锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗政策问答（2015版）
1、什么是新型农村牧区合作医疗制度（以下简称新农合）？
答：新型农村牧区合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。
2.参加合作医疗对农牧民有什么好处？
答：“天有不测风云，人有旦夕祸福”，这是中国的一句老话。人难免不得病。据专家研究，农牧民医疗费用如达到个人年收入的70％，就可能因病致贫。农牧民中有一句话：“不怕穷，就怕病”。如果一个家庭有一人得了大病，就可能拖累全家，对生产生活造成影响。因此，必须建立农村牧区医疗保障制度。农牧民参加合作医疗，首先是个人得益。从2015年的标准看，一年交90元钱，如果一旦得病，最高补偿可达20万元以上，是个人交费的2200多倍，即使10年患一次病，也是合算的。如果任有较大困难，还可以申请医疗救助。其次，新型农村牧区合作医疗有政府扶持，政府支持的资金超过农牧民个人的出资，如果农牧民不参加，也是一种损失。再次，即使自己不得病，也等于帮助了乡亲，做了一件善事，今后自己有病，还有机会补偿。如果一生不得病也不吃亏，这是最大的福气，是最合算的。
3.为什么要农牧民出资参加合作医疗？
答：这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的，农牧民必须自己要参加。只有承担相应的义务，才能享有得到政府资助的权利。有人提出，为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题？实际上，新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持，但政府和集体的资金是有限的，只有让大多数人参加进来，才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此，除贫穷人口外，对有能力的农牧民，应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方，也不应该由集体把农牧民应出资的部分包起来，否则农牧民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯，农村牧区合作医疗保障制度也就不可能真正建立起来。
4.为什么新农合要以农牧民自愿参加为原则？
答：农村牧区合作医疗与城镇职工医疗保险不同，农牧民参加合作医疗以自愿为原则，不是法定义务，不能硬性要求农牧民参加，也不能硬性要求集体经济组织出资。这是由目前农村牧区经济发展水平决定的。允许农牧民自愿参加，就不会人为加重农牧民负担，避免把好事办成坏事。然而农村牧区合作医疗的性质又要求有一定数量的人参加才能正常运作，因此农村牧区基层组织要积极引导农牧民参加合作医疗保障制度，一方面要做好宣传、教育和发动工作，讲清互助共济的意义；另一方面，要根据财力状况给予扶持，引导农牧民参加。
5.参加新农合为什么要以户为单位，所有家庭成员必须参加？
答：由于新农合具有互助共济性质，靠大家的钱帮助少数患者，因此，要求农牧民以户为单位参加合作医疗，目的是避免选择容易生病的人交费，健康的人不交费的情况。
6.新农合基金的来源？
答：新农合统筹基金由三部分组成，分别是个人缴纳、集体资助和政府扶持。其中，政府扶持约占到新农合基金的4/5，个人缴纳约占新农合基金的1/5.
7.如何办理缴费参合手续？
答：符合条件的人员，应在每年的资金收缴截止日前缴费参加下一年度新农合。中途不办理补缴、退缴手续。从2015年开始我盟确定新农合缴费日期为每年的12月20日前为下年度个人集中办理参合登记和个人缴费时间，逾期未办理的，当年不予办理。
8、我盟哪些人可以参加新农合？
答：原则上具有锡盟农村牧区户籍的农牧民（包括持有出生医学证明的农牧区婴幼儿）在户籍所在地可自愿参加新农合，农村牧区户籍的入托儿童、在校中小学生应当随其父亲、母亲或者其他监护人以户为单位参加新农合。符合下列条件的农牧民可选择在盟内异地参加新农合：①长期在盟内非户籍所在旗县市（区）居住（1年以上）、有固定住所的盟内户籍农牧民（提供居住地证明），可以户为单位在现居住地参加新农合，但不得重复参合。②非盟内户籍的与盟内户籍农牧民存在婚姻关系尚未办理户口迁移手续的人员，可以户为单位参加新农合，本人缴费金额包括各级政府补助费用加个人缴费金额，并提供相关证明。③按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》（内蒙古自治区人民政府令第194号），未参加城镇居民医疗保险并居住在苏木乡镇的城镇户籍居民可以自愿选择参加户籍地或现居住地新农合。
9.哪些特殊人群可免交或部分交纳参合费用？
