新型农村合作医疗审核员工作总结
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是我驻ｘｘ乡，任新型农村合作医疗审核员一职的第三年，ｘｘ乡合管站在县农合办的指导下，在乡领导的重视下，取得了一些成绩。
一、工作回顾
（一）坚持以人为本，切实减轻农民经济负担
1、补偿资金落实到位，受益面得到扩大。，ｘｘ乡参加新型合作医疗自筹资金总额为:163620元，截止到目前为止，今年ｘｘ乡参合患者住院补偿金达:567696元，补偿人次数为:1403人次，免费体检金额为:28231元，特殊门诊补偿金额为：25378元。这些补偿资金的到位，有力地缓解了ｘｘ农民&看病难、看病贵&的压力，成为农民健康的&守护神&，深受广大农民的拥护和欢迎，在关注民生、构建和谐上发挥了积极作用。
2、惠民政策深入人心，参合率年年提高。今年仍然是以协议代扣筹资为主，上门收缴现金参加合作医疗为辅。由于许多患者得到了实惠，起到了&现身说法&的作用。有部分群众在没有代扣成功的情况下，主动上缴现金要求参加合作医疗。由过去&动员我参加&变为&我要求参加&。可以说，新农合制度在ｘｘ已经家喻户晓，农民群众主动参加医疗保险意识增强。按目前发展势头，ｘｘ乡参合率将超过98％。医保覆盖面的扩大，能有效解除农民的后顾之忧，也为ｘｘ&三农&建设打下了坚实基础。
3、就医环境明显改善，民生质量有效提升。自我到ｘｘ乡工作以来，首先从转变医疗工作人员的服务态度入手。我始终认为，态度决定一切，只有在服务上转变观念，医疗服务质量才能得到改善和提高。医疗技术的提高虽然非一日可以见效，但只要用心的服务于患者，那么患者的疾病自然会消除，而治愈率提高又能提升医院的声誉，还能进一步推动新农合工作的良性开展。今年来，ｘｘ乡卫生院加大了对卫生院建设的投入，扩建了住院部，添置了部分辅助检查设备。这样，就医环境从软件、硬件上都得到了改善，还利于民，也大大减少了误诊漏诊率，提高了诊疗水平，方便了群众就医。新农合有效地带动和促进农村卫生服务体系的建设，为ｘｘ乡卫生事业的健康快速发展奠定了坚实的基础。
（二）严格作风纪律，不断提高自身工作能力
1、严于律己，一丝不苟地干好本职工作。能按时办好县合管办交付的各项工作：一是接到上级指示，参与统计分析全县及各个乡镇历年来的住院补偿数据，为我县出台加强医疗费用监管文件提供有力的保障。二是仔细核对修正粮食直补信息，及时为信用社提供代扣数据，仅代扣参合筹资率就已经达到94％。三是全程督促城东医院为ｘｘ乡群众体检，确保医疗检查质量，确保无冒名顶替行为，确保被检查群众人数。四是严密审查外伤患者，通过患者本人、家属、亲朋好友及邻居，多点询问盘查，杜绝有责任方患者报账。因为ｘｘ一直没有撕开外伤乱报账的口子，以目前情况来看，群众已经慢慢接受有责任方不能报账的政策。五是坚持原则，按政策办事，不开后门，加强了审核力度。今年通过我认真审核，砍除不合理费用1057元，按5倍罚款，ｘｘ乡卫生医院受罚金额达5千余元。惩罚不是目的，最终目的是规范医疗服务行为，让ｘｘ乡、临武县更多的群众受益。
2、加强学习，不断改进工作方法和态度。今年我在ｘｘ兼任办公室主任，仍坚持抽时间学习，积极钻研业务理论知识。借鉴别人的经验和做法，从中汲取营养，合理地在工作中运用。一是认真研读&时间与效率管理&部分课程，有效的分担自己业务，提高了工作效率。由乡卫生院把好外伤患者的第一道关口，自己再把好审核调查第二关，通过卫生院询问，远比自己出面调查取证来得真实，同时也缓冲了自己与患者（或患者家属）正面冲突，科学地推动新农合工作开展。二是改善和密切干群关系，提高政府公信度。中医的理论，人感应天地之气最直接的部位是脚，脚之于人，犹民之于国。人无脚不立，国无民不成。足为人之根，民为国之本。始终与农民群众同呼吸、共命运、心连心。今年我在ｘｘ乡政府兼任办公室主任，平日有很多村委干部群众来乡政府办事，接触机会比较多，通过嘘寒问暖，干部群众都愿意对新农合工作说实话，知道ｘｘ农民群众需要什么，不需要什么，从群众身上获取了许多审核经验和方法。