。具体结算办法如下：按单病种结算费为医院最高限价，参合病人实际医药费用低于限额价格的，则参合病人按实际医药费用和规定的个人分担比例支付，基金管理部门根据基金承担的最高限额与医疗机构结算；参合病人实际医药费用高于限额价格的，则参合病人和基金管理部门均按限额价格和费用分担比例与医疗机构结算，超出限额价格标准的医药费用由医疗机构承担。
在政府办基层医疗卫生机构实行起付线基础上全报销单病种制度，在具体计算办法如下：符合上述单病种诊断的患者在政府办基层医疗机构住院的基金支付额和个人支付额为定额费用。参合病人实际医药费用低于限额价格的，则参合病人和基金管理部门根据均按照定额与医疗机构结算；参合病人实际医药费用高于限额价格的，参合病人和基金管理部门均仍按定额费用与医疗机构结算，超出限额价格标准的医药费用由医疗机构承担。
单病种具体病种种类、ICD编码、补偿比例、限价标准及管理办法由区社会保险管理中心另行制定。
五、其他补偿
1、门诊特殊病补偿：特殊病病种暂定为：慢性肾功能不全、癌症、白血病、器官移植后抗排异治疗者、慢性活动性乙型肝炎、艾滋病、精神病、糖尿病、和红斑狼疮。
这几类病人在门诊时，须持浦口区居民合作医疗卡、二级及以上医院诊断证明、有关病历和检查资料到所在街道合疗办办理登记手续，登记之日后的治疗上述疾病的门诊医药费用先按普通门诊补偿，在治疗该种疾病的门诊医药总费用达到2500元以后的门诊费用按照住院补偿办法报销，采取事后报销方式补偿。治疗其他疾病的费用，仍按照门诊报销办法执行。
2、参保人员分娩补偿实行定额补助，凡持符合生育政策证明的头胎住院分娩者，凭财务住院发票和医院资料，每名产妇定额补偿500元。
3、意外伤害病人，由村部张榜公示半月后排除交通事故、打架斗殴、自伤自残等情况，如无举报，由村（居）委会负责人签名，加盖村（居）委会公章后，按规定总补偿金额（含大病救助补偿）的70％支付。
4、参合人员患精神病的，经民政部门确认在大厂长芦精神病专科医院、江宁青龙山精神病专科医院就诊，除民政救助外的医药费用按区内二级医院补偿标准报销。
5、提高80周岁以上参合人员补偿标准，自日起年满80周岁的参合人员，门诊费用单次报销比例提高5%，日封顶不变，年封顶额提高10%；在各级医疗机构的住院费用分别提高5%的报销比例，年封顶额不变，年最高支付限额不变，提高补偿标准的支出由市区财政负担。
如发现弄虚作假，除全额追回补偿费用外，还将取消参保资格，按照有关规定追究法律责任。
第二十三条&补偿手续和程序
全区实行计算机网络结报，区内定点医疗机构实行门诊、住院刷卡报销。参合人员每人一卡，务必妥善保管和使用，不得转借，不得将卡留滞医疗点和医务人员处。就诊必须使用居民合作医疗卡。凡在区内定点医院自行缴费开发票者不给予报销。（年度转帐冻结期内、意外伤害患者除外）
参合人员在区内定点医疗机构住院时，除使用居民合作医疗卡同时还须出示身份证。
符合转诊手续的省市级医院门诊报销，必须持有居民合作医疗卡、病历、用药及检查目录和财务专用发票原件，到街道合疗办进行院外报销。
符合转诊手续的省、市级住院报销，必须持有转诊单、居民合作医疗卡、财务专用发票原件，住院费用明细单原件、出院小结（复印件）、转诊单等资料，在街道合疗办进行院外报销。院外补偿实行全区集中会审制度。
第二十四条&下列费用不予补偿
（一）&服务项目类
挂号费、病历工本费、出诊及交通费、会诊费、空调（&含取暖）&费、包床费、传染病病区消毒费、传染病访视、疾病健康教育、家庭病床费、家庭巡诊费、建立健康档案、静脉氧输液仪给氧、尸体料理费、特护费、体检费、围产保健访视、远程诊疗费、中药煎药费、中药加工费等。
（二）&非疾病治疗项目类
各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）&、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）&、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）&、健康指导等项目；各种预防、保健的诊疗等项目；各种美容（如雀斑、粉刺、脱痣、穿耳、平疣、痤疮、祛斑、色素沉着、白发、单眼皮改双眼皮、洁牙、色斑牙治疗、按摩美容等）、健美项目，戒烟、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术（&脊髓灰质炎后遗症除外），各种纠正生理缺陷（如鞍鼻、隆鼻、隆胸、视力矫正、镶牙、牙列不齐矫治、脱发、治疗腋臭、口吃、斜视、&O&形腿、&X&形腿等）项目；口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目；装配义眼、假发、眼镜、治疗近视眼的诊疗项目。糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