答：由民政部门确定的农村牧区五保对象、孤儿由民政部门给予全额资助，低保对象统一按50元标准给予资助，超过资助标准的个人应缴参保费用由救助对象自付。
10、农牧民如何办理《锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗证》？
答：农牧民以家庭为单位参合时，每个家庭成员同时交近期免冠一寸彩色照片一张。户口所在地新农合经办机构对照户口簿准确填写《锡林郭勒盟新型农村合作医疗证》，同时在照片上加盖新农合经办机构章方可生效。
11、农牧民在申请参加新农合时，应该注意什么？
答：提供个人信息要与户口簿或身份证一致，交费要索取由自治区财政部门统一印制的基金缴款专用收据。
12.是否可以同时参加新农合和城镇居民医保？
答：新农合和城镇居民医保均属于国家基本医疗保障制度，但是覆盖的人群不同，新农合覆盖农牧业户籍人群，城镇居民医保覆盖城市户籍人群，不可以同时参加，应根据户籍性质选择参加。
13.农牧民工如何享受医疗保障政策？
关于农牧民工医疗问题，2006年国务院发布了《关于解决农民工问题的若干意见》，其中明确规定：抓紧解决农民工大病医疗保障问题。各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。根据当地实际合理确定缴费率，主要由用人单位缴费。完善医疗保险结算方法，为患大病后自愿回原籍治疗的参保农民工提供医疗结算服务。有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。农民工也可自愿参加原籍的新型农村合作医疗。因此，关于农民工参加医疗保障，目前有两种途径。一是由各地劳动和社会保障部门组织农牧民工在就业地参加城镇职工医疗保险。二是引导农牧民工自愿参加原籍的新型农村牧区合作医疗。我盟对外出务工的农牧民参加合作医疗，在缴费、就诊和报销等方面，出台了一系列方便的规定。如允许外出务工农牧民在原籍缴费或盟内异地缴费，在务工地就诊，凭有效发票回原籍新农合经办机构报销。
14.农牧业户籍的入托儿童、在校中小学生是否可以参加新农合？
答：农牧业户籍的入托儿童、在校中小学生应当随其父亲、母亲或者其他监护人以户为单位参加新农合。户口已迁出、在外地就读的大中专院校学生可以不参加。
15、我盟新农合筹资标准是多少？
答：2015年我盟参合农牧民筹资标准是470元/人，其中农牧民个人缴费每人每年90元，各级政府补助资金380元；2016年农牧民个人缴费提高到每人每年120元，各级政府补助资金也相应提高。
16.参加新农合的农牧民有哪些权利？
答：①参合农牧民就诊享有自主选择优质、低廉、方便、安全的定点医疗机构的权利；
②参合农牧民享有获得新农合有关政策的知晓权；
③参合农牧民因病就诊后，享有获得补偿的权利；
④参合农牧民对经办机构、定点医疗机构及参合对象违反新农合政策规定的行为有监督举报的权利。
17.参加新农合的农牧民应尽的义务有哪些？
答：①参合农牧民应遵循新农合的相关规定；
②参合农牧民以户为单位参合，做到“户不漏人”。
③参合农牧民因病住院时，须向定点医疗机构提交新型农村牧区合作医疗证、身份证或农业户口簿等相关资料。
④参合农牧民要妥善保管合作医疗证，合作医疗证不得转借或涂改。如有遗失，应该及时向发证机关申请补发。
18、什么是新农合盟级统筹？
答：以盟市为单位，全盟新农合统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一服务监管、统一经办流程和统一信息管理，实行合作医疗证“一证通”，实现盟内“异地参合、异地住院、同等直报”。我盟从2012年起实施了新农合盟级统筹工作。
19.新农合的报销模式有哪些？
答：我盟新农合的报销模式分为“门诊统筹+住院统筹+重大疾病补偿”三种模式。
20.什么是新农合门诊统筹？
答：门诊统筹是指在定点医疗机构发生门诊医疗费用的参合农牧民按比例享受一定金额补偿的医疗互助共济制度。门诊统筹的基本原则是保障门诊基本医疗，满足参合农牧民常见病、多发病的诊治；以乡村两级医疗机构和社区卫生服务中心的门诊服务为主体，引导病人就近诊疗；普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
21.为什么取消家庭账户实行门诊统筹？
答：推行新农合是解决农牧民群众“因病致贫，因病返贫”问题的重要途径。从2004年我盟开始试点新农合，实行门诊家庭账户加大病（住院）统筹的补偿模式。经过6年的尝试，有效地减轻了农牧民因疾病带来的医疗费用，缓解了农牧民“因病致贫，因病返贫”的现象。但是也凸显了一些问题，比如参合农牧民看门诊的积极性，防治小病大治，提高农牧民受益程度，减轻医疗费用负担，根据国家、自治区的统一部署，我盟从2010年开始了门诊统筹试点工作。
22.什么是新农合的起付线和封顶线？