三是不断学习国家新政策及法律法规，结合实际，把政策法律法规，大力推广到村委干部群众中。目前的农民参政意识比以往强烈得多，要求新农合制度更透明，更合理。所以，自己必须所掌握的知识内容比他们更新、更深、更广，才能更好的为农民服务。四是不断加强临床医学知识学习，共同探讨诊疗技术。在审核工作中，因患者病情变化无常，随着时代发展，科技的进步，医学理论和诊疗技术都发生了很大变化。自古就有&同病异治，异病同治&一说，如果审核员不 掌握熟悉该病情，那么审核工作无从下手。学无止境，三人行必有我师。在审核工作中，我对于不明白之处，敢于放下面子，询问临床医师，学习诊疗技术，在自己获得医学知识提高的同时，审核出来的问题，也让院方心服口服；通过网络qq群，向同行请教，借鉴外县审核模式，运用到实际工作中，使审核工作科学合理。五是不断创新方式，高效准确核对信息。通过实际工作，我在发票中注明各项序号，分类排列，达到高效准确的核对信息目的，简化了工作程序，节约了时间成本。由于目前我县以代扣筹资为主，每户就有一个代扣号码，每户还有一个参合号码，每张发票都有自带的印刷票号。按类别排列顺序，能得到很多有价值的信息，我们就可以利用号码顺序，准确地核对金额和录入参合家庭信息。六是不断加强计算机知识学习。对于工作中常用的word和ecel，今年得到了切实强化，使工作更为高效，达到&软硬件现代化，服务农村化&的目的。
3、协调配合，积极参与政府各项工作活动。由于工作需要，必须每日和政府部门领导干部打交道，协调好各方关系，工作开展才顺利、有效。一是按照乡党委政府统一部署，与乡计生、民政、财政等部门，密切配合、协调联动，主动做好新农合工作。二是参与了我县今年举办的&杯&知识竞赛。自古云&他山之石可以攻玉&，要提高个人见识和境界，必须跳出自己本职工作之外。通过参加知识竞赛，才明白&山外有山，人外有人&，也明白很多道理是相通的，才懂得做人要谦虚谨慎，狂妄无知不单害了自己，还会影响工作开展。三是参与人大代表对乡卫生院的评议工作。通过评议会议，我明白了与群众期盼所存在的差距，更明白了以后新农合工作任重而道远，工作还需努力。二、工作措施
（一）加强组织领导，抓好新农合民心工程。新农合工作在ｘｘ乡得到了党委、政府的重视，实行党政一把手亲自抓、分管领导具体抓。其次，把县政府提出的工作目标，进行层层分解，落实到乡、村和干部，同时把此项工作纳入年度目标考核的内容，因此为推动农村合作医疗工作奠定了良好的基础。
（二）分工协作，大力宣传。要达到农民自愿参保，宣传工作是关键。目前我县虽然采取以代扣筹资为主，但由于新农合制度是新生事物，还有许多值得完善之处，每年在政策上都有一部分调整，所以，我们要求工作人员吃透精神、掌握政策要领。通过开展培训、交流、讨论等多种形式，让参与开展新农合工作的全体乡、村干部，吃透新型农村合作医疗制度的相关政策、规定，全面把握ｘｘ乡新型农村合作医疗制度的参加对象，医疗基金筹集办法，医药费报销标准及手续的办理等等，为走村入户宣传工作奠定坚实的基础。ｘｘ乡大部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识不强，互助共济观念比较淡薄，对新型农村合作医疗制度还不十分了解，存在一些疑虑和担心。随着外出打工人口的增多，也给新农合的深入开展增加了一定的难度。为此，要求针对不同的家庭，采用不同的工作方法，有的放矢地把建立新型农合作医疗制度的意义和好处讲深讲透，深入人心。使农民群众充分了解参加合作医疗的权利义务，明白看病报销的办法和程序，消除农民的疑虑和担心，自觉参加新型农村合作医疗。结合一些实际的典型事例进行宣传教育，让群众明白党和政府的良苦用心，从而增强参保的自觉性和主动性，使全乡新农合工作得到顺利实施。