（三）&诊疗设备及医用材料类
眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；眼镜、义眼、义齿、假发、健脑器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、冷热敷袋、压脉带、输液网、皮（钢）背心、各种围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、牵引带、提睾带、疝气带、腹带、护膝带、人工肛袋、气垫床等器具及一次性洁具；各种自用、家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术等项目使用的特殊医用材料。
（四）&治疗项目类
器官移植病例中的器官供体费；各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目、避孕用具；计划生育手术及不符合计划生育条例的住院分娩，手术（如人流、引产、放环、取环、输精管或输卵管再通术等）及其并发症的治疗费用；前列腺增生微波（射频）&治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛等诊疗项目；磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法、辩证施膳指导等辅助治疗项目。
（五）&其他
因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、吸毒、性传播疾病、交通事故、工伤事故、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目；违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；
区外单纯大型设备检查住院者；物价、卫生部门未规定可开展的项目、未规定可另计收的特殊医用材料；科研、教学、临床验证性的诊疗项目；特需服务项目；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用；
自购药品和《浦口区居民合作医疗基本用药目录》以外的药品，与参合人病情无关的检查、治疗费以及其他不属于合作医疗基金支付范围的费用；参合住院病人不遵医嘱拒不出院者，自通知出院第二天起的一切费用。
法律法规规定的其他不予报销费用。
第八章&&&基金监督
第二十五条&居民合作医疗基金实行行政监督与社会监督相结合的办法。
1、区合管委应每年向区人大常委会及区政府汇报工作，街道合疗办每年向街道人民代表大会、街道办事处汇报工作，主动接受监督。
2、区和街道合疗办、区社保中心定期向同级合管委汇报合作医疗基金的收支、使用情况。
3、实行合作医疗基金年审计制度，由审计部门对合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计并在财政同级审计中给予反映。
4、区居民合作医疗监督委员会，每年对全区居民合作医疗基金的收支、管理情况进行监督检查。
5、合作医疗定点服务机构要对合作医疗用药目录、药品价格和服务项目进行公示。
第九章&&&奖&&&惩
第二十六条&区合管委制定居民合作医疗工作考核办法，定期对各街道合疗办进行考核检查，区财政每年设立专项奖励经费10万元，用于对成绩显著的单位和个人表彰和奖励。
第二十七条&居民合作医疗实施过程中，工作人员有违反相关规章制度和工作纪律，徇私舞弊者，予以批评教育；造成严重后果的，给予行政处分；构成犯罪的移交司法机关追究当事人的刑事责任。
第二十八条&对采取转借合疗证件、伪造证明材料等不正当手段，骗取、截留、挪用、贪污合作医疗基金的单位、定点医疗机构和个人，由居民合作医疗主管部门按照规定进行查处，构成犯罪的移交司法机关。
第十章&&&附&&&则
第二十九条&原浦口区城镇居民医保有关政策及原浦口区新型农村合作医疗有关政策同期废止。
第三十条本&&办法未涉及条款参照省、市有关规定执行。
第三十一条&&本办法有效期1年。
第三十一条&&本办法自日起施行。
区委，区人大，区政协，区法院、检察院，区人武部，区委各部门
南京市浦口区人民政府办公室
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