答：参加新农合的农牧民在定点医疗机构住院治疗时，按规定应首先由个人自付一定金额的费用后方可进入统筹基金报销的自付标准称为起付线。封顶线是指对参加新农合人员每人每年累计补偿的住院医药费用达到一个规定的限额时，新农合基金就不再支付补偿费用的额度。
23.什么是新农合“一证通”？
答：新农合“一证通”是指，依托于统筹范围内的新农合信息系统网络，参合农牧民在统筹地可以自由选择任意一家定点医疗机构就医，并在出院时获得及时报销。我盟新农合以盟为单位进行统筹，农牧民在盟内通过逐级转诊选择定点医疗机构就医，享受出院即时报销。
24.新农合统筹基金如何使用？
答：统筹基金以其用途设置为大病统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。风险基金用于防治新农合基金透支或应对重大意外情况的应急。大病统筹基金主要用于参合农牧民住院、计划内住院正常分娩和部分特殊病、地方病和慢性病种大额门诊医疗费用补偿；门诊统筹基金主要用于门诊医药费和一般诊疗费的补偿。
25.新农合基金如何接受监督？
答：新农合基金管理遵循公开、透明的原则。建立专用账户，实行专款专用，采取封闭式运行，并接受审计、财政、监察等部门的监督。定期由嘎查村委会在村务公开栏公布本村合作医疗结报信息，接受群众监督。
26.农民工在打工地就医后如何报销？
答：外出及外出打工人员在异地因病住院时，应在入院五日内电话通知参合所在地的新农合经办机构。出院后，持《新型农村牧区合作医疗证》、身份证及复印件、出院诊断书、复写处方、住院医药费收据及费用明细单、住院病历复印件（必须加盖所在医院的医疗专用章），到参合所在地新农合经办机构办理审核报销手续。参合农牧民在非公立医疗机构就诊的，需提供非公立医疗机构纳入当地新农合定点医疗机构证明或文件复印件。
27、外出务工、出嫁和搬迁等在外地的参合农牧民应如何就诊？
答：可首先选择盟外二级以下综合医院（含二级）医疗机构就诊和纳入外地新农合定点医疗机构的民营医疗机构，按照2015年锡盟大病统筹和门诊统筹补偿标准给予补偿；选择盟外二级专科、三级医院进行就诊的需与当地新农合经办机构进行电话备案后按照相应补偿标准给予补偿。
28.参合农牧民在参合年度内和年度外的住院费用如何报销？
答：参合农牧民在参合年度（1月1日—12月31日）内发生的医药费均可以按当年补偿比例获得报销。跨年度住院的参合农牧民入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合农牧民出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合农牧民出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
29．参加新农合的孕产妇住院分娩如何补偿？
答：按照国家规定，对计划内生育的孕产妇，财政补助400元后，其余费用均由新农合给予补偿，农牧区孕产妇住院平产实施全额补偿；对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。
30.参合农牧民在哪一级定点医疗机构看病报销比例高？
答：新农合定点医疗机构一般分为苏木乡镇卫生院、旗县级医院、旗县级以上医疗机构三个级别，医疗机构级别越高报销比例越低。因此，在苏木乡镇卫生院住院获得的报销比例最高，我盟开展的是在苏木乡镇卫生院只交纳100元起付线后，其余费用全报销政策。这样设定是为了引导农牧民合理就医，尽量做到小病不出乡、大病不出县。
31.参合农牧民就诊住院注意事项有哪些？
答：参合农牧民因病需要就诊住院治疗时，应携带本人《合作医疗证》、户口本、身份证办理住院手续，《合作医疗证》上照片不全或未张贴照片的应提交患者近期照片，以便确认身份。
32.参合农牧民住院报销流程有哪些？
答：统筹地区内定点医疗机构：门诊医生开出住院证明→凭合作医疗证、身份证或户口本确认身份后办理住院手续→入院就医→医疗机构新农合办负责床头采集数码照片→出院、转院（开出转院证明）→办理结账手续→医院指定新农合窗口办理报销手续→直接领取报销款。
统筹地区外非定点医疗机构：统筹地区外住院病人携带报销材料→户籍所在地新农合经办机构→初审→锡盟新农合管理中心复审、资金拨付→将报销资金存入农牧民一卡通帐户。
33、在苏木乡镇卫生室、卫生院门诊看病怎样补偿？
答：以参合家庭户为单位，每人每年门诊补偿标准最多100元。家庭成员可共享使用同一《新农合医疗证》内的门诊补偿额度，超支不补，结余不存，未经门诊医生就诊属个人行为发生的单纯购药行为不在门诊统筹报销范围。
34.国家基本药物在新农合中如何报销？
答：按照国家医改工作部署，《国家基本药物目录（基层卫生医疗机构配备使用部分）》中得药物全部纳入新农合报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。
35.哪些情况下发生的费用不在新农合报销范围内？
