医保不给报销的情况报销还是没报销？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-11-26 18:23 标签： 医保不给报销的情况

除了医保“三大目录”外的不报销

竟还存在医保不报销的情况

只能说你的“医保功课”还没做不到位

下面有份《这5种情况医保不报销》小手册

结算报销困扰自然远离你

情况1：存在第三方责任人，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。

【案例】赵大爷买菜回家的路上，被一辆闯红灯的电动车撞倒了，对方表示要带赵大爷就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，可以报销，让对方赶紧上班。


【解析】赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。

此外，如果赵大爷自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

情况2：属于工伤保险支付范围的，医保不予报销。

【案例】李阿姨在食品公司生产车间务工时，被器械扎伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。


【解析】根据《社会保险法》规定，工伤不能由医疗保险基金支付，要由工伤保险基金支付，社会保险里的各项基金不能混合使用。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付，医保不给予支付。

情况3：预防性疫苗等属于公共卫生范围的，医保不予报销。

【案例】前段时间，市民胡先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗，在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销，因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内，不需要医保来报销。

【解析】《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；今年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。（注：新冠肺炎疫苗除外。）

情况4：出国治病、境外就医，医保不报销。

【案例】王女士的儿子出国留学，在留学期间生了场大病，花了几万元。听说可以异地结算报销，王女士便带着儿子的就诊结算材料去当地医保中心，结果工作人员说境外就医不能报销，与异地就医不同，但王女士不听解释，还大闹了一场。无奈之下，当地医保中心选择了报警……


【解析】上述这种情况，虽然王女士的儿子参加了基本医疗保险，但按规定，境外就医发生的医疗费用，医保基金是不予支付的。

情况5：在非定点医疗机构就医不报销，除非是急诊。

【案例】小陈、老李临时到北京出差，并未办理北京的异地就医备案。在出差的过程中，小陈突发急性肠胃炎，就近在某定点医院急诊就医，医生告诉小陈可拿急诊材料和其他医疗费用相关票据回医保手工报销。而老李因类风湿关节炎发作去同个医院看病，医院却不给予报销。老李很是不解：“为啥小陈看病可报销，我就不能？”


【解析】医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，参保人根据所公布的名单，选定自己就医的医院。

参保人凭医疗保障凭证到定点医疗机构就医，可以按照相关规定报销医疗费。异地就医需要提前办理异地就医备案，否则不能报销医疗费，除非是急诊。

明明买了医保，看门诊却没报销，你遇过这种情况吗？

根据规定，参保人在市内定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，必须凭社会保障卡或有效身份证明在定点医疗机构现场即时结算。

也就是说，已帮孩子购买了基本医疗保险的父母，在门诊结算时，必须向医疗机构出示孩子的社会保障卡或有效身份证（未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿），才能享受普通门诊的待遇。

中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。

另外，参保人每天只能享受一次普通门诊报销待遇，也就是说当天第2次就诊普通门诊的费用也是不能报销的。

根据《佛山市基本医疗保险管理办法》（佛府办〔2016〕60号）的规定，参保人1天只享受1诊次（1次挂号）普通门诊医保待遇。1诊次是指1次诊疗完整的诊疗过程，包括本次就诊过程的检查、检验、治疗及用药等。而且，同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。参保人在患病住院（含家庭病床）治疗期间，也不得同时享受普通门诊医保待遇的。

日期： 来源：襄阳广播电视台

现在有不少地区，在医院看门诊。但是有人问：“到医院看病后，被告知没法报销怎么办？”出现这类情况，可能是这几个原因：

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

举例一：1月参保并当月缴费，2月可正常享受待遇；

举例二：1月的保费2月缴纳，则2月不能享受待遇。

 就诊项目不属于医保统基金支付范围

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；

3、各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

4、补牙（牙科修复类、美白类）；

5、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；

6、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；

7、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；

8、属保健性的全身按摩费用；

9、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用；

10、参保人因不育（孕）症住院，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如男性不育、女性不孕）所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，住院期间其它医疗费用按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。（例如：同一次住院，诊治不育（孕）症的诊疗项目费用不能报销，其他例如床位、护理这些费用是可以报销的）。

 跨区就诊这些情况不能报销

基本医疗保险参保人普通门诊只能在参保所在区或选定区内的定点医疗机构享受医保报销。

参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定：

1、居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的，转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地；

2、职工身份参保人12月份参加基本医保的，以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地；

3、上年度12月没有参加基本医保的，当年1月份后以职工身份参保的，以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地；

4、若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的，以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地；

5、上述（二）（三）（四）项以自然年度为限，若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。

 医疗费用不纳入普通门诊支付范围

下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围：

1、门诊挂号费、病历工本费等（实行一般诊疗费的除外）；

2、除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费；

4、法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。

除了上述几点之外，还有大多数地区只有去定点机构就医购药，才能报销，或者在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。

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