2014新型农村最新合作医疗保险政策
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2014新型农村最新合作医疗保险政策
　　2014年新型农村合作医疗政策解读
　　一、参加者的权利与义务
　　(一)参合对象
　　1、凡本市乡村户口的农村居民(含外出务工、经商农民和城镇失地农民)均可以户为单位参加新型农村合作医疗。
　　2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地(务工地)参加新农合。
　　3、鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴费参合，婴儿在参合年度享受与一般参合人员的同等补偿政策。对于错过缴费时限(日)出生的新生儿，可随已参合的母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。
　　4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合，确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。
　　对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)，只能自主选择其中一种医疗保障制度，不能同时重复享受两种以上医疗保障制度(不含商业保险公司医疗保险)补偿。
　　(二)缴费标准
　　2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元)，农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。
　　(三)缴费时间
　　日至11月30日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至日止。
　　(四)权利及义务
　　参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。
　　二、主要补偿政策
　　(一)门诊补偿
　　1、普通门诊补偿
　　实行&按比例，每日限额，年度封顶&的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的可补偿门诊医药费(凭电子处方)按40%比例给予补偿，每日发生的门诊医药费补偿限额为10元，每人每年补偿封顶线为200元(含一般诊疗费补偿)。
　　2、一般诊疗费补偿
　　参合农民在本乡镇卫生院门诊就诊(凭电子处方)，一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)10元。其中，个人自费3元，新农合基金补偿7元(从日开始执行);
　　参合农民在本乡镇内村卫生室就诊(凭电子处方)，一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)5元。其中，个人自费1元，新农合基金补偿4元(从日起开始执行)。
　　3、门诊重症慢性病补偿
　　对符合门诊重症慢性病(2012年纳入22个病种，与上年比较增加14个病种)管理的对象，按动态管理要求每年集中审定二次(6月和11月)，实行&定点、定比例、定额&即时补偿的统筹管理制度，在年度费用控制标准限额内，按70%(与上年比较调整10%)的比例予以补偿。
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农村合作医疗报销范围及报销程序指南
　　新型农村合作医疗，即&新农合&，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农村合作医疗报销范围及政策主要是针对的是门诊、住院和大病三块的保障。
　　事实中，最重要的是门诊方面的补偿，因为住院和大病这两项在日常生活中发生率不高。门诊在新型农村合作医疗保险报销范围的具体规定主要体现在医疗机构档次不同，报销的比例也不同。具体的报销范围和比例如下：
　　一、门诊报销比例
　　1 、村卫生室(社区卫生服务站)门诊报销比例为 25%。
　　2 、乡镇卫生院门诊报销比例为 40%。
　　3 、县级医院门诊报销比例为 30%。
　　4 、县外门诊(特定慢性病门诊除外)和有价疫苗不予报销。
　　二、住院报销比例
　　1 、乡镇卫生院住院 0-300元报销比例为 40%， 300元以上报销比例为 55%
　　2 、县级医院住院 0-300元报销比例为 30%， 300元以上报销比例为 40%。
　　3 、县外医院住院 0-20000元报销比例为 20%， 20000元以上报销比例为 35
　　4 、参加妇幼保健保偿的孕产妇，按医疗机构住院比例报销。报销金额低于 200元的，补偿 200元。 未参加妇幼保健保偿的孕产妇住院分娩不报销。
　　5 、Ⅱ 期以上高血压病(含 Ⅱ 期)、心脏病合并心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿 期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性支气管炎、精神病维持治疗期、慢性肾功能衰竭的血液透析、腹膜透析、器官移植的抗排斥治疗、再生障碍性贫血、白血病等 11种特定慢性病人在村级直接报销点报销。
　　6 、年度个人补偿总金额封顶线为 6万元。
　　另外，如果是得了大病，它在新型农村合作医疗报销范围内可以得到一次性、全年累计的医疗费补偿。医疗费也有分几个档次，不同档次的报销比例不同，但它还是比较人性化，采用的是费用越高，报销比例越高。
　　同时，农村合作医疗报销程序是在规定报销时间内，参合患者或家属将新型农村合作医疗证、北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单或(和)北京市住院收费专用收据、诊断证明、项目明细、费用清单送至村或居委会新型农村合作医疗工作组。
　　新型农村合作医疗报销范围的变化和实施，让农民们的医疗保障待遇相比以前有了很大提高，使得很多村民更加热衷参与到农村合作医疗保险当中，这对促进和谐社会发展，保障广大农民自身利益，是非常有益的。