答：一般来说，以下几类医疗费新农合基金不予支持：1.在自治区规定的基本药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；2.流产、堕胎、计划生育及其后遗症发生的；3.因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；4.出国、出境期间发生的；5.医疗事故发生的；6.有赔付责任的意外伤害发生的；7.不能提供原始医疗费收费收据等有效凭证的，详见《锡林郭勒盟新农合不予补偿诊疗和医疗服务项目目录》和与商业保险签订协议明确不予补偿范围。
36、参合农牧民在盟级或盟外医疗机构就诊住院需要办理转院审批吗？
答：2016年起参合农牧民在盟内三级医疗机构住院，须经二级医疗机构开具转诊转院手续后方可按照正常补偿标准报销，未经转诊转院的按照降低补偿比例给予报销；转往盟外就诊住院时，须由盟或旗县市（区）级定点医疗机构提出转诊意见，经分管院长签字同意后，到所在地新农合经办机构登记备案后（电子备案）可按照相关报销政策给予补偿，未办理登记备案的住院患者将不予报销。
37、我盟开展的部分慢性病、特殊病和地方病门诊补偿范围有哪些？
答：慢性病种门诊补偿范围：肝硬化（失代偿期）、脑中风及后遗症、高血压Ⅱ期及以上、糖尿病严重并发症、风湿及类风湿性关节炎（活动期）、支气管哮喘、高血压性心脏病、冠心病、风心病、肺心病、结核病、慢性阻塞性肺气肿、甲状腺功能低下、慢性活动性肝炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、白癜风；
地方病种门诊补偿范围：布鲁氏菌病、砷中毒、碘缺乏病、克山病、氟中毒，以上两类补偿比例为60%，一年累计报销不超过2000元。
特殊病种门诊补偿范围：重性精神病、白血病、系统性红斑狼疮、银屑病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、癫痫病、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭、强直性脊柱炎、血小板减少性紫癜、帕金森氏病、股骨头坏死、甲状腺功能亢进、Ⅰ型糖尿病，补偿比例为70%，一年累计报销不超过5000元。
38、如何申报享受特殊、地方和慢性病门诊补偿资格？
答：患有特殊、地方和慢性病的参合农牧民，须向所在旗县市（区）新农合经办机构提出申请，填写《锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗特殊病、地方病和慢性病鉴定审批表》，经旗县市（区）特殊、地方和慢性病专家组鉴定审批后，由旗县市（区）新农合经办机构报盟新农合管理中心电子备案后方可享受特殊慢性病门诊费用补偿待遇。
39、申报特殊、地方和慢性病门诊补偿资格需要提交哪些材料？
答：（1）《锡林郭勒盟新农合医疗证》，患者本人二代身份证或户口簿原件或复印件，免冠二寸近期照片3张，并填写《锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗特殊病、地方病和慢性病鉴定审批表》。（2）近一年在县级或县级以上医疗机构的住院病历（包括住院病历首页、术后记录、病理报告单、出院小结、住院期间的检查化验报告单、住院诊断证明书）或门诊检查单据。
40、我盟新农合都针对哪些医院给予报销？
答：盟内嘎查村卫生室、苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心、二、三级公立医疗机构；盟外二级以下（含二级）公立医疗机构；盟外二级以上专科公立医疗机构、三级以上公立医疗机构；纳入盟外新农合定点医疗机构的民营医疗机构。2015年起将锡林郭勒欧亚泌尿专科医院、锡盟武警边防医院、锡林浩特康桥医院、锡林郭勒现代妇产医院、锡林浩特市仁济医院、锡林浩特朝聚眼科医院、锡林浩特市巴特尔蒙医医院、锡林浩特市国宗中医院纳入新农合定点医疗机构。
41、内蒙古自治区级实施直报的新农合定点医疗机构有哪些？
答：内蒙古自治区医院、内蒙古自治区中蒙医医院、内蒙古自治区妇幼保健院、内蒙古自治区精神卫生中心、内蒙古自治区第四医院、内蒙古医学院第一附属医院、内蒙古医学院第二附属医院、内蒙古医学院附属人民医院。
42、14岁以下儿童先天性心脏病手术如何申请及补偿？
答：0-14岁参合儿童患有儿童单纯性先病：先天性室间隔缺损、先天性房间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；儿童复杂性先心病：并发两种或两种以上儿童单纯性先心病、法洛氏四联症。家庭贫困的参合患儿，由其家长（监护人）携带身份证（户口簿）、合作医疗证和旗县级以上医院的诊断病例，向旗县级合管办、民政部门提出手术申请，并填写《内蒙古自治区农村牧区参合儿童先心病手术审批表》。住院费用由新农合基金支付80%，其余20%的费用由旗县（市、区）民政部门通过医疗救助资金支付，超出限价的费用由医院承担，参合患儿免费手术。