（三）强化服务窗口管理，为参合农民提供优质服务。在办理患者住院费用报销、转诊等手续时，热情耐心地接待每一位来访者,首先，把参合的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度作口头宣传，并坚持以人为本，努力做到准确、及时。并定期向社会公开农村合作医疗住院补偿情况，为每一位出院患者打一份住院费用清单，使患者清楚明白消费，接受群众监督。
三、存在的问题
（一）政策宣传工作欠缺力度。由于我县的新农合筹资工作以代扣为主，在宣传力度上有下降趋势。导致部分村干部对政策了解不深，宣传工作没有做到位，使农民对合作医疗政策缺乏足够的了解，没有完全消除农民的思想顾虑。如：部分农民健康投资观念、互助共济意识淡薄，对健康存在着侥幸心理，与供养家庭、建房等支出相比，花钱看病是次要的、对随机潜在的医疗风险缺乏足够的认识，导致了参合意识不强。另外，一些农民对新农合的期望值过高，认为报销比例低、范围小，对按政策规定不予报销的部分无法理解。
（二）信息摸底工作不够细致。一些村干部对新农合工作在认识上还存在差距，在信息摸底工作中不够认真主动，工作过于简单粗放，导致代扣信息核对工作难度增加，更影响了参合农民信息输入的准确度。
（三）合作医疗证件发放欠到位。新参加合作医疗农民均已下发，但直到年底，仍有部分群众向我反映从参加合作医疗起都没有领到合作医疗证。对此事，我展开了仔细调查核对。最后发现事出有因：一种情况是，某些村委为达到参合率高，由村委干部垫付交费参合。在我打印出合作医疗证交给他们后，他们扣下了代缴农户的证件。另一种情况是，由于户成员多，而证件只有一个，当证件老化或者丢失后，导致缺少证件。
（四）审核工作标准不统一，医疗费用控制困难。由于系统中没有入录药品剂型，药品规格，我在农合系统中审核时，必须要查看处方，才明白医院使用的是什么剂型。到底是注射剂还是胶囊还是片剂呢？抑或是冻干粉剂（保外药）？审核效率不高，审核工作透明度也不高。造成我们审核工作为单兵作战。由于在系统中看不到剂型规格，也就难以统一药品价格。审核工作就更谈不上统一标准，造成审核工作没有底气，被查处方有怨气。到目前为止，仍有患者感觉医疗费用偏高。新农合开展3年来，到今天为止系统中的药品剂型规格都是一片空白，这也是多年的&牛皮癣&了。
（五）审核工作学习时间严重不足。新农合工作需要我们做深做细，但是力不从心。今年来，由于我兼任乡办公室主任，联系领导是人大主席，下属就一个打字员。在乡政府工作事无巨细，都往办公室推。比如：接打电话、收发文件、会议纪录、公文写作、待人接物、采购办公用品。甚至打印材料、上菜端饭、收拾杂物搞卫生等也要亲自操办。导致大脑失灵，记忆力减退，每日忙到夜半才休息，而自己的本职工作却丢到了一边。
（六）乡级医疗条件有限，人才技术力量仍显薄弱。长期以来，ｘｘ乡在我县人民群众中印象就是偏远贫穷，许多有技术力量的医护人员根本就不愿意来ｘｘ工作，造成乡卫生院医疗人才欠缺，技术力量薄弱。农民因一点小病就要奔大医院，最后花费大而报销补偿低，不能充分享受新农合政策带来的实惠。
四、工作打算
明年开始，新农合工作将有部分调整，根据ｘｘ的实际情况。我将推辞乡办公室工作，把主要时间花在本职工作上来，解决好今年工作中出现的问题。
（一）当前工作
1、新农合筹资发票开具，核对工作。需要仔细认真核对：姓名、金额、号码等信息，把好参合第一关质量。
2、发票及时发放到位。在发放中摸好没有或者需要换合作医疗证件农户。
3、信息输入工作。按照县合管办要求，准确迅速，按时完成任务。
（二）审核工作
1、严格掌握住院、门诊指征。根据上级部门的消息，将出台门诊补偿，这是一个新课题，也是一个新挑战。我将严格按照规章制度办事，分门别类，哪些该住院，哪些归门诊。
2、规范用药指征。严防医疗机构开搭车药、替代换药等不良行为，严防自付费用比例超标，严防人情方，大处方等。
3、增加工作透明度。坚持农民自愿、手续健全、资金安全、责任清楚，消费明白原则，确保不出现农民未同意的垫资代缴和强迫农民参加合作医疗的违规事件。
（三）其他
加强宣传力度，严于律己，不断学习业务知识，为建立健全新农合监督和约束机制而努力。