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2015年新型农村合作医疗实施方案
作者：佚名 资料来源：网络 点击数： &&&
2015年新型农村合作医疗实施方案
文 章来源莲山 课件 w w w.5Y
7 2015年新型农村合作医疗实施
根据《XX省卫生计生委XX省财政厅关于做好2015年新农合筹资工作的通知》（X卫办发〔号）文件精神和德阳市卫生局相关规定，结合我市实际，坚持以收定支、收支平衡。为了更好地为我市参合农民服务，确保新农合在我市健康、平稳运行，特制定以下方案：&&& 一、筹资标准：农民每人自筹XXX元，中央、省、市财政每人补助XXX元，共计XXX元。&&& 二、补偿模式:基本补偿模式：住院统筹补偿 单病种定额补偿 门诊统筹补偿(含一般诊疗费） 特殊慢病（比例）门诊补偿，原有家庭账户基金，由家庭成员继续使用。大病补充医疗保险：按照XX市人民政府和什邡市人民政府议定执行。三、补偿标准:（一）门诊补偿1、普通门诊补偿：医疗费用补偿比例为70%，每次门诊最高补偿卫生站不超过 X元、卫生院不超过 XX 元，全年累计门诊补偿每人不超过XXX元，家庭成员共享。2、特殊慢病门诊补偿：补偿比例为75%，按月结算，逾期不补。17种特殊慢病每月和全年累计补偿封顶线如下：（1）高血压3期（心、脑、肾损害），每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（2）2型糖尿病（口服药物治疗），每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；1型糖尿病（注射胰岛素药物治疗），每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；（3）结核病，每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；（4）精神病，每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（5）支气管哮喘，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（7）风湿性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； （8）冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；（9）扩张性心肌病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（10）持续性心房纤颤，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（11）癫痫，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（12）帕金森综合症，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；（13）强直性脊柱炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；（14）骨关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（15）重症肌无力，每月补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（16）慢性肾脏损害，每月门诊补偿封顶线150元，全年累计补偿封顶线为XXX元；（17）类风湿性关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元。为配合开展基本公共卫生服务项目工作，将高血压、糖尿病、精神病等三种特殊慢病实行年审管理，由病人户籍所在地卫生院负责年审，并按基本公共卫生服务项目的工作要求开展健康体检和动态管理。3、特殊疾病门诊比例补偿：按门诊医药费用的50%予以补偿，实行季度报账制度，每年审核一次。特殊疾病门诊比例补偿病种及标准如下：（1）恶性肿瘤，每季度最高补偿XXXX元；（2）血液透析，每季度最高补偿XXXX元；（3）肝硬化（失代偿期），每季度最高补偿XXX元；（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XX元；（5）急性心肌梗塞，每季度最高补偿XX元；（6）脑梗死，每季度最高补偿XX元；（7）血友病（急性发作期），每季度最高补偿XXX元；（8）甲状腺机能亢进，每季度最高补偿XXX元；（9）唇腭裂，每季度最高补偿XXX元；(10)艾滋病（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XXX元。&(11)系统性红斑狼疮，每季度最高补偿XXXX元。4、一般诊疗费补偿：参合农民在什邡市人民医院、什邡市中医院发生的门（急）诊诊查费，新农合基金支付为6元/人次/疗程；参合农民在定点镇（中心）卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付确定为10元/人次/疗程，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，确定为5元/人次/疗程，其中新农合将4.5元纳入报销范围，个人负担0.5元。在同一次门诊医疗费用报销中，只享受一次门诊补偿。如已经报销了特殊慢病（比例）补偿，不同时享受门诊统筹报销。（二）住院补偿1、在市内镇卫生院住院自付100元，可报销范围内的费用报销85%；在市内定点综合医院和其他医院住院自付XXX元(什邡市人民医院自付XX元），可报销范围内的费用报销70%；在什邡市外德阳市内定点医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销60%；在XX市外定点医院住院自付XXX元，可报销范围内的费用报销50%；在什邡市外未定点的医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销40%。