43、内蒙古自治区卫生厅确定的先心病定点医疗机构有哪些？
答：内蒙古医学院附属医院、内蒙古自治区医院、包头市中心医院、包头医学院第一附属医院、乌兰察布市医院、赤峰学院附属医院、鄂尔多斯市中心医院、内蒙古自治区第四医院、内蒙古包钢医院、兴安盟人民医院。
44、内蒙古自治区卫生厅确定的先心病病种和报销政策有哪些？
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最高限额（万元）
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新农合补偿比例
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个人自付比例
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儿童单纯性先心病
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患者属于民政救助对象的，个人负担部分由盟市民政部门按照医疗救助标准给予支付。
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儿童复杂性先心病
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45、我盟确定的盟内终末期肾病参合患者血液透析定点医疗机构是哪？
答：我盟确定的终末期肾病参合患者血液透析定点医疗机构是锡盟医院和锡盟蒙医医院。
46、终末期肾病参合患者就诊和结算流程有哪些？
答：患者携带诊断证明、合作医疗证、身份证（或户口簿），其中：农牧区低保对象和五保供养对象人员需提交低保证和五保供养证，到当地新农合办公室领取并填写《内蒙古自治区农村牧区重大疾病救治登记表》，一式五份，分别由当地新农合办公室、民政部门签章登记后，一并由透析患者交给定点救治医院。①农村牧区低保、五保对象，个人自付150元，其余部分由新农合基金承担80%即5560元，民政医疗救助基金承担20%即1390元，民政承担部分超出年封顶线的，由民政大病医疗救助资金支出。②农村牧区非低保、五保对象，新农合基金补助5560元，个人自付1540元。③透析患者需向定点救治医院缴纳个人自付部分，新农合承担部分由盟新农合管理中心按月划拨到定点救治医院；低保、五保对象民政救助部分由各旗县市（区）民政部门按季度划拨到定点救治医院。
47、我盟对重性精神病患者有哪些特殊政策？
答：按照内蒙古自治区卫生厅的统一要求，将精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓需长期住院治疗的精神疾病纳入重大疾病补偿政策。定点医疗机构按床日标准和住院天数累计计算住院医药费用，新农合承担80%，患者个人承担20%，患者属民政救助对象的，个人负担部分由盟市民政部门按照医疗救助标准给予支付。自治区精神病专科医院和锡盟精神病院为定点救治医院。
48、我盟对布鲁氏菌病参合患者如何给予报销？
答：对符合治疗方案治疗的急性期病人由新农合承担100%补偿比例，慢性期病人由新农合承担80%补偿比例，新农合进行报销时必须提供：①布鲁氏菌病疑似病例转诊单、布鲁氏菌病确诊病例转诊单②布病病例督导管理登记表③急性期布病患者督导治疗卡④布病患者档案。未能提供的则按照正常住院报销比例给予补偿。
49、我盟对苯丙酮尿症参合患儿有哪些特殊补偿政策？
答：参加新农合的0-14周岁（含14周岁）以下苯丙酮尿症患儿用于购买治疗用的低苯丙氨酸食品费用，四氢生物喋呤缺乏症患儿治疗用四氢叶酸和神经递质药物费用纳入新农合报销范围。报销比例按以上费用的80%从新农合基金中给予报销，以后根据筹资水平逐步提高报销比例。
50．我盟还开展哪些特殊疾病补偿政策？
答：我盟还将将Ⅰ型糖尿病、甲亢两种慢性病按照特殊疾病门诊治疗补偿，补偿比例为70%，Ⅰ型糖尿病门诊治疗年度报销封顶线5000元/年，费用仅限于治疗所需的混合胰岛素和定期门诊检查费用，不包含并发症的药品费用和检查费用；甲亢门诊治疗年度报销封顶线3000元/年，包括口服药物治疗的费用、定期检查费用。以上两种疾病并发症住院治疗的按照普通住院补偿政策。将肾移植抗排治疗、儿童脑瘫、干燥综合症、白塞氏病四种疾病按照重大疾病报销比例给予补偿（包括门诊费用），实际补偿比例达到80%。药品报销目录和诊疗项目目录执行自治区标准。
51．什么是新农合支付方式改革？