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新型农村合作医疗联合督导检查组来桐
     日 10:52:00              
本报讯　11月14日至15日，以国家财政部社保司副司长余功斌为组长的新型农村合作医疗联合督导检查组来桐乡市检查新型农村合作医疗工作。
汇报会上，桐乡市委副书记、市长朱海平致欢迎词。副市长朱红汇报了桐乡市新型农村合作医疗工作情况。
检查组在听取情况汇报后，实地走访了市合作医疗管理办公室、乌镇镇社区卫生服务中心等地，了解城乡居民合作医疗制度落实情况以及合作医疗基金管理情况。检查组对我市合作医疗工作取得的成效给予了充分肯定，认为我市的合作医疗制度经过多年来的推行和实施，已经逐步深入人心，并且保障力度进一步提高，受益面进一步扩大，服务管理实现全面信息化，受到群众的普遍欢迎。检查组希望市、镇两级新型合作医疗管理机构，认真履行管理职能，切实抓好基金管理，努力把合作医疗这一民心工程、实事工程抓实办好。
在桐乡检查期间，检查组还听取了嘉兴市副市长柴永强有关嘉兴市新型农村合作医疗工作情况的汇报，并召集我市及海宁、嘉善、平湖、海盐等嘉兴市各县（市、区）卫生局、财政局领导，就合作医疗基金管理工作等内容进行座谈。
来源:嘉兴日报    作者:记者　梁英    编辑:张丽萍
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   
  
  
  
  
  
  
  　
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  江苏?卫生厅
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关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见（苏卫农卫〔2010〕5号）
发布时间：
省卫生厅关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见
苏卫农卫〔2010〕5号　　
各市卫生局：
　　规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）转外就医，是建立分级诊疗体系的重要内容，是提高新农合基金使用效益的重要手段，也是维护新农合基金安全的重要保障。为了加强新农合转外就医审核管理工作，现提出如下指导意见：
　　一、新农合转外就医是指参合人员在统筹地区新农合定点医疗机构就诊后，由于当地医疗技术水平限制或病情发展需要，按照规范程序办理转诊手续，转往统筹地区以外的医疗机构接受医疗救治的过程。
　　二、对于需转外就医的参合人员，须经统筹地区合管委确定的、代表当地医疗卫生服务水平的定点医疗机构的经治医生出具《新农合转外就医意见书》，医疗单位医务（教）科审核盖章后，到统筹地区新农合经办机构进行转诊登记备案。转外就医意见书上要有经治医生的签名并注明患者基本病情、诊疗情况和转诊意见。
　　三、统筹地区新农合经办机构应向批准转外就医的参合人员履行告知义务，提供《新农合转外就医告知书》，介绍统筹地区以外医疗机构选择范围、报销材料目录清单、结报流程、补偿范围和比例以及相关法律责任等事项，接受参合人员的咨询。
　　四、有权出具《新农合转外就医意见书》的定点医疗机构及医生的准入条件和管理规则，以及《新农合转外就医意见书》、《新农合转外就医告知书》的格式，由统筹地区合管委统一规定。建立严格的转诊管理考核制度，加大监管力度，对违规办理转诊手续的机构和人员建立退出机制，严肃工作纪律。
　　五、对于不建议转外就医、但参合方有明显异议的，参合方可向统筹地区新农合经办机构提出申诉，由统筹地区新农合经办机构根据相关管理规定协调处理。未办理转诊手续的参合人员自行到统筹地区以外医疗机构就诊的，作为非正常转诊病人处理；长期外出务工人员及急诊病例能提供外出务工证明或急诊证明的除外。