人民医院传染科、中医院、保健院及精神病医院纳入专科医院管理，起付线为XX元，可报销范围内的费用报销75%。2、中药饮片、国家基本药物在原报销标准上提高5%报销。3、提高农村居民重大疾病保障水平工作按照《四川省卫生厅 XX省财政厅 XX省民政厅 XX省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2013〕7号）和《省卫生计生委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》川卫办发〔号文件精神执行。4、根据XX市卫生局关于印发《XX市新农合市级定点医疗机构即时结报工作实施方案（试行）》的通知（德市卫办发〔号文件）精神要求，XX市内定点医疗机构为：德阳市人民医院、XX市第二人民医院、XX市口腔医院、XX市中西医结合医院、XX五医院、XX市第六人民医院、XX市精神卫生中心、XX眼科医院、XX骨科医院、德阳肿瘤医院。5、省级定点医疗机构为：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都中医药大学附属医院、成都军区总医院、四川省八一康复中心。6、按省、市有关规定，在XX市范围内住院的，实行住院互认制度。7、住院床位费按最高10元/天予以报销。（三）专项定额补偿1、住院分娩，每例补偿XXX元；2、白内障摘除术，每例（每只眼睛）补偿XXX元；3、肾功衰血液透析，每次定额补偿XXX元；4、体外冲击波碎石，每次定额补偿XXX元；5、犬伤门诊（使用狂犬疫苗），每疗程定额补偿XX元。&&& （四）封顶线和最高补偿比例&&& 住院基本补偿全年累计总额每人最高不超过XXXXXX元；封顶补偿额原则上不超过医药总费用的90%（国家有特殊规定的除外）。四、不予报销的范围：(一)服务项目类1、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费等。2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。3、就(转)诊交通费、救护车费。4、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。6、未经物价部门批准的项目费用。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、新型农村合作医疗规定以外的体检项目。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用类1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 3、高新仪器检查费（普通B超、彩色超声多普勒、CT、心、脑电图除外），置入（心脏起搏、人工关节、高新固定材料等）。4、非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。4、气功疗法、音乐疗法、心理治疗、心理咨询、工娱治疗、行为矫正、运动疗法、保健性的营养疗法、各种理疗等辅助性治疗项目。5、物理治疗项目每天超过一个计价单位的费用。6、除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。7、中医及民族医诊疗项目每天超过两个项目及每个项目超过两个计价单位的费用。（五）其他1、各种不育(孕)、性病及性功能障碍的医疗费用。2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。3、违法犯罪、斗殴、酗酒、自伤自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故（如汽车、摩托车、助力自行车等机动、助动车辆所致的损伤）、医疗事故等发生的医疗费用。4、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。5、工伤医疗费用。6、《四川省新型农村合作医疗用药目录》规定以外的药品费，不予报销。7、XX市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定不予报销的诊疗项目及药品。五、部分报销的医疗费用范围1、应用x―射线计算机体层摄影装置（CT）、高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频、消融治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗，按医疗费用收费标准的50%纳入可报销范围。2、什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的其它诊疗项目及药品。六、就医和报销1、在市内就医实行“一证通”，凭《什邡市新型农村合作医疗证》就可在市内任何定点医疗机构门诊或住院就医；若因病情需要或本市医院设备或技术条件所限转入上级定点医院住院治疗，应由二级及以上定点医院出具转院证明，在XX市级定点医疗机构和四川省级定点医疗机构就诊的参合患者分别按照各级相关规定报销。在未运行即时结报医疗机构的就诊患者，出院后凭出院证、费用清单、住院发票原件（报销联），回户籍所在地的乡镇卫生院合作医疗补偿结算处报销。2、在市内定点医疗机构门诊或住院的报销补偿实行网络在线审核、就地结算报销补偿制，门诊患者缴费时即可报销，住院患者出院时在该院合作医疗结算处立即进行报销补偿。患者在进行报销时需提供身份证(或户口薄) 、《合作医疗证》及发票原件。3、新生儿出生时不在缴费时限内，户籍为XX户籍的新生儿出生当年患病可随母（父）享受新农合补偿政策、须出示准生证原件（留存复印件）、出生医学证明原件（留存复印件）享受新农合补偿。新生儿发生的医疗费用补偿与其母（父）亲合并计算，直至一人最高封顶线。4、住院患者应24小时在院，且住满三天方可给予住院费用报销，否则不予报销。文 章来源莲山 课件 w w w.5Y
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