答：新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，促使医疗机构调整医药费用收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标。其主要内容包括门诊费用支付改革和住院费用支付改革。《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》要求各地从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作并逐步扩大实施范围。
52．为什么要开展新农合支付方式改革？
答：实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。
53、什么是新农合单病种定额付费？
答：单病种定额付费是指对某一病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者只支付个人应承担部分，超支不补，结余不退的一种一次性付费的医疗费用管理模式。
54、新农合单病种参合农牧民就医怎样付费？
答：新农合患者住院后对于符合单病种条件的患者，定点医疗机构要按照单病种付费管理办法和要求执行。单病种付费分为新农合基金支付额、参合农牧民支付额两部分。其中新农合基金支付额为定额付费，参合农牧民支付额为最高限价范围内付费。
55、我盟新农合已开展的单病种定额付费有哪些疾病？
答：包括计划性剖宫产（单胎、双胎、多胎、二次剖宫）、单侧斜疝（补片、非补片）、急性单纯性阑尾炎手术、单侧下肢静脉曲张、社区获得性肺炎、自然临产阴道分娩（单胎、双胎、多胎）、胆囊切除术（结石、息肉）、子宫肌瘤（肌瘤剔除、子宫次全切、子宫全切）、输卵管妊娠、卵巢囊肿（囊肿剔除、卵巢切除）、卵巢良性肿瘤（肿瘤剔除、卵巢切除）、血栓性外痔、单侧甲状腺结节性肿大切除、经腹腔镜：胆囊切除术（结石、息肉、慢性胆囊炎）、经腹腔镜：子宫肌瘤（肿瘤剔除、子宫次全切、子宫全切）、经腹腔镜：输卵管妊娠手术治疗、经腹腔镜：卵巢良性肿瘤（囊肿剔除、肿瘤剔除、卵巢切除）、经腹腔镜：卵巢囊肿（卵巢切除）等疾病，今后将逐步扩大病种范围。
56、单病种定额付费是否在所有定点医疗机构都执行？
答：否，目前我盟制定的单病种付费只在全盟一、二、三级医疗机构开展，但在盟外发生的单病种费用按照盟内标准给予补偿。
57、参加其他商业医疗保险后还能享受新农合补偿吗？
答：可以，已购买其它商业医疗保险的农牧民（非新农合已投保商业保险），可以参加新农合并按照相关规定享受新农合基金的补偿，整体补偿费用不得超过住院费用。
58.为什么要引入商业保险机构参与新农合经办服务？
答：商业保险机构参与新农合经办服务是各级政府与商业保险机构共同支持的一项民生工程，引入商业保险机构参与新农合工作，有利于发挥政府、市场两个主体作用，实现优势互补，有效保障农牧民权益。新农合引入商业保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用；是基本医疗保障制度的拓展和延伸；是对基本医疗保障的有益补充；是建立健全多层次医疗保障体系，推进新农合制度建设的内在要求；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
59、我盟开展的新农合引入商业保险工作主要有哪些？
答：我盟开展的主要有：2012年起开展新农合引入商业保险补充医疗费用补偿工作；2013年起开展新农合13种重大疾病单病种购买商业保险工作。
60、新农合引入商业保险补充医疗费用补偿工作内容有哪些？
答：该项保险保障内容主要有三个方面：一是新农合报销补偿到14万元，剩余可补费用由商业保险机构按照80%的比例给予报销，年最高限额为6万元，与新农合整体封顶线达到20万元；二是参合农牧民在统筹年度内发生住院，医药总费用在6万元以上，新农合补偿未达到14万元，剩余可补费用由商业保险机构按照50%的比例给予报销，与新农合年最高合并达到封顶线14万元；三是承担新农合外伤等非第三方造成的意外伤害患者住院补偿，按照新农合报销政策支付。
61、参合农牧民如何享受新农合引入商业保险补充医疗费用补偿？
答：如果发生意外伤害就诊时，请在盟内新农合定点医疗机构就诊时第一时间给商业保险机构打电话报案，由商业保险机构进行认定后方可由定点医疗机构给予出院即时结报；如果您是盟外医疗机构就诊，请出院后将相关材料提交到商业保险机构，并填写《锡林郭勒盟新农合商业保险补充意外伤害医疗费用申请表》后，审核后商业保险机构将补偿费用打入您的一卡通帐户。如果新农合报销补偿到14万元或医药总费用在6万元以上两种情况，填写《锡盟商业保险补充新农合医疗费用申请表》后，由商业保险机构审核后将补偿费用存入您的一卡通帐户。
62、13种重大疾病单病种购买商业保险工作补偿内容有哪些？
答：参加新农合人员，患乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死（梗塞）、脑梗死（梗塞）、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂和艾滋病机会性感染13种疾病发生的医药费用列入大病保障范围。