　　六、各统筹地区要加快本地新农合信息系统规范化建设，尽快纳入全省新农合管理信息系统，在省内实现转外就医参合人员在线全程管理。对暂未纳入全省新农合管理信息系统或转外省治疗的，在转外就医人员入院治疗后，统筹地区新农合经办机构应主动与相关接诊医疗机构建立起联系，确认转外就医人员的就诊信息。
　　七、在实现省、市级定点医院联网即时结报前，转外就医人员的费用结报实行先公示、后补偿。参合人员应提供完整的费用补偿申报材料，其就诊及费用信息在当地乡镇、村进行公示。通过公示的，按照新农合费用报销审核程序及时进行补偿。
　　八、各地要建立双向调查回访制度，在初步审查转外就医人员报销材料的基础上，采取入户调查、走访当地农民群众，以及向接诊医疗机构调查核实的方式，加强对转外就医人员入出院时间、疾病诊断、医药费用等情况的回访调查，做好回访记录，履行签字手续。回访调查的比例由各地根据实际情况确定。
　　九、各地要制定有利于形成参合人员合理就医流向的补偿政策，对非正常转诊病人设定的政策范围内报销比例应明显低于正常转诊病人。结合实施国家基本药物制度、推进基层医疗卫生机构运行机制改革，在县域范围内，各地要根据县乡村三级医疗卫生机构的功能定位，加快推动分级诊疗和双向转诊制度建设，从整体上提高卫生资源综合利用效益。
　　各地根据本指导意见，结合当地实际，制定具体的新农合转外就医审核管理办法。 　
　　二一年三月四日
附件下载：
江苏省卫生厅主办
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技术支持：新型农村合作医疗就诊与医疗审核工作流程
新型农村合作医疗就诊与医疗审核工作流程
来源：& 作者：
新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程
新型农村合作医疗工作是我国建设社会和谐社会的重大举措，是一项新生事物。为了方便农村参合群众就医和报销发票，现就有关就诊与审核工作流程归纳如下：
一、参合农民怎样看病
参合农民可以到区级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、区级定点医院、区属以外医院住院治疗。
1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到乡镇农医所申请报销所垫资金。
2、参合农民持证到本乡镇以外的区内定点医疗机构门诊就诊时，定点医院机构医生核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金开具发票后取药治疗，然后由患者将报销联处方及医药发票到本乡镇农医所申请报销。
3、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。患者出院后，卫生院提供医药发票，出院小结（盖医院章），各种检查单，处方复写件等由患者到本乡镇农医申请报销。
4、参合农民持证到区级定点医院住院就诊时，区级定点医院医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
5、参合农民因病情需要转区属以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由区属医疗机构转诊证明，经区农医中心批准并发放就诊告之书（急诊可先转诊，但应在7天内向当地乡镇农医所报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7天内向户口所在乡镇农医所报告。农医所要及时答复，进行登记，并及时向区农医中心报告。出院后必须带好本人住院发票及住院相关资料，到本乡镇农医所按规定补偿。
二、参合农民如何报销发票
参合农民报销发票时应带好以下资料：户口簿或身份证、合作医疗证、医药费用发票、出院小结、费用清单或处方复写件，住院分娩的须带准生证和出生证原件，慢性病的须带慢性病专用病历，到本乡镇农医所申请报销，然后由农医所工作人员审核后按规定补偿。