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剩余可补费用
（包括累计）
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剩余可补费用大于100元（不含）且小于10000元（含）
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与新农合补偿合并达到20万元
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剩余可补费用小于60000元（含）且大于10000元
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剩余可补费用小于140000元（含）且大于60000元
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注：患13种重大疾病参合人员所发生的医疗费用先由新农合经办机构按照新农合补偿政策给予报销，剩余可补费用再由大病保险基金给予二次补偿（包括累计可补费用），二次补偿不再扣除起付线部分，剩余可补费用满足相应金额即按照对应报销比例给予补偿。对十三种重大疾病因使用特殊治疗项目、新农合目录外药品，应用保底补偿政策的，由大病保险基金按实际补偿比达到60%补齐。
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63、新农合同时开展两种商业保险工作您该享受哪一种？
答：新农合引入商业保险补充医疗费用补偿工作和13种重大疾病单病种购买商业保险工作是两种形式的补偿工作，参合农牧民符合条件后，只可享受其中一种补偿形式。
64、什么是健康保障小药箱？
答：小药箱工程是内蒙古自治区卫生计生委针对全区地域辽阔，人口居住分散，卫生资源分布不均，医疗卫生服务可及性不高的难题，推广的一项医疗卫生惠民工程。通过实施“健康保障小药箱”工程，卫生工作人员以小药箱为载体，把现阶段的基本公共卫生服务、基本医疗服务、新农合保障制度和实施基本药物制度等改革成果惠及广大牧民，同时在很大程度上弥补了牧区三级基层医疗卫生服务网底的不足，进一步健全了牧区卫生服务网络。
65、您家里配备的健康保障小药箱的药品如何使用和报销？
答：首次配发健康保障小药箱并配置相关药品时，可针对慢性病患者长期服用的特定药品收取相应由个人承担的费用，并按照新农合门诊统筹和慢性病补偿比例现场核销费用，但不得收取所配置的其它常用药品的个人承担费用。原则上每3-6月整理补充一次小药箱，形成“定点服务与上门服务相结合、定期访视与不定期巡视相结合”的家庭医生式服务机制，在定期走访和整理补充小药箱时，根据您的实际用药量开具处方，按照新农合门诊统筹和慢性病补偿比例现场核销费用，您个人要承担其中使用药品的一部分费用，并由医务人员及时给予药品补充或更新。给予现场核销的费用要及时填写到您的《新型农村牧区合作医疗证》相关页面，并及时录入新农合信息系统门诊统筹或慢性病管理程序中。
66、我盟开通的跨省直报定点医疗机构有哪些？
答：我盟于2015年开通了第一家跨省直报定点医疗机构：张家口市第一医院，您在该医疗机构住院可享受出院即时结报。
67、新农合手机APP平台有什么作用
答：为使参合农牧民能够更加方便快捷地查询医药费用报销进度、详细清单和获取最新政策。2014年我盟开通了app手机客户端查询平台，您只需通过二维码扫描的方式就可将该程序下载到手机上，并通过医疗证号与手机号绑定后，便可登录查询门诊、住院医药费用、报销进度、新农合药品、诊疗目录和疾病等功能。（记得扫描二维码哦！）
答：《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》是由自治区主席巴特尔签署的，经2013年1月23日自治区人民政府第1次常务会议讨论通过，并从2013年3月1日起施行。
69、《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》对参合农牧民骗取新农合基金的有哪些规定？
答：骗取新型农村牧区合作医疗基金的，由卫生行政部门责令退还，并处违法所得一倍以上三倍以下罚款，最高不超过3万元，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
70.参合农牧民违反新型农村牧区合作医疗政策的如何处理？
答：参合农牧民有下列行为之一的，除追回已补偿医药费用外，视其情节轻重，取消本人当年享受补偿资格，构成犯罪的移交司法机关处理。①将合作医疗证转借他人使用；②使用假收据证明、医疗文件等资料套取补偿金的；③私自编造医药费用收据、病例、处方、检查报告等资料的。
71、我盟2015大病统筹和门诊统筹补偿标准是什么？
答：我盟2015大病统筹和门诊统筹补偿标准详见下表：
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苏木乡镇级（卫生院）
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一年累计报销不超过140000元（合并商业保险达到20万元）
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盟内二级以下医院（含二级和民营医院）
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盟直三级医院
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盟外二级以下综合医院（含二级）
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盟外自治区内二级专科、三级医院
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自治区外二级专科、三级医院
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盟外民营医院
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盟外自治区内、自治区外二级专科、三级医院（未办理转院手续）
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部分慢性病种门诊补偿范围：肝硬化（失代偿期）、脑中风及后遗症、高血压Ⅱ期及以上、糖尿病严重并发症、风湿及类风湿性关节炎（活动期）、支气管哮喘、高血压性心脏病、冠心病、风心病、肺心病、结核病、慢性阻塞性肺气肿、甲状腺功能低下、慢性活动性肝炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、白癜风
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一年累计报销不超过2000元
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部分地方病种门诊补偿范围：布鲁氏菌病、砷中毒、碘缺乏病、克山病、氟中毒
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部分特殊病种门诊补偿范围：重性精神病、白血病、系统性红斑狼疮、银屑病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、癫痫病、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭、强直性脊柱炎、血小板减少性紫癜、帕金森氏病、股骨头坏死、甲状腺功能亢进、Ⅰ型糖尿病
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一年累计报销不超过5000元
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嘎查村卫生室
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一年每人累计报销不超过100元。
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苏木乡镇卫生院
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城镇社区卫生服务中心
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注：家庭成员可共享使用同一《新农合医疗证》内的门诊补偿额度。超支不补，结余不存。
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72、有疑问或发现违规事件应向哪里咨询和举报？
答：农牧民朋友在参加新农合如果有什么疑问或建议，可拨打各旗县市（区）新农合经办机构或锡盟新农合管理中心的监督电话：锡盟新农合管理中心：
二连浩特市： 阿巴嘎旗：
锡林浩特市： 正镶白旗：
乌拉盖管理区：
73、如您还需了解更多新农合方面的知识，请您登录锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗网，网址为：
因年度筹资额度的变化，个别政策每年度略有调整，如有与本宣传内容不符之处，请以实际文件内容为准。