三、乡镇农医所怎样做好审核工作
医疗审核人员是新农合医药费用补偿的把关人，要有高度的责任心，主要是认真审核参合农民的住院报销、住院分娩、门诊大病（慢性病）等相关资料。
（一）资料审核
1、参合资料：参合农民进行医药费报销时应提供《户口簿》和《合作医疗证》，医疗审核人员要首先对参合农民的参合身份进行审查和认定。做到人证相符，认真核对参合患者《户口簿》和《合作医疗证》上的人数、姓名、出生年月等，发现不一致的，退回参合农民不予报销，如参合农民提供了村委会、派出所的户籍证明、对《合作医疗证》进行修改和盖章后，再给予报销，同时做好解释工作。
2、住院资料：①主要审查参合农民的住院发票、医疗费用清单（或处方）、各种检查单、出院小结等。参合患者姓名应与《户口簿》和《合作医疗证》相符，住院日期、诊断要一致。剔除不予报销的医疗费，对涂改严重的住院资料着重审查，对涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的参合农民不予报销，并批评教育。外伤的需核查后，属报销范围内的才予以审核报销。②区外治疗的，应增加相关资料审查。因病转诊区外治疗的，应增加《转诊审批表》区外医院治疗的一定要有正式住院发票及能够剔除出不予报销费用的医疗费用清单（或处方）。③在外打工的参合农民在当地住院治疗的，应增加村委会证明，对在外打工的外伤患者，必须提供原始发票、费用清单（或处方）和出院小结进行报销，不得使用复印件，还应有村委会、打工企业出具内容详细的证明，包括是否在外打工，是否本人受伤、是否已获得其他赔偿等相关内容，否则不予报销。
3、分娩资料：主要审查参合农民住院分娩的住院发票、医疗费用清单（或处方），出院小结、出生证、准生证。在核对了出生证、准生证原件后，一定要留复印件报销存档。
4、门诊大病资料：主要审查门诊大病（慢性病）参合农民的《合作医疗证》、《户口簿》、慢性病门诊病历、门诊发票、慢性病证明等，在乡镇农医所按规定进行补偿。慢性病证明即：《疾病证明书》，由区级以上医院或专科医院出具的有效疾病证明书。
（二）医疗审核
医疗审核人员要严格按照《临川区新型农村合作医疗实施办法（试行）》、《临川区新型农村合作医疗基本用药目录》及《江西省新型农村合作医疗统筹基本不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》等文件规定，对参合农民进行住院医疗费用审核。
1、报销比例的规定。我区住院医疗费用报销起付线为：乡镇卫生院100元，区级定点医院300元，市级定点医院600元，区属以外医院800元；住院报销比例为：乡镇卫生院60%，区级定点医院45%，市级定点医院35%，区属以外医院25%；上顿渡镇、唱凯镇、文昌街办的参合农民其补偿标准为：可报医疗费用在100元以上，400元以下的减去100元起付线后，按60%进行补偿，可报医疗费用在400元以上（含400元）的减去300元起付线后按45%进行补偿。参合农民封顶线为每人每年度住院医疗费用累计不超过15000元，最低补偿线为参合农民住院可报费用达到相应起付线后，给予最低补偿。乡镇卫生院20元、区级定点医院40元、区属以外医院60元。
2、报销办法的规定。实行起付线以上分级按比例报销，一级医疗机构只设一个报销比例，每次报销都需减除起付线，连续分级住院按高级别减除，且医疗费用并入高级别医院进行报销。
3、用药范围的规定。新农合基本用药范围按照《临川区新型农村合作医疗基本用药目录》执行。定点医疗机构在使用《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施》和基本用药目录以外的药品时，必须告知病人或其家属，征得病人或其家属同意并签名，未经办理签名手续的上述费用由定点医疗机构负担。且使用基本用药目录以外的药品费用应控制在药品总费的15%以内，超过部分的费用由定点医疗机构承担。
4、报销范围的规定。按照《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。支付部分费用的按我区规定自付50%费用后，再按规定进行补偿。一切进口药品、材料、器材等不予报销，工伤、交通事故等不予报销。
5、分娩补助的规定。我区规定在区级定点医院、乡镇卫生院住院分娩，平产每例定额补助150元；手术产、产科并发症和合并症作为住院，按住院报销比例进行补偿，最低补偿金额不低于200元。
6、门诊大病（慢性病）补助的规定。我区规定恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神病、甲亢等四种门诊大病（慢性病）列入新农合统筹基金补偿范围。经区级以上医院或专科医院出具的有效疾病证明确认，按住院标准补偿。患者应先使用完家庭账户余额，再按可报医药费用减300元后报45%，每人每年1000元封顶补助。对本年度内已获得住院补助封顶线的参合农民，本年度不再享受门诊大病补偿。药店买药的不可以报销。
（三）农医所报销住院发票的实际操作方法
乡镇农医所接到参合农民交来住院医药发票报销时，工作人员应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，认真审核住院相关资料无误后，将医药费用总额减去自付金额，得出可报费用（自付金额是指统筹基本不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的费用及基本用药目录以外的药品费用），将可报费用减去相对应的起付线后，再乘以报销比例的百分比，得出农民实际补助金额，交财务审核人，填写住院医药费补偿审批单（一式两份），并由患者签名，付给农民现金或开具现金支票。
（四）农医所工作流程
1、对卫生院、村卫生所上报的门诊补偿登记汇总表和处方进行审核无误后，当场支付现金或开具转账支票给卫生院、村卫生所、及时登记分户台账，核减家庭账户。
2、对参合农民持本乡镇以外的卫生院及区级定点医院门诊医药费用发票和处方复写件进行仔细审核无误后，填写合作医疗证和门诊补偿登记表，支付现金给农民，及时登记分户台账，核减家庭账户。
3、接参合农民住院医药费报销申请时，应对医药发票、出院小结、处方、各种检查复写件、合作医疗证、户口簿等进行认真审核无误后，填写住院费补偿审批单（一式两份）由患者签名后，填写合作医疗证，支付现金或开具支票，及时登记分户台账。
4、到月底填写门诊补偿分级别汇总表、住院补偿分级别汇总表和结算单，上报区农医中心申请回补资金。
5、对参合农民在乡镇卫生院或区属以外医院住院治疗，统一到本乡镇农医所办理报销手续。可报费用在2000元以上（含2000元）的由农医所初审后交区农医中心复审后，再进行补偿，在10天内办完。
6、农医所对区农医中心转来的在区级定点医院住院并报销的住院医药费补偿批单，及时进行登记分户台账。
四、区级定点医院直报窗口工作流程
1、参合农民持证到区级定点医院住院就诊时，医院医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，进行住院病人登记，及时书写完整病历，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。
2、患者出院结账后，医院应为患者提供医药发票、出院小结（盖医院章）、检查单、处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
3、区级定点医院工作人员对参合农民住院医药费发票、出院小结、检查单、处方复写件、合作医疗证、户口簿等相关资料进行认真审核无误后，填写住院医疗费补偿审批单（一式三份），由患者签名，填写合作医疗证，付给农民现金，到月底填写住院补偿汇总表和结算单（各乡镇分别填写一式三份，审批单及各种单据附后），上了区农医中心申请回补资金。
二00七年二月八日
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